AR
F. LUBET-BARBON
Ancien interne des hôpitaux de Paris.
MOYENS D’EXPLORATION DU LARYNX
lâryn(;oscopii:. — autoscopie. — cocaïms.\tion.
Examen laryng-oseopiquc. — Le larynx est accessible aux moyens de diagnostic hal)ituels de la chirurgie par ses parties externes, mais sa face interne, son intérieur, pour mieux dire, n’est visible (pie par des procédés spéciaux. Ceux-ci constituent la laryngoscopie (1).
C’est en 1855 que Carcia, professeur de chanl et ignorant des choses de la médecine, eut l’idée de regarder dans un larynx en y })rojetanl des rayons lumineux. Deux ans après, le professeur Turck (de Yienne) perfectionna le miroir laryngé, et Czermak substituai! la lumière directe, insuffisante, la lumière rétléchie.
Les instruments dont on se sert aujourd’hui sont, à bien peu de chose près, ceux (pii furent créés par Turck et Czermak et les essais de ces maîtres atteignirent tout de suite la perfection ; VAtlas de Turck reste un des meilleurs ouvrages du genre, et tout ce qui a pu être fait de nouveau en laryngoscopie n’est qu'une simplification de leurs procédés en rapport avec les progrès de la technique.
(1) Morell-Mackenzie, Du laryngoscope et de son emploi dans les maladies de la gorge. Paris, 18G7 ; — Diseases of Throat, 1880, traduction française pai- E.-J. Moure etF. Bertier. Paris, 1888. — Isambert, Conter, clin, sur les mal. du lar. et des premières voies. Paris, 1876. — Fauvee, Traité des mal. du larynx, précédé d’un traité de laryngoscopie. Paris, 1876. — Gottsteix, Die Krankheiten des Kehl-. kopfes (188 Pi, traduction française parle D>’ Rougier. Paris, 1888. — Hartmann, Maladies du larynx et de la trachée {Traité de chirurgie de Duplay et Reclus, t. V,. 1891). — Soi.is Cohen, Plaies et maladies des voies aériennes {Encyclop. internat, de chir., t. VI, Paris, 1886). — Kirstein, Berlin, klin. Wochenschr.., n® 22, 1898. — Archiv fur Laryngologie, Bd. III, n® 1 et 2;— Therapeutische Mona tshef te, iuiMel 1895 ; — Ann. de.s mal. de l'or., mars 1896 ; — Arch. int. de laryng. et d’otol., mars et avril 1896. — Escat, La laryngoscopie chez l’enfant [Ai'ch int. de laryngologie,. 1896, p. 479). — K.xtzenstein, L’orthoscopie du larynx {Arch. für Laryngol. und Rhinol., Band. IV, n° 2, 1896j.
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Pour voir dans un larynx, il faut deux choses : 1° une glace ou surface rélléchissante ({ui, convenablement placée, recjoit l’image ; '2^ une source lumineuse qui l’éclaire et permet de voir cette image.
Le miroir laryngien, surface qui reçoit l’image dont on se sert aujourd’hui, est à peu de choses près celui qui fut créé par Turck. C’est un petit miroir rond ou carré, monté sur une tige et formant avec elle un angle de 120® à 125® (fig. 04). Il doit avoir un diamètre variant de 1 à 3 centimètres, et doit être en verre très pur, bien amalgamé et bien serti dans une monture en métal. On reconnaîtra que le verre est pur quand le papier s’y reflétera en blanc très net et non en gris ou en vert. Ce miroir devant s’appliquer dans
Fig'. 64, — Série de miroirs laryngiens avec manche commun.
le pharynx, et être proportionné aux dimensions de celui-ci, un seul miroir ne saurait suffire dans tous les cas. Il faut toujours être muni d’un jeu de diamètres différents, et autant que possible on emploiera le plus grand miroir, l’image y gagne en clarté et en étendue. Le miroir est monté sur une tige en métal suffisamment résistante pour ne pas ployer pendant l’examen ; elle aura une longueur de 20 à 22 centimètres et se terminera par un manche assez gros pour que la main puisse le tenir et l’immobiliser.
