Q BIBLIOTHEQUE

Ceux qui ont pensé que les anciens avaient connu la kwatonyxis sont tombés dans une contradiction manifeste : personne avant Buchorn ne lavait signalée; ainsi la connaissance de ce procédé opératoire ne remonte pas audelà de l’année 1806. Haller, M au char t, Gleize, Bell, et autres dont on invoque mal à propos le témoignage nont jamais parlé que de la dépression du cristallin au moyen de la -ponction de la cornée. M. DemouTS lui-même, qui a pratiqué des dépressions de cette espèce il y a 18 ans , s exprime, dans son grand ouvrage, en des termes qui ne laissent aucun doute qu’à cette époque on n’avait point encore établi d'une manière précise la différence essentielle qui existe entre le broiement et la dépression du cristallin, bien que l’aiguille soit introduite, dans l’un et dans l’autre cas, par la cornée, » Je m’abstiendrai,

» dit-il, de parler de la lœratonyxis, ou de la » dépression de la cataracte en faisant pénétrer „ V aiguille à travers la cornée , parce que je ne » crois pas à l’efficacité de ce procédé, etc. (i) » Il est facile de voir que mon habile confrère n a point entendu parler de la division du cristallin, mais de son déplacement intégral, et , sous ce dernier rapport, sa remarque est fondée , puisqu’il est beaucoup plus facile d’opérer la dépression en introduisant l’aiguille par la sclérotique, mais il n’en demeure pas moins démontré que

(i) Demours, raalad» des yeux, 1er y* sect. &,ch. 2,p- 538.

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la kèratonyxis n’était connue de personne lors- DeIa qu’il a inséré son observation dans le journal kèratonyxis. de médecine de Sédillot (i8o5).

On trouve des discussions fort intéressantes sur l’histoire et le procédé opératoire de la koratonyxis dans la continuation de la Bibliothèque chirurgicale de Richter et dans la Bibliothèque ophtalmologique de Himly. Le professeur Weinhosd, de Halle, a consigné plusieurs observations curieuses dans le journal de Jéna.

Ware(r) et Albers (2), en parlant de cataractes formées par des causes internes, qui ont été ensuite résorbées sans le concoursde médicaments, citent des exemples de kèratonyxis infiniment curieux; et le célèbre Beer, devienne, a consacré plusieurs paragraphes de son superbe ouvrage à la description de cette opération , dont il 11e se montre pas , comme la plupart de ses compatriotes, partisan exclusif.

Toutefois, il existe une confusion remarquable dans les ouvrages des médecins allemands et dans les théories de leurs écoles sur la kératonyxis. Beer, par exemple., entend sous cette dénomination la division et le broiement de la capsule et du cristallin, en pénétrant au travers de la cornée. Buchorn , Lange nbeck, Walther et d’autres , pensent que la kèratonyxis comprend non-seulement le broiement , mais encore la

(1) Ware, observât, on the cataract. 2. p. 119.

(2) Bibl. opht. Himly, tome 2 , page 167, 3e paru

Bêla dépression du cristallin en totalité. Füger, chîua onjxi . rurg-en yienne en généralisant trop l’application de la kératonyxis, a avancé quelle devait être préférée dans tous les cas à l’extraction et à la dépression , ce qui a excité justement la méfiance des praticiens qui ne se laissent pas entraîner par un esprit d’enthousiasme et d’innovation.

Sans partager les théories exclusives de ces médecins, et leur prédilection marquée pour la kératonyxis, on ne peut s’empêcher de reconnaître que cette opération est presque toujours suivie de succès lorsqu’on n’agit que sur des cataractes molles, dont le noyau n’est pas plus dur que la surface , telles que les cataractes fluides des jeunes enfants, qui sont entièrement absorbées après la destruction de la capsule cristalloïde; celles qu’on parvient à broyer facilement, et dont les fragments bien divisés peuvent être plongés dans l’humeur aqueuse devant ou derrière l’iris.

O11 11’obtient qu’une cure palliative par la dépression, si les cristallins sont durs. Il survient même quelquefois une foule d’accidents dont les ophtalmographes citent beaucoup d’exemples , par suite de la compression exercée sur la rétine. Il n’y a pas de doute qu’à moins d’une contre-indication marquée , l’extraction devra être préférée toutes les fois qu’on croira avoir

(1) Disserlatio de Keratonyxidc* yienne, 1812.

