I. — Forme douloureuse de la gravelle de l'intestin

Elle est caractérisée par la colique intestinale lithiasique de Dieulafoy.

« Celle-ci n’éclate pas toujours brusquement, souvent elle est précédée d’une sensation de langueur, de ma-

EE laise, de fatigue, d’irritation et de ballonnement du ventre»

Puis la crise éclate, le malade est pris de douleurs très vives, analogues à celle d’une crise appendiculaire. Ces douleurs envahissent tout l'abdomen, prenant immédiatement un caractère inquiétant et donnant, lorsqu'on n’est pas prévenu, la sensation de quelque chose de nouveau, ce n’est pas la colique hépatique, ce n'est pas la crise appendiculaire, et c’est cependant un’complexus tenant à la fois de l’une et de l’autre.

Cette crise se prolonge longtemps, d’une façon générale plus longtemps que dans les crises de coliques organiques autres que l'intestin. ;

Elle atteint une intensité sinon res grande du moins aussi marquée.

En même temps, le malade, dont la souffrance arrache parfois des cris est pris de vomissements muqueux ou bilieux, il a du hoquet et il se présente avec un état général grave.

Puis tout à coup la crise cesse. Le malade est pris du besoin d’aller à la selle; il se produit une débâcle à la fois fécale et graveleuse, des scybales indurées sont chassées et les phénomènes s’apaisent, laissant le malade brisé, avec un ventre endolori et des sensations douloureuses sur le trajet inférieur de son tube digestif.

Si la plus grande partie du gravier est éliminé, si les fausses membranes sont sorties avec le mucus en abondance, la crise a des chances de rester isolée. Si, au contraire, la débâcle a été insuffisante, les phénomènes identiques vont réapparaître et les crises se succèdent pendant des périodes plus ou moins rapprochées. Elles

stpr ec

attendront pour se reproduire une occasion fortuite : une nouvelle période de constipation, une indigestion, une secousse, comme la malade d’Oddo qui voyait se déclarer ses crises lorsqu'elle faisait une course un peu trop prolongée en voiture ou en chemin de fer.

Telle est dans ses grandes lignes la physionomie générale de la colique lithiasique intestinale. Essayons d’en dégager des caractères cliniques propres qui nous permettent, le cas échéant, de différencier de par l'examen une crise lithiasique intestinale d'une autre hépatique ou néphrétique. Nous y arriverons par l'examen de signes subjectifs et de signes objectifs.

Signes subjectifs. — Le premier est la douleur. La douleur dans la crise lithiasique a quelque chose de bien particulier, alors que dans la crise appendiculaire on localise celle-ci dans la fosse iliaque droite, au niveau du point de Mac-Burney, alors que dans la colique hépatique et dans la colique néphrétique on a des points de repaire douloureux caractéristiques, dans la colique intestinale, au contraire, la douleur envahit d'emblée tout l'abdomen. Le malade ne localise pas sa douleur, il désigne tout son ventre pour désigner la région où il souffre. Parfois cependant il se produit dans certaines régions des points maximum douloureux. C'est le point sous-hépatique, correspondant vraisemblablement à l’angle du côlon, situé plus bas que la vésicule biliaire, immédiatement au-dessous de celle-ci, c’est la région où une malade de Tournier localisait le plus volontiers sa douleur. D'autrefois c’est le côlon transverse qui est le plus particulièrement douloureux, qui

a PT Ne donne la sensation d’une corde tendue douloureuse, d'autrefois enfin c’est le côlon descendant.

Un autre caractère de la douleur dans la gravelle de l'intestin, c’est son absence d'irradiation en dehors de l'abdomen. Dans la colique hépatique ce sont les irradiations dans l'épaule droite, dans la colique néphrétique, ce sont les douleurs propagées sur le trajet des uretères jusque dans l’aine et le testicule. Rien de

semblable pour la colique intestinale : la douleur est

entièrement abdominale et seulement abdominale.

