I. — TRAITEMENT DE LA NEURO-SYPHILIS

Le stovarsol sodique et le bismuith associés à la malariathérapie ont donné dans le traitement de la P.G. des résultats tels que la pénicilline ne pouvait que renforcer les possibilités des thérapeutes. Dès les premières applications par MAHONEY de la pénicilline au traitement de la vérole, les travaux se succèdent sur le nouveau médicament et la neurosyphilis. A l’heure actuelle, associée ou non’à la pyrétothérapie, elle tend à y remplacer les arsenicaux pentavalents dans toutes leurs indications, avec au moins un égal bonheur.

L'activité de la pénicilline semble démontrée par le déclanchement de réaction d’Herxheimer parfois dramatiques (état confusionnel, agitation, coma, paralysies, élévation thermique, augmentation du nombre des cellules et du taux de l’albumire dans le L.C.R.), quelquefois mortelles.

La réaction d’Herxheimer ne peut être évitée même avec des doses aussi réduites que 20 u.0o./kg; elle se produit dans quelques 30 % des cas de neurosyphilis et 74 % des cas de P.G. où elle est parfois très violente. Certains auteurs conseillent injections préalables de bismuth ou de cyanure.

Administrée par voie parentérale, la pénicilline ne passe dans le L.C.R. qu’en très faibles quantités, aussi a-t-on préconisé l’introduction intra-rachidienne à la dose de 20.000 u.o. par semaine, en injection très diluée et poussée très lentement pour éviter les crises convulsives qui se produisent parfois quelques heures plus tard. Le Département des maladies vénériennes du U.S. Public Health Sérvice déconseille l’emploi de la pénicilline par voie rachidienne.

L’heureux effet de la pénicilline se fait particulièrement sentir sur les anomalies du L.C.R.: cellules,

hrs

albumine, réactions à l’or colloïdal, au benjoin, tendent à revenir rapidement à la normale. Le BW réagit moins bien; dans le sang, la *sérologie ne se négative = = > que dans 14,5 % des cas durant la première année et ne s’améliore pas pendant la seconde. (EPSTEIN et KEY) après 4 millions à 4.500.000 en quirze jours. STOKES, STEIGER et GAMMON arrivent après l’observation de 361 malades traités par la pénicilline seule à la conclusion que la pénicilline agit davantage sur le mécanisme producteur des anomalies du L.C.R. que sur celui qui produit les symptômes à l’inverse de la malariathérapie ou de la pyrétothérapie. Ils pensent donc que les deux méthodes associées doivent conduire à des résultats plus rapides qu’employées séparément, et meilleures qu'avec la chimiothérapie associée à la pyrétothérapie. Pour CurrTis, l’association de la pyrétothérapie à la pénicilline donne des résultats plus rapides, mais après deux ans d’observation le résultat final n’est pas meilleur. De l’avis de Moorr, RosE, l’association est plus efficace que la pénicilline employée seule, alors que O’LEARY, REIN, DATINER, THoMAS, n’y voient pas de bénéfice.

A des doses variant de 2.400.000 à 20 millions (WATSON) sous la forme hydrosoluble où « retard » et avec ou sans l’appoint de la malariathérapie ou de la pyrétothérapie suivant les auteurs, la pénicilline agit surtout sur les types précoces de neuro-syphilis, méningite, syphilis méningo-vasculaire, gommes et neurosyphilis asymptomatiques. Sa réponse clinique est beaucoup moins satisfaisante dans le tabes, la névrite optique que dans la P.G. |

Selon O’LEary, KIERLAND et HERREL, l’auréomvycine exercerait sur le L.C.R. une action comparable à celle de la pénicilline, amendant anormalités du liquide et signes cliniques, mais les réactions sont peu modifiées dans le sang.

Traitement Préventif et Curatif de la Syphilis congénitale

Le diagnostic de grossesse posé, la femme d’un syphilitique, la femme syphilitique, doivent être mises en traitement. Si les techniques rapides avec mapharsen et bismuth ont donné de bons résultats à BECK et OLANSKY, l’accord est umanime pour faire de ja pénicilline la pierre angulaire, ainsi que le conseille TzANCK, du traitement d’attaque chez la femme enceinte, particulièrement exposée à l’énorme danger de l’encéphalopathie arsenicale.

Les traitements arsenobismuthiques classiques devaient être institués avant le cinquième mois de la grossesse pour se montrer pleinement efficaces et, même avec l’arsénothérapie rapide et combien dangereuse, 15 % des enfants naïissaient encore entachés de syphilis.

La transmission transplacentaire de la pénicilline est plus rapide que celle de l’arsenic, son emploi pratiquement sans danger, son effet emménagogue ne se produit que sur l’utérus non gravide. Alors que Tzanck est d’avis d’adjoindre à la mycothérapie des cures prolongées de bismuth pendant la grossesse et après l’accouchement; les Américains, sous le bénéfice

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de contrôles cliniques et sérologiques répétés, se satisfont d’une cure unique de pénicilline. Les doses indiquées varient suivant les auteurs, ne devant pas descendre au-dessous de 2.400.000, semblant optima entre 3.600.000 et 4.800.000, à raison de 40.000 à 50.000 toutes les deux ou trois heures. La pénicilline-retard donne des résultats équivalents à ceux obtenus par la pénicilline en solution aqueuse; toutefois, cette dernière serait supérieure dans les derniers mois. IL serait nécessaire avec la péricilline-retard d’adminisirer des doses deux fois plus importantes et sur le rythme quotidien (HORNE et CURTIS).

