CHAPITRE III

De la lecture des observations qui précèdent, on peut conclure deux choses ;

La première, c’est que nos malades diffèrent du tout au tout de l’ensemble symptomatique du syndrome classique du cancer du pancréas, dit « syndrome de Bard et Pic ».

Par conséquent, ces malades doivent rentrer dans la catégorie des cas dits formes anormales du cancer du pancréas.

La seconde, c'est que parmi les formes anormales antérieurement décrites, aucune ne correspond exaclement à ce syndrome, ainsi que nous allons le voir par une analyse détaillée des symptômes étudiés un à un.

Il'est à peine besoin de discuter la première partie de nos conclusions. Ces observations diffèrent totalement de celles qui ont servi à créer le syndrome Bard et Pic, parce que nos malades manquent de toute la symptomatologie biliaire.

On n'a jamais constaté chez eux la moindre trace d’ictère, ni sur la peau ni sur les muqueuses. Jamais la moindre trace de pigments biliaires dans les urines ; jamais de décoloration des matières fécales. Or, dans le syndrome Bard et Pic l'ictère est constant, relative-

ment précoce, et toujours progressif au point que les malades arrivent à présenter un teint olivätre foncé tout à fait caractéristique. Les urines sont fortement coloriées par la bile, les fèces, au contraire, décolorées, argileuses.

Enfin, la vésicule biliaire est toujours distendue par la bile accumulée et arrive à constituer une véritable tumeur facilement perceptible à la palpation. Chez nos malades, la vésicule avait conservé ses dimensions normales, grâce à la perméabilité persistante des voies bihaires. |

Nous sommes donc bien autorisé à dire que cette forme de cancer du pancréas diffère totalement de la forme classique.

Elle diffère aussi de la plupart des formes dites anormales déjà décrites, ainsi que nous allons le démontrer.

Ces formes anormales sont, il est vrai innombrables el 1l n’en existe pas de classification définitive.

Chaque auteur a proposé la sienne.

Parisot (th. Paris, 1892) décrit trois formes à côté du type classique :

1° Forme à sténose pylorique ;

2° Forme glycosurique (diabète maigre) :

3° Forme latente.

Il n’y a aucune forme dans cette classification qui rappelle les symptômes que nous avons observés.

La classification de Lucron (th. Paris, 1893) est beaucoup plus complexe, et nous y trouvons signalée, tout au moins, la forme qui nous intéresse:

Il existe pour lui deux formes typiques et cinq formes frustes. |

PR A Les formes typiques sont :

1° Forme douloureuse :

2° Troubles de la nutrition (diabète maigre). Les formes frustes sont :

Trois avec symptômes de compression.

1° Des voies biliaires, ictère chronique :

2° De la veine porte, ascite ;

3° De l'aorte, anévrisme.

Deux avec symptômes de propagation.

4° Cancer de l'estomac.

5° Cancer du foie.

Perdu (th. de Lyon 1893) propose une autre classifi-

cation :

1° Forme biliaire avec ictère:

2° Forme à sténose pylorique;

3° Forme glycosurique (diabète maigre):

4 Forme hépatalgique fdouloureuse).

Enfin plus récemment MM. Pic et Tolot {Prov. Med. 1900), ont fait intervenir dans leur classification, outre

l'évolution clinique, la notion du siège anatomique.

Ils divisent les cancers du pancréas en :

Cancer de la tête.

Cancer de la queue.

Les cancers de la tête réalisent surtout le syndrome biliaire ousyndrome Bard et Pic, mais elle peut réaliser

aussi :

La forme diabétique ; La forme pseudo-pylorique ; Une forme latente.

Po

Les cancers de la queue sont surtout des cancers latents sans symptomatologie bien arrêtée.

Les cancers du corps enfin peuvent réaliser divers syndromes, ce sont en général des formes mal connues. Les auteurs admettent :

Une forme cachectique ou pseudo-hépatique.

Enfin et surtout une forme pseudo-anévrismale dont ils publient la première observation complète. C’est cette forme qui nous intéresse spécialement.

En effet chez notre malade nous n'avons observé mi symptômes diabétiques n1 glycosurie; aucun trouble gastrique à part l’anorexie qui accompagne tout cancer viscéral ; aucun symptôme pseudo-pylorique, aucun phénomène hépatalgique permettant de rattacher notre observation à l'une de ces formes. Et cependant ilne s'agissait pas d'une forme latente, car la symptomatologie a été assez riche pour attirer spécialement notre attention.

Il s'agissait de cette forme spéciale signalée vaguement par quelques auteurs, précisée par Pic et Tolot, la forme pseudo-anévrismale.

Les symptômes présentés par notre malade peuvent êtres ramenés à trois ordres principaux :

Des symptômes douloureux :

Des symptômes aortiques et artlériels :

Des symptômes cachectiques.

Ces symptômes sont intéressants à étudier en euxmêmes, mais 1ls sont remarquables aussi par leur évoluuion. Notre malade en effet est arrivé dans le service en pleine période d'état de son affection, le 20 juin 1901, il a succombé le 18 octobre 1901. Nous avons donc pu

CR ee le suivre jour par jour pendant quatre mois, nous avons assisté à l’évolution de sa maladie et nous en avons suivi les transformations.

On peut diviser cette évolution en deux grandes périodes :

La première, que nous appellerons la période douloureuse et aorlique, à duré trois mois.

