OBSERVATIONS D'INTERRUPTION DE LA GESTATION

(10 observations)

Obs. 42 (135 de 1923) (1). — Rétrécissement mitral. Accidents à type de congestion æœdémateuse el hémoploïque apparus dès le début dela gestation. Interruption à la fin du 8° mois.

. Mme D..., 29 ans. 2° gestation.

Dans les antécédents héréditaires, on relève un père mort à la suite d'une rupture d’anévrisme de l'aorte ; la mère, âgée de soixante-douze ans, est actuellement vivante et bien portante, sept frères et sœurs, deux frères seraient morts en bas âge de méningite.

Fas d’antécédents pathologiques en dehors d'une rougeole dans son enfance, et d'une appendicite aiguë en 1913. Pas de rhumatisme articulaire.

Réglée à treize ans, régulièrement, elle n'a jamais présenté de périodes d'aménorrhée, ni de métrorragies.

A l’interrogatoire de la malade : elle aurait été toujours en excellente santé jusqu'au début de la gestation actuelle, jamais elle n'aurait ressenti de dyspnée ou de palpitations.

(1) Observation publiée par MM Powilewiez et Portes (Bull. Société Obstétrique et Gynécologie de Paris, janvier 1923.

Cependant le chirurgien qui l'a opérée l’a fait reposer six semaines avant son intervention, n’a pas voulu lui donner du chloroforme, mais a fait une rachi-stovaïnisation.

En 1921, avortement au cours du deuxième mois, suivi de curetlage.

2 geslalion : Dernières règles du 19 au 22 août 1922 ; le 5 septembre, la gestation étant encore ignorée, crise de dyspnée qui dure cinq heures et ne s'accompagne d'aucune ex pectoralion.

Dans le courant du mois de septembre, ces crises se répètent et l'obligent à garder un repos absolu.

Vers le 10 septembre des crachements de sang apparaîssent, très sanglants, mélangés à des crachats qui ne pré sentent rien de caractéristique. A cette époque la femme ne présente aucun œdème malléollaire et n'accuse aucune douleur au niveau de l'hypocondre droit.

Le 15 novembre, durant la nuit, la malade est prise brusquement de vomissements accompagnés de quintes de toux, et rapidement une dyspnée intense s'installe, la femme, -angoissée, respirant difficilement, est obligée de s'asseoir dans son lit. Trois heures après le début de cette dyspnée, apparition d'une expectoralion abondante (mousse de sang, dit la malade). Puis, progressivement, Ia dyspnée disparaît ; la malade, frès fatiguée, s'endort.

Rien de spécial à signaler jusqu'au 3 janvier 1923. A cette date, nouvelle crise calquée sur la précédente.

Le 19 janvier 1923, la femme entre à la clinique Baudelocque. L’auscultation du cœur révèle à la palpation un frémissement cataire dans la région précordiale ; à la percussion, la matité cardiaque ne déborde pas le bord sternal à droite. À l’auscultation, il existe un souffle présystolique avec roulement diastolique, mais le dédoublement du deuxième bruit est inconstant.

Le pouls est rapide autour de 100, avec une T. A. de 45 1/28 4/2

ques

Îl existe un très léger œdème malléolaire, le foie n'est pas augmenté de volume et sa palpation n'est pas douloureuse.

L'examen du poumon révèle une submatité du sommet droit avec diminution très nelte du murmure vésiculaire et une expiration prolongée.

Les urines sont abondantes, 1250 gr. et ne présentent pas d'albumine. |

Dans les jours qui suivent, la malade se sent fatiguée, se plaint de maux de tête et ex pectore quelques crachats striés de sang ; à l'auscultation, on note de l'éréthisme cardiaque, le pouls plus rapide est à 110-120, mais régulier. T.A

15 1/2-9 il existe un peu de cyanose au niveau des lèvres, les urines n'ont pas diminué de volume. Mais à l'auscultation pulmonaire, il existe une pluie de râles au niveau des bases.

On prescrit 12 ventouses scarifiées en arrière, une purgation de 20 gr. de sulfate de soude et l'on fait une injection de 5 cm° d'huile camphrée. ;

Le 30, la matité est devenue nette au niveau de la base droite, elle remonte à un travers de doigt au-dessus de l’omoplate, le murmure vésiculaire est diminué en bas et à droite, et à la limite supérieure de la matité on entend quelques ronchus. Une ponction exploratrice est pratiquée qui ramène un peu de liquide séreux où le cytodiagnostic montre des lymphocytes, des globules rouges et des placards endothéliaux ; la réaction de Rivalta est négative.

Dans la nuit, crises dyspnéiques avec quintes de toux fréquentes.

Le 31 janvier, l'état général est subitement devenu mauvais ; la malade, fatiguée. pâle, les yeux cernés ; à l'examen du thorax la matité est à deux travers de doigt au-dessus de l’épine de l'omoplate, et tout le reste des deux poumons est envahi de ràles sibillants et ronflants ; la gène respiratoire est maintenant continue, le pouls est à 120, très irrégulier ; les urines qui présentent quelques traces d'albumine sont tombées à 500 gr, ; la température atleint près de 38°,

En présence de cet état brusquement aggravé, M. Couvelaire décida d'interrompre la gestation et d'évacuer l'utérus par hystérectomie vaginale. A

A 17 heures, MM. Portes et Powilewicz pratiquent sous anesthésie rachidienne une colpohystérotomie vaginale. Incision du cul-de-sac antérieur. Décollement de la vessie jusqu’au cul-de-sac péritonéal vésico-utérin qui est respecté. Incision du col et d'une partie du segment inférieur. Extraction d'un fœtus du poids de 570 gr., délivrance artificielle d'un placenta d'un poids de 570 gr. Suture du segment inférieur et du col au catgut.

