INTRODUCTION

Les calculs de l’iirèthre et des régions circonvoisines forment un des chapitres les plus intéressants et cependant les moins étudiés de la pathologie des voies urinaires. L’importance d’un pareil sujet n’a pas besoin d’être longuement démontrée. Elle ressort suffisamment de la gravité des accidents auxquels ces calculs peuvent donner lieu et de la nécessité d’y remédier promptement. Le mode particulier de leur développement, la variété de leurs symptômes, enfin la multiplicité meme des moyens chirurgicaux à leur opposer sont encore autant de points qui ajoutent à l’intérêt de leur histoire.

Jusqu’à notre époque, par une exception que l’on ne comprend guère, car c’est une maladie qui est loin d’être rare, les calculs de l’urèthre ont attiré assez peu l’attention des pathologistes. Cette espèce d’oubli a surtout lieu d’étonner quand on voit jusqu’à quelles limites les chirurgiens du siècle dernier ont porté l’étude des calculs d’un organe voisin, de la vessie. Il faut excepter cependant les travaux de Louis, de Chopart, de Deschamps, et plus tard de Civiale,

qui ont abordé successivement bien des points de leur histoire. Mais ces études, intéressantes d’ailleurs, se trouvent mélangées à d’autres sujets. 11 leur manque cet examen d’ensemble qui embrasse tous les points d’une maladie, en montre tous les aspects et en donne une idée générale. Puis les faits sur lesquels ils se sont appuyés sont déjà anciens, et ne présentent pas toujours, de leur avis même, toute la sévérité d’observation désirable. Il y a donc intérêt à reprendre de nouveau cette étude, en y ajoutant les faits plus récents, ceux en particulier qui se sont produits depuis quarante ans. j

Sous le titre que nous avons adopté, nous avons compris et les pierres contenues dans l’urèthre et celles qui , sous l’influence d’une solution de continuité du canal, se développent dans les régions qu’il traverse, telles que les pierres des trajets fistuleux du périnée, du scrotum et du pénis, enfin les pierres vaginales, qui sont leurs analogues chez la femme. Ces calculs extra-uréthraux paraissent d’abord des produits bien distincts des premiers ; mais la rupture actuelle ou antérieure du canal, qui est indispensable à leur formation, les rattache d’une façon naturelle aux calculs uréthraux proprement dits, dont l’étude gagne d’ailleurs, au point de vue du diagnostic et du traitement, à être faite | d’une façon parallèle. 1

Pour la facilité de l’étude, nous examinerons dans des chapitres distincts, chez l’homme et chez la femme, les calculs contenus dans le canal, puis ceux placés en dehors de lui. Nous consacrerons un chapitre aux calculs consécutifs à la lithotritie et un autre aux concrétions prostatiques qui ne sont point des calculs de l’urèthre, mais qui en constituent parfois les noyaux et dans plus d’une circonstance en simulent les symptômes.

Physiologie pathologique.

Voyons d’abord comment naissent et s’accroissent les calculs de l’urèthre, quelles sont les conditions physiologiques et pathologiques qui favorisent leur développement, enfin quel est dans certains cas particuliers leur mode naturel de terminaison.

Dans le cas le plus simple un gravier venu de la vessie s’engage dans le canal et chemine vers le méat. Parvenu à un certain point de sa course, il rencontre un obstacle et il est arrêté. Cet arrêt peut n’être que momentané, et le gravier être balayé plus tard par le flot de l’urine. Mais s’il n’en est rien, si, sous l’influence de son volume, de sa forme ou de l’état des parties, son séjour se prolonge, le gravier va subir un ensemble de transformations propres aux corps retenus dans le canal de l’urèthre, consistant en une accumulation à sa surface de dépôts calcaires qui en altéreront la forme et en augmenteront le volume ; puis à son tour il déterminera une série d’accidents locaux et généraux, en irritant les tissus voisins, en apportant des entraves à la miction, et la maladie sera constituée. Ces accidents qui pourront se produire dès le début ou plus tard seulement, varieront nécessairement selon les dimensions du calcul, selon sa position dans le conduit, selon la dilatabilité de la région, enfin selon la forme que le calcul lui-même revêtira dans son développement ultérieur.

