QUINZIÈME LEÇON

Symptomatologie du rhumatisme articulaire, chronique progressif.

SoMMURE - Trois types fondamentaux du rhumatisme articulaire chronique. Ils constituent, au fond, une seule et même maladie. - Rhumatisme articulaire chronique progressif ou rhumatisme noueux. - Souvent confondu avec la goutte, dont il diffère essentiellement. - Il affecte de préférence les

petites jointures. „ui„„4- Arthropathies qui se rattachent au rhumatisme noueux. - Elles ressemblent souvent, au début, à celles du rhumatisme aigu. - Rétraction spasmodique des muscles. - Attitudes vicieuses. - Désordres permanents. - Douleurs. - Craquements. - Déformations osseuses. - Jointures affectées de préférence - Les mains sont presque toujours atteintes les premières. - Envahissement symétrique. - Mode de succession des arthrites. - Généralisation d'emblée, fréquente chez les jeunes sujets : marche progressive chez les sujets âgés. - Déformation consécutive des membres. - Deux types principaux ; leurs variétés.

Marche de la maladie. - Altérations consécutives. - Forme atrophique ; forme œdémateuse. — Perte des mouvements.

Déformation des membres inférieurs ; - de la colonne vertébrale. ^Déviation de la tête. — Envahissement général de toutes les jointures.

Mode de production de ces lésions. - Opinions diverses. — Contractions spasmodiques. — Causes accessoires.

Symptômes généraux. - Hématologie. - Réaction générale. - Evolution

rapide. — Évolution lente.

Messieurs.

Jusqu'ici nous n'avons guère envisagé le rhumatisme articulaire chronique que par un seul côté. L'anatomie pathologique de celte affection a été jusqu'à présent l'objet de son

HllUMATlSMK INOUEllX

ol iidcs: mais il csL temps d'aborder le fjoinldevuc clinique, el de placer sous vos yeux l'appareil symplomalique qui révèle l'existence de cette maladie.

Nous avons insisté déjà sur la nécessité de reconnaître ici trois types fondamentaux, souslerapport anatomique : ilnous paraît également nécessaire d'établir cette distinction sous le rapport de la symptomatologie. Il s'agit, vous le savez déjà, du rhumatisme noueux, ou rhumatisme articulaire chronique progressif, du rhumatisme articulaire chronique partiel et du rhumatisme d'Heberden.

Ce ne sont point là, d'ailleurs, trois maladies distinctes, mais trois formes particuHères d'une seule et même maladie. Il n'en est pas moins indispensable de les séparer, car la nature et l'enchaînement des symptômes, le pronostic et même le traitement diffèrent dans chacun de ces trois types du rhumatisme chronique.

Nous consacrerons cette leçon à l'étude du rhumatisme articulaire chronique progressif.

Le rhumatisme noueux constitue, au point de vue médical, le plus intéressant des trois types que nous venons d'indiquer. Souvent confondu avec la goutte, il a quelquefois été désigné sous le nom de rhumatisme goutteux. Nous vous avons déjà fait voir qu'il faut établir à cet égard une distinction profonde. Le rhumatisme ne doit jamais être confondu avec la goutte ; mais toutes les variétés du rhumatisme ariculaire font partie d'une seule et même famille pathologique, et doivent rentrer dans un cadre unique.

Le rhumatisme noueux est aux autres formes de rhumatisme chronique ce que le rhumatisme aigu généralisé est au rhumatisme subaigu ou partiel. Il affecte de préférence les petites jointures, celles des mains en particulier. C'est une maladie qui se montre trop souvent au-dessus des ressources

SES OKllN IMÏRIODES 233

n.« Part, eL qui donnent naissance à des infimiilés dépiorables.

Nous aurons à décrire en premier lieu les arthro23atlne.^^m résultent de cette alfection, en second lieu, les symptômes qui se rattachent à l'état général.

ÂRTHROPATIIIES.

A la première période, les phénomènes articulaires, si l'on fait abstraction du siège qu'ils occupent, ne diflerent en rien de ce qu'ils sont dans le rhumatisme aigu ou subaigu. On constate dans les jointures affectées, la douleur, la rougeur, la tuméfaction et la chaleur, qui caractérisent aussi le rhumatisme aigu ; seulement les accidents offrent ici une moins grande intensité et sont infiniment moins mobiles. Notons d'ailleurs qu'il n'y a point d'œdème ni de desquamation, comme dans la goutte.