Les suites opératoires ont été normales, mais, pendant plusieurs jours, la femme a présenté un certain degré d'excitation cérébrale. La bronchite diffuse qui encombrait les deux poumons a nécessité des applications quotidiennes de ventouses, enfin dix gouttes de digitaline ont été prescrites pendant cinq jours.

Actuellement, à la date du 10 février, la femme n'a plus de crise de dyspnée, la respiration est redevenue normale, l'épanchement du côté droit est presque disparu, le pouls: régulier bat à 88 avec une température de 37°5.

Obs. 43 (1440 de 1928). — Rétrécissement mitral rhumatismal. Interruption de la gestalion au 2° mois pour phénomènes hypo-systoliques.

Mme X..., 27 ans, 3 gestalion.

Rien à signaler dans ses antécédents héréditaires et collatéraux.

Réglée à 14 ans, toujours régulièrement.

Entre 15 et 20 ans, la malade a fait plusieurs crises de rhumatisme articulaire aigu qui semblent avoir été assez sévères; on aurait diagnostiqué assez précocement l'existence

de la cardiopathie qui ne s'est manifestée cependant que par des symptômes fonctionnels extrêmement légers.

{re gestation à l'âge de 21 ans en 1922; cette gestation a évolué absolument sans incidents ct s'est terminée par l’ac” couchemert à terme d'un enfant vivant.

En 1923, nouvelle crise de rhumatisme articulaire aigu, assez sérieuse et traitée par le salicylate de soude.

En 1925, deuxième gestation; la cardiopathie n’a manifesté pendant toute son évolution aucun symptôme d'insuffisance myocardique, l'accouchement s’est fait spontanément à terme. Mais une heure après la délivrance, la malade a présenté une crise de dyspnée paroxystique, sans expectoralion, qui a duré 2 heures, et n'a laissé après elle aucun symptôme de décompensation cardiaque.

C'est surtout depuis 1927 que la malade présente particulièrement à l'époque des règles, des accès de défaillance cardio-pulmonaire caractérisés par de la dyspnée, de la toux, et parfois par une expectoralion hémoptoique. On aurait même fait une ponction pleurale exploratrice qui aurait démontré la participation pleurale. De plus, on atrait noté au cours de plusieurs examens l'existence d’un gros foie, douloureux à la palpation. |

Elle aurait même fait à cette époque une hémiplégie droite à prédominance brachio-faciale qui actuellement a complètement régressé. [l semble s'être agi d’une embolie cérébrale.

Elle a été soignée au mois de février 1928 à l'hôpital Bichat où on a diagnostiqué un rétrécissement mitral s'accompagnant de tachy-arythmie complète. Un traitement approprié par la quinidine et la digitaline.

3e gestation actuelle. Dernières règles : 10 au 44 avril.

Les 10, 13, 19, la malade a présenté des crises de tachycardie paroxystique, absolument typique, qui ont nécessité une nouvelle hospitalisation à l'hôpital Bichat et un nouveau traitement par la quinidine et la digilaline. Elle est sortie de l'hôpital le 23 avril améliorée.

Elle y revient le 23 mai ayant fait une nouvelle crise de tachycardie paroxystique, ayant nécessité un nouveau traitement. ; |

Elle revient le 21 juin ; à ce moment on constate l'existence d'une hépatomégalie douloureuse, de congestion des bases, de légers œdèmes des membres inférieurs. Le pouls régulier bat à 78 (traitement digitalique récent, tension artérielle 10-6).

Il semble que sur un état d'insuffisance auriculaire, préexistant à la gestation, caractérisée par de l'arvthmie com plète avec des crises de tachycardie paroxystique associées, la gestation ait favorisé l'insuffisance des cavités droites, qui ne fait que Commencer.

Cette malade est envoyée à la clinique Baudelocque le 4 juillet, et en présence de cet élat M. le Professeur Couvelaire décide d'interrompre la gestation.

Celle ci est pratiquée le 5 juillet : dilatation par laminaire et bougie de Hegar. Curage suivi de curettage pratiqué sous anesthésie épidurale.

Il faut noter qu'après l'avortement provoqué la fréquence du pouls est tombée de 80 à #4. Cette bradycardie paraît être en relation avec le traitement digitalique prolongé auquel la malade avait été soumise ; aucun tracé n'ayant été fait, ilest impossible de dire s'il s'agissait d'une bradycardie sinusale ou d un bloc auriculo-ventriculaire complet.

La malade est sortie en bon état le {2° jour.

Obs. 44 (1506 de 1928). — Maladie mitrale. Asystolie progressive dès le début de la gestation, interruption

au cours du {4° mois.

Mme B..., 23 ans, {re gestation.

On ne trouve rien de spécial à signaler dans ses antécédents héréditaires ou collatéraux.

LAENNEC 12

Réglée à 13 ans 1/2, elle a toujours été réglée régulièrement.

