Cancer du rein

Messieurs, si dans l’enseignement clinique ce sont surtout les maladies courantes et habituelles qui doivent prendre place, il est bon, toutefois, quand l’occasion se présente d’observer avec soin une affection peu commune, d’y insister et de mettre en relief ce qu’elle offre d’intéressant, soit au point de vue de la rareté du fait en lui-même, soit au point de vue de la difficulté du diagnostic. À ce titre, l’histoire du malade qui est couché au lit n° 25 de la salle Sainte-Jeanne sera instructive, quoique, je le répète, elle se rapporte à une maladie assez rare, le cancer du rein.

Voici la relation du fait :

N... (Pierre), âgé de 52 ans, garçon de magasin, entre à l’Hôtel-Dieu le 19 mars 187/i. Il fait remonter à l’époque du siège le début de son affection actuelle ; il servait dans la garde nationale et souffrit beaucoup du froid; c’est à cette influence qu’il attribue les hématuries dont il fut alors atteint. Au début, le pissement de sang se montrait trois ou quatre fois par mois, assez abondant; les urines, sans cause appréciable, sans aucune sensation douloureuse, sans pesanteur au périnée, sans cuisson, sans trouble aucun de la miction, devenaient colorées en rouge foncé et très-abondantes. Au bout de quelques jours elles reprenaient leur coloration normale.

En même temps, le malade maigrit et perdit ses forces. Cet épuisement alla en progressant, quoique les hématuries devinssent plus rares. Bientôt aussi il éprouva des douleurs sourdes, siégeant spécialement dans la région lombaire; jamais ces douleurs n’ont offert ni l’intensité ni le caractère de coliques néphrétiques; jamais elles n’ont contenu de graviers.

Huit mois avant son entrée, il se sentit tellement faible qu’il dut cesser de travailler. C’est

vers celle époque qu’il constata, dans le flanc gauche, l’existence d’une tumeur qui acquit rapidement le volume qu’elle offre aujourd’hui. Depuis trois mois, l’hématurie a totalement cessé.

A son entrée (19 mars), le malade est profondément cachectique ; amaigrissement prononcé, teint pâle, tirant légèrement sur le jaune paille, yeux excavés. Pas d’œdème. Il se plaint surtout de faiblesse et de douleur vive siégeant aux lombes et dans la région hypochondriaque gauche. Celte douleur est continue, sourde, mais présente par moments des exacerbations à caractère lancinant; jamais elles n’irradient vers les aines ou vers les testicules; elles sont assez vives pour provoquer l’insomnie.

A l’exploration de l’estomac, on constate, dans la région hypochondriaque gauche, sur le prolongement de la ligne axillaire, une tumeur dure, volumineuse. Elle est allongée, ovoïde, non bosselée, obliquement dirigée de haut en bas et d’arrière en avant; inférieurement elle se termine en pointe mousse, dépassant de quatre à cinq travers de doigt le rebord des fausses côtes. La moitié supérieure est cachée derrière les côles, et n’est perceptible que par la percussion qui révèle de la matité, se confondant en arrière avec celle des muscles sacro-lombaires. La tumeur n’est guère douloureuse à la pression; on ne peut lui imprimer aucun déplacement.

Le reste du ventre est souple, parfaitement dépressible ; ies ganglions de l’aine ne sont pas volumineux, et les ganglions pelviens ne se sentent point à la palpation profonde.

•Rien d’appréciable dans la région du foie ni de l’estomac.

En arrière, dans la région iléo-lombaire gauche, au niveau du muscle carré des lombes, on constate une voussure des plus apparentes qui contraste avec l’amaigrissement du côté opposé. A la palpation, on y sent un empâtement profond avec rénitence, sans qu’à ce niveau on puisse nettement circonscrire les contours d’une vraie tumeur. La peau qui recouvre la région tuméfiée est légèrement œdémateuse, mais ne présente pas de rougeur.

Depuis trois mois, au dire du malade, les urines ont cessé d’être sanglantes. Elles sont limpides, ‘de quantité normale, ne renferment pas d’albumine, et, à l’examen microscopique pratiqué au laboratoire avec attention et à diverses reprises, on ne constate ni cylindres ni globules rouges.