Si le calcul est volumineux, s’il est placé derrière une partie rétrécie , si la muqueuse forme autour de lui un bourrelet qui s’avance dans le canal, l’entrave qu’il appor-

tera à l’expulsion de l’urine pourra rendre sa présence fort dangereuse et devenir le point de départ d’accidents inflammatoires ou urémiques de la forme la plus grave. 11 en sera tout autrement si le calcul occupe une portion renflée du canal, s’il est niché dans une cellule uréthrale, ou s’il se trouve dans un endroit dilatable, tel que la portion membraneuse. Sa présence pourra ne se traduire que par des symptômes locaux de peu d’intensité, ou même restera complètement latente.

La forme et la direction que prennent les calculs dans leur développement influe aussi beaucoup sur l’intensité des accidents. Ainsi il est des calculs qui, à mesure de leur accroissement, dilatent la portion de l’urèthre à laquelle ils correspondent, repoussent lentement les tissus, se créent pour ainsi dire une cellule sur les côtés du canal et rendent à peu près insensible, au moins pour un temps, le fait de leur augmentation de volume. Il en est d’autres qui se creusent sur une de leurs faces d’une gouttière pour le passage de l’urine, ce qui atténue aussi considérablement les troubles fonctionnels et explique l’espèce d’innocuité de certains d’entre eux, malgré leur volume énorme.

Généralement les calculs s’accroissent dans le sens de la direction du canal, ce qui leur donne une forme plus ou moins allongée. Quelques-uns cependant, et cette disposition est surtout commune à la région prostatique, présentent des espèces d’étranglements tenant à la résistance des tissus qui entourent le canal et qui n’a pas permis aux dépôts calcaires de se faiire également partout. Mous verrons plus loin que cette influence de la région joue un rôle prépondérant sur la forme des calculs de l’urèthre et que les variétés qu’on y observe doivent surtout s’expliquer par là.

La marche des calculs de l’urèthre est en outre subordonnée à une foule de conditions générales et locales, telles que la composition chimique de Lurine, son contact plus ou moins prolongé avec le corps étranger, l’étendue de l’ouverture de communication si le calcul est contenu dans une poche uréthrale, enfin la tolérance même des tissus en contact. En effet, il arrive parfois que les parois de l’urèthre, longtemps passives, s’irritent et éprouvent une poussée inflammatoire d’autant plus vive qu’elles ont été plus longtemps distendues. L’inflammation s’étend aux tissus voisins, un abcès se forme qui s’ouvre à la fois du côté de l’urèthre et vers l’extérieur, et le calcul est éliminé par cette voie artificielle. Cette expulsion n’est point toujours immédiate. Il arrive quelquefois que le calcul subit un temps d’arrêt dans les tissus, surtout si ces derniers présentent une grande épaisseur comme au périnée. jMais l’infiltration urineuse qui survient ne tarde pas à y produire la gangrène et à compléter la destruction des tissus dans une étendue le plus souvent plus que suffisante à l’issue du corps étranger. On a vu les calculs, au lieu d’être expulsés à l’extérieur, se diriger vers un organe voisin, par exemple vers le rectum, et i . s’éliminer par cette voie. Mais ce sont là des cas très-ex cepi ■ tionnels.

\ D’après ce que nous avons dit plus haut, on comprend i que tous les rétrécissements du canal, qu’ils soient physio- ‘ logiques ou qu’ils tiennent à une altération morbide des pa- * rois, seront autant de causes prédisposantes à la formation de ces calculs. C’est, en effet, ce que l’observation confirme. Leur siège d’élection est à la portion membraneuse, derrière le renflement bulbaire et dans la fosse naviculaire en arrière du méat. Or, l’on sait que le collet du bulbe et l’orifice du méat sont les deux points les moins dilatables du

canal. La longueur de l’urèthre et les flexuosités qu’il décrit sont également autant de conditions favorables qui expliquent la prédominance de la maladie chez l’homme.