Dans ses antécédents personnels l'interrogatoire ne permet de relever qu’une pneumonie à l’âge de 8 ans. On ne note pas de crises de rhumatisme articulaire aigu.

Ce n’est que depuis 1925 qu’elle a ressenti pour la première fois des symplômes fonctionnels en rapport avec sa cardiopathie : dyspnée d'effort, algies précordiales, tendances syncopales. Tous ces symptômes augmentant à la moindre fatigue, depuis cette époque elle a été suivie régulièrement par un, médecin qui a diagnostiqué une cardiopathie mitrale.

La gestation actuelle qui a débuté à la fin de mars 1928 a été marquée dès le début par l’accentuation des symptômes fonctionnels précédemment notés, et l'apparition progressive de signes d’'asystolie (æœdème des membres inférieurs, diminution de la diurèse, hépatomégalie).

Elle entre le 13 juillet à la clinique Baudelocque. Enceinte : de 3 mois 1/2 environ.

L'examen médical permet de déceler l'existence d’une maladie mitralé ayant entrainé des phénomènes asystoliques marqués : À

— æœdèmes des membres inférieurs ;

— oligurie et albuminurie ;

— hépatomégalie.

Ces signes d'insuffisance cardiaque font poser l'indication d’une interruption de la gestation qui est pratiquée deux jours après son entrée.

. ‘Interruption par pose de laminaire suivie de la pose d’un

ballon de Champetier. 16 heures après, la malade expulse spontanément un fœtus pesant 90 gr. et le placenta pesant 110 gr.

Les suites de cet avortement thérapeutique ont été favorables grâce à un traitement tonicardiaque et la malade a pu quitter la clinique 14 jours après en excellent état.

Obs. 45 (423 bis de 1929). — Rétrécissement mitra. associé à un rétrécissement congénital de l’artère pulmonaire. Interruption de la gestation à la fin du 2 mois pour accidents pulmonaires et troubles du rythme.

Mme P..., 25 ans, 2e gestation.

Rien de spécial à noter dans ses antécédents héréditaires ou collatéraux.

Réglée à 16 ans, règles irrégulières et toujours très abondantes.

Dans ses antécédents personnels extrêmement chargés, nous retrouvons : à sept ans, une Ccongestion pulmonaire assez sérieuse ; à douze ans, une scarlatine qui a guéri sans laisser de complications rénales manifestes; à quatorze ans, une congestion pulmonaire subaiguë ayant duré quelques semaines.

Depuis cette époque, elle présente tous les hivers des bronchites et congestions pulmonaires, qui ont attiré l'attention et l'ont amenée à subir des examens répétés, qui ont montré l'absence de tuberculose pulmonaire, mais l'existence d'une cardiopathie complexe. Elle n’a jamais eu d'hémoptysies.

1r° gestation : Dernières règles, 9 au 15 décembre 1927. Elle entre le 30 janvier 1928 à la clinique Baudelocquese plaignant de céphalée, d'’epistaxis, de palpitations et surtout d'une dyspnée très vive, dyspnée d'effort, dyspnée de décubitus.

On constate l'existence d’une double lésion cardiaque ; ré trécissement mitral associé à un souffle systolique du 2+ espace intercostal gauche, qui semble pouvoir être interprété comme un souffle de rétrécissement pulmonaire congénital, Ce souffle s'accompagne d’un frémissement systolique. Pouls : 90. Tension artérielle : 9 1/2-5 1/2. L'auscultation des bases pulmonaires permet d'entendre des râles de congestion.

En raison des signes précédemment notés, ayant débuté très précocement et s’exagérant progressivement, et étant donnée la dilatation de l'oreillette droite notée à l'examen radiologique M. le P° Couvelaire, d'accord avec le D' Aubertin, décide qu'il y a lieu d'interrompre la gestation.

Intervention pratiquée le 17 février sous-anesthésie chloroformique, bien supportée. Curettage après dilatation par laminaire, la malade sort 9 jours après en bon état.

Pendant les 10 mois qui ont suivi cette intervention la malade à continué à se plaindre de dyspnée d'effort et de palpitations, mais beaucoup moins accentuées qu'au cours de la gestation précédente.

Deuxième gestation. Dernières règles : 14 au 20 décembre

Dès le début de la gestation, la malade a présenté des signes digestifs extrêmement accusés : anorexie, vomissements plus abondants et anormalement répétés.

D'autre part, elle s’est plainte de nouveau de dyspnée très vive (d'effort et de décubitus) de palpitations. Cette dyspnée du décubitus est très intense et entraine une insomnie intolérable pour la malade malgré la thérapeutique employée.

Elle entre le 16 février à la clinique Baudelocque enceinte de 2 mois. Outre les signes physiques précédemment notés, on constate l'existence d’une arythmie extra-systolique réalisant presque un rythme couplé, tension artérielle 10 1/2-6, foie légèrement hypertrophié. Râles de congestion des bases.

En raison de ces symptômes précédemment notés, en raison surtout de la forte arythmie extra-systolique, M. le doc: teur Aubertin conseille de nouveau l'interruption de la gestation. Celle-ci est pratiquée le 23 février (laminaire, curet. tage sous anesthésie légère à l’éther).