L’appétit est faible, capricieux; le malade n’a pas de diarrhée.

Dans ce cas spécial, Messieurs, le diagnostic ne présentait pas de grandes difficultés, car on se trouvait en présence de signes .dont la valeur n’est point douteuse quand ils se trouvent ainsi réunis.

Le premier de ces signes est Y hématurie . Le malade n’en a pas éprouvé pendant son séjour dans nos salles; mais, au début, les urines étaient fortement teintées en rouge, et, selon sa propre expression, analogues à du sang étendu dans de l’eau. Le mélange du sang avec l’urine était donc parfaitement intime, ce qui est un signe classique de l’hématurie rénale. Dans les hémorrhagies du canal de l’urèthre, le sang s’écoule goutte à goutte par le méat, en dehors de la miction, ou bien il se mêle aux premières portions de l’urine qui redevient claire après le premier jet.

L’hémorrhagie du canal reconnaît pour cause, le plus souvent, une blennorrhagie ou un traumatisme.

Quand, au contraire, l’hémorrhagie se fait dans la vessie, le sang est moins intimement mêlé à l’urine, et l’on constate fréquemment la présence de caillots qui se révèlent soit par la palpation pratiquée dans la région sus-pubienne, soit par de brusques rétentions d’urine. Enfin, dans les cas rares où le sang provient de l’urèthre, on constatait l’existence, dans l’urine, de caillots cylindriques, vermiculaires, ressemblant à des lombrics.

Tels sont les caractères classiques qu’il est convenu d’assigner aux diverses hémorrhagies dont les voies urinaires peuvent être le siège ; mais il faut bien reconnaître qu’en clinique les choses sont moins nettes et moins bien divisées. Chez notre malade, l’urine paraît avoir présenté les signes propres de l’hémorrhagie rénale, en ce sens que le sang était intimement mélangé à l’urine. Mais il n’est pas rare, dans les cas d’hémorrhagie rénale, de trouver des caillots plus ou moins volumineux dans l’urine ou dans la vessie et des coagulums vermiculaires, si le sang a séjourné quelque temps dans les uretères.

Quoi qu’il en soit, l’hématurie, à en juger par ses caractères, paraît bien avoir été d’origine rénale. Mais cette première notion ne suffit pas, car l’hémorragie rénale peut tenir à plusieurs lésions. Elle est fréquente dans la néphrite calculeuse; mais alors elle s’accompagne des autres signes de la maladie calculeuse du rein, de la présence de gravelle et de pus dans les urines, et surtout de coliques spéciales, de coliques néphrétiques.

Le malade ne présentait pas de traces d’état scorbutique ou purpurique, états qui, comme l’on sait, se compliquent quelquefois d’hématurie. Quant à la vessie, elle ne saurait être mise en cause, car, à aucun moment, le sujet n’a présenté de symptôme proprement vésical; la miction s’est toujours effectuée d’une façon parfaite, sans ténesme, sans rétention ou incontinence d’urine; la palpation de la région hypogastrique, non plus que le toucher rectal, ne révèlent l’existence d’aucune tumeur.

C’est à une lésion du rein et à une lésion organique que nous devions rattacher cette hématurie, étant donnés surtout l’âge du malade, qui avait passé 50 ans, et l’existence d'une tumeur abdominale sur les caractères de laquelle je vais insister.

C’est une tumeur dure, allongée, ovoïde; elle est immobile; par son siège à gauche, on pourrait, au premier abord, être tenté de la prendre pour la rate hypertrophiée; mais elle n’offre pas de hile, pas de bord tranchant, ni d’incisures comme on le constate dans les cas de mégalosplénie. Elle ne siège pas, à proprement parler, dansl’hypochondre, mais bien dans le flanc et dans le voisinage de la colonne vertébrale. Cette tumeur ne peut être que le rein gauche.

