AGE
20 à 25 ans ' 26 à 30 — !
51 à 55 — 56 à 60 — 61 à 65 — 66 à 70 — 71 cà 75 — 76 à 80 —
L'hérédité ne semble pas avoir l'influence que lui attribuaient Lebert, Velpeau, Paget, Verneuil, etc. Velpeau trouvait à plus du tiers des malades des cancéreux parmi leurs ascendants, a Chez le plus grand nombre, la maladie cancéreuse avait existé chez la mère, soit à l'utérus, soit au sein. J'ai vu des familles où les trois sœurs, filles d'une mère morte de cancer à la mamelle, ont été alteinles, entre 30 et 40 ans, de tumeurs cancéreuses au sein. » Butlin donne une proportion plus grande encore : sur 116 malades, 68 présentent des antécédents héréditaires cancéreux. D'autres statistiques infirment celles de Velpeau et de Butlin : William, sur 135 carcinomes du sein, ne trouve qu'une proportion de 9.6 pour 100 de malades issues de parents cancéreux, et une de 28.9 pour 100 de malades issues de famille cancéreuse. Pour Winiwarter, Oldekop et Sprengel, l'hérédité ne peut intervenir que dans la très grande minorité des cas : 5.8 pour 100. Schulthess donne le chiffre de 10 pour 100. Sur 26 cas, Schmidt note des antécédents cancéreux seulement 10 fois, et Gross relève l'hérédité dans 40 cas à peine sur 399. Enfin, Snow, dans une statistique générale du cancer, arrive à conclure que l'hérédité ne joue aucun rôle ; le cancer serait aussi fréquent chez les ascen-
CARCINOME
daats des non-cancéreux que chez ceux des cancéreux.
S'il est d'usage de mentionner les antécédents néoplasiques chez tout porteur de carcinome, on songe beaucoup moins à rechercher la tuberculose des ascendants. S'il faut en croire Nunn et Sibley, on la rencontre assez souvent, puisque le premier Ta noté 36 fois sur 160 cas et le second 48 fois sur 130.
Nunn a relevé encore l'âge auquel avaient succombé les parents de ses cancéreuses; sur 169 cas, l'âge moyen des pères est de 62.25 ans, celui des mères de 61.53 ans; 106 malades avaient des aïeux ayant vécu plus de 70 ans, 62 plus de 80 ans, 15 plus de 90 ans.
Nées de parents le plus souvent vigoureux, les malades sont douées d'une santé ordinairement robuste. Sur 91 cas, Paget nous apprend que 66 jouissaient d'une santé florissante et 9 d'une santé moyenne; 16 seulement étaient de constitution faible. Velpeau cependant ne croyait point à l'influence de la constitution sur le développement du cancer : « Combien de fois n'ai-je pas rencontré le cancer chez des femmes robustes, bien constituées, chez des femmes qui auraient 'fait envie à tout le monde par leur bonne mine; chez des femmes sanguines, bien musclées, auss^
bien que chez des femmes nerveuses, faibles ou impressionnables ; chez des femmes lymphatiques, grasses, aussi bien que chez des femmes brunes, sèches, atrabilaires. »
La menstruation, la grossesse, l'allaitement, ne paraissent jouer aucun rôle dans l'apparition du carcinome. Peut-être les deux dernières causes peuvent-elles en modifier la marche.
Le régime, le genre de vie, le climat, les conditions hygiéniques ne semblent d'aucune importance. Les relations, publiées en ces derniers temps, de petites épidémies cancéreuses plus ou moins localisées ne sont pas assez précises pour entraîner la conviction.
Comme causes occasionnelles locales, il est d'usage de mentionner le traumatisme et la mastite chronique. On les relève assez fréquemment pour les admettre ; cependant, Fink et Schulthess n'ont trouvé de Iraumatismes qu'environ 12 fois sur 100 cas; Schmidt donne une proportion encore bien plus faillie : 6 fois sur 126 cas.