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à craindre, soit par l’âge des sujets, soit par la Delà dureté supposée du cristallin, que l’absorption kt'Eat0Byxl3; ne doive pas s’effectuer en presque totalité.

Parmi tous les avantages que semble offrir la kératonyxis sur les méthodes ordinaires , il en est un bien grand , ce me semble , c’est la certitude de ne jamais blesser l’iris , la choroïde , ni les procès-ciliaires, et d’éviter ces ophtalmies intenses qui déterminent souvent la fonte de l’œil.

Un autre avantage qui, sans être d’un aussi grand intérêt , ne laisse pas de concourir au succès de l’opération, c’est la faculté de pou voir opérer l’un et l’autre œil sans être ambidextre. Sous ce double rapport, lors même que le cristallin ne pourrait etre entièrement broyé , il me semblerait que, tout égal d’ailleurs, la kératonyxis serait préférable à la dépression et à l’extraction, qui exigent une blessure beaucoup plus considérable que celle que fait une aiguille très-déliée qui ne permet pas le moindre écoulement de l’humeur aqueuse.

On aurait tort de croire cependant que cette opération ne soit jamais suivie d’accidents inflammatoires et de quelques insuccès. Après avoir fait connaître les avantages qu elle nous paraît présenter en certains cas, il est de la justice de signaler aussi les inconvénients qui peuvent raccompagner. En général , les malades ne. recouvrent pas la vue aussi promptement que par l’extraction ) il ne faut jamais moins de trois se-

Dé la

iératonjxisr

maines pour que l’absorption soit complète ; quelquefois elle n’est pas entièrement terminée au bout de trois mois; mais d’autre part, on ne peut se dispenser de convenir que si la guérison est longue par cette méthode , elle est beaucoup plus sûre que par toutes les autres. Les accidents consécutifs qui surviennent , résultent de l’état de l’individu et des circonstances de l’opération : si , par exemple, on n’a pas exactement divisé la capsule et le cristallin en plusieurs morceaux; si l’aiguille prenant son point d’appui dans la capsule , l’a laissée intacte , et que le cristallin seul ait été détruit , on attendrait vainement l’absorption. On ne doit point hésiter en pareil Cas d’introduire l’aiguille dans l’oeil une seconde fois. Si même l’opération étant bien faite , l'absorption ne s’effectuait point par une des causes précédemment énumérées, on l’accélère presque toujours en déplaçant les fragments une seconde, troisième et quatrième fois, comme je l’ai fait sur un jeune aveugle de naissance , opéré il y a six mois , sans qu’il soit survenu aucun accident.

Il résulte de tout ce que nous venons d’exposer, que l’état pathologique de l’œil et celui du cristallin cataracte étant bien connu, la kératonyxis est principalement indiquée chez les jeunes enfants et les aveugles-nés dont les cataractes sont presque toujours molles et liquides, lorsque les yeux sont très-enfoncés dans l’orbite, lorsque

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les sujets sont nerveux , lorsque les cataractes sont adhérentes, etc. Il y a contre-indication , au contraire, chez les sujets âgés, dont les fonctions vitales sont peu actives, si l’iris est pâle et décolorée, si ses mouvements ne sont pas prononcés , et si des vaisseaux variqueux sont apparents sur sa surface.

Le procédé opératoire varie selon la méthode adoptée par les auteurs , mais l’opération doit toujours se faire en deux temps ; dans le premier on enfonce l’aiguille immédiatement au-dessous de la pupille à une ligne de la marge de la cornée, ou à la partie latérale externe de cette tunique à une demi-ligne de la sclérotique , la pointe de l’aiguille étant toujours dirigée vers l’ouverture pupillaire.

Pour faire pénétrer l’extrémité de l’aiguille avec plus de rectitude dans l’œil, Langenbeck la fait glisser sur l’ongle de son indicateur gauche, et la soutient ainsi jusqu’à ce qu’elle ait traversé la pupille. On s’est trompé quand on a cru que ce célèbre chirurgien faisait la ponction dans la partie centrale de la cornée , et dirigeait son instrument horizontalement sur le cristallin. On pourrait agir ainsi quelquefois peut-être impunément, mais on s’exposerait sans aucune nécessité à de graves inconvénients.

