ONZIÈME LEÇON

Du rhumatisme articulaire chronique et do ses lésions anatomiques.

SoMMAia,:. - Le rhumalismc articulaire chronique e.l une aiïecUon essentiellement nosocomiale. - Nature de cette an'ecUon - rapport, avec le rhumatisme aigu. - Principales variétés de cette malad e. - Kh ma lisme articulaire chronique progressif (rhumatisme goutteux). - Uhumatllme articulaire chronique- partiel. - Nodosités d'Heberden : elles ne doivent point cire confondues avec la goutte. , . , ■ va

Ga aclcres anatomiques du rhumatisme articulaire chronique - >ecessHé d'étudier avec soin les lésions locales. Unité de cette anection. - Indication des premiers travaux qui se rapportent a ce sujet.

Caractères fondamentaux de farthrile rhumatismale chronique - AUcration de la synoviale ; des cartilages diarthrodianx ; du Inju de n^n -art^ culaire ; du tissu osseux. Etude histologique de ces ^^^^^^^ Modifications qui correspondent aux principales lorn.e. clinique, de

maladie.

Messieurs,

Après avoir approfondi l'histoire de la goutte, nous allons nons occuper d'une affection si voisine de cette maladie, que bien des fois elle a été confondue avec elle. Nous espérons cependant vous prouver que cette assimilation n est pas fondée, et qu'il fautréserver une place à part pour le rhumatisme articulaire chronique, qui va maintenant devenir le sujet de

nos leçons. r,„„û Nous aurons sous ce rapport un grand avantage. Tandi. que la goutte, qui, en France, n'est pas une maladie nosocomiale.

niIUMATlSME ARTICULAIRE CHRONrQUE 165

et qui d'ailleurs esl peu fréquente dans le sexe féminin ; — tandis que la goutte est presque inconnnue h la Salpôtrière, le rhumatisme chronique, est, au contraire, l'une des infirmités les plus communes dans cet établissement. En effet, cette affection prédomine chez les femmes, parmi les classes peu favorisées de la société. Aussi la proportion des pensionnaires admises dans cet hospice pour des lésions de cette espèce est-elle d'un quinzième environ par rapport à la population totale.

La plupart des auteurs qui ont spécialement étudié cette maladie, ont puisé leurs observations dans des établissements analogues à la Salpêtrière. En Angleterre, ce sont les workhouses (asile pour les pauvres) qui ont fourni les matériaux des intéressantes publications de Colles, Smithet Adams. Vous savez que c'est à la Salpêtrière que Landré-Beauvais a rédigé la monographie que nous avons eu déjà l'occasion de citer. C'est donc une véritable étude clinique que nous allons entreprendre ici, et j'aurai souvent l'occasion de mettre sous vos yeux, non-seulement des pièces anatoraiques, comme nous l'avons souvent fait jusqu'ici, mais encore des malades atteints des lésions que je vais avoir à décrire.

La dénomination que j'ai choisie pour désigner la maladie dont il s'agit consacre une interprétation nosographique à laquelle j'adhère pleinement, mais que n'admettent pas tous les auteurs.

Parmi les adversaires de l'opinion que je soutiens, les uns déclarent qu'il s'agit ici d'une affection spéciale, et complètement mdépendante de la goutte et du rhumatisme articulaire aigu : c'est V arthrite rhumatonle de Garrod {rhovmatoid ar-

166 VARIÉTÉS DE ClîTTE MALADIE

thritis), le rhumatisme goutteux de Fuller (rheumatic gout). Les autres considèrent les diverse? formes du rhumatisme noueux comme subordonnées à la goutte.

Je vais m'efiforcer, messieurs, de légitimer les idées auxquelles je me rattache, et de vous montrer qu'on voit quelquefois, au ht du malade, le rhumatisme articulaire chronique procéder directement du rhumatisme articulaire aigu, absolument comme la pneumonie lobaire chronique peut succéder à la pneumonie aiguë. Il est vrai, toutefois, que nous voyons la forme chronique du rhumatisme articulaire se développer presque toujours spontanément, et sans passer par la forme aiguë ; mais ce fait négatif ne saurait infirmer la connexion que nous cherchons k établir.