« A certaines affections chroniques de la peau du mamelon et de l'aréole succède très souvent un squirrhe de la glande mammaire. J'ai pu réunir 15 cas de ce genre. Dans aucun de mes cas l'éruption n'était différente de l'eczéma chronique ou du psoriasis. » (Paget, Trad. de Wickham).
CAftClNOMË
Ainsi s'exprime Paget dans la description de la maladie qui porte son nom. Sans entrer dans le détail des discussions élevées au sujet de cette affection, faisons remarquer que le type clinique de Paget existe indiscutablement. Aussi faut-il se tenir en garde en présence d'une affection chronique du mamelon simulant l'eczéma; d'ailleurs, les cas en sont rares et Morris, sur 305 carcinomes du sein, n'a observé l'eczéma de l'aréole que 2 fois.
Les malades atteintes de carcinome mammaire peuvent présenter d'autres tumeurs et en particulier des néoplasies de l'appareil utéroovarien. Stephen Paget, sur 243 cas, relève 27 fibromes et 4 polypes de l'utérus, 8 kystes simples et 3 kystes dermoïdes de l'ovaire. Chez une même malade existaient, outre un cancer du sein, un polype utérin, un kyste dermoïde de l'ovaire, un fibrome molluscoïde, un lipome de l'épaule. Paget fait remarquer, en se fondant sur les statistiques, que cette tendance des femmes atteintes de cancer du sein h faire d'autres tumeurs ne se retrouve pas ainsi accentuée chez celles qui sont affectées de cancer des organes génitaux ou du tube digestif.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
I. Aspect macroscopique. Lésions de voisinage et à distance. — Le nom générique de carcinome s'applique à des tumeurs assez diverses en clinique pour donner naissance à un certain nombre de variétés distinctes. Anatomiquement, le carcinome se présente sous trois formes seulement : deux communes, le squirrlie et l'encéphaloïde; une rare, le carcinome colloïde.
Le squirrhe offre à la coupe un tissu lisse, blanchâtre ou d'un blanc grisâtre, parfois semé de points jaunes (1), dur et criant sous le scalpel, pauvre en suc cancéreux. La lumeur qu'il forme est ordinairement petite, irrégulière, se confondant intimement avec le tissu glandulaire, dans
(1) Ces points jaunes représciilenl. des noyaux de lissu adipeux qui ont été englobés par le néoplasme.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
lequel il envoie souvent des prolongemenls rameiix. Si ce n'est au d6bat, il adhère toujours à la peau et, à une période avancée de la maladie, aux tissus sous-jacents.
L'encéphaloïde se différencie du squirrhe par son volume plus considérable, alteignant, en moyenne, celui d'une petite pomme, par sa consistance moindre et l'abondance du suc cancéreux qu'il renferme. A la coupe, il ne crie pas sous le scalpel et présente une section d'une couleur grisâtre, ordinairement parsemée de points hémorragiques. Souvent il contient des kystes ' de dimensions variables, dont le liquide est séreux, séro-sanguinolent ou hématique pur. Les limites de l'encéphaloïde sont aussi indistinctes que celles du squirrhe; la tumeur, confondue avec le tissu glandulaire, adhère à la peau et à la paroi thoracique au bout d'un temps |.arfois très court.
Le carcinome colloïde se rapproche de l'encéphaloïde; de dimensions parfois assez considérables, il se caractérise par son aspect gélatiniforme et l'apparence alvéolaire qu'il olfre à la coupe.
Qu'il se présente à l'état de squirrhe, d'encéphaloide ou de colloïde, le carcinome envahit l'économie d'une façon systématique et régulière,
mais en un espace de temps des plus variables.
La -peau est envahie la première ; les éléments carcinomateux la pénètrent, la détruisent et en amènent l'ulcération. Des bourgeons néoplasiques se développent alors, atteignant parfois un volume considérable.
