I. Le cotyle

L'’aplasie cotyloïdienne, lésion essentielle de la luxation présente une importance variable.

— Tantôt il s’agit d’une aplasie totale : la cavité articulaire peu visible n’a absolument aucun toit cotyloïdien, elle se prolonge sans démarcation nette en plan incliné avec la fosse iliaque externe.

— Tantôt la partie supérieure du cotyle présente un

certain relief et peut paraître presque normale :

Dans certains cas, chez le grand enfant, on voit même une proéminence « en bec d'oiseau » du bord supérieur de l’auvent cotyloïdien. Mais cette saillie mal orientée ne se recourbe pas en bas et n’est pas plaquée contre la tête fémorale. « C’est une manifestation de la dystrophie osseuse du cotyle qui, à sa période de malléabilité, s’est laissée évaser en dehors par la poussée de bas en haut de la tête comme le ferait le pouce d’un sculpteur refoulant de bas en haut la partie supérieure d’un cotyle en terre glaise » (Professeur Ombredanne).

— Il est plus fréquent de ne voir qu’un simple agrandissement du cotyle au niveau de sa partie haute. Il s’agit surtout d’un défaut d'hirozontalisation du toit cotyloïdien.

— Il n’est pas rare de voir, surtout dans les cas d'insuffisance cotyloïdienne modérée, l’acétabulum déshabité surmonté d’une dépression néoformée où loge la tête luxée ; le néo-cotyle peut paraître assez profond, nous ne l’avons jamais trouvé au cours des butées aussi important en réalité qu'il le paraissait sur les clichés radiologiques.

— Cet aspect de cotyle a deux étages est surtout net lorsque le toit cotyloïdien présente un relief assez marqué. qui peut paraître à priori sur certaines radiographies suffisant pour contenir la tête. Dans ces cas,

la lésion essentielle de la luxation ne semble pas être

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l'aplasie cotyloïdienne, mais plutôt une forte antéversion du col fémoral.

Les trois aspects cotyloïdiens :

— aplasie totale,

— défaut d’horizontalisation du toit.

— défaut d’horizontalisation ou un sourcil légèrement éculé, avec forte antéversion de la tête, méritent pour nous d’être nettement individualisés, car pour chacun nous modelons notre butée, d’une façon

particulière.

La radiographie, cause possible d'erreur.

- Mais chez le jeune enfant, la radiographie ne nous renseigne pas toujours d’une façon précise sur l’aplasie cotyloïdienne et nous voulons insister sur ce point. En effet, les clichés nous montrent mal le cartilage en voie d'ossification. Rappelons que normalement l’ossification complète de l’acétabulum et du sourcil cotyloïdien est assez tardive vers quinze à seize ans. Et l’ossification des points complémentaires qui concourrent à l’achèvement du cotyle ne se fait guère que vers 18 ans (Testut). |

Cette ossification du sourcil cotyloïdien est encore plus lente et plus tardive pour la hanche luxée puisque le développement de la zone aplasiée est gêné par la compression exercée par la tête fémorale remontée

(Loi de Delpech). Cette zone garde cependant sa puis-

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sance d'ostéogénèse. C’est Ià un fait prouvé chaque jour par des merveilleux résultats du traitement orthopédique. Tel jeune enfant qui au début du traitement semblait avoir une aplasie cotyloïdienne totale présente sur des clichés radiologiques un développement progressif du cotyle qui devient bientôt suffisant.

Nous pensons que ce développement peut parfois se faire très tardivement. Nous avons vu l'ossification s’ébaucher chez un enfant de quatorze ans. Mais avant toute ossification il se produit un développement du cartiläge qui est parfois surprenant : chez un enfant de douze ans, dont les clichés radiologiques semblaient montrer une aplasie totale du sourcil cotyloïdien, nous avons trouvé, lorsque nous avons voulu lui faire une butée un très important toit cartilagineux qui ne manquera pas de s’ossifier ultérieurement.

Ces faits sont, à notre avis, d'importance capitale, car ils ne nous permettent pas de nous fier aux clichés radiographiques — pour estimer l'aplasie cotyloïdienne.

Ce n’est pas d’après les clichés radiographiques qu’on évalue la durée nécessaire du traitement orthopédique, mais plutôt sur l'exploration clinique de la cavité articulaire au moment de la réduction. La perception plus ou moins nette mais parfois absente du ressaut produit par la tête fémorale en sautant le

pourtour articulaire pour se réduire ou se luxer a pour

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nous, chez le jeune enfant beaucoup plus de valeur que la radiographie.

De même, après un traitement orthopédique correctement conduit, une image persistante d’aplasie cotyloïdienne ne nous paraît pas suffisante pour poser l'indication d’une butée, le seul test de l'insuffisance cotyloïdienne nous paraît l’'ébauche d'ascension de la tête, sa tendance à remonter

C'est en se basant sur ces signes qu’on évitera nous semble-t-il des butées inutiles qui ne sont pas sans inconvénients, Car nous pensons qu'une zone cartilagineuse en plein travail d’ossification ne tire pas un bénéfice certain d’être traumatisée par un sreffon. Ce qu’on sait d’ailleurs de la tolérance des greffons par les épiphyses en voie de croissance (ostéolvse) ne nous encourage pas à venir troubler une ostéo-

génèse normale.

IT. L'épiphyse fémorale.

Elle paraît, dans son ensemble, souvent atrophiée par rapport au côté sain.

La tête est irrégulière avec aplatissement et glissement progressif du noyau céphalique.

Le col est court, presque vertical et surtout, presque toujours en antéversion. Il est intéressant de mesurer celte antéversion en prenant des radiographies selon la

méthode décrite par le Docteur R. Ducroquet : la

cuisse étant en flexion 900 et en abduction 30° correspondant à l’angle de déclination du col. Le col fémoral devient parallèle au plan de la plaque et se projette ainsi directement si l’on veille à ce que la flexion soit directe; l’axe transversal des condyles se projette suivant une ligne horizontale parallèle au bord inférieur de Ja plaque, il suffira donc de mesurer l’angle formé par le col avec ce bord pour obtenir l’angle

d’antéversion

Nous ne voyons pas toujours comme Lance dans la saillie parfois anormale du petit trochanter une hypertrophie vraie provoquée par un appui sur l’ischion. Cet aspect nous paraît le plus souvent en rapport avec la rotation externe du fémur qu'on peut ainsi

mesurer.