Or, un rein volumineux, au point de donner une telle proéminence de la région

lombaire avec hématurie et douleur persistante, indique, à n’en pas douter, une lésion grave de l’organe, et cette lésion ne pourrait guère être que de nature carcinomateuse. Dans la néphrite aiguë, on constate bien de l’hématurie, mais celle-ci est peu abondante et purement transitoire. Le rein (ou les deux reins, si la lésion est bilatérale) augmente bien de volume, mais dans des proportions bien moins considérables que chez ce malade; dans ce cas, la forme normale de l’organe est à peu près conservée, tandis que dans le cas qui nous occupe, la tumeur ovoïde ne rappelle que vaguement la configuration du rein.

Mentionnons, en outre, les caractères de la douleur qui est sourde, permanente, avec des exacerbations, et à peine augmentée par la pression.

Voici donc trois symptômes : hématurie, tumeur dans la région rénale gauche, douleurs caractéristiques qui suffisent, par leur réunion même, pour dicter le diagnostic de cancer du rein; qu’on y joigne la cachexie prononcée du sujet, et le doute ne sera plus guère possible.

La suite de l’histoire du malade et les résultats nécroscopiques confirmèrent ce diagnostic.

Les premières semaines que le malade passa dans les salles furent relativement bonnes, en ce sens que les douleurs vives dont il souffrait dans la région lombaire furent calmées par des injections hypodermiques de chlorhydrate de morphine. Le malade, qui ne dormait pas depuis longtemps, reposait une partie de la nuit et accusait un soulagement notable.

Néanmoins, la cachexie faisait des progrès visibles; la maigreur devint extrême, la teinte de la peau franchement jaune paille. La morphine, pour produire son effet hypnotique, dut être augmentée graduellement (jusqu’à 10 centig. par jour). L’appétit devint nul, et, vers la fin d’avril, le malade commença à tousser. En même temps, l’urine, jusque-là normale, fut trouvée assez fortement albumineuse, sans cependant, chose remarquable, renfermer à aucun moment ni globules rouges ni cylindres urinifères.

5 mai. La toux devient plus fréquente, l’expectoration muco-purulente. A l’auscultation, on perçoit de nombreux râles humides, sans souffle ni bruit cavitaire. Cachexie extrême. Vers le soir, léger subdélire. Pas de fièvre. Un peu d’œdème des malléoles. Le malade s’éteint graduellement et succombe le 7 mai.

L'autopsie est faite le 13 mai 187â, par M. Henry Liouville, chef du laboratoire (1).

Os du crâne excessivement épais.

Déviation de la colonne vertébrale, marquée dans le tiers inférieur.

(t) Cette leçon a été faite le 8 mai 1874. Les pièces, présentées au Laboratoire dans une démonstration pratique, sont conservées au musée de l’Hôtel-Dieu.

Les os de la colonne ne sont pas friables en haut, mais il existe du cancer dans le corps des vertèbres.

Région dorso-lombaire : Masse noirâtre, semi-élastique, infiltrée dans l’os, à l’endroit de la courbure rachidienne.

Cavité thoracique : Pleurésies adhésives anciennes des deux côtés. Pas de liquide. Pas de pus. Pas de sang.

A gauche : Infiltration tuberculeuse avec cavernes h contenu puriforme, vineux, jaune verdâtre. Granulations grises, miliaires et pisiformes, récentes (aiguës), et corps durs, crétifiés, intra-pulmonaires et bronchiques. Ganglions scléro-tuberculeux mélaniques. A la base, œdème congestif, par places.

A droite : A la base et vers la partie moyenne, œdème congestif, par zones isolées et par bandes plus larges. Granulations miliaires tuberculeuses disséminées. Pas de cavernes. Pas d’infiltration caséeuse. Les lésions tuberculeuses vraies, secondaires sans doute, avec des poussées d’âge et d’intensité différentes, sont moins prononcées que de l’autre côté.

' Cœur : Péricardite chronique. Endo-myocardite chronique. Pas d’altérations très-prononcées des valvules.

Larynx : Corde vocale inférieure : Érosions et ulcérations, gris jaunâtre, entourées de petits vaisseaux , surtout du côté gauche (insertion aryténoïdienne). Le côté droit offre également un commencement de lésions tuberculeuses analogues et symétriquement placées. Les cordes vocales supérieures n’offrent rien de spécial à noter.