Toujours dans l’ordre physiologique, l’enfance expose aux calculs de l’urèthre. Cette prédisposition tient à la conformation particulière de la prostate à cet âge. Le peu de développement qu’elle possède ne lui permet pas, comme chez l’adulte et le vieillard, de former autour du col de la vessie une sorte d’anneau constricteur qui en rétrécit plus ou moins le calibre. Il en résulte une dilatabilité beaucoup plus grande du col, et comme conséquence l’engagement de cal- ' culs plus volumineux, et moins susceptibles de parvenir sans encombre jusqu’à l’extérieur. '

La vieillesse partage aussi ce fâcheux privilège, mais pour d’autres raisons. Cela tient à l’existence plus fréquente de la diathèse urique et des maladies des voies urinaires, des rétrécissements en particulier.

Les dilatations spontanées des parois de Turèthre', si fréquentes à la portion membraneuse, favorisent aussi la genèse des calculs, soit qu’ils s’y développent directement, soit qu’ils reconnaissent pour noyau un gravier qui s’y est engagé et qui est devenu un centre d’attraction pour des dépôts ultérieurs. Là, en effet, plus de chances pour que le corps étranger soit entraîné à l’extérieur. Il est presque fatalement condamné à croître et à se développer par l’adjonction de nouvelles couches phosphatiques, jusqu’à ce que l’art ou la nature lui aient créé une voie artificielle vers l’extérieur. Les abcès urineux, qui simulent dans certains cas les dilatations uréthrales, agissent de la même façon. Mais les calculs qu’on y trouve étant extra-uréthraux, ne doivent pas nous occuper ici. , Les sinus de Morgagni déterminent aussi l’arrêt des cal- i culs. M. Doquin a extrait par l’uréthrotomie un petit calcul .

' fixé clans un de ces sinus (Joimi. des Connaiss. méd.-chir., 1841). M. Cruveilhier considère la chose comme assez fréquente.

Jusqu’ici nous avons examiné uniquement le mode de formation des calculs de l’urèthre autour d’un noyau venu de la vessie. Mais il ne faudrait pas croire que ce soit là une condition indispensable à leur existence. Il est des calculs qui se forment spontanément et de toutes pièces par la précipitation des sels de l’urine séjournant derrière un obstacle ou au fond d’un cul-de-sac. Ce liquide obéit alors à cette loi générale qui fait que, toutes les fois qu’il devient stagnant dans un point de l’économie, il se décompose et ses sels se précipitent. Il n’est pas de praticien un peu répandu qui n’ait senti derrière certains rétrécissements des concrétions phosphatiques plus ou moins adhérentes. Or, ces concrétions deviennent parfois l’origine de véritables calculs, dans lesquels il est impossible de distinguer un noyau, à cause de l’homogénéité du produit.

Les corps étrangers venus du dehors peuvent également devenir les noyaux de calculs de l’urèthre. C’est un fait d’observation journalière que les sondes maintenues un certain nombre de jours dans le canal s’y recouvrent de concrétions phosphatiques d’autant plus épaisses que la sonde est demeurée plus longtemps, et que l’urine est plus riche en matière lithique. Or, si l’on suppose un corps étranger longtemps fixé dans le canal, il se recouvrira d’une couche calcaire assez abondante pour englober complètement le noyau primitif et donner naissance à un véritable calcul, dont la marche ne différera en rien d’un autre produit de meme nature reconnaissant une origine différente. Chopart cite l’exemple d’un homme qui s^’était introduit dans l’urèthre un sarment de vigne, ayant trois pouces de long et huit lignes

de circonférence et que l’on retira incrusté de matière calculeuse {Traité des maladies des voies urinaires^ t, II, p. 118). Liston a vu un calcul qui s’était formé dans l’urèthre autour d’un anneau de cuivre {The Edimb. med. and surg. Journ.^l. XIX, p. S7). Beverwyck rapporte qu’un enfant ’étant introduit une tige de renouée dans l’urèthre, il se forma un calcul à l’extrémité de chaque branche {De calculo^ p. 71). Enfin, on trouve dans le Recueil de la Société de médecine de Paris, t. YIII, p. 216, l’histoire d’un invalide qui s’introduisit par bravade dans l’urèthre une aiguille de matelassier ; trois mois après, il fallut la lui retirer par une incision au périnée où elle apparaissait ; elle était couverte d’une concrétion friable, très-poreuse, du volume d’une amande, qui s’était creusée une poche dans l’urèthre.