La source lumineuse dont on se servira peut être de nature différente, et elle sera projetée dans le larynx directement ou par réflexion.
La lumière que l’on emploie le plus souvent quand on se sert d’éclairage direct est celle de l’électricité (fig. 65). Au moyen d’une petite lampe fixée sur le front de l’opérateur par un casque ou par un bandeau, on fait tomber par incidence un faisceau lumineux, sur un miroir placé dans le pharynx. Par réflexion, ce faisceau éclaire le larynx.
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Si l’on a recours à la lumière réfléchie, deux choses sont nécessaires : un miroir réflecteur et une source lumineuse.
Le miroir réflecteur est un miroir concave (fig. 6fl). On sait que, lorsque des rayons lumineux tombant sur un miroir concave sont parallèles à l’axe principal, ils vont tous, après réflexion, couper l’axe en un point unique appelé foyer principal et situé sur l’axe, à égale
distance du centre et de la périphérie de la sphère à laquelle appartient le miroir. Le point de convergence des rayons réfléchis se trouvera toujours en un point fixe, facile à délimiter, puisqu il est constant pour chaque miroir, et égal à la moitié du rayon de la sphère. L’objet à éclairer, si l’on veut le maximum de lumière, devra donc être placé entre le foyer principal et le miroir, aussi près que possible du foyer, de lagon à recueillir le faisceau lumineux avant qu’il soit arrivé au foyer. De plus, le miroir devra appartenir à une sphère à grand diamètre, de façon que les rayons lumineux se réfléchissent sur l’axe principal à une distance telle que - le foyer soit situé à la distance de la vision normale,
dO à 35 centimètres. C’est cette distance que l’on appelle (lisiance focale du miroir, elle suppose un rayon de 60 à HO centimètres pour la sphère.
Ajoutons que le miroir de la calotte sphérique est percé en son sommet d'un orifice derrière lequel se place l’œil de l’opérateur. Le miroir est maintenu généralement par un bandeau frontal ou par tout autre moyen, casque, lunette, qui permet la liberté des mains.
Quant à la source lumineuse, elle sera quelconque, pourvu que son intensité lumineuse soit suffisante. La lumière du jour n’est pas assez forte : le plus souvent on se servira d’une forte lampe ou d’un bec de gaz.
Technique opératoire. — Si on se sert de la lumière directe, il
Fig. 66. — Miroir concave monté sur un bandeau frontal.
Fig. 65. — Photophore électrique.
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n’y a pas de difficulté. Si on se sert d’une lumière rétléchie, on place la source à droite du malade, à une distance qui importe peu, mais autant que possible à la hauteur de sa bouche. Muni des instruments que nous avons décrits, le chirurgien s’assoit devant son malade, et il se place bien en face de lui. La tête de l’opérateur sera distante de celle du patient de 25 à 30 centimètres environ, car il faut compter que 8 centimètres à peu près séparent les lèvres du fond de la bouche.
Ce dont on doit s’assurer avant tout, c’est d’avoir une bonne lumière : cela fait, on commence l’examen par l’inspection de la langue, du pharynx buccal, des amygdales et du voile du palais. Cet
Fiy. 67. — Coupe antéro-postérieure de la tête. Examen laryngoscopique. — m et m', deux portions bien différentes du laryngoscope; — o et o', œil de l’observateur; — mp et m'p\ direction des rayons visuels; — gl, glotte; — 1, 2, 3, 4, les quatre premiers vertèbres.
examen pourra donner quelque élément du diagnostic, il habituera le malade à qui on expliquera qu’on exige de lui une respiration calme et régulière, sans efforts, et l’émission de sons à des moments indiqués pendant l’expiration (fig. 67).
Ces précautions prises, on demande au malade d’ouvrir largement la bouche et de tirer la langue que l’opérateur saisit entre le pouce et l’index de la main gauche, après avoir eu la précaution de l’entourer d’un linge, afin que la prise soit plus solide et que la langue ne glisse pas. — On tire alors la langue, amenant la pointe en avant et en bas.