Très rapidement après l'interruption on assiste à l’amélioration des symptômes précédemment notés. Le pouls se régularise ; et la malade sort de l'hôpital le 12° jour, en très bon état. |

Obs. 46 (1671 de 1929). — Maladie mitrale. Asystolie. Interruption de la gestation au 4° mois par voie basse.

Mme C..., 33 ans, 5° gestation.

Rien de spécial à noter dans ses antécédents héréditaires.

Réglée à 16 ans, toujours régulièrement.

Crise de rhumatisme articulaire aigu à l’âge de 14 ans : crise sévère polyarticulaire ayant duré trois à quatre mois. Après cette cerise la malade a commencé à éprouver une dyspnée plus ou moins vive, apparaissant surtout à l'effort.

Deuxième crise rhkumatismale à l’âge de 31 ans (1927) crise moins sévère au cours de laquelle‘on a fait le diagnostic de la cardiopathie mitrale.

Dans l'intervalle de ces deux atteintes rnumatismales, la - malade à eu quatre gestations :

La première en 1919 s’est terminée par un accouchement prématuré à 7 mois, d'une fille actuellement vivante.

La deuxième en 1921 s’est terminée parun accouchement prématuré à 7 mois également d'un enfant actuellement vivant.

La troisième en 1927, s’est terminée par un accouchement à 8 mois 1/2,

La quatrième enfin, peu de temps après la deuxième crise rhumatismale, s’est terminée par un avortement de 4 mois.

Toutes ces gestations ont été admirablement supportées, et à aucun moment la malade ne s’est plainte de symptômes fonctionnels, pouvant être interprétés comme une légère insuffisance cardiaque.

Cinquième gestation. actuelle. Dernières règles : 4 au 19 mars 1929. Le début de la gestation a été parfaitement bien supporté.

Ce n'est qu'à la fin du mois de mai que la malade a commencé à accuser : une dyspnée vive, dyspnée d'eftort, dyspnée de décubitus ; palpitations ; douleurs précordiales.

Pas d'æœdème des membres inférieurs. A ce moment ellea dû cesser tout travail, s'aliter et suivre régulièrement un traitement digitalique. |

Dans le courant du mois de juin, ces symptômes se sont aggravés : la malade présentait notamment des crises de dyspnée nocturne pseudo-asthmatiforme durant3 à 4 heures, sans toux ni expectoration. Elle a eu d'autre part à PS reprises des métrorragies.

A partir du 15 juillet, ce tableau clinique s’est compliqué par apparilion d'œdèmes des membres inférieurs et de diminution de la diurèse.

Le 26 juillet, elle entre à la clinique Baudelocque.

Elle est enceinte àe moment de 3 mois 1/2.

L'examen médical précise un état d'asystolie absolument typique :

— Je cœur est très rapide et très irrégulier, et derrière celte tachy-arythmie, il est difficile de reconnaître les symptômes de la lésion valvulaire causale. Cependant l'éclat du premier bruit et une ébauche de roulement diastolique aiguille le diagnostic vers une cardiopathie mitrale.

— tension artérielle : 15/12 (Vaquez).

— foie gros, douloureux, débordant largement le rebord costal.

— œdèmes : des membres inférieurs,

des séreuses (hydro-thorax bilatéral).

— oligurie (4 à 500 grammes), albuminurie.

— dyspnée intense, cyanose des extrémités.

En présence de ce tableau schématique d'asystolie qui s'est développée progressivement on décide l'interruption de la gestation : pose de deux laminaires suivie.dix heures après de l'expulsion spontanée du fœtus (230 grammes) du placenta 150 grammes).

A cette thérapeutique on adjoint les toni-cardiaques et en particulier une injection intra-veineuse d'’ouabaïne,

Après l'interruption, nous avons assisté à l'amélioration:

lente mais incomplète de l'insuffisance myocardique de cette malade : les urines ont augmenté de volume, le rythme cardiaque s'est ralenti et régularisé ; nous avons pu. alors reconnaitre les symptômes cliniques d'une maladie mitrale typique. :

Cette évolution a d’ailleurs été troublée le 9 août par une crise de dyspnée nocturne qui a nécessité une saignée locale par ventouses scarifiées et une injection intra-veineuse d'ouabaïne.

La malade est sortie le 16 août améliorée maïs non guérie, et elle a été dirigée sur un service médical spécialisé afin d’être régulièrement suivie.

Obs. 47 (1) (260 de 1925). — Insuffisance mitrale. Gestation gémellaire. Asystolie. Interruption de la gestalion au 5° mois par césarienne corporéale sous-

anesthésie localisée. Section bilatérale des trompes. Ultérieurement métrorragies incoercibles. Hystérectomie secondaire sous anesthésie localisée.

Mme B..., enceinte pour la 8: fois.

Antécédents. — A 17 ans, rhumatisme articulaire aigu avec atteinte cardiaque et insuffisance mitrale consécutive.

Avant la première gestation, la malade a été mise en traitement digitalique à plusieurs reprises.

le gestation 1909 : Pas d'accidents. Accouchement spontané à terme d’un enfant vivant.

2% gestation : Albuminurie. Accouchement prématuré spontané, à sept mois, d'un enfant vivant.

(1) Cette observation a été publiée par M. Portes dans Gynécologie et Obstétrique, juillet 1929.

&æ gestation : Albuminurie : accouchement spontané à terme d’un enfant vivant. .

he gestation : Albuminurie. Avortement spontané à 6 mois et demi.

