OBSERVATION II
(MM. Pic et Tolot Prov. med. 1900. in thèse de Bachon, Lyon 1900.)
La nommée B... Françoise, soixante-deux ans, entre Île 15 mars 1898, à l’hospice du Perron, salle Sainte-Marie, dans le service de M. Pic.
Pas de renseignements sur les antécédents héréditaires, la malade n'ayant pas connu ses parents.
Antécédents personnels. — Réglée à dix-neuf ans, ménopause à cinquante ans. Un enfant à vingt-six ans mort au bout de deux jours. Pas d'alcoolisme, pas de syphilis. Dans sa jeunesse douleurs articulaires avec tuméfaction qui l'obligent à un séjour à l’Hôtel-Dieu et à la Croix-Rousse. Depuis son entrée au Perron elle n’a eu qu'une fois ces douleurs vives, mais elle souffre un peu dans les doigts et dans les reins.
Gastrite à vingt-huit ans ayant duré longtemps sans qu'elle puisse prendre un aliment.
Elle esttraitée en 1878 pour une chute sur les reins : à la suite, impossibilité de la marche pendant quelque temps et légère rétention d'urine.
Pendant l'hiver 1897-98, Françoise B.... fait un séjour à l’infirmerie pour une bronchite.
Etat actuel. — 26 juillet, — La malade se plaint de dyspnée, d’elfort, surtout quand elle monte un escalier. Cette dyspnée a augmenté depuis sa bronchite. Elle souffre également d’un point douloureux dans le côté gauche, en arrière, vers la colonne vertébrale.
Elle compare sa douleur à celle produite par une aiguille qui l'embrocherait. Cette douleur est presque continuelle avec des exacerbations, mais elle n’est pas influencée par l'ingestion des aliments. La malade n’a pas d'appétit et se
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force pour manger. Pas de dégoût pour les viandes. {ndigestions fréquentes suivies de vomissements ; renvois aigres : pas d’hématémèses.
La malade a beaucoup maigri depuis sa sortie de l'infirmerie. Les téguments n’ont pas de teinte spéciale.
Cœur.— La paroi est soulevée sur une large surface ; la pointe semble battre dans le 5° espace intercostal gauche en dehors du mamelon. A l’auscultation on ne trouve rien d’anormal. Le pouls est petit régulier, les radiales roulent sous le doigt.
Poumons.— L'expiration estun peu prolongée.
Estomac. — Cicatrices de pastilles de potasse au creux épigastrique. La pression à ce niveau est douloureuse. On ne sent pas de tumeur, mais on trouve du clapotage et de la succussion (la malade ayant bu un bol de bouillon deux heures avant).
La pression des côtes à la partie moyenne et en arrière est douloureuse.
liachis. — Scoliose dorsale à convexité droite avec courbure de compensation à la région lombaire. Traces de pointes de feu sur toute sa longueur.
Foie. — Rien d’anormal.
Urines. — De coloration normale. Un peu d'albumine, pas de sucre.
29 juillet 1898. — Cœur. — La pointe bat dans le 5° espace intercostal gauche au niveau du mamelon et un peu au-dessus. À la base, et particulièrement dans l'angle cleido-sternal droit, on perçoit un souffle systolique grave non perçu au niveau des carotides Battements rétro-sternaux intenses ; rien à la pointe.
Matité augmentée, surtout au niveau du mamelon.
Radiales dures. Pouls régulier assez tendu (100 pulsations à la minute).
La dyspnée, qui était d’abord une dyspnée d'effort, est maintenant continuelle. I y a 4o respirations à la minute.
La malade ne peut se coucher sur le côté gauche. Elle
souffre depuis un mois de piqüres aux régions dorso-lombaires et épigastriques et de douleurs en ceinture.
A l'épigastre on constate, au-dessous du rebord des fausses côtes gauches, une tumeur dure, vaguement circulaire, animée de battements, sans que l’on puisse dire que ces mouvements sont expansifs.
Cette tumeur est sonore à la percussion; profonde submatité. Elle est peu mobile par les mouvements provoqués et semble suivre les mouvements respiratoires. La palpation profonde paraît établir une démarcation entre la tumeur et le foie.
A l’auscultation, sans appuyer le stéthoscope, on perçoit au niveau de la tumeur un souffle systolique intense. Les battements des fémorales semblent un peu en retard sur ceux des carotides. Dans la région lombaire, à gauche de la colonne vertébrale, on entend des battements plus nets que normalement. Les pupilles sont légèrement contractées. On ne trouve pas de clapotage stomacal. Toute la région susombilicale est très douloureuse à la moindre pression.
21 octobre 1898. — On constate que la matité précordiale varie suivant les changements de position.
À la région épigastrique, on note la persistance des battements au niveau du rebord des fausses côtes et de la ligne médiane, une tuméfaction dure. Les soulèvements ne semblent se faire que d’arrière en avant, très peu dans le sens latéral. En somme, peu ou pas d'expansion. Le souffle est très net et suivi d'un deuxième ton synchrone à la diastole du cœur.
À la percussion, les limites de la matité stomacale dessinent une ligne courbe à convexité inférieure dont les extrémités sont.au niveau des hypocondres et la partie médiane à l’ombilic. La branche droite aboutit à la face inférieure du foie où l'estomac parait fixé.