Pour ce qui touche à la goutte, nous établirons plus tard une distinction radicale entre ces deux maladies.

Le rhumatisme articulaire chronique se présente sous des aspects variés et tellement opposés en apparence, que plusieurs auteurs ont cru avoir sous les yeux plusieurs affections différentes. Nous n'y voyons, au contraire, que les formes diverses d'une seule et même maladie.

Pour n'en citer qu'un seul exemple, il nous suffira de vous dire que plusieurs auteurs admettent volontiers que le rhumatisme noueux n'est autre chose que le rhumatisme poly-articulaire à l'état chronique, mais qu'ils se refusent à reconnaître l'origine rhumatismale de l'affection, lorsqu'elle se locaHse sur une seule jointure, pour y produire lentement, insidieusement, les graves et profondes altérations du morbus coxœ senilis.

Nous espérons vous démontrer qu'il est de toute impossibi-

VARIÉTÉS DE CETTE MALADIE lg7

lité d'établir une distincLion réelle entre ces formes diverses du rhumatisme, et qu'il est souvent possible, au contraire, de constater qu'elles procèdent toutes d'uue seule et même source.

11 est toutefois indispensable, au point de vue clinique, d'étudier séparément les principales variétés du rhumatisme chronique, comme s'il s'agissait, en réalité, de plusieurs maladies distin(;tes : c'est là le seul moyen d'éviter toute confusion. Après ce travail préliminaire, nous nous efforcerons de mettre en lumière le lien commun qui les réunit.

Les types du rhumatisme articulaire chronique sont fort nombreux ; mais nous porterons principalement notre attention sur les suivants :

1° Rhumatisme articulaire chronique progressif.

C'est le rhumatisine goutteux, ou rhumatisme noueux des auteurs ; la goutte asthénique primitive, de Landré- ^Q.^\yN^vi\\(i.'à nodosités des jointures, de Haygarth.

Cette forme est la plus grave ; elle entraîne des infirmités déplorables. Quoique se portant de préférence sur les petites jointures, elle envahit aussi les grandes ; souvent elle détermine des rétractions musculaires et d'autres accidents.

On peut en distinguer deux espèces. Tantôt primitive, tantôt consécutive à la forme aiguë (ce qui est rare), cette affection peut être bénigne ou maligne. Elle n'est pas toujours concentrée sur les jointures, et peut s'accompagner d'affections viscérales, qui sont tantôt semblables à celles durhumatisme aigu ( et qui en procèdent quelquefois), et tantôt propres au rhumatisme chronique ; il faut ranger dans cette dernière catégorie Vophthalmie et la néphrite alhumineuse.

Les altérations locales sont celles de Varthrite sèche, qui sont d'ailleurs communes à toutes les formes chroniques, sauf quelques modifications secondaires.

1G8 TYl'liS PRINCIPAUX UU UlIUMA.TlSMEAUTlfiUUIUECIIRO.MQUE

2° Rhumatisme articulaire chronique partiel.

Dans ce type, les jointures affectées sont en petit nombre ; il n'y en a quelquefois qu'une seule. Les altérations articulaires sont les mômes que dans le cas précédent, mais avec iDcaucoup plus de gravité, comme nous le voyons dans le morbus coxx senilis. Les corps étrangers qui se développent parfois dans les jointures, prennent souvent, en pareil- cas, un volume exceptionnel.

Au contraire, les affections viscérales ou ab-articulaires sont ici peu fréquentes ; il en existe cependant quelquefois. C'est surtout dans la forme bénigne de la maladie qu'elles se rencontrent ; on voit survenir, chez quelques-uns de ces sujets, certaines formes d'asthme et d'affections cutanées.

Il en est tout autrement dans la forme maligne, qui ne comporte guère d'affections viscérales, et dans laquelle toute la maladie semble se concentrer sur la jointure affectée. On a vu cependant l'albuminurie se déclarer dans quelques cas exceptionnels.

3" Rhumatisme d'Heberden.

Les nodosités d'Heberden (diç/itorum nodi) constituent le type le moins grave de cette maladie.