Cavité abdominale : Pas de liquide. Estomac assez volumineux, vide, occupant sa place normale. Gros intestin fortement distendu, contenant des cybales. Le côlon transverse passe au devant de la tumeur. Le côlon descendant est refoulé par la tumeur vers le côté gauche de l’abdomen, fortement rétréci, présentant tout au plus la largeur de l’intestin grêle; au-dessous de la tumeur, il reprend ses dimensions normales et contient des cybales. Le mésocôlon gauche est raccourci et tiraillé par la tumeur.

Dans plusieurs places du fragment enlevé de colonne vertébrale (cinq vertèbres environ), infiltrations cancéreuses et ulcérations, ainsi que friabilité de certaines parties osseuses par cancers.

Dans quelques coupes, des disques intervertébraux, où l’on constatait une augmentation de volume, une sorte de tuméfaction en masse de toute la partie, mais inégalement répartie; parfois on distingue des hémorrhagies et des foyers où l’on retrouve des reliquats de la tumeur cancéreuse , avec hémorrhagie (blocs hématoïdiens de couleur jaune d’ocre et jaune d’or).

Infiltrations cancéreuses dans les lames du fibro-cartilage.

Dégénérations des cellules cartilagineuses.

Pancréas : Le pancréas est volumineux, mais non dégénéré.

Foie : A la périphérie, sur les deux lobes, mais principalement à droite, apparaissent des noyaux carcinomateux de la grandeur d’un pois à celle d’une noisette. Ils font une légère saillie sur le reste, d’apparence jaune. Ils sont durs, leur couleur blanchâtre, nacrée. Leur consistance rappelle celle du cartilage cà la périphérie. A la coupe, on les trouve dans la substance même, empiétant de 1 h 3 centimètres. Une coupe faite tout â fait dans l’intérieur.

montre une tumeur analogue, la plus volumineuse (volume d’une prune). Elle confine aux vaisseaux : sa coupe est sèche, criant sous le scalpel; sa coloration est blanchâtre. On a compté une douzaine de petites tumeurs analogues.

Rate : Assez volumineuse ; indurée à la coupe (péri-splénite par plaques). Elle n’est le siège d’aucune dégénérescence carcinomateuse.

Ampoule rectale : Énormément dilatée et obstruée par un bloc, du volume d’une tête de fœtus à terme, de matière fécale, amassée en une boule bien lisse, comme de la terre glaise, colorée en vert lilas, bien massée et difficile à désagréger. Elle forme une vraie tumeur, oblitérant l’intestin, difficile, sinon impossible à faire sortir du conduit.

Reins : Examinons maintenant les lésions de l’appareil rénal ; mais, tout d’abord, parlons du côté droit; plus loin, nous insisterons surtout sur l’état du rein gauche, le plus malade.

1° Le rein droit a son volume normal, comme sa consistance, ses rapports. Cependant, ouvert, il offre de petites tumeurs carcinomateuses secondaires, miliaires et pisiformes comme grandeur et aspect; elles sont placées dans les deux substances.

C’est surtout dans la substance corticale qu'on les distingue bien, et en enlevant la capsule.

Elles font alors comme un petit relief, d’aspect cartilagineux, et tranchent, par leur couleur et par leur résistance, sur le reste de l’organe.

La capsule surrénale est intacte. Celle de l’autre rein l’est, du reste, aussi également.

2° Rein gauche et masses en dedans du rein : Le volume de toute la masse morbide est énorme; mais le rein n’est pas seul en cause, car on trouve des ganglions dégénérés volumineux, carcinomateux.

A côté, la veine rénale offre une série d’ampoules de volumes différents, constituées par une distension des parois de la veine remplie par des masses carcinomateuses. Quelques-uns de ces diverticules sont d’une consistance plus grande que l’autre, et rappellent la sensation encéphaloïde que l’on retrouve en palpant la tumeur rénale elle-même. Celle-ci a transformé le rein en une masse solide, difforme, de la grosseur de six fois le rein normal dans tous les sens (masse globuleuse, inégale, mamelonnée dans quelques points).