Ces limites sont confirmées par la palpation qui décèle de la rénitence au niveau de la grande courbure, Enfin, de temps en lemps celle grande courbure se révèle à lin-
NT de spection, par des mouvements péristaltiques d’ailleurs vagues.
23 novembre 1898. — Le péristaltisme stomacal est pour ainsi dire constant et s'accompagne de péristaltisme abdominal. Le souffle est toujours très intense, même si on n'appuie pas le stéthoscope.
L’amaigrissement et la cachexie ont fait des progrès et sont extrêmes.
12 décembre. — Persistance de la tumeur pulsatile au niveau du creux épigastrique. À un travers de main audessous de la base de l’appendice xiphoïde, au niveau d’une ligne horizontale rasant le bord inférieur des fausses côtes, à trois travers de doigts au-dessus de l’ombilic, présence d’une tumeur dure animée de battements.
L'auscultation y fait percevoir un souffle systolique suivi d’un deuxième ton sourd assez vague.
Le péristaltisme stomacal a plutôt diminué d'intensité avec les progrès de la maladie et la cachexie. Pas de vomissements. L'alimentation étant devenue presque impossible à cause d’une douleur survenant dès que la malade cherche à s’alimenter, on donne à la malade des lavements alimentaires.
Au cœur: souffle systolique rude entendu à l’appendice xiphoïde; à la pointe retentissement métallique du second brut. k
Les urines de couleur rouge brique donnent un dépôt très abondant d’une substance pulvérulente blanchâtre.
Un peu d'albumine. Épais disque d'urates.
12 janvier 1899.— Depuis quelques jours la malade se cachectise de plus en plus.
La miction est complètement impossible et nécessite le cathétérisme. Les urines sont rouges couleur vin de Grenache. Elles ne contiennent pas de pigments biliaires.
La malade meurt dans la nuit.
Durant toute la maladie la température a été presque toujours normale ne dépassant jamais 38 degrés.
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Aulopsie faite le lendemain.
A l'ouverture de la cavité abdominale on constate immédiatement la présence d’une tumeur située exactement au niveau du creux épigastrique en rapport: en haut avec le foie; en bas avec la petite courbure qu'il déprime, si bien que l'estomac allongé et en quelque sorte bilobé, lui forme une ceinture convexe, inférieurement.
Cette tumeur est adhérente à toutes les régions voisines ; estomac, intestin, vaisseaux, la dissection en est difficile. toutefois, on parvient à se rendre compte très nettement qu'elle est développée au niveau de la partie moyenne du corps du pancréas et en particulier au dépens de sa partie postéro - supérie ure
À la coupe, on voit que la tète est complètement respectée ainsi qu'une languette au niveau du bord inférieur et de la queue. La tumeur est constituée par une substance nacrée très dure, lardacée, criant sous le scalpel, parsemée de tractus fibreux très épais et de vaisseaux béants En avant, cette tumeur se termine par une zûne de transition avec la substance saine. La partie antérieure est souple et sous- Jacente à la muqueuse duodénale qui est saine. Le cathétérisme du cholédoque est possible ; il n’y a sur son trajet aucun rétrécissement. Il est d’ailleurs complètement en dehors de la tumeur.
Estomac.— La muqueuse présente un épaississement considérable de sa musculature surtout aux approches du pylore. La cavité présente un rétréeissement dû à des adhérences à la face externe de l'estomac en deux points situés au niveau de la petite courbure. L'un au niveau du cardia, Pautre au niveau de la région parapylorique. Mais la région pylorique elle-même est saine. L'anneau n'est pas épaissi ; on trouve sur la muqueuse en plusieurs points, de petites tumeurs pédiculées, molles, ressemblant à des adénomes.
Le foie présente à la coupe des noyaux d'aspect taches de bougie, dont la plupart varient du volume d’une noisette à une mandarine. Ils ont l'aspect marron d'Inde à la coupe,
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Il y a très peu de substance hépatique saine. Le poids du foie est de 1040 grammes.
Cœur. — Poids, 270 grammes, rien d'anormal.
Vaisseaur. — Rien à l'aorte, sauf qu'au niveau du tronc cæhaque elle est en rapport avec la tumeur qui devait la comprimer pendant la vie.
feins. — Ils sont granuleux, la capsule est adhérente ; la substance corticale diminuée d’étendue. Nombreux kystes à leur surface. Le rein gauche pèse 120 grammes, le droit 90.
Rate. — Klle présente de nombreux infarctus cancéreux; poids, 125 grammes.
Poumons. — Aux deux sommets, cicatrices fibreuses anciennes. Emphysème des portions moyennes et des bords antérieurs. À la base gauche, œdème. A la base droite broncho-pneumonie avec nombreux grains jaunes à la coupe. Les sommets sont adhérents.
Rien à l'intestin ni aux organes génitaux soigneusement examinés.
On prélève pour l'examen histologique des fragments de la tumeur du pancréas à la partie périphérique et au voisinage du cardia. Les fragments des divers organes sont aussi prélevés pour l'examen histologique.
Examen histologique. — La tumeur est constituée par un stroma fibreux très dense circonscrivant des alvéoles irrégulières et des loges pleines de cellules de forme vaguement cylindrique, très granuleuses, jaunâtres. Il y a, soit de simples traînées, soit des boyaux cellulaires pleins ou canaliculés. Les reins sont sains. Au cœur, aucune lésion, sauf un peu de sclérose du tissu conjonctif des espaces interfasciculaires.
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