Par quel mécagisme pouvons-nous expliquer ces phénomènes douloureux ?

Sont-ce là des phénomènes d’entéralgie, analogues à ceux qui se produisent sous l'influence d’une irritation réflexe partie d’un point plus ou moins éloigné ?

L'élément douleur tient-il au passage de calcul plus. ou moins volumineux à travers le tube intestinal?

Ou bien les phénomènes d’entérite muco-membraneux sont-ils surtout les facteurs importants dans la production de ces crises ?

Nous croyons que chacune de ces trois raisons entre pour une part dans l’organisation de l'élément douleur. En effet, le réflexe créant l’entéralgie est subordonné à son point de départ. Celui-ci vient-il du calcul ou de l’entérite? Probablement des deux. La présence d’un calcul sans lésion matérielle de la muqueuse intestinale serait incapable de produire des phénomènes douloureux; dans le cas de calcul médicamenteux, il arrive fréquemment que les plus volumineux sont éliminés silencieusement, d’autre part des graviers

LE

LAON minuscules évacués ont été souvent les agents provocateurs des crises les plus redoutables.

La lésion de la muqueuse, l’entérite doit donc être invoquée et alors nous comprendrions la production de la crise de la façon suivante :

Sous une influence quelconque, il se produit un déplacements de produits minéraux qui agissant par leur progression sur la muqueuse intestinale crée une irritation très vive amenant par voie reflexe des phénomènes spasmodiques douloureux; dès que les graviers sont éliminés la cause première de l'excitation disparaît et la crise se calme. Si les graviers ne sont pas évacués, ils peuvent s'arrêter dans un diverticule de l'intestin et sous une influence quelconque ils seront de nouveau déplacés d’où une nouvelle crise et ainsi de suite jusqu’au . moment où l'intestin se trouvera débarrassé du sable qui lencombre.

À part la douleur, les phénomènes subjectifs sont de peu d'importance, nous avons déjà dit qu’au début le malade éprouve parfois une sensation de langueur, de malaise, sensation de ballonnement du ventre, etc.…, rien de plus variable que cela. Quelquefois aussi le malade éprouve la sensation du passage à travers l’anus du gravier ; là se bornent les renseignements tirés de la subjectivité.

Signes objectifs. — A l'examen de l’abdomen celui-ci paraît ballonné, il'est sensible à la pression plus particulièrement dans certaines régions : au niveau de la fosse iliaque, au niveau de l’angle du côlon, sur le côlon fransyerse, CEc..:

À la percussion on a du tympanisme abdominal ; M. le professeur Dieulafoy insiste beaucoup sur ce signe, pour lui il serait un des symptômes les plus fréquents et les plus accusés.

A la palpation les phénomènes varient suivant que l’on est en pleine crise ou que l’on arrive dans l'intervalle de deux crises. Dans le premier cas les côlons sont en état de spasme, on sent le gros intestin sous la forme d'un cylindre dur, contracté douloureux. Dans le deuxième cas, au contraire le gros intestin est mou, on sentirait même un certain empâtement qui prouverait peut-être la stase graveleuse.

La langue dans plusieurs observations était recouverte d’un enduit saburral avec piqueté rouge. Dans toutes les observations rapportées par Tournier ce

symptôme est signalé. S'il est vrai que la langue est le.

miroir de l'estomac, il n'est pas moins vrai qu’elle traduit souvent un état de souffrance de l'intestin.

Un signe intéressant consigné dans une observation

de Tournier et dans celle d'Oddo. C’est l'existence de poussées urticariennes. La malade d'Oddo éprouvait fréquemment des manifestations d’urticaires pénibles et rebelles. De même pour une malade de Tournier.

Enfin, l'examen objectif trouvera de précieux renseignements dans l'étude des selles et dans l'étude chimique des urines.

Dans la garde-robe on trouvera presque toujours avec les manifestations muco-membraneuses la présence du gravier intestinal. Nous le réserverons ton un chapitre diagnostic.

Dans les urines un des gros caractères chimiques sera