Les concrétions prostatiques, tombées dans le canal, constituent elles aussi de véritables corps étrangers, qui deviennent les noyaux d’autant de calculs. Pour jouer ce rôle, il n’est même pas nécessaire qu’elles aient abandonné les conduits prostatique^. Il suffit qu’elles forment dans le canal une saillie à laquelle les sels calcaires puissent s’attacher. Les concrétions des conduits éjaculateurs agissent exactement de la même manière.

Les calculs du prépuce envoient quelquefois dans le canal des prolongements qui l’obstruent plus ou moins complètement , et rattachent directement l’étude de ces produits à celle des calculs uréthraux! M. Duméril cite l’exemple d’un cocher , âgé de vingt ans , qui avait à la verge une tumeur énorme formée entre le prépuce et le gland , se prolongeant jusque dans l’urèthre et produisant une incontinence d’urine ( Revue médicale , 1831, p. 306). M. Deneux a vu également sur un enfant de cinq ans un calcul qui recouvrait le gland, s’insinuait dans

le canal de l’urèthre et s’opposait à l’entrée de la sonde. 11 fut extrait par une incision faite sur le prépuce {Ibid.).

Les calculs de la vessie se développent aussi, mais beaucoup plus fréquemment du côté de l’urèthre, et envoient des prolongements dans le canal. Ces calculs vésico-uréthraux constituent même un des chapitres les plus importants du sujet, tant à cause des difficultés que l’on rencontre dans leur diagnostie que des entraves qu’ils apportent au traitement. C’est ainsi que nous verrons plus loin des chirurgiens d’un grand mérite, après avoir pratiqué la taille sus-pubienne pour des calculs de ce genre méconnus, ne pouvoir en faire l’extraction par cette voie et être réduits à recourir séance tenante à la taille périnéale ou à la taille rectale.

Les calculs que l’on trouve ainsi avec des prolongements à la fois dans l’urèthre et dans la vessie n’ont pas toujours suivi d’ailleurs le mode de développement que nous venons de supposer. Un certain nombre d’entre eux ont eu leur point de départ dans la région prostatique ou dans la région membraneuse, et de là se sont étendus dans la vessie. Cette distinction importante, niée par Lenoir, n’est plus douteuse aujourd’hui et elle est appuyée sur un nombre de faits considérable. Vidal (de Cassis), qui avait établi la distinction des calculs vésico-prostatiques et des calculs prostato-vésicaux, avait donc raison. Seulement, comme la vérité absolue n’est guère de ce monde, il avait commis une erreur dans l’étude des caractères propres à distinguer ces deux ordres de calculs. Pour lui, tout calcul dont la portion vésicale l’emportait en volume était un calcul qui avait eu son point de départ dans la vessie et réciproquement. Mais l’accroissement des calculs est subordonné à une foule de conditions qui altèrent la marche dos phénomènes, modifient le rapport

initial des volumes et doivent faire apporter des restrictions à une interprétation qui de prime abord semblait en accord parfait avec la meilleure logique. Telle est en particulier la résistance opposée par les tissus à la libre extension des calculs, résistance très-marquée au niveau de la prostate et que l’on retrouve à peine dans la vessie, ce qui permet, par exemple, à la partie qui proémine dans ce dernier organe, de se développer beaucoup plus vite que celle qui est incluse dans l’urètlire. Il en résultera donc qu’après un certain temps un calcul prostato-vésical pourra avoir un renflement vésical beaucoup plus prononcé que son renflement prostatique. Nous en donnons plus loin un exemple remarquable avec figure (p. 98).

