CHEZ LES VIEILLARDS

1° Maladies fébriles à type continu . — Elles sont beaucoup moins nombreuses que chez l'adulte; les fièvres éruptives font défaut. Cependant, j'ai parfois observé la variole à la Salpetrière. Dans la plupart des cas que j'ai vus, elle a revêtu la forme hémorrliagique avec collapsus. Dans ces cas, les malades présentaient ordinairement un remarquable abaissement de la température centrale, une algidité vraie, état bien digne de fixer l'attention, et dont je me propose de traiter dans la leçon prochaine.

La principale affection de ce groupe, c'est la pneumonie lobaire, qui, malgré l'affirmation contraire de quelques auteurs, s'observe chez le vieillard plus habituellement que la broncho-pneumonie.

a) La maladie débute généralement par un frisson (c'est par erreur que l'on a dit que le vieillard frissonne peu). En même temps, il y a refroidissement des extrémités. Cette période, dite pyrogénéLique, est caractérisée par une ascension brusque de la ligne thermique. Du jour au lendemain, la température s'élèvera jusqu'à 40 degrés par exemple. Ce caractère suffit déjà pour distinguer l'alTection de celles qui appartiennent au groupe suivant, et dans lesquelles il y a une ascension lente et progressive.

b) Dans la période d'état, la température parvenue à un certain niveau reste à peu près stationnaire pendant un cer-

MEUMONIË LOfiAlUE ! TËMPlÎRATUnE 319

tain nombre de jours. 11 faut néanmoins signaler les oscillations diurnes, qui se l'ont entre des limites assez rapprochées mais ne dépassent pas un degré. Dans son évolution, cette partie de la courbe montre lantfjt une tendance progressive à l'élévation, et alors le cas est grave; tantôt une tendance à l'abaissement, pouvant parfois l'aire pressentir une solution favorable, mais seulement si l'ensemble des autres symptômes ne s'est pas aggravé.

La régularité de la courbe peut être réalisée par des circonstances variées; je me contenterai, pour le moment, de vous signaler les modifications qui résultent de l'emploi dés médicaments.

c) La troisième période se traduira par uue courbe différente, suivant que la terminaison devra être heureuse ou au contraire, fatale. '

Dans le premier cas, onobservera une période de défervescence de bon aloi, qui sera parfois précédée par une exacer bation temporaire de tous les symptômes, avec ascension brusque de la courbe. Cela correspond à ce que les anciens désignaient sous le nom de perturbado critiqua. Cette aggravcition des symptômes est de courte durée dans les L qui doivent se terminer par la guérison; elle ne dure pas plus de quelques heures. Alors la défervescence s'opère, et en général dune manière très rapide; la courbe descend d'un seul trait rappelant ainsi, en sens inverse, les brusques variations de température qui ont marqué le début. Dans cet abaissement rapide, on voil assez souvent se produire des températures subnormales, s'accompagnant des symptômes dits de coUansus sur lesquels nous reviendrons ailleurs. Mais bientôt la courbe se relève .jusqu'au niveau normal et s'y maintient dune man,ère définitive. La convalescence est Lme^e maigre la persistance des symptômes locaux. - ^ v '

320 MAIADIES FÉBRILES A TYPË ftlÎMlTTEfiT

C'est en général, après le début de la défervescence, qu'on peut observer les phénomènes critiques qui avaient tant préoccupé les anciens. Ici la thermométrie se montre supérieure à l'ancien mode d'observation, puisque l'abaissement terminal de la température précède l'apparition dfs phénomènes critiques. Remarquons en passant que, chez le vieillard, ces phénomènes sont moins fréquents que chez l'adulte. Très rarement ils consistent en épistaxis ou en sueurs, en général ils se traduisent soit par de la diarrhée, soit plutôt par des urines abondantes ou troubles.

Lorsque la terminaison doit être fatale, on observe parfois une brusque élévation de température, que nous avons vu aller en augmentant même après Id mort. C'est là, de beaucoup le cas le plus commun chez l'adulte. C'est aussi ce qui se voit chez les vieillards valides, tandis que chez les vieillards affaiblis, la mort survient plus généralement dans la défervescence. Dans cette défervescence de mauvais aloi, la température ne descend pas, en général, aussi bas que dans la défervescence de bon augure. Nous verrons dans la leçon prochaine à quels caractères on peut distinguer, dans un cas oii la défervescence s'établit au déclin d'une pneumonie lobaire, si la terminaison doit ou non être favorable.

