Le chancre mou et les pustules se transforment sur

place en papules caractéristiques (transformation in situ). Celles-ci augmentent localement en nombre par auto-inoculation, comme les chancres mêmes, comme affection locale. Après un intervalle de six semaines à trois mois, on voit survenir comme manifestations de l’infection générale, la roséole, la série des symptômes généraux de la syphilis.

8. Sur le même individu, on peut voir plusieurs chancres indurés se montrer simultanément ou successivement.

9. Les nodules et les papules de Hunter, arrivés à une suppuration abondante, soit spontanément, soit à la suite d’irritations artificielles, fournissent un pus inoculable en séries, reproduisant ainsi les résultats du chancre simple

10. L’inoculation à un individu sain du chancre mou ainsi obtenu (par inoculation d’un chancre induré au porteur ou à un sujet syphilitique) n’a pas, dans quelques; cas, été suivie de syphilis généralisée.

11. L’inoculation expérimentale des sécrétions des accidents syphilitiques secondaires ou du sang syphilitique n’a donné ni un chancre mou, ni un chancre induré, mais une papule à laquelle manquaient les caractères prétendus du chancre induré.

12. L’expérience clinique montre que dans des cas nombreux, les accidents généraux de la syphilis sont survenus à la suite d’un accident initial ayant présenté la forme d’une papule, d’un condylome et non celle d’un chancre induré ou d’un chancre mou.

15. Souvent la syphilis généralisée se montre à la suite d’un accident primitif n’ayant les caractères ni du chancre mou, ni du chancre induré, ni de la sclérose, ni d’une papule,

mais d’une ulcération phagédénique ou diphtéritique ou dune simple érosion. Ceci est encore en contradiction avec l’affirmation des dualistes que la syphilis commence toujours par un chancre Induré, une induration scléreuse ou une papule.

14. Enfin il existe des cas bien constatés de syphilis sans accident primitif, sans trace d’ulcération ou de papule au niveau de l’inoculation.

Et plus loin : on a constaté que l’inoculation d’un chancre simple pouvait donner naissance à un chancre induré et à la syphilis (Langlebert). Le pus d’un chancre induré en suppuration peut donner naissance chez un sujet sain à un chancre

mou non suivi de syphilis. Il y a des exemples de chancres simples sans syphilis, contractés au contact d’un sujet en puissance de syphilis au moment du coït. A cela les dualistes ne savent rien objecter de mieux que l’insuffisance des observations. Baumler, un dualiste, déclare que la forme et l’état du chancre sont indifférents.

L’inoculation de la sclérose au porteur ou à un sujet syphilitique ne donne pas seulement un chancre mou, maïs une induration, une papule; ici les dualistes appelleront à leur secours la doctrine de l’irritabilité syphilitique. Tarnowsky a obtenu la production d’induration chez des syphilitiques par des irritations banales; des pseudo-chancres indurés qui se rapprochent de ceux décrits par Fournier. De tout cela il est permis de conclure que l’inoculation n’a pas l’importance diagnostique qu’on a voulu lui donner.

En résumé, la syphilis débute le plus ordinairement ^r un accident primitif, un ulcère induré ou par une induration ulcérée; mais elle peut commencer par un chancre mou, une papule, une érosion, ou les accidents peuvent survenir d’emblée. On en peut conclure que tous ces accidents proviennent d’une source unique, qu’il n’y a qu’un virus syphilitique. . . a

C’est pourquoi les dualistes, avec Fournier, sont entraînés à admettre un chancre syphilitique à base molle.

Les propositions du professeur Kaposi font entendre une note bien discordante à nos oreilles dualistes : il ne sera peut-être pas inutile de nous y arrêter un instant et de rechercher les causes du malentendu qui nous sépare. Parmi les propositions du docteur Kaposi, il en est quelques-unes que nous pouvons accepter sans discussion et qui n’attaquent en rien la doctrine dualiste.

5. Dans quelques cas rares, mais authentiques, le chancre présente une induration typique, les accidents généraux font défaut.

La chose peut être quelquefois vraie, malheureusement les malades sont rares, exceptionnellement

rares, qui, ayant présenté un accident primitif incontestable, échappent absolument aux accidents de l’infection générale : chez de tels malades, la syphilis a avorté.