Cette manœuvre a pour but, tout en augmentant le champ visuel dans la cavité buccale, de tirer sur les ligaments glosso-épiglottiques,
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el (le ramener en avant rt‘piglotLe, dégageant ainsi l’oriüce du larynx. Il est bon de faire conserver un instant cette position au malade pour lui permettre de s’habituer à respirer régulièrement, marquant le temps d’inspiration et d’expiration. Il ne reste plus alors qu’à projeter la lumière sur le fond de la gorge, de façon à bien éclairer la luette, suivant les principes indiqués, et à introduire te miroir laryngien dans la bouche du patient. Pour que ce miroir ne se
r tsr ho n qm k l ^
Fig. 6X. — fl, base de la lanjiue ; — 7j, lace antérieure de l’épiglotte; — c, bord de l’épiglotte se repliant sur l’épiglotte ; — d, ligament glosso-épiglottique médian, pi'ésentant de chaque côté la cavdté glosso-épiglottique ; — e, ligament glossoépiglottique droit ; — grande corne du côté droit de l'os hyoïde : — g, paroi droite du pharynx; — /j, paroi postérieure du pharynx; /, cartilage aryténoïde; — A', cartilage de Santorini couronnant le sominet du précédent ; — l, cartilage de Mh’isberg ; — m, bord supérieur de la paroi postérieure du larynx (muscles transverses); — n, corde vocale inférieure droite; — o, corde vocale supérieure droite; — p, orifice du ventricule gauche de Morgagni; — q, glotte, et à sa base, la paroi antérieure du larynx; — r, surface plane du cartilage thxroïde, de couleur jaunâtre par transparence, formant avec les replis de la muqueuse St, située au-dessus de lui, la paroi antérieure d’une petite cavité, paroi dont le prolongement forme la paroi extérieure g du pharynx, tandis que la paroi extérieure de cette cavité est formée par le cartilage aryténoïde et le ligament ary-épiglottique (L. Turck).
recouvre pas (Je buée à chaque inspiraüou (^lu malade, il faut le chautfer préalablement à la flamme d’une lampe, et, après avoir vérifié contre la paume de la main que ce miroir n’est pas trop chaud, on l’applique contre la base du voile du palais, un peu en avant de la luette.
Pour ceux qui n’ont pas l’habitude de ces examens au laryngoscope ce temps est le plus difficile parce que le malade est pris de
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nausées qui empêchent l’examen et entraînent quelquefois des vomissements. Avec un peu d’habitude et de précision dans la main, ces difficultés disparaissent.
La première image qui se présente dans le miroir est celle de la base de la langue et de l’épiglotte (fig. 68). En portant la main qui tient le miroir en arrière et en bas, on incline ce miroir et on éclaire l’infundibulum et la glotte. Par ce mouvement, on ne voit pas assez profondément dans le larynx ; il faut demander au malade d’émettre un son d’un timbre aussi aigu que possible. L’émission de la lettre é, rapprochant les cordes vocales et écartant les bandes ventriculaires, convient mieux pour l’inspection du larynx que celle de la lettre a. Pendant l’émission du son, les cordes vocales se rapprochent; après l’émission du son elles s’écartent, laissant ainsi l’œil pénétrer jusque dans la trachée. Des successions de contraction et de relâchement permettent ainsi de se rendre compte de l’aspect du larynx.