5e gestation 1914 : Dès le début de la gestation : dyspnée et douleur précordiales, alitement pendant presque toute la gestation. Traitement digitalique. Accouchement spontané à terme. Allaitement pendant 48 mois.

En 1917, alors que la malade n'était pas enceinte, crise d'hyposystolie améliorée facilement par un traitement digitalique.

6° gestation en 1920 : La malade reste couchée pendant presque toute sa gestation du fait de vomissements et d hémorragies ulérines légères continues depuis le 1° mois. Accouchement spontané à terme, enfant vivart que la malade allaite au sein pendant 15 mois.

Entre la sixième et la septième gestation aucun accident.

7° gestation, 1923. Très mal tolérée dès le début. Grosse albuminurie. Dyspnée. Toux. Palpitations. Pas d'expectorations hémoptoïques. La malade. prend le lit par intermittences et ne reçoit aucun toni-cardiaque sauf dans les derniers jours de la gestation, où elle est hospitalisée à Saint- Antoine. Accouchement spontané à terme sans incident La malade n’allaite pas.Les suites de couches sont d’abord assez bien tolérées. Mais trois semaines après l'accouchement, crise d'asystolie plus sérieuse que les précédentes. Dyspnée. OŒEdème des membres inférieurs. Tachycardie, etc.

Entre la septième gestation et la gestation actuelle, ja malade est constamment en état d'insuffisance cardiaque. Traitement digitalique d'entretien.

Gestation actuelle. D. R. 20 août 1929. Les trois premiers mois de la gestation sont bien tolérés, sous l'influence du traitement digitalique et du régime lacté.

Au cours du 3 mois, aggravation manifeste : Loux, œdèemes des membres inférieurs, oligurie,

Le 7 février: syncope et expectoration sanglante.

Le 9 février : La malade entre à la clinique Baudelocque.

Examen médical. — Pâleur. Cyanose des lèvres. Dyspnée. OŒEdème des jambes. Foie non douloureux. Congestion de la base gauche. Matité et diminution du murmure vésiculaire à la base droite. La pointe du cœur, dont l'impulsion est vive et violente, hat dans le 6° espace. L'auscultation montre : un rythme rapide (104) mais assez régulier, un souffle systolique de la pointe, T. A. 10.5/6 (Vaquez).

Examen obstétrical. — Utérus plus volumineux que ne le comporte l’âge présumé de la gestation. B. d. C. difficilement perçus ; parties molles souples, col porteurs de cicatrices de déchirures anciennes.

Le 1% février: En présence d'un état toujours inquiétant qui n’a aucune tendance à s'améliorer malgré le traitement digitalique, M. Couvelaire décide d'interrompre la gestation par opération césarienne corporéale, sous anesthésie localisée.

Intervention (M. Portes). Laparotomie sous anesthésie localisée.

On va immédiatement à la recherche de la trompe gauche, infiltration du mésosalpinx à la novocaïne. Section de la trompe au tiers moyen entre deux ligatures. Enfouissement des moignons. Les annexes droites étant plus en arrière, et moins facilement accessibles, on décide pour éviter des manœuvres douloureuses, de vider l'utérus avant de procéder à la section de la trompe droite.

La cavité utérine étant ouverte, on procède successivement, au décollement manuel de deux œufs distincts.

Le premier placenta est inséré sur la face antérieure au niveau de l'incision d'hystérotomie, le deuxième est inséré sur le segment inférieur en arrière.

Suture de la paroi utérine en deux plans.

On se porte alors vers la trompe droite qui est sectionnéeau tiers moyen après injection à la novocaine du mésosalpinx.

Suture de la paroi abdominale en deux plans.

Au cours de l'intervention, qui a duré 50 minutes, et qui semble avoir été de bout en bout à peu près indolore, on a utilisé 60 cm. de solution de novocaïne. Après l'opération, le pouls est bon, régulier et bien frappé. La femme ne présente aucune tendance lypothymique.

Les suites opératoires étant bonnes, la femme quitte la clinique le 8 mars.

Le 3 août 1995 : Cette malade entre de nouveau à la clinique Baudelocque, dans un état d'anémie inquiétant dû à la répétition de métrorragies rebelles à tous traitements. On décide de pratiquer immédiatement une hystérectomie supra-vaginale.

Intervention (M. Portes). Anesthésie localisée de la paroi abdominale. Laparotomie.

Le corps utérin, chez cette grande multipare, est facilement amené dans le champ opératoire. Infiltration massive à la solution anesthésique des deux ligaments larges, de la zone intervésico utérineet des deux ligaments utéro-sacrés. N'ayant à exercer aucune traction notable sur l'utérus, l'hystérotomie supra-vaginale peut être pratiquée suivant la technique habituelle sans éveiller de douleurs.

Péritonisation. Fermeture de la paroi abdominale en trois . plans sans drainage.

À la suite de cette deuxième intervention, l'état général de la malade s'améliore rapidement. Elle quitte la clinique en bonne santé, mais le mois suivant, en proie à une crise aiguë de folie cardiaque, elle se jette dans la Seine et se noie. Elle accusait d'ailleurs depuis plusieurs années des impulsions au suicide

Obs. 41 (1) (188 de 1927). — Rétrécissement mitral. Asystolie. Interruplion de la gestation au 7° mois par césarienne corporéale sous anesthésie localisée. Section bilatérale des trompes,

; Mme G..., 26 ans, enceinte pour la troisième fois.