La palpation permet de sentir des points différents, comme dureté et comme mollesse. Dans quelques parties, sensation de Y encéphaloïde. Toute la masse est entourée de tissu adipeux et conjonctif, épaissi, hypérémié et cerné par des vaisseaux veineux qui courent en rampant sur toute la masse, vaisseaux augmentés de volume et remplis de sang. Il s’est produit une circulation collatérale supplémentaire pour remédier à l’obstruction de la veine rénale. En effet, la communication de la veine rénale avec la veine cave inférieure est tout à fait interrompue.

L 'examen micrographique, fait par le docteur Liouville, à Y état frais, a montré qu’il s’agissait d’un cancer très-caractérisé, mêlé à du sang en cristaux, avec hématine et hémaloïdine. De plus, des cristaux de sang jaune d "ocre, rouges.

Les cellules carcinomateuses sont de différentes formes, de différentes grandeurs, énormes, à trois ou quatre prolongements multipolaires.

Une coupe, faite dans le grand axe du rein, montre une transformation de l’organe en séries de petites masses rougeâtres, sanguinolentes, séparées par du tissu conjonctif épaissi, criant sous le scalpel. U y a aussi des cloisons bien formées, isolant des tumeurs de consistances

variées, de couleurs différentes (rouge et jaune). On fait sourdre une bouillie sanio-hématique de chacune de ces petites loges inlrarénales.

Dans un seul point, à la partie supérieure, on retrouve le tissu rénal assez intact. On distingue là les deux substances. A ce niveau, kystes à contenu noirâtre, hématique, communiquant avec le bassinet.

Nous nous trouvons donc, Messieurs, en présence de la confirmation complète du diagnostic que nous avons porté. Permettez-moi, maintenant, d’entrer plus avant dans l’analyse des principales particularités offertes par ce malade.

La douleur était le symptôme prédominant dont il se plaignait vers les derniers mois de sa vie; c’était une douleur sourde, profonde, continue, avec des irradiations occupant la région sacro-lombaire et la base de la poitrine. Quelquefois, sachez-le, Messieurs, la douleur suit le trajet du nerf sciatique, et peut en imposer pour une névralgie de ce tronc. Mais, ce qui est important à signaler, c’est que jamais la propagation de la douleur ne se fait vers le testicule, jamais elle ne s’accompagne de rétraction des bourses, ainsi que cela s’observe dans la colique néphrétique ou dans la pyélite.

Du reste, la douleur, ainsi que tous les autres symptômes que nous allons étudier, peut faire défaut dans certains cas de cancer rénal. Le fait n’avait point échappé à Rayer, qui divisait les cas de cancer du rein en trois catégories :

1° Dépôts cancéreux sans tumeur, ni douleur, ni hématurie; on ne constate la lésion qu’à l’autopsie ; c’est proprement la variété latente du carcinome rénal. Les signes généraux, l’âge et l’aspect du malade donnent bien le soupçon d’une affection cancéreuse profonde, mais qu’il est impossible de localiser.

2° Cancer du rein ou du bassinet où il n?est pas possible de constater l’existence d’une tumeur, mais qui se traduit par de l’hématurie. Dans ces cas, le diagnostic ne peut être que soupçonné.

3o II est des cas très-nets, où, comme dans le nôtre, tous les signes sont réunis, la tumeur, l’hématurie, la cachexie, etc., et où le doute n’esl pas possible.

Enfin, on pourrait établir une quatrième variété, rare il est vrai, où il y a tumeur, mais sans hématurie. Dôderlein a publié un fait de ce genre. (Dissert, inaug ., Erlangen, 1860.)

La succession de ces symptômes est loin aussi d’être constante. Quelquefois c’est la douleur lombaire, avec ses irradiations sous l’hypochondre, qui éveille l’attention du malade et celle du médecin, et qui fait découvrir la tumeur; ailleurs, elle peut absolument faire défaut, la maladie étant indolente jusqu’à la fin, malgré la présence d’une tumeur énorme : tel est le cas observé par Nowlan ( Dublin hosp. Gaz., 1851).

Dans d’autres cas, c’est la cachexie croissante qui provoque une exploration attentive et met sur la voie du diagnostic.

Chez d’autres, comme chez notre malade, c’est l’hématurie qui paraît ouvrir la scène; chez d’autres encore, c’est la tumeur suivie de douleurs et d’hématurie.