Lorsqu’on doit faire dans le larynx, non pas une simple inspection, mais une intervention qui nécessite l’emploi des deux mains, le malade tient sa langue lui-même en la tirant en avant et en bas. Diflèrentes causes peuvent rendre difficile l’examen d’un larynx : la sensibilité du voile du palais ; cette sensibilité est telle que le malade ne peut supporter même l’application du miroir; il faut alors calmer ses appréhensions, lui faire faire des inspirations et des expirations régulières et profondes, anesthésier le voile du palais avec une solution de cocaïne à l/:20, employée soit en pulvérisations, soit en badigeonnages légers. Le gonllement de la langue peut former une sorte de voussure dans la bouche qui empêche le rayon visuel de frapper le miroir ; il faut dans ce cas tenir la langue aussi mollement que possible après avoir préalablement habitué le malade à supporter l’abaisse-langue à l’aide duquel on pétrit, pour ainsi dire, la langue contre le plancher de la bouche. La position de l’épiglotte qui forme opercule au-dessus du larynx en cache quelquefois la partie antérieure. C’est en variant l’inclinaison de la tête du patient et aussi l’inclinaison du miroir sur le voile du palais, que l’on tournera la difficulté. On est quelquefois obligé d’aller plus loin, de cocaïniser la la partie postérieure de l’épiglotte et de l’attirer à soi au moyen d’un stylet laryngien qui la redresse. Enfin un dernier obstacle résulte, dans certains cas, de la grosseur des amygdales qui remplissent le pharynx et qui ne laissent pas de place pour le miroir : on peut être obligé de les couper pour que l’examen soit possible.
Aux procédés spéciaux de la laryngoscopie s’ajoutent les renseignements qui peuvent être donnés par le toucher interne du larynx et par V inspection, la palpation eiV auscultation à l'extérieur.
Le toucher est un procédé brutal et aveugle pour l’examen de l’intérieur du larynx. Il se pratique en introduisant le doigt au fond de Traité de chirurgie. VI. — 33
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la l)Ouclie, la pulpe regardant eu bas, et eu le poussant au delà de la base de la langue, jusqu'à ce qu’on sente l’épiglotte; on la relève et on touche le plus bas possible. Comme moyen de diagnostic, le toucher trouve rarement son indication ; plus souvent l’introduction du doigt dans le larynx sert pour guider un instrument et pour protéger les parties qu’il pourrait léser.
h" inspection ordinaire par la vue montre la symétrie des deux lames du cartilage thyroïde et la saillie de la pomme d’Adam. Elle donne des indications que le palper confirmera.
Le palper du cou peut être très important. Le larynx se trouve sur une ligne partant du menton et allant aboutir au milieu de la fourchette sternale, en passant par l’échancrure thyroïdienne. Le toucher montrera si le larynx est dévié de cette direction et si la cause de cette déviation réside dans le larynx ou dans les régions voisines (abcès, cancer). C’est encore par le toucher qu’on reconnaîtra le rapport des ditlèrents cartilages du squelette laryngien entre eux, et leur mobilité.
U'auscultcdion est bien rarement utile. 11 est cependant des cas où elle a permis d’entendre des bruits intralaryngés produits par des liquides ou par des corps étrangers llottant dans le larynx ou dans la trachée.
Autoscopie du larynx et de la trachée. — Peut-être toutes les difficultés (|ui résultent de l'emploi du miroii* laryngien et de l'éclairage du larynx par la lumière rélléchie sont-elles à la veille de disparaître, l’éclairage direct de la cavité ayant été reconnue possible chez beaucoup d’individus. Kirstein (de Berlin) vient de démontrer, par une série de travaux et de communications dont les premiers datent du mois d'avril 1895, qu’avec des instruments appropriés, et moyennant certaine position à donner au malade, on parvenait, dans la majorité des cas, à envoyer directement dans le larynx et la trachée les rayons lumineux d’une lampe placée à l’entrée de la bouche, comme le montre le schéma.
Attitude a donner au malade. — 1° l’axe du conduit laryngotrachéal, devra être dans le prolongement de celui de l’orifice buccal ; 2° on cherchera à supprimer l’obstacle apporté à l’inspection directe par la base de la langue et par l’épiglotte. Pour cela, le malade porte le corps en avant, les omoplates rentrées pour augmenter davantage la proéminence du cou ; il relève le menton et rejette la nuque en arrière. De cette façon, l’axe de la bouche et celui du conduit laryngo-trachéal se trouvent dans la même direction. Pour supprimer l’obstacle que présente la langue on se servira de l'instrument imaginé par Kirstein (fig. 69).