De ce que l’affection peut quelquefois avorter après le seul accident primitif, peut rester exceptionnellement locale, il n’en faut pas conclure qu’elle est identique avec l’affection chancrelleuse dont la caractéristique est de rester toujours locale ; il n’est pas permis de conclure que le virus syphilitique et le virus chancrelleux ne font qu’un : l’infection générale ne suit jamais l’inoculation de celui-ci, voici ce que nous professons, nous autres dualistes ; le malade atteint de chancre syphilitique est, tout au contraire, sous l’influence d’un virus capable d’infecter toute son économie, mais nous n’avons jamais professé que la syphilis dût fatalement se développer avec tout son cortège d’accidents secondaires et tertiaires à la suite du chancre syphilitique ; la maladie peut s’arrêter et guérir à toutes les périodes de son évolution, après l’accident primitif comme après les accidents secondaires, comme après les accidents tertiaires, légers ou graves.

8. Sur le même individu, oh peut voir plusieurs chancres indurés se montrer simultanément ou successivement.

La possibilité d’apparition simultanée, chez le même individu, de chancres syphilitiques multiples, est un fait incontestable, aujourd’hui reconnu par tous les observateurs : l’unicité du chancre syphilitique est un fait habituel, mais souffrant de nombreuses exceptions: c’est à tort qu’on avait fait entrer cette unicité dans la définition de l’accident initial de la syphilis. Il n’y a donc pas lieu de discu-

APPESDIGE. 201

ter le fait émis par le célèbre professeur viennois ; son observation vient seulement confirmer l’erreur commise par les premiers défenseurs de la dualité chancreuse, quand ils avaient cru pouvoir regarder l’unicité comme une caractéristique à peu près nécessaire du chancre syphilitique.

12. L’expérience clinique montre que dans des cas nombreux, les accidents généraux de la syphilis sont survenus à la suite d’un accident initial ayant présenté la forme d’une papule, d’un condylome, et non celle d’un chancre Induré ou d’un chancre mou.

13. Souvent la syphilis généralisée se montre à la suite d’un accident primitif n’ayant les caractères ni du chancre mou, ni du chancre indnré, ni de la sclérose, ni d’une papule, mais d’une ulcération phagédénique ou diphtéritique ou d’une simple érosion. Ceci est encore en contradiction avec l’affirmation des dualistes que la syphilis commence toujours par un chancre induré, une induration scléreuse ou une papule.

14. Enfin il existe des cas bien constatés de syphilis sans accident primitif, sans trace d’ulcération ou de papule au niveau de l’inoculation.

Dans ces paragraphes où le professeur Kaposi se plaît, pour attaquer la théorie de la dualité chancreuse, à faire miroiter les aspects multiples que 1 accident initial de la syphilis peut revêtir, il est bien peu de choses sur lesquelles nous ne soyons d’accord avec lui. La syphilis, dit-il, peut débuter par une ulcération phagédénique, diphtéritique ou par une simple érosion ; aucun dualiste ne le conteste : l’aspect diphtéritique est, nous l’avons vu, non seulement possible, mais habituel, dans le chancre des muqueuses et des régions humides de la peau ; la simple érosion constitue le chancre érosif, superficiel, épithélial, irisé ; le chancre syphilitique devient rarement phagédénique, mais la possibilité de cette

complication a été de tout temps admise. Tout ce que le professeur Kaposi avance dans ces paragraphes peut se résumer en cette proposition : la syphilis n’est pas toujours précédée d’un chancre à induration nette ; le chancre syphilitique peut se présenter sous des aspects multiples ; sur ce point, nous sommes absolument de son avis : nous 1 avons redit cent fois au cours de ce travail, mais cela n’empêche pas qu’il soit possible de relever dans le chancre qui précède la syphilis un certain nombre de caractères qui permettent, môme quand sa base n’est pas indurée, de la distinguer du chancre simple ou chancrelle que nul accident général ne doit suivre.

Plus intéressante est la question de savoir si la syphilis peut débuter par un accident local ni érosif, ni ulcéreux, par une simple papule, ou même si l’accident initial peut faire complètement défaut et les accidents généraux de l’infection se montrer les premiers.