Pour le classement de ces calculs mixtes, c’est avant tout le siège du noyau qui devrait faire loi. Mais dans la pratique cette distinction est impossible. Pour la nomenclature, il est préférable d’accepter un nom tiré des régions extrêmes occupées par le calcul. C’est ainsi que nous proposerons de donner le nom de calculs vésico-bulbeux aux calculs qui s’é-tendent de la région bulbeuse inclusivement à la cavité même de la vessie ; et ainsi des autres. Jusqu’ici on a désigné ces calculs mixtes par des noms tirés de toutes les régions qu’ils traversaient : mais on comprend qu’il y a là une source de cacophonie qu’il faut éviter et que l’abréviation que nous proposons fait disparaître.

La marche naturelle des calculs de l’urèthre n’est point toujours identique. Tantôt après avoir subi un temps d’arrêt dans un point du canal ils descendent et élisent, pour ainsi dire, domicile dans une partie plus éloignée ; tantôt ils arrivent à franchir le canal qu’ils n’avaient pu traverser une première fois, alors qu’ils présentaient un volume moindre. Ailleurs, comme nous l’avons dit, ils sortent à l’ex-

térieur à travers les tissus ulcérés. Dans d’autres circonstances, ils s’enkystent par l’oblitération du trajet qui les mettait en communication avec le canal. D’autres enfin rentrent dans la vessie et y demeurent jusqu’à ce qu’une circonstance nouvelle les ramène dans le canal. L’exemple le plus curieux que nous connaissions de ces calculs ambulants nous a été communiqué par M. Guyon, chirurgien de l’hôpital Necker. Il s’agit d’un calcul vésico-prostatique dont nous donnerons l’histoire plus loin et que l’on sentait alternativement dans la vessie et dans la portion prostatique de l’urèthre. Il suffisait, avec le doigt introduit dans le rectum, de pousser ce calcul même assez légèrement dans la direction de la vessie pour le chasser momentanément de l’urèthre. Tulpius cite un exemple analogue (Lib. IV. p. 3o4).

L’accroissement des calculs dans l’urèthre se fait suivant certaines conditions qui diffèrent complètement de ce que l’on observe dans la vessie. Dans ce dernier organe, tous les points de la surface du calcul sont à peu près également, en contact avec l’urine et le dépôt s’y fait d’une manière uniforme. Aussi les différentes couches qui les forment sontelles concentriques et présentent-elles une stratification régulière. Si l’on pratique une coupe sur un de ces calculs, on voit en outre que le noyau occupe la partie centrale. Dans l’urèthre tout cela est modifié. Le calcul ne s’accroît guère que par une de ses faces, celle qui est en contact le plus fréquemment avec l’urine. A part quelques circonstances particulières, cette face est la postérieure. Aussi le noyau de ces calculs est-il généralement placé très-près de l’extrémité antérieure. Les couches qui les composent sont bien encore parallèles, mais elles ne forment plus un cercle complet. Leur forme se rapproche davantage de l’ellipse. Quant à la tex-

ture môme de ces calculs, elle est beaucoup plus souvent lamelleuse que granulée.

Les calculs de l’urèthre ne sont pas toujours isolés, on les trouve parfois même en nombre assez considérable. Astley Cooper en a extrait une fois cent quarante-deux j {Med.-chir.-trans., t. XI, p. 357). Civiale en a retiré deux | cent vingt, contenus tant dans la portion membraneuse du canal que dans une poche située en arrière de la prostate [Maladies des organes génito-urinaires). La portion membraneuse, qui est la plus dilatable, se prête le plus à cette accumulation, dont nous trouyerons tant d’exemples dans le cours de cet ouvrage.

Certains calculs présentent une conformation spéciale qui doit attirer un moment l’attention : nous voulons parler de ces rigoles que l’on observe quelquefois sur une de leurs faces. La formation de ces rigoles tient évidemment à une action mécanique de l’urine qui, balayant fréquemment

le même point de la pierre , ne permet pas à la matière lithique de s’y accumuler. Le

Fjg. 1. — Calcul uréthral creusé dessin ci-contre, pris au musée de deux soetlières. l’hôpital Necker, nous

donne un échantillon d’un calcul ainsi creusé d’une double gouttière.