Cet instrument se compose essentiellement de deux parties : un abaisse-langue coudé à angle droit et terminé à son extrémité buccale par un bec recourbé qui sert à redresser l’épiglotte. Les dimensions
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de la partie horizontale de rabaisse-langue, adoptées par Kirstein, sont : pour la’ longueur de 14 centimètres et pour sa largeur
Fig', 69. — Autoscope de Kirstein.
la partie moyenne, 2 centimètres à l’instrument de telle façon que son
d*un centimètre et demi à rextrémité libre. On place extrémité recourbée vienne se loger dans l’angle glosso-épiglottiqueetde chaque côté du ligament glosso-épiglottique médian. Par la pression sur la langue, on abaisse celle-ci en même temps que l’extrémité recourbée s’enfonçant plus profondément entre l’épiglotte et la langue fait basculer, pour ainsi dire, l’épiglotte en avant de façon que ce cartilage ne cache plus l’orifice supérieur du larynx (fig. 70).
Mais ce n’est pas tout de placer convenablement le patient, de supprimer la
base de la langue et de faire que le larynx se trouve ainsi dans la direction de l’axe buccal, il faut encore l’éclairer. La lumière réfié-
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chie par un miroir fronlal peut suffire à cet elïet, mais la lumière directe est meilleure et Kirstein a complété son appareil en plaçant sur la partie horizontale de l'abaisse-langue une lampe électrique.
Four pratiquer l’autoscopie du canal laryngo-trachéal, le malade étant mis dans la position que nous avons dite, l’opérateur se tiendra debout devant lui. Tl tient l’autoscope de la main gauche, l’introduit dans la bouche du patient, applique le bout recourbé de la spatule sur la partie la plus postérieure de la base de la langue, et, la main le plus possible relevée, il appuie fortement. La langue se trouve ainsi refoulée en bas et en avant derrière l’arcade dentaire; l’épiglotte est relevée, et si le courant électrique passe dans la lampe, tout le larynx est éclairé immédiatement.
L’autoscopie est assurément un grand progrès; elle est une méthode essentiellement chirurgicale, substituant la vue directe des lésions laryngées à leur appréciation d’après une image, elle en augmente beaucoup l’exactitude du diagnostic et donne plus de sûreté à la main de l’opérateur. Pour la préhension des corps étrangers, par exemple, elle supprimerait toute difficullé et rendrait inutiles les interventions chirurgicales extralarvngées.
Malheureusement la pratique n’en est pas toujours facile. Les personnes les plus expérimentées ont trouvé (jiie l’autoscopie était au moins, sinon plus difficile à faire suj^porter par le patient, que le miroir. La cocaïne peut bien supprimer la sensibilité de la muqueuse du larynx et de la base de la langue, mais elle ne parvient pas à supprimer la résistance de cette dernière. De plus, les ligaments glosso-épiglottiques n’ont pas toujours toute leur énergie, et, la langue abaissée, l’épiglotte ne se trouve pas relevée.
CoNTUE-iNDiCATioNs. — Il est (les affections où l’autoscopie est contre-indi({Liée, celles oii la lésion porte sur la base de la langue et sur l’épiglotte : dans ces (*as il ne saurait être sans danger de traumatiser des parties déjà malades.
Le fait de la possibilité de l’éclairage du larynx n’en est pas moins acquis et c'est là un très réel progrès.
L’anesthésie locale du larynx se, fait à la cocaïne. Cette anesthésie doit être pratiquée : premièrement, dans les cas où l’examen laryngoscopique est rendu très difficile sinon impossible pour l’une des causes citées précédemment; secondement, dans toutes les interventions chirurgicales endolaryngées. Suivant la plus ou moins grande précision que nécessite cette intervention, ou suivant le plus ou moins de douleur qu’elle comporte, le mode de cocaïnisation est variable.
On est donc autorisé à user de cocaïne chaque fois que le larynx
OU le pharynx se trouvent d’une sensibilité telle que des réflexes nauséeux sont éveillés à chaque application du miroir laryngoscopique et empêchent l’examen. Dans ce cas, c’est surtout le voile du palais, la luette et la paroi postérieure du pharynx buccal qu’il faut anesthésier. D’autres fois, l’épiglotte est rejetée en arrière, recouvre ainsi la moitié antérieure de l’organe, et empêche l’examen de toute cette portion. Dans ce cas, on anesthésie l’épiglotte, surtout sa face postérieure, de façon à pouvoir la relever avec un stylet laryngien ordinaire, sinon avec le bec de la seringue qui sert à verser la cocaïne, ou encore avec une spatule convenablement recourbée qui la tire en avant.