Tantôt l’hématurie est passagère et peu durable; d’autres fois, comme chez notre malade, elle se repose, à intervalles plus ou moins espacés, pour reparaître au bout d’un certain temps; dans d’autres circonstances, elle est constante et répétée, et ne cesse qu’avec la vie du malade. Quelquefois, au lieu d’être un symptôme initial, l’hématurie est tardive ; ainsi Towsend relate un cas où elle n’apparut que trois jours avant la mort ( Dublin quart. Journ ., 1868).

La tumeur, ainsi que le fait remarquer Rayer, est le signe le plus constant; Roberts est du même avis : sur 52 cas qu’il a pu colliger ( Urinary and rénal deseases, London 1865), cet auteur n’en a trouvé que 2 sans tumeur.

Généralement, la tumeur est volumineuse; c’est là un point sur lequel Lebert insiste avec raison; les tumeurs de petit volume sont exceptionnelles. Roberts assigne, comme poids moyen du rein cancéreux, 8 livres chez l’enfant et 9 livres chez l’adulte. Yan der Ryl {Tram, of path. Soc., t. VIII, 1856) donne l’observation d’un enfant de 6 ans, atteint d’un rein cancéreux pesant 31 livres; Spencer Wells, dans le tome XIV du même recueil, publie une observation analogue : un enfant de 4 ans offrait un rein cancéreux pesant de 16 à 17 livres.

Le cancer primitif du rein est généralement unilatéral; quand il est consécutif, il envahit volontiers les deux reins.

Rosenstein a vu les deux reins pris 10 fois sur 33, J 6 fois le rein droit, 7 fois le rein gauche. Roberts, sur 53 cas de carcinome rénal, en mentionne 47 où un seul rein était pris; 6 fois les deux reins étaient malades, et dans 2 cas seulement primitivement. Dans les 4 autres, un rein surtout était altéré, l’autre n’étant pris que faiblement et consécutivement.

Des 47 cas de cancer rénal unilatéral, 27 se rapportent au rein droit, 2 au rein gauche; cette prédominance en faveur du rein droit s’observe chez l’enfant comme chez l’adulte.

Quant à la variété de carcinome, c’est l’encéphaloïde qui prédomine; le cancer colloïde est rare; Rokitansky et Glüge en ont observé chacun un exemple. Le squirrhe est également exceptionnel. Cruveilhier, Rayer et Walshe en mentionnent chacun 1 cas; Lebert n’en a pu rassembler que 2.

Le cancer encéphaloïde, comme on sait, présente une grande tendance au ramollissement; ses vaisseaux fragiles se rompent, d’où des hémorrhagies fréquentes, entraînant à leur suite l’hématurie. Quelquefois l’état vasculaire et comme pulpeux du néoplasme est tellement accusé, que Rayer l’a décrit sous le nom de fongus hematodes. Les formes vasculaires du carcinome ont été décrites avec soin par M. Gornil [Mémoires de l’Acad. de médecine, 1865-1866, p. 337), qui insiste sur les dilatations que présentent les anses capillaires, soit uniformément sur tout leur

trajet, soit par places, sous forme de véritables anévrysmes microscopiques. On s’explique ainsi la grande tendance aux hémorrhagies qui caractérise cette variété de carcinome.

Le cancer épithélial du rein est très-rare ; M. Lebert n’en a jamais observé ; M. Ch. Robin en a publié un cas très-remarquable ( Mémoire sur Vépithéliome du rein ; Paris, 1855).

Les histologistes sont encore partagés sur la question de savoir quel est le point de départ exact du néoplasme, et si celui-ci procède des éléments du tissu conjonctif, comme le veulent MM. Cornil et Ranvier, Morel et Johnston; ou bien, au contraire, si c’est le revêtement épithélial du rein qui sert de point de départ aux éléments cancéreux. Waldeyer ( Arch . de Virch ., 1867) et Rindfleisch citent des faits qui tendent à faire admettre cette dernière opinion. M. T. Neumann, dans une thèse très-remarquable récemment soutenue devant la Faculté de Paris (1), et où j’ai puisé des documents précieux, cite une observation où l’examen microscopique, pratiqué par M. Lépine, tendrait à faire accepter cette origine du carcinome rénal. Les préparations de M. Liouville, dans le cas qui fait l’objet de cette leçon, lui ont fourni des résultats à peu près analogues.