Presque en même temps que l'infiltration de la peau survient V engorgement ganglionnaire. L'adénite axillaire du côté correspondant est un phénomène précoce. Ainsi que l'a montré Kirmisson, c'est au groupe superficiel antérieur des ganglions de l'aisselle que se rendent les lymphatiques de la mamelle. La masse principale de ces ganglions est située sous le bord inférieur du grand pectoral, confinant au prolongement axillaire de la mamelle, à une distance notable du creux de l'aisselle. Enfin, audessous et assez loin de ce groupe, on trouve constamment un ou même deux petits ganglions isolés, perdus pour ainsi dire clans le tissu de la glande mammaire, tant ils lui sont accolés d'une manière intime.
La totalité des ganglions axillaires se prend au bout d'un temps assez court ; ainsi se trouve constituée une nouvelle tumeur qui englobe le paquet vasculo-nerveux.
A un stade plus avancé, l'infection atteint
aNatomie pathologique
les ganglions sus-claviculaires et carotidiens et, finalement, peut se généraliser, en même temps qu'aux viscères, à tous les groupes ganglionnaires de l'économie.
Quelquefois on voit les deux aisselles envahies simultanément; le fait est dû à l'entrecroisement des lymphatiques des deux mamelles sur la ligne médiane (Rieffel). Ainsi s'explique le cas plus anormal de Volkmann, où un carcinome siégeant à la partie interne d'une mamelle s'accompagnait d'adénopathie du côté opposé. C'est aussi grâce à un trajet particulier des lymphatiques se rendant directement dans les gangli ons sus-claviculaires, sans passer par ceux de raisselle (Hyrtl et Riefl'el) que l'on voit parfois une adénite sus-claviculaire ne point s'accompagner d'une adéuopathie axillaire.
Les ganglions rétro-sternaux ne paraissent jamais engorgés, bien qu'ils reçoivent des lymphatiques de la mamelle, d'après Huschke, Ilyrtl, Arnold, Tripier, Rieffel et Poirier.
Pendant que, par la voie lymphatique, le carcinome tend à envahir au loin l'économie . lout entière, il se développe "sur place de plus en plus,cl,après avoir infiltré largement la peau, ne tarde pas à contracter des adhérences in-
times avec les tissus sous-jacents. L'aponévrose pectorale, le muscle pectoral et la paroi llioraciqae elle-même, sont successivement atteints. Les rapports de l'aponévrose soit avec le muscle, soit avec la glande, ont été particulièrement étudiés par Heideuhain.
Cet auteur a reclierché avec grand soin en quel élat se trouvent, dans les carcinomes encore mobiles, les lobules et les lymphatiques avoisinant l'aponévrose. Ses patientes et minutieuses investigations l'ont amené aux conclusions suivantes :
r L'aponévrose pectorale est très mince et mal limitée, surtout chez les femmes grasses, si bien qu'il est impossible de la détacher complètement du muscle, à moins de couper dans Je muscle lui-même.
2° La mamelle est située, entièrement chez les femmes maigres, partiellement chez les femmes grasses, au contact de cette aponévrose, de sorte que, dans l'amputation au-dessus de celle-ci, on laisse facilement des lobules de la glande.
3° Toute mamelle qui contient des noyaux cancéreux est malade dans sa presque totalité. Une partie des récidives tardives provient peutêlre des acini en prolifération qui sont restés dans la plaie.
ANATOMIB PATHOLOGIQUE
4° Dans la graisse rétromammaire existent des vaisseaux lymphatiques qui vont de la glande à l'aponévrose. Dans les deux tiers des cas de cancer du sein, ces lymphatiques renferment de nombreux noyaux métastaliques. Un carcinome même mobile sur le muscle s'étend déjà microscopiquement jusqu'à la surface du muscle.
5° Quand le muscle est pris, comme il y a grande chance pour qu'il soit pris en totalité, il faut l'enlever complèlement.
Ces recherches fort intéressantes d'Heidenchain sont la confirmation des idées soutenues depuis longtemps eu France par beaucoup de chirurgiens, et en particulier par Trélat et Verneuil, qui n'ont cessé 'de recommander les larges interventions.