Si Tanesthésie est seulement autorisée pour les examens laryngoscopiques, elle est recommandée, bien plus, elle doit être pratiquée dans toutes les interventions endolaryngées. Pour celles-ci, en effet, non seulement elle permet plus de précision et plus de fermeté dans l’opération, mais encore elle diminue ou supprime les réflexes laryngiens si pénibles aux malades. On n’a plus aujourd’hui le droit d’entrer à l’aveuglette dans un larynx, de toucher au hasard un point quelconque de la muqueuse ou d’enlever d’un coup de pince heureux un polype, sans suivre des yeux dans le miroir la pointe de son instrument. C’est la cocaïne qui permet cette précision ; et le nombre des cas où l’intervention endolaryngée est possible s’en est accru, et on doit aujourd’hui faire par des voies naturelles des opérations qui nécessitaient autrefois la laryngotomie.
La cocaïnisation devra être variable en intensité, suivant que l’intervention sera courte et unique, ou qu’on devra introduire à plusieurs reprises un instrument dans le larynx. Ainsi, pour faire une simple cautérisation, l’anesthésie sera moins profonde que pour faire plusieurs tentatives d’ablation de polype.
L’insensibilisation légère du larynx s’obtient en insufflant sur toute la surface de la muqueuse un mélange de cocaïne pulvérisée et d’une autre poudre soluble ; l’anesthésie complète s’obtient en instillant dans le larynx, au moyen d'une seringue convenablement recourbée, une solution titrée de cocaïne.
Les insufflations de poudre et les instillations de solutions sont préférables à tous les autres procédés d’anesthésie, bien préférables surtout aux badigeonnages avec des pinceaux de toutes sortes imbibés de solution médicamenteuse, parce que ces attouchements commencent par irriter le larynx et vont ainsi à l’encontre du but cherché.
Insufflations de poudre. — La formule de poudre qu’on emploiera est la suivante :
Chlorhydrate de cocaïne pulvérisé ) ^
Sucre de lait pulvérisé )
Le sucre de lait et la cocaïne doivent être bien finement pulvérisés
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et bien mélangés, de façon que la quantité de pondre employée contienne exactement parties égales de rnn et de l’antre.
Cette poudre sera insu filée dans le larynx au moyen d’un lancepoudre monté sur une double soufllerie (fig. 71 et 7*2). Le lance-poudre est un tube qui se compose de deux portions : l’une qui se fixe au tuyau d’une soufllerie, et l’autre, démontable, portion laryngée. La première se termine ])ar un bouton à ressort qui, à l’état de repos, ferme la lumière du lance-poudre et retient ainsi l’air qui est emmagasiné dans la soufllerie. Le ressort n’est point fixé tout à fait à la partie terminale du manchon, mais à un centimètre environ de son extrémité. La })orlion laryngée est démontable, elle se compose d’un
tube s’engainant dans l’extrémité de la première portion et contenant la poudre médicamenteuse. 11 est recourbé suivant la meme direction que présentent à peu près tous les instruments destinés à pénétrer dans le larynx.
Pour faire manœuvrer l'appareil, il suffit d’emmagasiner l’air dans le ballon dilatable de la soufllerie, et, cela fait, de presser sur le ressort. L’air ([ui était comprimé s’échappe immédiatement et entraîne la })oudre que contenait le tube.