Première gestation en 1922, bien tolérée, accouchement prématuré spontané au ‘cours du huitième mois, d’un enfant vivant. é :

. 2e gestation 1925. Dès le début apparition d’une dyspnée continue avec crachats hémoptoïques, accouchement spontané au 7° mois d’un enfant vivant. Après l'accouchement, amélioration à tel point sensible que l'allaitement est possible pendant 9 mois.

Entre Ja deuxième gestation et la gestation actuelle, état satisfaisant.

Gestation actuelle ; Gestation actuelle, D. R. 30 mai 1926 : La malade qui, allaitant son enfant, ne se savait pas enceinte est reprise des mêmes symptômes qu'à la gestation précédente, dyspnée, toux, etc... Elle consulte un médecin qui découvre une gestation de 4 mois.

Le 1 décembre 1926 : La femme se sentant toujours essoufflée et souffrant du ventre est venue consulter à la clinique Baudelocque où elle est admise immédiatement.

Examen obstétrical. — Gestation de 6 mois, fœtus vivant.

Examen médical. — Dyspnée marquée, {toux, expectoration un peu rosée, pas de cyanose, pas d'ædème des membres inférieurs.

Examen de l'appareil pulmonaire : Sabmatité d es sommets matité des bases, vibrations abolies dans les mêmes régions, frottements et râles congestifs.

Examen de l'appareil circulatoire. — Pouls petit et rapide,

\ Cette observation a été publiée par M. Portès dans Gynécologie et Obstétrique, juillet 1929. . «

la pointe du cœur bat dansle 5° espace en dedans de la ligne mamelonnaire. Auscultation difficile en raison de la tachycardie, mais on trouve à la palpation un frémissement cataire et à l’auscultation de la pointe un roulement diastolique. En raison de la décompensation, on ne perçoit pas de souffle ni de dédoublement T. A. 41.7 1 (Vaquez,. Foie ne débordant pas les fausses côtes. Quantité d'urine : 1 litre.

Dans la nuit du 22 au 23 janvier, crise de dyspnée brutale. Hémoptysie remplissant un crachoir. Morphine, ventouses scarifiées : amélioration. E

Le 25 janvier: L'état cardio-pulmonaire s’aggravant, M. Couvelaire décide d'interrompre la FRA par césarienne sous-anesthésie localisée.

Intervention (M. Portes). Hystérotomie corporéale sousanesthésie localisée, extraction d'un enfant de 2670 grammes. Délivrance sans difficulté, suture de l'utérus en deux plans, recherche des deux trompes qui sont sectionnées successivemententre deux ligatures et dont les moignons sont enfouis. Seul, le temps opératoire semble avoir été légèrement douloureux. Fermeture de la paroi en 3 plans

Dès la fin de l'opération, la malade s'est sentie beaucoup moins dyspnéique. Le pouls a toujours été bon, l'opération a été très bien supportée.

La malade quitte la clinique en bonne santé, un mois après avoir été opérée, l'enfant est mort le surlendemain de sa naissance.

Obs. 49 (356 de 1929). — Rétrécissement mitral. Accidents pulmonaires hémoptoïques à répétition. Interruption de la gestation au 6° mois par césarienne corporéale sous anesthésie locale suivie de stérilisation.

Mme B..., 22 ans, {re gestation. L'interrogatoire ne permet de relever dans ses antécé-

dents héréditaires et collatéraux rien de spécial à signaler.

Elle n'a présenté au cours de son enfance aucune atteinte rhumatismale nettement individualisée. Mais depuis longtemps elle se plaint de : dyspnée d'effort, palpitations, toux, bronchite à répétition qui ont attiré l'attention sur son appareil cardio-vasculaire et fait le diagnostic de lésion mi-

trale.

Réglée tardivement à 17 ans, les règles semblent avoir été toujours irrégulières comme abondance et comme date d'apparition.

: À l'âge de ?0 ans, (en janvier 1927) elle a présenté le premier accident sérieux de l’évolution de sa cardiopathie : une hémoptysie de sang rouge, rutilant, hémoptysie abondante et répétée qui a pu faire penser à l'existence d'une tuberculose pulmonaire en évolution. Mais les examens radiologiques et bactériologiques négatifs ont fait attribuer cet accident à son rétrécissement mitral.

La gestation a débuté au mois d'août 1928. Dès le mois de septembre, la malade a commencé à se plaindre en dehors de vomissements très abondants ayant entraîné un amaigrissement assez marqué, de l’exagération de ses symptômes fonctionnels habituels : dyspnée au moindre effoit, palpitations, algies précordiales, point de côté dorsal, toux pénible.

Le 15 septembre 1927, elle a eu une deuxième hémoptysie assez abondante ayant duré quelques jours. Les symptômes fonctionnels, d'autre part, se sont encore exagérés.

En janvier 1928, elle a été hospitalisée à l'hôpital Cochin où l'on a confirmé l’origine cardiaque Ce ces hémoptysies.

Elle entre le 2 février à la clinique Baudelocque et, dans la nuit du 2 au 3 février, elle présente de nouveau une hémoptysie de sang rouge assez abondante. Cette hémoptysie dure trois jours.