Le début de la syphilis par une simple papule, peut, je crois, être admis comme forme possible de l’accident initial de la syphilis. Le chancre syphilitique est peu ulcéreux de sa nature ; souvent il est à peine érosif; dans quelques cas, il peut ne lêtre pas du tout. L’élément essentiel de l’accident initial est l’épaississement inflammatoire du derme, le syphilome, comme l’appellent quelques médecins, et il se peut que chez certains malades ce syphilome n’aboutisse pas à l’ulcération, s’en tienne à une érosion des plus superficielles; celle-ci même peut être complètement masquée par l’enduit diphtéroïde ou la croûte.

En pareil cas, l’accident primitif est un simple tubercule, une papule plus ou moins volumineuse

masquée ou non par un enduit diphtéroïde, et les différences qui séparent une telle papule d’une papule secondaire peuvent être minimes, insignifiantes.

La syphilis peut-elle se manifester d’emblée par l’apparilion des accidents secondaires? L’accident initial peut-il faire absolument défaut? Un tel début doit être bien exceptionnel et je suis tenté d’admettre avec la plupart des sypbiligraphes que, dans les cas où l’existence d’un accident initial n’a pu être relevée, celui-ci n’a peut-être pas fait défaut, mais, par son siège, par son peu d’importance, par son évolution rapide, il a échappé à l’observateur.

La possibilité du manque de l’accident primitit, au début de la syphilis acquise, a cependant trouvé ces temps derniers un certain nombre de défenseurs. M. Verchère a présenté au dernier Congrès de Rome trois observations de syphilis ayant éclaté sans que la surveillance la plus exacte eût permis de constater la production d’un accident initial et le chirurgien de Sainte-Pélagie se déclare disposé à admettre l’imprégnation syphilitique directe. Au mois d’août, au Congrès de dermatologie et de syphiligraphie tenu à Lyon, le docteur Cordier a défendu la même docti’ine.

2. II n’est pas rare que le chancre, avec ou sans bubon suppuré, soit suivi d’une syphilis généralisée.

3. Le chancre, mou à sa naissance, s’indure ensuite et est suivi d’une syphilis généralisée.

4. Le chancre induré se présente, dans la plupart des cas, à ses débuts sous l’aspect d’un chancre mou (pustule sans incubation) ; l’induration se développe au cours de la deuxième ou troisième semaine, souvent déjà au troisième ou cinquième jour; il est de règle qu’une syphilis généralisée suive.

5. Le chancre présente une induration typique et dans quelques cas rares, mais authentiques, les accidenls généraux font défaut.

6. Quand un noyau d’induration typique a été excisé à temps, l’infection générale a fait défaut, non pas toujours, mais dans un nombre de cas assez nombreux déjà. Cette conclusion et la précédente montrent que la théorie dualiste allemande, qui veut que le chancre induré soit la première manifestation d’une infection générale déjà existante, est tout à fait inapplicable.

7. Le chancre mou et les pustules se transforment sur place en papules caractéristiques (transformation in siiu). Cellesci augmentent localement en nombre par auto-inoculation, comme les chancres mêmes, comme affection locale. Après un intervalle de six semaines à trois mois, on voit survenir comme manifestations de l’infection générale, la roséole, la série des symptômes généraux de la syphilis.

10. L’inoculation à un individu sain du chancre mou ainsi obtenu (par inoculation d’un chancre induré au porteur ou à un individu syphilitique) n’a pas, dans quelques cas, été suivi de syphilis généralisée.

Ces conclusions paraissent se rapporter en grande partie à l’histoire des chancres mixtes, si elles n’ont pas trait à des chancres syphilitiques peu ou prou indurés et puis pour des cbaneres simples. Si c’est en se basant sur des observations de chancres mixtes que le professeur Kaposi a été conduit à ces conclusions, il faut admettre que celte variété de chancre est beaucoup plus commune à Vienne qu à Paris. Si ces conclusions sont inspirées par des chancres syphilitiques pris au début, à cause de leur peu d’induration, pour des chancres mous, cela prouve

une fois de plus la nécessité qu’il y a à protester contre l’importance trop grande accordée par un certain nombre de médecins à l’induration, quand il s’agit de diagnostiquer le chancre syphilitique et le chancre simple, sur la nécessité de compléter le diagnostic ,par la recherche de tous les caractères optiques qui servent à donner au chancre son aspect particulier.