2° Maladies fébriles à Ujpe rémittent. — La pneumonie lobaire ou catarrhale tientici le premier rang ; elle estdu reste, comme nous l'avons dit, beaucoup plus rare chez le vieillard qu'on ne l'a prétendu.

Dans la période pyrogénétique, l'ascension est lente et saccadée. Dans la période d'état, les oscillations diurnes sont assez grandes, et s'étendent en général au-delà de 1 degré ; enfin on n'observe pas de phénomènes critiques au moment de la défervescence.

Quant à la fièvre typhoïde, la phtisie aiguë catarrhale. qui

TEMPÉUATUKE IIYPEni'YRÉTIQUE TERMINALE 321

figurent parmi les espèces les plus iniporlanles du groupe chez Tcidulle, elles font à peu près complètement défaut chez le vieillard.

3° Maladies fébriles à type intermittent. — A la Salpôtrière, la fièvre palustre est très rare et je ne suis pas bien certain de l'y avoir jamais observée. Mais, par contre, nous rencontrons fréquemment dans cet hospice des fièvres intermittentes symptomatiques d'affections des voies urinaires ou des canaux biliaires. Ces fièvres symptomatiques peuvent être distinguées des fièvres intermittentes palustres à l'aide de certains caractères, et, vu leur fréquence, elles me paraissent assez mériter l'attention pour que je leur consacre quelques-unes des séances prochaines (1).

De l'élévation rapide et considérable de la température

CENTRALE QUI SURVIENT A l'éPOQUE DE 'lA TERMINAISON FATALE DANS QUELQUES MALADIES DES CENTRES NERVEUX.

Je n'ai eu en vue jusqu'ici que les maladies fébriles ; mais, dans le cours d'autres maladies, on peut voir survenir brusquement, à un moment donné, une élévation énorme delà température centrale. Permettez-moi de m'arrêter quelques instants à l'étude de ce phénomène encore mal connu, mais qui est digne d'intérêt, ne fut-ce qu'en raison de son impor- !ance pronostique.

Un coma profond quelquefois, mais rarement précédé d'un déhre, une accélération très grande du pouls, les pupilles con-

1. La thèse récente du D'' Magnin renferme lu substance de ces leçons. (De quelques accidents de la lithiase biliaire. Paris, 1869).

Œarcot. OEuv. conipl. t. vu. Malad. des Vieillards. 21

322 TEMPÉHATOllE llYI'EUPYU ihlQUË TEUMINALË

IracLées, parfois des convullions Ioniques ou cloniques, le développement rapide d'eschares au siège, tels sont les phénomènes qui accompagnent habituellement l'élévation en question de la température centrale. Celle-ci atteint promptement 41, 42 degrés, quelquefois plus; elle peut augmenter encore dans les instants qui suivent la mort.

11 y a lieu de se demander si, dans les cas de ce genre, il faut invoquer le mécanisme ordinaire de la fièvre pour expliquer la production de ces hautes températures. Wunderlich dit d'une manière un peu vague d'ailleurs, qu'alors « les produits de métamorphose des tissus ne se montrent pas en excès dans l'urine. » Dans deux cas de tétanos observés chez le cheval, M. Senator dit n'avoir trouvé dans l'urine, qu'une proportion faible d'urée (i).

Ce que l'on peut dire c'est que, dans tous les cas, le système nerveux est profondément affecté. Ce sont les maladies telles que le tétanos (traumatique ou non traumatique), l'épilepsie dite essentielle qui offrent le type de ces élévations terminales de la température.

Ces deux maladies s'accompagnent de convulsions toniques et c'est en général à la suite d'accès répétés qu'a lieu l'élévation fatale de la température ; mais néanmoins on ne peut invoquer comme cause de cet accroissement considérable de la chaleur, la contraction musculaire, car dans les cas ordinaires, qu'il s'agisse du tétanos ou de l'épilepsie, les convulsions les plus intenses ne produisent qu'une élévation relativement peu prononcée de la température. (A. Monli, Beitrage, zur termométrie des Tetcmus. Centrcdblatt, 1869, n" 44.) Rarement le chiffre thermométrique atteint alors 39 degrés.

1. Tout récemment, dans un cas de tétanos avec élévation de la température centrale, observé chez l'homme et terminé par la mort, M. Senator a trouve rexcrétion d'urée au-dessous du taux normal. {Virchow's Arcfnv, octobre 1869).