Examen obstétrical. — Gestation de 5 mois, hauteur utérine : 18 centimètres, bruits du cœur fœtal non perçus.

Examen médical. — Rétrécissement mitral à symptomatologie typique, pouls régulier battant aux environs de 100 ; tension artérielle : 12 1/2/5 {Vaquez). Pas d'œdèmes des membres inférieurs. Foie normal. Diurèse satisfaisante, pas d'albuminurie. À l'examen du poumon : râles congestifs aux deux bases. À ‘ Le 12 février, la malade expectore de nouveau des crachats hémoptoiques très abondants et spumeux. Dyspnée vive. Pouls battant à 130, tension artérielle 7/6 (Vaquez).

En raison de ces accidents pulmonaires graves, traduisant l’association d'æœdème pulmonaire subaigu et d'hémoptysies répétées, M. le Pr Couvelaire décide de pratiquer l'interruption de la gestation.

En raison de l'atrésie vaginale due à la primiparité M. Portes préfère utiliser la voie abdominale.

Intervention (M. Portes). — Le 16 février, hystérotomie corporéale à l’anesthésie locale suivant la technique habituelle qui permet l'extraction d’un fœtus pesant 740 gr., ayant fait quelques inspirations. Extraction du placenta pesant 240 gr. On complète l'intervention par la ligature et la section des trompes.

Les suites opératoires ont été favorables : les symptômes fonctionnels se sont rapidement amendés ; cependant la iachycardie s'est maintenue assez longtemps à 100.

La malade est sortie le 30 mars.

Revue en septembre 1929, elle présente un état cardiaque relativement favorable : son cœur est régulier, battant à 64, tension artérielle 11/7 (Vaquez). Les symptômes fonctionnels persistent plus intenses qu'avant la gestation, commandant à la malade une existence de demi-repos et une surveillance médicale régulière. Elle a présenté de nouveau en mars 1929 une hémoptysie de sang noirâtre qui a duré 3 jours...

Obs. 50 (785 de 1928). — Double lésion mitro-aortique (insuffisance mitrale et insuffisance aortique). Asystolie. Hystérotomie corportale à l’anesthésie localisée. Mort le 25° jour.

Mme L..…., 20 ans, 2 gestation.

On ne trouve rien de spécial à signaler dans les antécédents héréditaires de cette malade, ni dans ses antécédents personnels jusqu’à l’âge de 12 ans.

A cet âge (en 1920) elle fit une crise de rhumatisme articulaire aigu : polyarticulaire, hyperthermique ayant nécessité un repos de 6 semaines et un traitement énergique au salycilate de soude. À ce moment on fit le diagnostic d'une cardiopathie.

{re gestation en 1927, gestalion bien supportée, ayant évo lué sans accidents de décompensalion cardiaque. Accouchement prématuré à 8 mois. Suites de couches normales. La malade a pu allaiter son enfant pendant plusieurs mois.

2€ gestation ayant débuté à la fin de septembre 1927. Dès le début de la gestation, la malade se plaint de fatigue générale, de toux, de dyspnée d'effort, d'œdème péri-malléo-: laire. Tous ces symptômes se sont atténués sous l'influence du repos.

En janvier 1928, elle consulte un médecin qui diagnostique une gestation de 3 mois 1/2 et ne fait au point de vue cardiaque aucune prescription spéciale.

De janvier à mars 1928, tous les symptômes précédemment notés s'aggravent ; les œdèmes augmentent et il apparaît une albuminurie assez considérable ayant nécessité un régime lacto-végétarien déchloruré. Malgré cette thérapeutique ces symptômes ne font que s'accentuer et la malade entre à 1 hôpital le 3 avril 1928.

A son entrée elle présente :

— un œdème considérable ayant envahi les membres infé-

rieurs, les organes génitaux externes, la paroi abdominale, la face.

— une dyspnée extrêmement vive avec polypnée.

A l'examen du cœur on constate l'existence d'une double lésion valvulaire : insuffisance mitrale associée à une insuffisance aortique du type Corrigan. D'autre part, on entend un bruit de galop absolument typique.

Le pouls est tendu, vibrant, régulier (cependant quelques extra-systoles par minute). Tension artérielle 14 (la minima étant très difficile à prendre, aux environs de 4)

A l’auscultation du poumon on entend des ràles de bronchite disséminés dans tout le thorax et des râles de congestion des bases.

Les urines sont foncées, légèrement diminuées de quantité {800 à 1000 gr.) ; elles contiennent une forte quantité d'albumine (3 gr.).

L'examen obstétrical montre une gestation normale de 7 mois environ, avec enfant vivant.

Le traitement suivant est institué : ventouses scarifiées, solubaïne, huile camphrée.

Malgré cette thérapeutique les œdèmes persistent, le pouls reste rapide aux environs de 100, l’'albuminurie baisse légèrement (1 à 2 gr }. Urée sanguine égale 0,36.

Le 13 avril en présence de l'augmentation de la dyspnée, de l'accélération du pouls qui se maintient au-dessus de 100, et d'autre part, de l'inactivité du traitement, M. le Pr Couvelaire décide d'interrompre la gestation.

Le 13 avril, hystérotomie corporéale à l’anesthésie localisée (M. Portes). Intervention pratiquée suivant la technique habituelle permettant l'extraction d'un enfant vivant pesant 1750 gr. et l'extraction du placenta pesant 320 gr. L'opération est complétée par la section et la ligature des trompes.

