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symptôme, et sur ces différentes données, baser le pronostic de la broncho-pneumonie.

Des conditions ctiologiqucs multiples cpii entourent le début de la maladie, ïdge est sans contredit l'une de celles auxquelles il convient d'accorder la plus haute valeur pronostique. — Le nouveau-né succombe toujours à la pneumonie lobulaire; il est même fort rare de voir guérir les enfants âgés de moins de .2 ans. A partir de cet âge, la gravité décroit, mais la bronchopneumonie détermine encore la mort des trois quarts en moyenne des enfants âgés de 3 ans qui en sont atteints. — Au-dessus de 6 ans, la moyenne de la mortalité n'est plus guère que de 1 sur 6. Chez l'adulte enfin, la terminaison est encore moins souvent mortelle; mais chez le vieillard, la mortalité s'élève à- nouveau, et la gravité de la pneumonie lobulaire à l'âge avancé est comparable à celle qu'elle a dans les premières années de la A'ie.

Les broncho-pneumonies secondaires sont plus graves que les broncho-pneumonies primitives: l'affection, quelle qu'elle soit, qui l'a précédée, semble avoir affaibli la résistance de l'organisme, avoir créé un terrain propice à l'éclosion et à l'évolution des bactéries pneumonigènes. Mais là encore il y a des degrés et les bronchopneumonies secondaires ne sont pas toutes graves au même degré : celles qui se montrent dans le cours de la diphtéiMe, de la rougeole sont généralement plus graves que celles qui surviennent dans le cours de la coqueluche, bien qu'il ne soit guère possible de ranger ces broncho-pneumonies secondaires dans un ordre fixe de gravité croissante ou décroissante. La coexistence de deux alfections, rougeole et coqueluche, rougeole et dipht('rie par exemple, accroît la gravité de la broncho-pneumonie, et la guérison est fort rare en pareils cas.

Il est bien difficile d'accorder une valeur pronostique rpielconqne à la date d'apparition do la pneumonie

lolnilairo dans le cours de ces diverses afTeclions, et l'on ne peut dire que leur gravité est en raison inverse de leur précocité : les broncliu-pneumonies secondaires à la rougeole, à la fièvre typhoïde surtout, sont en efl'et d'habitude d'autant plusgraves qu'elles surviennent plus tardivement; mais la broncho-pneumonie diphtérique, toujours mortelle lorsqu'elle est précoce, semble au contraire d'autant moins grave qu'on s'éloigne davantage de la date du début de la diphtérie.

Le milieu exerce une grande influence sur le pronostic, et chacun sait combien le séjour à l'hôpital, surtout dans les hôpitaux d'enfants, et plus particulièrement dans les salles d'isolement, aggrave le pronostic de la pneumonie lobulaire.

Il est incontestable enfin que le pronostic varie suivant les épidémies, et l'on voit dans certains cas la fréquence de la broncho-pneumonie s'élever, et la mortalité s'accroître, sans qu'il soit actuellement possible de s'expliquer cette exaltation inopinée de la virulence des microbes pneumonigènes.

La forme anatomique de la pneumonie lobulaire paraît avoir quelque importance sur son pronostic, bien qu'il semble plus vraisemblable d'attribuer en ce cas les variations de gravité du mal à d'autres causes qu'à la répartition topographique de ses lésions. On admet, en effet, que la gravité est en raison directe de l'extension et de la généralisation des lésions, et pourtant nombre d'auteurs considèrent le catarrhe suffocant comme généralement moins grave que la forme lobulaire disséminée ou la forme pseudo-lobaire. 11 est bien peu vraisemblable que la gravité relativement moindre du catarrhe suH'ucant soit due, comme on l'a prétendu, à la moindre intensité des lésions broncho-alvéolaires, et même à leur localisation aux bronchioles : il n'existe pas en effet de catarrhe suffocant, de bronchite capillaire sans engouement alvéolaire, si léger qu'il soit, et les alvéoles engoués sont aussi impropres à la res|)ira-

PRONOSTIC i^Ol

tion que les alvéoles hépatisés. La moindre gravité du catarrhe suffocant tient peut-être plutôt en réalité à ce qu'il constitue la forme la plus fréquente de la bronchopneumonie de l'adulte chez qui cette affection est moins grave que dans le jeune âge.