Nous entrons ici dans la grande discussion de savoir si le chancre syphilitique est le résultat direct de l’inoculation ou s’il est déjà une manifestation de l’infection générale. C’est un gros problème qu’il n’y a pas lieu d’aborder ici et qui n’attaque en rien la doctrine de la dualité des virus.

Le chapitre où le professeur Kaposi est le plus en désaccord avec notre école française est peut-être celui des inoculations.

On a constaté que l’inoculation d’un chancre simple pouvait donner naissance à un chancre induré et à la syphilis (Langlebert). Le pus d’un chancre induré en suppuration peut donner naissance chez un sujet sain à un chancre mou non suivi de syphilis. 11 y a des exemples de chancres simples sans syphilis contractés au contact d’un sujet en puissance de syphilis au moment du coït: à cela les dualistes ne savent rien objecter de mieux que l’insuffisance des observations. Baumler, un dualiste, déclare que la forme et l’état du chancre sont indifférents.

Ces conclusions du professeur Kaposi sont basées sur des observations déjà anciennes et contestables comme celles de Langlebert et sur des observations plus récentes : elles visent évidemment les résultats obtenus par Sturgis quand il prétend que le -pus recueilli à la surface d’un chancre syphilitique ou de plaques muqueuses fortement ii’ritées peut, après inoculation, provoquer l’apparition d’une ulcération,

ayant tous les caractères extérieurs du chancroïde, susceptible d’être auto-inoculée en séries et pouvant être transmise à une personne saine avec tous les caractères de la chancrelle, sans que cette personne présente ensuite aucun symptôme de syphilis constitutionnelle. Taylor a aussi déclaré que dans les descriptions du chancre simple rentrait celle de quelques ulcérations consécutives à 1 inoculation du pus de sujets syphilitiques. Ce sont évidemment les résultats prétendus de telles inoculations que le professeur Kaposi a en vue ; ces observations sont en opposition complète avec ce que nous ont appris les inoculations pratiquées en France, d’où est sortie la doctrine de l’inoculabilité indéfinie du chancre simple, de la non-inoculabilité au porteur des accidents syphilitiques. Déjà l’inoculabilité, proclamée par Pontoppidan, du chancre syphilitique au porteur dans les jours qui suivent son apparition, avait paru un fait exceptionnel : il pouvait, au besoin, s’expliquer par la saturation syphilitique encore incomplète à cette période de début. Mais la production, admise par Sturgis et Taylor, de chancres simples nettement caractérisés, non infectants, à la suite de l’inoculation de pus recueilli à la surface d’accidents syphilitiques, constitue, pour nous autres Français, un résultat tout à fait inattendu, discutable ; ce pus fût-il môme profondément modifié par des irritations secondaires intenses comme l’admettent les médecins américains. Nous sommes tentés de voir dans ces résultats la suite d’appréciations cliniques erronées : il y a la contradiction avec ce que l’expérience clinique nous montre tous les jours, et malheureusement l’humanité ne nous permet pas de poursuivre par des inoculations expérimentales chez l’homme la confirma-

AI>PE?ÿDICE.

tion OU l’infirmation des résultats énoncés par les auteurs américains ; nous craindrions trop de donner la syphilis à des sujets qui en seraient indemnes ou d’aggraver la maladie de sujets déjà syphilitiques en amenant chez eux une sursaturation morbide.

La conclusion finale du professeur Kaposi ;

En résumé, la syphilis débute le plus ordinairement par un accident primitif ou une induration ulcérée; mais elle peut commencer par un chancre mou, une papule, une érosion, ou les accidents peuvent survenir d’emblée. On en peut conclure que tous ces accidents proviennent d’une source unique, qu’il n’y a qu'un virus syphilitique. C’est pourquo, les dualistes, avec Fournier, sont entraînés à admettre un chancre syphilitique à base molle.

est parfaitement admissible dans sa première partie, si, comme le dit Kaposi lui-même, on remplace ï elle peut commencer par un chancre mou j>, par « elle peut commencer par un chancre syphilitique à base molle, ou par un chancre mixte ». La partie la plus discutable, « les accidents peuvent survenir d’emblée », doit être considérée comme un procès rouvert depuis les communications de Verchère, Gordier au Congrès de Rome et au Congrès médical de Lyon, puisque ces deux auteurs prétendent qu’il est possible de voir les accidents secondaires se produire sans qu’on ait jamais constaté de chancre initial, chez des sujets suivis avec la plus grande attention dès le moment de l’infection.