Après l'intervention la dyspnée.a tendance à diminuer, le pouls devient plus régulier battant aux environs de 100 ;

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mais les urines restènt rares (500 gr.) et d'autre part les - signes pulmonaires, traduisant un gros encombrement dans la petite circulation persistent.

Le 23 avril, la malade présente assez brusquement un état subcomateux accompagné de signes d'hémiplégie gauche. Il semble que ces signes nerveux soient en rapport avec une embolie cérébrale.

Dans les jours qui suivent, on assiste malgré la thérapeutique active employée (régime Jacté intégral, injections intra-veincuses d'ouabaïne, ventouses scarifiées) à la persistance et à l’aggravation progressive de cet élat d insuffisance cardiaque très accentuée ; la diurèee cependant s’élan améliorée.

‘La malade meurt assez subitement dans la nuit du 7 au 8 mai.

Obs. 51 (780 de 1929). — Rétrécissement mitral. Acci- dents pulmonaires subaigus ayant nécessité l’interruption au sixième mois par hystérolomic corporéale,

Mort le 7° jour.

Mmé P.., 24 ans, {'° gestalion.

Dans ses antécédents hérédilaires nous trouvons que son père est mort à 51 ans atteint d’une cardiopathie. D'autre part, elle a 5 frères et sœurs bicn portants, six autres sont morts en bas âge.

Réglée à 45 ans, toujours régulièrement.

Chorée à 8 ans, ayant évolué avec des alternatives jusqu'à l'apparilion des règles.

Crise de rhumatisme articulaire aigu légère à 16 ans:

Les premiers troubles cardiaques sont apparus à 18 ans! dyspnée d'effort de moyenne intensité, palpitations, La ma: lade n'a jamais présenté de signes de décompensalion car:

LAENNEC : 13

ms 104: —

diaque ; elle n'a jamais présenté d'autres poussées arliculaires. ;

Première gestation, actuelle. Dernières règles : 13 au 15 octobre 1928.

Dès les premières semaines de la gestation, la dyspnée d'effort s’est considérablement exagérée s’accompagnant, d'autre part, de dyspnée de décubitus, extrêmement pénible, entraînant de l’insomnie.

En janvier 1929, elle a eu une infection grippale qui n'a duré que quelques jours mais dont la convalescence a été longue. Cette infection grippale à encore exagéré l'intensité des symptômes fonctionnels.

Au milieu du mois de mars, celle a été soignée pendant quelques jours à l'hôpital Andral pour phénomènes pulmonaires, paroxystiques ayant nécessité à deux reprises une saignée et un traitement digitalique.

Elle entre le 30 mars à la clinique Baudelocque.

Examen obstétrical. — Gestation normale de 5 mois 1/2, enfant vivant.

Examen médical. — Rétrécissement mitral typique (frémissement, roulement diastolique, éclat du premier bruit, dédoublement du deuxième bruit) ; pouls : battant à 84, régulier, sans extra-systoles ; tension artérielle : 11/7 (Vaquez). Foie : déborde de un travers de doigt le rebord caustal ; pes d'oliguric, ni d'ædèmes ; poumons : râles de congestion aux deux bases.

Depuis son entrée à l'hôpilal malgré le repos, malgré le régime laclo-végétarien institué, fa dyspnée de décubitus persiste, s’exagérant quelquefois la nuit en crises pseudoasthmatiforme ; il en résulte une insomnie extrémement pénible pour la malade.

Dans Ja soirée du 8 avril, elle présente : une crise dyspnéique avec polypnée sans toux, ni expectoration. Pouls : 96. Tension artérielle : 9/5. L'auscultation permet d'entendre sur la moilié inférieure des deux champs pulmonaires des

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râles crépitants de congestion œdémateuse. On fait à cette malade une saignée de 300 grammes, arrêtée par des lipothymies, et on met six ventouses scarifiées sur la base du thorax. Sous l'influence de cette thérapeutique associée à l'huile éthéro-camphrée et à la digitaline, la dyspnée se calme. Tension artérielle après la crise : 7 1/2-4 1/2.

Le 9 avril, l’élat de la malade est toujours assez précaire, la dyspnée persiste s’accompagnant de polypnée (44 R). On entend toujours aux bases les râles précédemment notés. Le pouls est petit, battant à 118, tension artérielle : 8 4 1/2.

En présence de ce tableau clinique traduisant une insuffisance myocardique à prédominance d'accidents pulmonaires, M. Portes décide d'interrompre immédiatement la gestation.

Hystérotomie corporéale à l'anesthésie locale (novocaïne) ; extraction d'une fille vivante pesant 720 gr. morte une heure après; extraction du placenta pesant 240 gr, L'intervention bien supporlée au début doit être rapidement terminée au moment où l'on se préparait à pratiquer la section des trompes car la malade présente des tendances syncopales,

Les suites opératoires relativement favorables pendant deux jours se sont aggravées progressivement :

— par l'apparition des troubles psychiques marqués (agi:

tation maniaque, état confusionnel intense).

— par la persistance des symptômes pulmonaires s’accoms

pagnant d’élévation thermique progressive.

La malade est décédée Le 16 avril par collapsus cardiaque