Dans le second temps on conduit la lame à travers la pupille ; et, par des mouvements projetés en tous sens, on broie la lentille et son en-

Dé la kératonyx

De îa

kératonyxis.

veloppe. Il est bien de retirer et de reporter à plusieurs reprises l’aiguille dans le cristallin afin de hacher la capsule. Ce moment est précieux ; car si, comme on y est forcé quelquefois sur des enfants indociles, on se bornait seulement à faire de simples piqûres , l’opération demeurerait sans succès : les fragments divisés doivent baigner dans l’humeur aqueuse»

S’il arrivait que, pendant le travail, la pupille s’oblitérât au point d’empêcher de voir dans la chambre postérieure, il suffirait, pour lui rendre son premier diamètre, que l’opérateur plaçât sa main gauche au-dessus de l’œil , de manière à le soustraire à la lumière.

On évitera soigneusement, dansles divers mouvements qu’on fera exécuter à l’aiguille pour déprimer le noyau du cristallin, s’il se trouvait trop dur pour être absorbé, de comprimer la marge pupillaire de l’iris avec la courbure de l’instrument. Les fâcheux résultats de cette compression se manifesteraient bientôt par une violente inflammation.

On doit s’interdire toutes sortes d’épreuves immédiatement après l’opération , et 11e pas , en cela, imiter les empyriques qui veulent de suite s’assurer si les malades peuvent reconnaître les objets qu’onleur présente; de pareilles manœuvres ne peuvent qu’être très-préjudiciables.

Enfin , il est des circonstances où l’humeur aqueuse troublée empêche de voir le cristallin r

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de suivre les divers mouvements de l’aiguille, et de continuer l’opération. Il est sage alors de la kératonyxis. remettre et d’attendre que l’humeur aqueuse soit redevenue transparente , ce qui n’est jamais trèslong lorsqu’il n’y a point d’inflammation des membranes.

Le pansement de la kératonyxis est le même que celui de la dépression; il n’est pas nécessaire de tenir l’œil aussi exactement dans l’obscurité. Il semble , au contraire , que ménagée convenablement , la lumière favorise l’absorption. On sent d’ailleurs combien cette partie du traitement exige de soins et de prudence.

L’aiguille de Langenbeck est triangulaire , tranchante sur ses bords et recourbée à son sommet; le coi est arrondi et mince; il grossit un peu en se rapprochant du manche comme le modèle indiqué sur la planche sous le n° ier. Cette aiguille a beaucoup de rapport avec celle de Scarpa, modifiée par M. Dupuytren.

La courbure de la lame de Walther est beaucoup plus prononcée ; mais celle-ci n’est point triangulaire. On reproche, peut-être avec raison, à cet instrument de contendre le cristallin an lieu de le diviser. On en voit la figure au n° 2.

L’aiguille de Beer a la forme d’une lance tranchante de quatre côtés. L’auteur, qui en a donné la description dans le second volume de son ouvrage (pag. 397), assure que la division du cristallin est extrêmement prompte et facile avec

Cataracte

par

kératonyxis.

cet instrument , dont la figure se trouve au n° 3.

L’aiguille de Schmitz (fig. 4) diffère des précédentes par sa longueur, et parce que la lame, plus courte et plus large, présente une légère courbure à la partie postérieure de son bord tranchant.

L’aiguille de Grœfe, indiquée sous le n° 5 , est semblable à celle de Beer; il a cru devoir y faire placer au tiers supérieur environ, une croix transversale, afin de pouvoir reconnaître, dans le cas où l’humeur aqueuse se trouble , quelle est l’étendue de l’aiguille introduite dans l’œil, et empêcher qu’on ne pénètre dans le corps vitré. Cette modification nous a semblé plus nuisible qu’utile, et, autant que nous avons pu en juger nous-même par un seul essai , elle nous paraît devoir augmenter l’embarras de l’opérateur. Si nous avions à nous prononcer en faveur d’un de ces quatre instruments, par exclusion aux autres , nous croirions devoir donner la préférence à l’aiguille perfectionnée de Langenbeck ( n° 1 bis ), qui a la forme d une faulx.