Sur 149 cas traités par 600.000 à 4 millions, 94 % des enfants naquirent en bonne santé, 2 % syphilitiques et il y eut 4 % d’avortements ou mort-nés (MARSHALL). SCHELLE obtient 96,5 % d’enfanis sains, Horwe et Curris 98 %. D’après MooRE, même si la mère n’est pas totalement guérie, l’enfant naît indemne dans 98 à 99 % des cas et ne doit pas être suigné. GoopwIN et S. FARBER concluent qu’une femme syphilitique ‘bien traitée ne doit pas être resoignée lors de grossesses ultérieures; il suffit de surveiller les réactions sérologiques et d’intervenir en cas de récidive. Si la femme a donné le jour à un enfant ron-syphilitique, et si les résultats cliniques et sérologiques se maintienuent satisfaisants, HORNE et CURTIS sont du même avis. MARSHALL pense qu’il est bon dans le cas de gonococcie diagnostiquée chez la femme enceinte, de lui faire une dose de pénicilline au moins égale à 2.400.000 pour protéger le fœtus contre une atteinte syphilitique possible.

L’enfant né porteur de signes d’une infection tréponémique virulente doit être l’objet d’un traitement énergique. Mais même avec la pénicilline, cette cure

peut être dangereuse et même mortelle soit à la suite d’une réaction d’Herxheimer, soit en raison de la gravité de l’état général. |

Tout comme dans la syphilis de l’adulte, la posologie a été l’objet de tâtonnements. Actuellement, la dose recommandée chez le nourrisson est supérieure eu égale à 100.000 par kilo, 400.000 pour Elisabeth Kirk ROSE, réparties en doses égales toutes les deux ou trois heures pendant 7 à 15 jours. Le traitement est ensuite arrêté et l’enfant maintenu sous surveillance périodique. Il importe que le traitement par la pénicilline soit institué de très bonne heure; avant trois mois les succès sont aux environs de 100 %, après trois mois ils tombent progressivement à 80 % (Kirk Rose et collaborateurs). L’âge du début du traitement plus que les doses et le mode d’administration de la pénicilline, est le facteur capital du succès.

La pénicilline agit rapidement sur la rhinite et les accidents cutanéo-muqueux: les lésions osseuses régressent plus lentement. Les formes virulentes tardives: kératite interstitielle, hydarthrose de Clutton, neurosyphilis, sont médiocrement influencées. Il est logique de penser que l’association du stovarsol à la pénicilline peurrait encore améliorer les résultats. Le bismuth peut venir consolider un traitement que les classiques fixent à trois à cinq ans. Pour les héredosyphilitiques plus âgés, les règles sont les mêmes que pour les adultes.

Pas davantage que les autres médications spécifiques, la pénicilline est sans action sux les lésions constituées et rendues irréversibles par le temps. Elle permet ainsi que les autres agents thérapeutiques, et aux moindres risques, de prévenir les complications ultérieures.

PAR NT Le fait que l’auréomycine diffuse à travers le placenta et,passe dans la circulation fœtale à des doses thérapeutiques, invite à considérer son emploi dans le traitement de la syphilis prénatale.

Conclusions

Dans le cours de notre travail, nous avons relaté les diverses opinions de nombreux auteurs quant à l'efficacité thérapeutique des agents médicamenteux actuellement mis en œuvre dans le traitement de la syphilis. Nous avons également vu leurs contre-indications et les dangers auxquels exposait leur emploi.

Nous ne pensons pas, malgré les accidents certes graves que peut faire encourir l’arsenic trivalent, qu’il soit à bannir définitivement du traitement spécifique. Ces avantages ne peuvent pas être niés, les résultats qu’il a permis d'obtenir n’ont pas été dépassés, et nous comprenons difficilement l’ostracisme qui le frappe. Des indications judicieusement posées, quelques précautions indispensables, lui garderont droit de cité dans l’arsenal du syphiligraphe. :

Pour ce qui est du bismuth, la commodité de son emploi, la bénignité habituelle des accidents qu’il peut provoquer, son efficacité lui ort valu la faveur du thérapeute. Mais la longueur du traitement bismuthique exclusif rebute facilement le malade et représente certainement une charge importante pour la société. D’autre part, si nous nous rallions à l’opinion classique qui

demande vingt-cinq ans de recul à ure médication antisyphilitique pour faire la preuve: de sa valeur, nous réclamerons encore quelques années à l’expérience bismuthique.

« La pénicilline doit détrôner presque complètement, sinon entièrement, l’arseric et le bismuth, avec la seule exception peut-être des cas pénicillo-résistants; la pénicillo-thérapie constitue un traitement rapide, inoffensif et efficace, qui rend superflu tout traitement de consolidation », a déclaré le 14 juin 1949 MookRE à l’Académie de Médecine. H faut savoir gré aux auteurs américains de poursuivre leurs travaux sur cet antibiotique dont le «taux d’échecs est sans doute un peu plus élevé que celui que l’on peut obtenir après traitement prolongé et bien conduit avec la chimiothérapie métallique », bien que «le fait soit compensé par la rapidité et l’innocuité du traitemert à la pénicilline », (MooRE).

Nous ne saurions cependant, en l’état actuel de nos connaissances, en l’absence d’un critère absolu de guérison et avec un recul insuffisant, nous satisfaire pleinement du traitement de la syphilis par la seule pénicilline en une cure unique, même répétée, Rejoignant l'opinion de nos maîtres de l’école française, nous pensons qu’il est judicieux de faire bénéficier nos malades des avantages conjugués de la pénicilline et de la métal-: lothérapie consolidatrice.

Vu : Le Président de These, A. NANTA.

Num LenDouerr, LEFREBVRE.

VU ET PERMIS D'IMPRIMER Foulouse, le 6 juin 1950 Le Recteur, Président du Conseil de l'Université, DOTTIN,

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