C'est surtout ici qu'une discussion critique deviendra nécessaire. Lorsqu'il s'agit du rhumatisme noueux, on reconnaît en général qu'il diffère de la goutte, au moins par certains caractères. Il n'en est pas de même pour la forme que nous signalons ici. Personne, on peut le dire, ne doute que ses lésions ne se rapportent bien et dûment à la goutte. Nous sommes obligés de soutenir une opinion diamétralement opposée. Nous nous proposons de décrire, d'une manière toute spéciale, les arthrites qui s'attaquent de préférence à la deuxième articulation des doigts et qui les déforment d'une façon si

ANATOiMIli l'ATHOLOGIQUE 169

singulière. A coup sûr, ces lésions ont frappé les regards de bien des observateurs ;mais elles n'ont pas encore été étudiées avec tout le soin qu'elles méritent. L'anatoraie pathologique nous fera bientôt reconnaître qu'en dehors de leur siège spécial, ces arthropathies ne diffèrent en rien de celles qui constituent les deux types précédents ; et nous aurons l'occasion, dans la suite, de légitimer au point de vue clinique la séparation de ce types particuliers.

Nous nous contenterons, pour le moment, de faire observer que, dans le cas le plus ordinaire, on ne rencontre ici que des nodosités des phalangettes, presque toujours indolentes, sans autre cbmplication. Quelquefois cependant, plusieurs autres jointures, dont quelques-unes sont au nombre des plus importantes, se trouvent affectées en même temps ; enfin, la lésion articulaire peut coexister avec des douleurs musculaires ou des névralgies, qui occupent tantôt le sciatique, tantôt le trifacial, tantôt d'autres troncs nerveux.

Parmi les affections viscérales qui se rattachent à cette variété, nous indiquerons tout spécialement Vast/wie et la tnigraine.

Nous allons maintenant nous occuper des caractères anatomiques du rhumatisme chronique.

Lorsque nous avons essayé de tracer l'histoire de la goutte, nous avons rencontré dès le principe, une donnée fondamentale, qui domine l'ensemble des manifestations symptomatiques de cette maladie : nous voulons parler de V altération du sang par excès d'acide urique. Nous ne trouvons, pour nous guider dans l'étude du rhumatisme chronique, aucun caractère d'une portée aussi générale ; et bien qu'il soit probable que, dans le rhumatisme comme dans la goutte, il existe une modification

170 IIISTOniftUE DE CETTE MALADIE

spéciale des liquides de Téconomie, cette hypothèse est encore loin d'être démontrée.

11 faudra donc recourir à l'examen approfondi des lésions locales ; nous poursuivrons ces recherches au double point de vue de la clinique et de l'anaLomie pathologique, mais en insistant surtout sur ce dernier côté de la question, pour le moment du moins.

L'anatomie pathologique nous permet, en premier lieu, de démontrer Vunité de cette affection ; car les diverses formes qu'elle peut revêtir se distinguent surtout par leurs caractères cliniques, et présentent, sous le rapport des altérations locales, un type commun, modifié par quelques différences d'ordre secondaire. Elle nous permet, en second lieu, de rattacher la forme chronique du rhumatisme articulaire à la forme aiguë ou subaiguë ; elle nous permet enfin d'établir une séparation radicale entre cette maladie et les autres diathèses qui partagent avec elle le privilège de se localiser sur les jointures; telles sont, par exemple, la goutte, la scrofule et la syphihs.

line faut pas remonter bien loin dans l'histoire, pour rencontrer les premiers travaux qui se rapportent à notre sujet.

Les médecins de l'antiquité, comme nous vous l'avons déjà fait observer, paraissent avoir confondu le rhumatisme articulaire avec la goutte, et l'on a pu se demander si la première de ces deux affections n'était pas une de celles qui appartiennent aux temps modernes. Sous ce rapport, l'archéologie vient au secours de la médecine, et les fouilles de Pompéi nous ont appris que le rhumatisme chronique existait déjà au V siècle de l'ère chrétienne. Délie Ghiaje, dans un ouvrage intitulé : « Osteologia po?npeiana», a figuré des lésions articulaires qui sont identiques à celles que nous trouvons dans les planches de l'ouvrage classique d'Adams. Il ne saurait donc exister aucun doute sur ce point ; toutefois, le rhumatisme chronique n'a été reconnu comme une espèce morbide à part, que depuis