Cocaïniserun larynx parce procédé est chose très facile. Le patient est assis sur une chaise, en face de l’opérateur, comme pour tout examen laryngoscopique : il a la bouche bien ouverte et il tient luiméme sa langue avec la main gauche; on doit auparavant lui avoir montré comment il devait s'y prendre. L’opérateur tient de sa main gauche le miroir laryngien, de sa main droite le lance-poudre préalablement préparé, soufllerie gontlée. 11 place alors son miroir de façon à bien voir le larynx ; il introduit le lance-poudre dans la bouche de son patient, et il l’avance jusqu’au moment où il voit qu’ayant doublé l’épiglotte il est au-dessus du larynx : il envoie alors la poudre. Si c’est l’espace glottique ou sus-glottique qu’il s’agit d’insensibiliser, c’est pendant un mouvement d’expiration, ou, mieux encore, tandis que le patient émet un son, qu’il faut envoyer
le jet de poudre qui se répand alors sur la face supérieure des cordes vocales et sur les bandes ventriculaires. Si on veut aussi diminuer la sensibilité de la trachée , pour une injection intratrachéale par exemple, il faut faire l’insufflation dans le temps d’une inspiration, pour que l’air entraîne avec lui les parcelles de médicament.
Instillations. — Tandis que le premier procédé était rapide et que du même coup à peu près toutes les parties du larynx étaient touchées par l’agent anesthésique, celui-ci est plus long et ce n’est que progressivement que les parties du larynx sont insensibilisées les unes après les autres.
La solution de cocaïne dont on fait usage est une solution à 1 p. 10
ou à 1 p. 20. Elle doit être fraîchement préparée et faite avec de^ l’eau distillée bouillie.
La seringue qu’on emploie est analogue à une seringue de Pravaz ordinaire, d’une contenance de 2 à 5 centimètres cubes et terminée par une canule qui présente la longueur et la courbure ordinaire des instruments laryngiens (fig. 73).
Pour cocaïniser le larynx, on se place comme précédemment. L’opération sera longue, pour peu que le malade soit sensible on commence, avant d’appliquer le miroir, par verser quelques gouttes de solution sur son voile du palais et sur la luette. Cela fait, il est facile d’appliquer le miroir que le malade ne sent plus et on commence l’anesthésie du larynx.
Quelques gouttes sont d’abord versées, en pressant doucement le piston de la seringue, sur la base de la langue et sur la face antérieure de l’épiglotte ; quelques gouttes ensuite sur les replis aryténoépiglottiques et sur les aryténoïdes. Le larynx les accueille mal tout de suite et il se produit le réflexe ordinaire de la toux. On évitera une quinte de toux en recommandant au malade de régulariser sa respiration, ce qu’il fera en fermant la bouche et en respirant par le nez.
A une seconde instillation le larynx réagira déjà avec bien moins d’énergie, parce que quelque peu de cocaïne est déjà tombé sur les parties centrales les plus sensibles. On continuera alors l’opération en arrosant les parties plus profondes, et circulairement on fera
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tomber les gouttes de cocaïne sur la face postérieure de l’épiglotte, sur les bandes ventriculaires, sur les cordes vocales. La partie antérieure de celles-ci est plus difficile à atteindre parce qu’elle est recouverte par l’épiglotte. Le bec de la seringue servira pour relever et attirer en avant ce fibro-cartilage, tandis que quelques gouttes de cocaïne seront versées sur la partie antérieure du larynx.
Il faut aller lentement et l’opération, pour être menée à bonne fin, demande au moins dix minutes. La quantité de solution employée varie suivant son titre. On peut, sans inconvénient, instiller *2 centimètres cubes de solution à 1 10 et 4 centimètres cubes de solution à 1/20 : ce sont d’ailleurs là les doses moyennes le plus généralement employées. Avec une solution forte à 1/10 il faut moins de temps pour cocaïniser le larynx qu’avec une solution plus faillie.
Pendant toute la durée de l’opération le malade doit garder le plus complet silence; enfin il faut le prévenir qu’il éprouvera, tant que dure l'anesthésie, une sensation de corps étranger qui le gêne pour avaler, et qui l’oppressera. Il sera toujours bon, dans une première séance, de tâter la susceptibilité du malade à la cocaïne en employant des doses très faibles. On reconnaît ([ue f anesthésie est complète en promenant sur les diverses parties du larynx le bec de la seringue sans que le malade accuse la perception du contact. L’anesthésie complète persiste de dix à quinze minutes.