Ce que nous ne saurions admettre, après ce que nous ont appris les travaux de la seconde moitié de ce siècle et après ce que nous observons tous les jours, c’est que tous les chancres vénériens proviennent d’une source unique, qu’il n’y a qu’un virus syphilitique.

Les faits cliniques sont en contradiction absolue avec l’unicité du virus. Il existe une famille de chancres simples, qui ne paraissent en aucune façon issus de la syphilis, qui n’y retournent jamais. Les accidents tertiaires de la syphilis, l’accident primitif lui-même peuvent présenter les plus grandes analogies d’aspect avec ce chancre simple, leur diagnostic peut être très difficile : ce n’est pas une raison pour refuser au chancre simple son individualité. Faut-il admettre qu’à Vienne les choses se passent autrement qu’en France? Je ne le crois pas. Le désaccord provient en grande partie de l’importance trop grande attachée à la présence ou à 1 absence de l’induration pour le diagnostic du chancre huntérien et du chancre simple : il faut nous décider, quand nous voulons faire le diagnostic de ces deux chancres, à nous appuyer plus sur les caractères optiques que sur le tact. Avec une telle manière de procéder, les cas seront bien rares où une syphilis sera précédée d’un chancre aux caractères complets de chancre simple. Il en existera quelques-uns ; on ne peut nier qu’il se rencontre de loin en loin des observations semblables à celles sur lesquelles le professeur Kaposi insiste et dans lesquelles le médecin voit évoluer quelques jours après un rapprochement suspect un chancre aux allures de chancre simple, puis, après quelques semaines, celui-ci subit un changement complet d’aspect, il s induré et prend nettement les caractères du chancre syphilitique; enfin, quelques semaines plus tard, les accidents secondaires de la syphilis se dessinent. Ces faits sont incontestables : mais, en pareil cas, il s’agit généralement de sujets ayant subi à la fois une double contamination chancrelleuse et syphili-

tique ; chaque virus accomplit à son tour, à sa date, en un même point, son œuvre propre. Ce n’est pas, comme le dit le professeur Kaposi, le virus syphilitique accomplissant seul ses méfaits sous des aspects différents : c’est l’association en un même point des actions successives des virus chancrelleux et syphilitique pour produire ce que l’école de Lyon nous a appris à connaître sous le nom de chancre mi.xte.

A côté de cela, comme Vidal, comme Hardy le proclamaient, comme tous les syphiligraphes le reconnaissent, il existe certainement des cas où l’accident initial de la syphilis présente absolument les aspects de chancre simple; mais ces cas sont rares, certaines régions cependant, comme la vulve, en présentent plus facilement des exemples ; de pareils chancres ne sont pas inoculables et il est à espérer que la bactériologie, qui paraît sur le point de devenir un secours clinique important pour le syphiligraphe, permettra bientôt de jeter la lumière sur ces cas obscurs. Actuellement il ne faut pas, de quelques cas embarrassants, de quelques faits où le chancre syphilitique prend des aspects de chancre simple et est difficile à en distinguer, profiter pour crier « sus à la doctrine dualiste! » Il ne faut pas que quelques cas d’une explication difficile fassent mettre en doute ce que les remarquables travaux de toute une génération ont mit en évidence, fassent nier ce que des faits journaliers enseignent. A côté du chancre syphilitique, il existe un chancre simple incontestable absolument différent d allure et de gravité, dont l’individualité est indéniable, dû à l’inoculation d’un virus différent du virus syphilitique. L’école française a établi le fait, les écoles

étrangères l’admettent de plus en plus.

ceux qui, exagérant l’importance des cas embarra sants’nous obligent à rechercher P - ardemment leur interprétation et à combler au pl"® ques lacunes qui peuvent exister dans 1 édifice inébranlable construit par nos maîtres.