Dans certains cas tout à fait exceptionnels, cette gouttière se transforme en un véritable canal traversant le calcul de part en part. M. Liégeois a présenté, en 1868, à la Société de chirurgie, un calcul dont nous donnons la figure plus loin, et qui est un véritable modèle du genre. Thomas Bartholin a laissé dans ses Lettres la description d’un calcul également perforé à sa partie centrale. Ce sont jusqu’ici les deux seuls faits connus pour l’urèthre.

Les calculs multiples du canal sont le plus souvent taillés à facettes. Cette conformation tient à leur contact longtemps prolongé. Lorsqu’ils sont volumineux, il existe parfois entre eux un véritable emboîtement réciproque, chacun présentant des faces alternativement concaves et convexes.

Cette disposition, dont nous donnerons plusieurs exemples dans nos dessins, n’a pas reçu la même explication de la part de tous les pathologistes. Pour les uns c’est un fait de fragmentation spontanée, pour les autres c’est une conséquence de leur mode de développement. Sans nier le premier mode de formation, nous croyons cependant que le second s’applique à la majorité des faits. Il nous semble que cette disposition doit s’expliquer surtout par l’arrêt même que ces deux calculs ont opposé réciproquement à leur libre développement dans les points par lesquels ils étaient en contact.

Pour mieux faire saisir notre pensée, si nous supposons deux calculs arrondis maintenus en contact par un point de leur surface, à la première miction l’urine viendra déposer une couche calcaire dans toute leur étendue, excepté dans les points en contact. Si à ce moment nous isolons les deux calculs, nous observerons sur chacun d’eux, au niveau du point où ils se touchaient, une petite perte de substance, ' une véritable facette encore peu étendue, mais dont le diamètre augmentera à mesure que se répétera le même phénomène. Vous nous demanderez sans doute pourquoi ces deux calculs ne se soudent pas sous l’influence de ce dépôt presque incessant de matière lithique qui s’opère entre eux. A cela nous répondrons que la chose n’est pas impossible, qu’elle se voit même quelquefois, mais qu’elle n’a pas lieu nécessairement. Les mouvements auxquels ces calculs sont soumis, dans l’intervalle des mictions, suffisent sans doute à

maintenir les calculs indépendants, et peut-être à détruire une union commencée, mais encore peu intime. Quant au poli des surfaces, il tient assurément aux frottements qui se passent entre les calculs,

La forme générale de ces calculs considérés ensemble est assez bien celle d’un calcul unique divisé en plusieurs fragments. Mais cette apparence n’est que le fait de la reproduction de la région dans laquelle ils se sont développés, et cette disposition qui pourrait être donnée comme une preuve de leur unité s’il s’agissait de calculs de la vessie, cesse d’être applicable ici où la masse calculeuse ne peut que prendre la forme de la région dans laquelle elle est enserrée. Enfin, la texture même des calculs de l’urèthre rend peu probable cette hypothèse d’une fragmentation spontanée. C’est principalement dans les calculs granuleux qu’elle a été observée. Or, les calculs de l’urèthre présentent presque tous la texture lamelleuse.

Le plus souvent les calculs de l’urèthre n’ont qu’un seul noyau ; cependant il existe des exemples de calculs à noyaux multiples. C’est ainsi que M. Mazzoni (de Rome) a présenté au Congrès médical universel un calcul prostatique à deux noyaux et un autre à trois noyaux. Mais le fait le plus curieux * de ce genre a été relaté par M. Beale. M. Haynes Walton lui a montré un calcul ovale, de couleur blanchâtre, lisse à sa surface, ayant près de quatre centimètres de long sur deux et demi de large, et qu’il avait extrait de l’urètlire, immédiatement en arrière du scrotum, sm’ un vieillard de quatre-vingts ans, chez lequel l’existence constatée du calcul remontait à plus de cinquante ans. Par la section, à l’aide d’un faible grossissement on remarquait sur tous les points, à la surface de la coupe, des sections de tout petits calculs formés chacun d’un noyau avec plusieurs couches concen-

triques. Ces petits calculs, réunis ensemble par une matière blanchâtre, étaient formés de phosphate de chaux et de phosphate ammoniaco-magnésien.