Le carcinome ne reste pas, dans tous les cas, exclusivement limité au rein atteint; mais il se propage, par contiguïté, aux organes voisins, ou bien il envahit les veines et les ganglions lymphatiques. Le bassinet, l’uretère, les veines rénales et les veines caves sont fréquemment envahis (Gintrac, Lebert, Laboulbène). La rate, le foie, les intestins, la colonne vertébrale peuvent être atteints par propagation. Sur 12 cas de cancer rénal primitif, Lebert mentionne 7 cas de propagation du carcinome à d’autres organes. Roberts, sur 42 cas, en relève 16 avec dépôts cancéreux secondaires, répartis de la façon suivante :

Ganglions mésentériques et vertébraux . . .

Poumons. . .

Foie .

Capsules surrénales .

Cœur .

Vertèbres .

Vessie, utérus, pénis .

1 chaque.

Les symptômes généraux accompagnant le cancer du rein sont variables. 11 est rare que l’on observe un mouvement fébrile ; l’abaissement de température est plus fréquent; il est sans doute dû à des phénomènes urémiques. Les dérangements

(1) E. Neumann. Essai sur le cancer du rein. (Thèse de Paris, 1873.)

intestinaux sont assez habituels, surtout à la dernière période du mal. Comme pour la plupart des carcinomes, la teinte jaune paille peut faire défaut; chez notre malade, elle était des plus nettement accusée, ainsi que la cachexie et l’amaigrissement. L’intelligence est généralement intacte; le subdélire, chez notre homme de la salle Sainte-Jeanne, a été un phénomène tout à fait ultime.

Le carcinome rénal est une maladie non-seulement de l’âge mûr et de la vieillesse, mais aussi de l’enfance. Sur 53 cas, Roberts a trouvé 19 enfants, dont 16 audessous de 4 ans. Rayer en a observé un cas sur un enfant de 17 mois. Le sexe masculin y est plus prédisposé que le sexe féminin.

La durée de la maladie est difficile à préciser; Walshe lui assigne une moyenne de trois mois, Roberts sept à huit mois chez l’enfant, deux ans et demi chez l’adulte; c’est là, en effet, la durée qu’elle paraît avoir présentée chez notre malade. Le cancer rénal n’est donc pas plus rapide que les autres cancers, contrairement à l’opinion de Walshe et de Lebert; si ces auteurs ont obtenu des chiffres de durée trèsfaibles, cela tient à ce que leur statistique porte indifféremment sur les cas observés chez l’adulte et chez l’enfant; or, le carcinome rénal est relativement fréquent chez l’enfant, et évolue très-rapidement, comme tous les cancers, chez les sujets en bas âge; les moyennes ainsi obtenues ne sont pas applicables à l’adulte.

11 est presque inutile, Messieurs, de vous dire que le pronostic de la maladie qui nous occupe est constamment funeste. Le traitement sera donc purement palliatif, et s’adressera surtout à l’élément douleur : les injections hypodermiques ont été une précieuse ressource chez notre malade; elles ont calmé les douleurs intolérables dont il souffrait et ont adouci ses derniers moments. Quant au traitement chirurgical, on n’y a eu recours que dans un seul cas, et par suite d’une erreur de diagnostic (cas de Wolcott, de Philadelphie, Gaz. hebd ., 1862); on croyait avoir affaire à un kyste pédiculé du foie, et on pratiqua l’extirpation d’un rein carcinomateux pesant 2 livres et demie ; le malade succomba au bout de quinze jours. Si nous mentionnons une semblable intervention, c’est uniquement pour en montrer toute la témérité. Quelque progrès qu’ait fait la néphrotomie dans ces derniers temps, et avec quelque hardiesse qu’on y procède aujourd’hui, ce serait, à mon sens, une pratique désastreuse que de chercher à l’appliquer à des cas analogues à celui que nous venons d’étudier.

Paris. — Typographie Félix Malteste et Ce, rue des Deux-Portes-Saint-Sauveur, 22.