On peut donc dire qu'à âge égal, labroncho-pneumonie est d'autant plus grave que les lésions sont plus étendues; le degré d'extension des lésions commande également la rapidité de l'évolution et de la terminaison fatale.

On comprend ainsi quelle importance pronostique il convient d'attribuer au degré d'étendue des signes physiques, qu'il s'agisse des signes propres aux lésions primordiales inflammatoires, ou de ceux qui nous révèlent les lésions mécaniques accessoires d'emphysème ou d'atélectasie. Car la gravité de l'extension des lésions dépend au moins aiitant, chez l'enfant, de la gène qu'elles apportent aux fonctions respiratoires, et des menaces d'asphyxie qu'elles créent, que des chances plus ou moins grandes d'infection qu'elles font courir au malade.

L'importance pronostique des lésions de la bronchopneumonie est donc égale, quelle qu'en soit la nature; aussi n'est-il pas rare de constater à l'autopsie des lésions inilammatoires très restreintes coïncidant avec des lésions mécaniques très étendues.

Parfois la mort survient sans qu'on n'ait pu constater cliniquement que des lésions extrêmement limitées, mais les phénomènes généraux acquièrent alors une gravité exceptionnelle qui suffit à. faire porter un pronostic fatal. Lorsque la température est élevée, qu'elle se maintient au-dessus de 40°, qu'elle ne subit que des rémissions matinales insignifiantes; lorsque le pouls est petit, rapide, et qtie les troubles dyspnéiques sont extrêmes, on devra redouter une issue rapidement fatale. Ces formes infectieuses, à marche rapide et bruyante, qui s'accompagnent de phénomènes généraux graves,

1*^-^ BROXCHO-PNEUMOXIE

ataxiqucs, et de troubles fonctionnels très accusés sont toujours fatales. C'est là, d'ailleurs, l'évolution

liabitLielIn des broncho-pneumonies mortellesderaduile.

Chez l'enfant, les signes précurseurs de la mort sont tout différents, nous les avons indiqués précédemment, mais nous ne saunons trop y insister, car le pronostic ne s'impose pas d'une façon aussi nette et aussi impérieuse que dans les formes infectieuses de l'adulte.

Souvent, en effet, après une évolution normale en apparence, plus ou moins longtemps prolongée, il est possible, pour peu que l'on se méprenne sur la valeiu' pronostique des symptômes, de croire à une guérison prochaine : on voit en effet la dyspnée se calmer, la respiration se ralentir; la toux disparaît, l'agitation s'apaise, la température s'abaisse et tombe quelquefois même au-dessous de son taux normal. On peut alors prendre pour des indices de guérison des symptômes qui annoncent l'agonie. Cette sédation apparente des symptômes généraux et des troubles fonctionnels, ce calme trompeur qui bientôt aboutira au coma ne sont en réalité que la révélation des progrès de l'asphyxie et l'indice d'une mort prochaine. L'illusion ne peut, d'ailleurs, être de longue durée, car le faciès pâle devient cyanosé, les extrémités se refroidissent et la mort ne tarde pas à survenir dans le coma.

Pour avoir une marche moins rapide et des allures moins bruyantes que les formes aiguës, la bronchopneumonie chronique n'en a pas moins un pronostic aussi fiïcheux.

On devra toujours tenir pour suspectes ces bronchopneumonies torpidcs, subaiguës, traînantes, dans cours desquelles d(^ nouvelles jioussées aiguës viennent sans cesse déti'uire les illusions et retarder la guérison que chaque amélioration apparente pouvait faire croire imminente.

L'asphyxie peut survenir avec tout le cortège des symptômes que nous venons de rappeler, mais il faut