Mais à cet ensemble symptomatique, un nouveau phénomène vient souvent se joindre môme dès l'origine, phénomène qui, dans la forme aiguë, est loin de se manifester au ■ même degré : nous voulons parler de la rétraction spasmodi- I que des muscles, qui produit une attitude singulière, et quel- P quefois permanente, des membres affectés.

A la seconde période, des désordres permanents se sont développés. La tuméfaction s'est emparée des parties molles, pour produire tantôt des hydarthroses, tantôt des épaississements de la synoviale et du tissu sous-séreux ; elle s'est emparée aussi des parties dures, et c'est alors qu'on voit se prod^iire des ostéoïdes, ou corps étrangers, rares dans certaines .fyintures, plus communs dans d'autres ; des bourrelets osseux qui déforment des tètes des os ; enfin des subluxations des extrémités articulaires.

234 MODE d'envahissement

La douleur, soit spontanée, soit provoquée, s'établit alors en permanence : elle peut occuper l'articulation elle-même, le corps des os ou les muscles voisins, sous formes de crampes douloureuses.

C'est alors qu'on constate les craquements dusàl'éburnation des surfaces osseuses, si l'articulation conserve encore une certaine mobilité ; mais souvent aussi la rigidité qui résulte de l'ankylose celluleuse, de la rétraction des tissus fibreux, se faitsentir en ce moment. Enfin l'on voit alors paraître les déformations osseuses, suivant certaines lois, certaines règles qui seront étudiées plus loin.

Voyons maintenant quelles sont les jointures affectées de préférence. Nous avons dit que les petites articulations étaient le siège de prédilection de la maladie. Les jointures plus volumineuses ne se prennent que plus tard, et même, dans le cas d'envahissement général, l'épaule et la hanche sont souvent respectées. Mais il faut ajouter ici que les extrémités supérieures sont presque toujours atteintes les premières : il en est tout autrement dans la goutte, où les extrémités supérieures ne sont en général affectées qu'en second lieu.

Le mode d'envahissement du rhumatisme noueux offre aussi des caractères particuliers. Ld. symétrie est ici la règle, ainsi que l'a fait remarquer Budd ; cette observation a été confirmée parRomberg, et j'en ai moi-même vérifié l'exactitude. On sait que la goutte est loin de suivre rigoureusement une règle pareille. Remarquons toutefois que, dans quelques cas exceptionnels, le rhumatisme chronique est asymétrique : et la rareté du fait nous engage à le signaler. On voit alors un seul côté du corps être frappé d'abord: puis aune époque ultérieure, les lésions articulaires se généralisent.

Il existe une distinction non moins tranchée entre la goutte et le rhumatisme noueux, par rapport aux parties qui sont affectées en premier lieu. Dans la goutte, c'est le gros

MODE d'eNVAHISSEMEINT 2à5

oi'Leil : dans le rhumatisme noueux, ce sontle plus souvent les ai-liculations métacarpo-phalangiennes de l'index et du médius qui sont envahies les premières ; et cela des deux côtés à la fois, conformément à la loi de symétrie que nous venons d'énoncer. N'oublions pas toutefois que le début par une grosse jointure est ici beaucoup plus fréquent que dans la goutte, et que ce fait à lui seul peut souvent venir en aide au diagnostic. Nous allons vous présenter d'ailleurs quelques chiffres à cet égard.

Le début a eu lieu par :

1° Mains et pieds seuls, petites jointures

— — — gros orteil

2° Mains et pieds en même temps qu'une grosse articulation

3° Une grande jointure d'abord ; plus tard les doigts 5

Examinons maintenant le mode de succession des arthrites, dans le rhumatisme noueux. Le plus souvent, elles se développent de la périphérie au centre : les doigts sont d'abord affectés puis le coude, puis l'épaule. Mais cette succession régulière ne se rencontre guère que dans le cas oii l'évolution de la maladie se fait lentement. Chez les jeunes sujets de seize à trente ans, on voit souvent au contraire cette affection se généraliser d'emblée: chez les sujets plus âgés, de quarante à soixante ans, elle suit la marche progressive que nous venons de signaler. Dans le premier cas, la maladie présente une évolution rapide ; dans le second, elle marche lentement. Il n'y a cependant rien d'absolu sous ce rapport, car souvent, à l'époque de la ménopause, on voit les symptômes débuter brusquement, et l'affection prendre d'abord les allures d'une maladie aiguë.

Il nous reste à signaler les déformations des membres qui

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