Moins utiles sont à connaître les lésions avancées que peut présenter la paroi Ihoracique. Dans l'encéphaloïde, et surtout dans les cas de carcinomatose aiguë, muscles pectoraux, muscles inlerosseux, côtes et sternum en partie sont infiltrés, détruits parla tumeur. L^i pl&vre pariétale, le péricarde, peuvent être atteints à leur tour, le médiastin envahi et les lésions les plus imprévues se montrer à l'autopsie. Quelquefois on rencontre un épanchement pleural abondant, d'origine
simplement inflammatoire ou plus fréquemment en rapport avec des noyaux cancéreux.
La généralisation est la dernière étape du carcinome; parfois rapidement atteinte, elle peut ne survenir qu'au bout de longues années. Fuchs pense que certains organes sont prédisposés au cancer secondaire. Colinlieim est enclin à croire qu'il y a simplement diminution de résistance de quelques-uns d'entre eux, explication d'ailleurs peu satisfaisante pour l'esprit. Steplien Pagel croit, comme Fuchs, à la prédisposition de certains organes : sur 735 autopsies, il trouve 241 carcinomes secondaires du foie, 17 de la rate, 30 des reins ou des capsules surrénales, 70 des poumons (par généralisation ou propagation directe), 37 des ovaires (dans deux cas,c'élaientles seuls organes atteintsj.La statistique plus ancienne de Tœrœk et Wittelshœfer nous montre aussi la prédominance des noyaux secondaires dans certains organes, et en particulier dans le foie et les poumons. 220 fois sur 366 autopsies, des noyaux de généralisation furent trouvés en divers organes. Ils se répartissent comme suit :
Organes de la Respiration.
Plôvre viscérale et poumons 1-28 cas.
Plèvre pariétale 87 —
Poumons seuls 79 —
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Organes de la Digestion,
Foie 127 cas.
Péritoine i8 —
Rate 13 —
Estomac 8 —
Intestin 6 —
Pancréas 6 —
Épiploon 5 —
Vésicule biliaire 3 —
Canal hépatique 1 —
Organes génitaux.
Ovaires 26 cas.
Utérus 17 —
Trompes 4 —
Vagin 3 —
Appareil urinaire.
Reins 17 cas.
Capsules surrénales G —
Vessie 2 —
Uretère I —
Os.
Crâne 33 cas.
Côtes (dont 26 par extension locale du
mal) 31
Sternum (extension locale) 22 —
Colonne vertébrale 9
Bassin 9
Humérus (2 fractures spontanées) 5 —
Fémur (3 fractures spontanées) 3 —
Clavicule (extension locale) 3 —
Système n-^rveux.
Dure-mère 25 cas.
Cerveau 22
Cervelet 10
Pie-mère 3
îloelle 1
Organes de la Circulation.
Péricarde (dont deux par extension
locale) 17 cas.
Cœur 4
Veine jugulaire interne i
Tronc brachio-céphalique. i
Veine cave supérieure 1
Corps thyroïde g
QEil ' i
Le foie et les poumons sont donc toujours les plus frappés. Rieffel, recherchant la cause de la fréquence des noyaux mélastatiques dans le foie, pense que l'infection de cet organe se fait par trois mécanismes différents : par embohe, par propagation de proche en proche, enfin par voie lyiiiphatique. Ce dernier mode s'expliquerait de la façon suivante : quelques vaisseaux absorbants de la région mammaire se rendent aux ganglions mammaires internes; ceux-ci s'anastomosent largement derrière le plastron sterno-coslal, avec tous les ganghons du médiastin antérieur dans lesquels voni aboutir une grande partie des lymphatiques de
anatomiiî; pathologique
la face convexe du foie en iraversanl la fente qui sépare les insertions sternales et costales du diaphragme; ces communications qui relient ainsi le système absorbant de la mamelle à celui delà glande hépatique peuvent peut-être servir de voie de transport des éléments carcinomateux du premier organe vers le second. GetL - explication, donnée par Rieffel, est certainement préférable à celle de la prédisposition des organes ou de la moindre résistance de cerîains d'entre eux, théories si peu satisfaisantes. On pourrait, de même, admettre un mécanisme analogue pour l'infection pulmonaire : propagation directe, embolie et voie lymphatique (les lymphatiques pulmonaires communiquant avec ceux de la mamelle par l'intermédiaire des ganglions du médiastin et des rélro-sternaux).