Après ces généralités dans lesquelles nous avons cherché à donner au lecteur une idée d’ensemble sur les causes prédisposantes de ces calculs, sur leurs modes de développement et sur leurs caractères physiques principaux, nous allons entrer dans l’étude isolée de chacune de ces espèces de calculs, selon la région qu’ils occupent. Nous les envisagerons successivement dans les portions pénienne, bulbeuse, membraneuse et prostatique. Les calculs mixtes seront ensuite étudiés, en commençant par les formes les plus simples.

CAICDLS DS U FODTION PIHIEUS

La portion pénienne étendue du gland à la symphise du ! i pubis, constitue la partie la plus longue du canal de l’urèthre; ||: elle mesure onze à douze centimètres. Elle se termine en bas par un resserrement très-marqué, le méat urinaire, en arrière duquel on trouve au contraire une partie renflée qui a reçu le nom de fosse naviculaire. A partir de cette fosse jusqu’au renflement du bulbe, le calibre du canal se continue sans transition bien sensible. Toute cette portion du | canal est d’ailleurs peu extensible, surtout au niveau du : méat, dont la circonférence, dans le plus grand état d’ex- > tension possible, ne dépasse guère dix-huit millimètres. Ces considérations anatomiques permettent déjà de prévoir quel ! sera le point du canal dans lequel les calculs viendront s’ar- ? rêter de préférence. La fosse naviculaire, endroit renflé et |j situé derrière une partie rétrécie, devra présenter les conditions les plus favorables à cet arrêt. C’est en effet ce que ! l’observation confirme. I

Ces calculs ne possèdent pas habituellement un grand | volume. Ils consistent en de simples graviers, qui cepen- , dant peuvent donner naissance à des accidents redoutables, \

s’ils sont placés dans le calibre du canal et obstruent le passage de l’iirine. M. Yanzetti (de Kharcoff) a vu succomber un enfant qui n’avait pas uriné depuis trois jours et qui lui fut apporté trop tard pour parer avec fruit aux accidents. La région hypogastrique était très-distendue, la physionomie livide, les lèvres parfois tiraillées par des contractions spasmodiques, et une tranquillité passive avait succédé à l’agitation des jours précédents (Société anatomique, 1842). M. Crosse a de même observé un enfant qui mourut d’une inflammation du scrotum terminée par gangrène, à la suite de l’obstruction du méat par un calcul. La ligure qui représente les organes urinaires fait voir une crevasse de l’urèthre au devant du scrotum.

Les calculs de la fosse naviculaire offrent quelquefois un volume assez considérable. M. Sanchez y Cristobal a retiré avec succès, chez un enfant de douze ans, un calcul du volume d’un pois chiche {Gazette médicale^ 1848). M. Després a présenté en 1863, à la Société de Chirurgie, un calcul qui mesurait quatre centimètres et demi dans son plus grand diamètre, et un centimètre et demi dans le plus petit. Enfin, on trouve dans The London med. and Journ.j t. LX, p. 365, l’observation d’un calcul gros comme une châtaigne, qui avait dilaté la fosse naviculaire et atrophié le gland et qui fut retiré par une incision.

Les calculs de la portion pénienne peuvent cependant être rencontrés ailleurs que dans la fosse naviculaire. Ainsi, M. Béraud a vu un calcul du poids de six grammes à la partie moyenne de la verge (Société de Chirurgie, 1861). D’autre part, M. Ulécia a pratiqué l’uréthrotomie pour un calcul pesant vingt-quatre grammes et situé à la base même du pénis {Bulletin de Thérapeutique^ 1853).