TEMPÉRATURE MYPERPYRÉTIQUE TERMINALE 323

D'autre part, dans les cas où l'on note cette grande élévation terminale, les convulsions ont parfois cessé depuis longtemps et ont fait place à un coma plus ou moins profond. On a aussi cité quelques cas à' hystérie ou tout au moins à' affections hystérifonnes avec ou sans convulsions, qui se sont terminés par la mort, et dans lesquels on a constaté cette élévation finale delà température. Un fait général, c'est que dans aucun des cas dont il s'agit, on ne trouve ni dans les centres nerveux, ni dans leurs viscères, une altération matérielle récente capable de rendre compte des accidents terminaux et de l'élévation de la température.

Vous savez que dans \-à paralysie générale des aliénés, elles se montrent tantôt apoplectiformes, accompagnées de paralysies plus ou moins durables, tantôt épileptiforraes et suivies de coma.

Les recherches de M. Westphal ont montré que la température, un quart d'heure ou une heure après ces attaques, s'élève jusqu'à 39 degrés environ qu'il y ait eu ou non des convulsions. Elle s'abaisse rapidement si le cas est favorable, mais si la mort doit s'en suivre, elle persiste, et même va en augmentant. A l'autopsie, vous ne trouvez pas dans ces cas d'autres lésions que celles de la périencéphalite diffuse. Dans quelques cas cependant, on a constaté l'existence d'indurations pulmonaires de formation récente, mais, dans le plus grand nombre, rien n'est venu exphquer les accidents de la fin.

Je n'aurais pas, messieurs, rappelé ces faits qui appartiennent à la pathologie mentale, s'ils ne trouvaient leurs analogues dans les affections qui sont plus particulièrement du ressort de la pathologie sénile.

Nous avons, en effet, dans nos salles un grand nombre de malades atteintes depuis un temps plus ou moins long d'hémiplégie consécutive à l'hémorragie, ou au ramollissement du cerveau. Or, il n'est pas rare chez elles, de voir s'établir une

324 TEMPliUATURE IIYPKKPYUIÎTIQUE TEUMINAl.E

iiireclioii marquée par des accès tantôt apojilertÀformes, tantôt épil&ptif ormes, à retours plus ou moins fréquents. 11 existe la plus grande analogie, quant à la forme et aux conséquences, entre ces accès et les accidents correspondants de la paralysie des aliénés. La mort peut survenir dans ses attaques nu à leur suite comme dans la périencéplialite diffuse et, toujours en pareil cas, on observe une élévation rapideettrès accusée de la température centrale. Or, quelque attention qu'on apporte à l'autopsie , il est impossible de découvrir, soit dans les centres nerveux, soit dans les viscères, quelque lésion récente de nature à expliquer les symptômes graves qui ont amené la mort. On ne trouve que les lésions anciennes (foyers d'hémorragie ou de ramollissement) qui tenaient l'hémiplégie sous leur dépendance et les dégénérations secondaires du mésocéphale et de la moelle qui sont la conséquence des altérations des hémisphères. Je crois utile de vous présenter, à titre d'exemples, deux tableaux relatifs à des cas de ce genre.

Le premier se rapporte à une femme âgée de trente-deux ans, affectée d'une hémiplégie incomplète du côté droit, datant de l'enfance, avec atrophie et raccourcissement des membres paralysés ainsi que cela se voit généralement en pareil cas.

Elle était sujette à des accès épileptiques. Après un accès plus intense que d'habitude elle est amenée à Tinfirmerie. La température rectale est de 38 degrés le jour de son entrée. Les accès deviennent subintinants, ils se répètent environ une centaine de fois par jour. Ils sont séparés par un coma de plus en plus profond, des escharres se forment rapidement aux fesses et la malade meurt le sixième jour. La température centrale a augmenté chaque jour pour arriver à 42 degrés 2/5, le jour delà mort. A l'autopsie, il existait du

TEMPKHATimE IlYPEllPYllÉTlQUE TERMINALE 325

côté gauche de l'encéphale une dépression considérable, une plaque jaune étendue et une atrophie de tout l'hémisphère de ce côté. Il n'existait aucune lésion récente ni dans les centres nerveux, ni dans les viscères. (1) (//</. M).

Fir/. 24.

Le second cas est Celui d'une femme de soixante et un ans, atteinte d'hémiplégie droite consécutive à une hémorrhagie cérébrale datant de deux ans.

Cette femme avait déjà eu plusieurs attaques épileptiformes, en général assez légères. Un jour, survint un accès épileptiforme intense et prolongé, suivi d'un état apoplectiforme ; deux heures après le début la température était de 38% 8; cinq

1. L'observation de cette maladie a été recueillie et publiée par nous dans la Revue phot. des hôpitaux, 1869, p. 153, et communiquée à la Société anat, on mars 1869 {Bulletin de la Société anat., p. 152) (B.)