La statistique de Tœrœk et de Wittelshœfcr permet de constater encore la fréquence des noyaux osseux métastatiques. Stephen Pnget donne des chiiaCres analogues : sur 650 autopsies, il relève 36 cancers secondaires du crâne, 18 cas de tumeur cancéreuse ou fracture spontanée du fémur, 10 de l'humérus, 1 du tibia. Les os du pied et de la main, ceux de l'avanl-bras et • le péroné ont toujours été respectés. Toutes les parties d'un os ne sont pas indifféremment
CANCER DU SIÎIN
atteintes : au fémur, par exemple, la partie supérieure est le siège ordinaire des noyaux secondaires que l'on rencontre juste au-dessous du petit trochanter ou à l'union de la diapliyse et du grand trochanter, ou encore à l'union du tiers supérieur et du tiers moyen.
La colonne verléiDrale est aussi fréquemment le siège de noyaux métastatiques, qui peuvent déterminer l'affaissement des vertèbres et des phénomènies de compression médullaire.
Enfin, d'après Herbert Snow, les os en connexion avec le néoplasme mammaire (extrémité supérieure de l'humérus, sternum, principalement entre les articulations de la première et de la troisième côte) seraient atteints de lésions cancéreuses assez fréquemment, principalement à la période ultime. Ils présentent un épaississement marqué, qui peut être constaté pendant la vie. Les sels calcaires se résorbent et la moelle osseuse est envahie par les cellules cancéreuses, qui y prolifèrent parfois pendant plusieurs semaines, sans clairement révéler leur présence.
Outre ces lésions dues à la présence dans les os d'éléments cancéreux, Hokitansky, Lucke, Tœrœket Wittclshœfer, Stephen Paget, etc., ont signalé un état de fragilité, de friabilité du tissu osseux rappelant les lésions de l'ostéoma-
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
lacie. Ces cas sont, du reste, des plus rares. Sur 336 autopsies, Tœrœk et Wittelshœfer ne relèvent que 8 fois ce genre d'altérations osseuses.
II. Lésions histologiques. — Toute tumeur carcinomateuse est composée d'un stroma fibreux renfermant dans ses mailles des amas de cellules. Stroma et cellules affectent entre eux les rapports les plus variables. 11 en résulte sur les coupes des aspects assez différents, dont l'interprétation, difficile au premier abord, devient plus aisée si l'on se fait une idée précise et exacte du développement du carcinome. Tout carcinome est un épithéliome en voie d'évolution. Au niveau de certains points, l'épithélium glandulaire donne naissance aune prolifération excessive; des bourgeons eellulaires se forment, qui infiltrent les mailles du tissu conjonctif et s'anastomosent entre eux en tous sens. Le tissu conjonctif peut se comporter différemment en présence de ceîte invasion épitliéliale, et, suivant la réaction qu'il produit, l'aspect des coupes sera évidemn:îent fort variable; somme toute, sa disposition commande la description des variétés histologiques du carcinome.
La coupe d'un carcinome du sein peut présenter la forme d'épilhélioma iubulé typique : on
CANCIÎR DU SEIN
voit des tubes, des cylindres épithéliaux pleins, diversement ramifiés et anastomosés par leurs
CARCINOME DU SEIN
B. Bourgeon épitliéliomateux avec prolongements dans divers sens (aspect d'épithélioma tubulé).
S. Stroma fibreux très développé. La partie supérieure de la coupe donne l'aspect du squirrhe.