Le canal peut même être occupé dans toute son étendue

par des calculs qui le distendent complètement. Les Éphémérides curieux de la nature, 1679, Obs. 89, renferment l’observation d’un homme qui succomba à une rétention d’urine causée par une lésion de cette nature. Tulpius parle d’un enfant qui, depuis son bas âge, avait plusieurs calculs dans l’urèthre. A l’âge de six ans, ces corps étaient devenus assez volumineux pour que la verge égalât le poing en grosseur ; une incision en fit sortir vingt-cinq, qui ressemblaient à de gros pois {Ohs. méd., 1. IV, c. xxxv, p. 331). Enfin, Civiale a trouvé, à l’autopsie d’un vieillard tourmenté depuis longtemps de la gravelle, l’urètbre et la poche urinaire ellemême complètement oblitérés. Les calculs étaient fort petits, comparables aux pois les plus fins, et si nombreux qu’on n’eut pas la patience de les compter.

Dans un des meilleurs chapitres qui aient été écrits sur la matière, M. Yoillemier a fait représenter un calcul qui s’étendait du méat au collet du bulbe. Cette pierre, dont M. Yoillemier a bien voulu nous autoriser à reproduire la figure, était composée de plusieurs parties ajustées bout à à bout, et préseutant entre elles un emboîtement réciproque. Elle a été retirée par M. Lanzert, professeur à Saint- Pétersbourg, qui a relaté ce fait de la manière suivante ;

Le 1 1 novembre 1828, entra à l’hôpital de la marine Saint- Nicolas un sous-officier du 1 équipage, nommé Voldémar Streltoff, âgé de vingt et un ans. Il avait un gonflement considérable de la verge, surtout à son milieu, où sur sa surface inférieure s’était formé un abcès dont le sommet était recouvert d’une peau amincie et grisâtre. En palpant, on pouvait s’assurer de la présence d’un énorme calcul dans le canal de l’urèthre; ce calcul occupait la distance comprise entre le méat urinaire et la partie membraneuse de l’urèthre, et consistait en plusieurs fragments réunis entre eux par de fausses membranes.

Le malade n’uiinait que par gouttes et avec douleur, surtout

lorsque l’abcès commença à se former ; la fièvre symptomatique était très-prononcée.

Après l’incision de l’abcès, d’où il s’échappa une très-grande quantité de pus liquide et rougeâtre, le calcul se découvrit sur un petit espace ; l’ouverture de la plaie futagrandie d’un travers de doigt, à l’aide d’un bistouri, vers le méat urinaire externe, après quoi le calcul rond n° 3 fut facilement retiré (fig. 2); le calcul n“ â, étant retenu par de fausses membranes formées entre les calculs, ne fut extrait qu’après leur division ; puis, en introduisant la sonde métallique, parle méat urinaire externe, dans le canal de furèthre, le calcul n" 1 fut poussé vers la plaie, d’où on le retira facilement. En élargissant la plaie vers la racine du pénis, à l’aide du bistouri, le calcul n” 4 fut ôté ; mais, pour obtenir le plus grand calcul, n° 3, on fut obligé d’agrandir encore la plaie vers la racine du pénis. Le dernier calcul, n° 6, fut extrait à l’aide d’une légère manipulation, qui avait pour but la projection de ce calcul vers la plaie.

Tous ces calculs pesaient ensemble, immédiatement après leur extraction, deux onces et six drachmes. i Après avoir lavé la plaie et joint ses lèvres avec l’emplâtre adhésif, on la pansa comme à l’ordinaire, puis on introduisit V dans le canal une sonde élastique à demeure; deux heures ^ après, le malade fut saigné et soumis à un régime antiphlogisî tique très-rigoureux.

Dès le bas âge, le malade était atteint de la gravelle, et, il y a dix ans, on lui a extirpé une petite pierre du canal de l’urèthre. L’état actuel du malade promet une bonne fin. (Voillemier. Traité des maladies des voies urinaires^ t. I, p. 491).

Fig. 2. — Calcul uréthral^ composé de six pièces, tu de grandeur

naturelle.