La seconde que nous appelerons la période eachectique a succédé à la précédente, elle a duré un mois seulements. Les symptômes de la première période ont disparu peu à peu, l'état général a décliné rapidement et le malade a succombé avec de l’ascite et une émaciation extraordinaire par inanition; il ne prenait plus aucune nourriture.

C'est la première période que nous voulons éludier surtout parce que c'est la plus intéressante à notre point de vue, puisque c'est celle durant laquelle se sont développés les symplômes aortiques et artériels sur lesquels nous voulons attirer l'attention.

Quand le malade est entré dans le service, les seuls troubles qu'il accusait étaient des phénomènes douloureux. Cet homme souffrait atrocement. Sa douleur était presque continue, mais avec des exacerbations intolérables qui lui arrachaient des cris et c’était cependant un malade très courageux. Ces exacerbations étaient surtout nocturnes et empêchaient tout sommeil. Le siège de la douleur était très fixe, on le déterminait facilement par la palpation. C'était dans l'abdomen, dans la région susombilicale, un peu à gauche de la ligne médiane, et assez profondément.

Il y avait là un point extrèmement douloureux à la

LÉ pression ; une pression un peu forte était intolérable.

En même temps, lorsqu'on appuyait la main à ce niveau, elle était soulevée par des battements très énergiques, il semblait qu’on eût la main directement au contact de l'aorte abdominale. Le foyer de battements correspondait à une tumeur qui avait tous Les caractères d’une tumeur pulsatile.

L’auscultation à ce niveau faisait entendre un souffle synchrone à la diastole artérielle, suivi d’un bruit non soufflant.

IL existait en outre un éréthisme considérable de tout le système artériel. Le pouls radial était ample, presque bondissant, simulant le pouls de Corrigan. Les artères carotides à la région cervicale étaient soulevées par des battements rythmiques ; 1l n’y avait pas de retard du pouls fémoral sur le pouls radial ni d’un côté n1 de l’autre. On n’entendait pas de double souffle crural de Duroziez. Enfin l’auscultation du cœur élail négalive au point de vue des lésions valvulaires on n’enlendait aucun souffle ; mais les battements de la pointe étaient énergiques et rapides ; il y avait un véritable éréthisme du cœur.

Ces symptômes cardio-vasculaires étaient tellement intenses que tout d’abord, en raison des douleurs intolérables et de leur siège on pense à une poussée aiguë d’aortite abdominale ; puis, en raison de la tumeur, de ses battements expansifs, de son souffle, à un anévrisme. Ces deux diagnostics furent, il vrai, assez rapidement abandonnés ; mais le fait seul qu’ils s’imposèrent à l'examen, bien que résolus par la négative, mon-

tre bien Paspect clinique de notre malade qui était loin

Ride alors de nous faire penser à un cancer du pancréas, l’état général s'étant encore conservé très bon.

Ces phénomènes artériels persistèrent pendant longtemps ainsi que les douleurs. La marche de ces deux symptômes fut semblable.

D'abord continus, ils devinrent intermittents, puis s'atténuèrent peu à peu el, au bout de trois mois, ils avaient complètement disparu.

Les douleurs, qui nécessitaient antérieurement des piqûres quotidiennes d’héroïne, ne se faisaient presque plus senür, c’est à peine si on les réveillait encore par la pression profonde. Les battements expansifs n’existaient plus, on n'entendait plus de souffle, l'éréthisme artériel avait disparu.

En même temps l'état général du malade s'était beaucoup modifié, il avait beaucoup maigri. Depuis longtemps déjà l’anorexie avait pris des proportions telles que l'alimentation devenait impossible. Le malade avait parfois des envies qu'on s'empressait de salisfaire, mais sitôt que les aliments avaient touché ses lèvres, le dégoût apparaissait el en empéchait l’ingesüon. Le peu qui était ingéré provoquait des digestions douloureuses, longues et pénibles, qui achevaient de décourager le malade.

Dès lors, il entrait dans la période cachectique.

À l’amaigrissement succédait l’émacration, les yeux s'enfonçaient au fond des orbites, les pommettes devenaient saillantes, tout le squelette se dessinait sous la peau. Le teint du malade prenait une coloration jaune paille, des ganglions apparaissaient dans la région inguinale, d'abord petits, durs, roulant sous le doigt,

Re peu à peu augmentant de volume ; de l’ascite se colleclait lentement dans la cavité péritonéale, le diagnostic de cancer s'imposat de plus en plus.

Enfin le malade succombait aux progrès de la cachexie et de l'inanition.

Le malade de MM. Pic et Tolot présente une histoire clinique très analogue. L'intensité des douleurs et leur siège, la tumeur avec ses battements expansifs et son souffle étaient pour ainsi dire superposables, mais cette malade n’a pas présenté l’ensemble des symptômes d'éréthisme cardio-vasculaires qui ont été si nets dans dans notre observation.

Quant aux autres observalions publiées, elles sont tout à fait trop incomplètes pour que nous puissions en ürer quoi que ce soit au point de vue de l’histoire clinique de la maladie qui nous occupe. Elles n’ont d'autre intérêt que celui de la vérification anatomique qui, en augmentant notre faisceau de preuves, nous permet de penser que nous n'avons pas affaire à une forme exceptionnelle, mais qu’une fois l'attention attirée là-dessus on pourra en multiplier les exemples.