OPÉRATIONS SUR LES SÉREUSES

sur les séreuses, j'ai encore vu signaler l'ouverture des grands kystes du poignet et de l'avant-bras. Les grandes poches à grain riziforme, d'un traitement si difficile et certainement si dangereux, quel que soit le procédé employé, ont été, sans accidents, largement ouvertes, vidées et nettoyées, et guéries, disent lès observations. A coup sûr on a exécuté peur elles, sans accidents, une large ouverture devant laquelle les chirurgiens reculent avec raison.

Peut-on, pour cette chirurgie des séreuses, voir quelque chose de plus curieux que ce qui a été fait pour le péritoine? J'ai cité des cas de laparotomie (voir Journal de Médecine et de Chirurgie pratiques, février 1876). Mais il faut surtout indiquer ce qui a été fait pour l'ovariotomie. Malheureusement les détails sur cette opération manquent absolument; je ne connais sur ce sujet que ce qui a été dit par M. Nussbaum, qui rapporte qu'il a pratiqué huit fois l'ovariotomie avec la méthode antiseptique et qu'il a eu huit guérisons. Il n'avait jamais eu, auparavant, huit cas de guérison consécutifs. Ces cas-ci étaient loin d'être particulièrement favorables. Il a opéré sous la pulvérisation; il a même répandu dans le péritoine, libéralement, de l'eau phéniquée faible. Il a laissé autour du pédicule six ubes pour faire le drainage, et pour chaque panse-

ment il a retiré et lavé ses tubes, comme on le fait d.ins tout pansement de Lister.

N'est-on pas en droit de dire que la chirurgie des séreu.-es va faire là un immense progrès, et cela d'autant mieux que les opérations pour les hernies donnent encore une nouvelle et puissante démonstration en faveur de cette thèse.

Ligature des vaisseaux.

La ligature des vaisseaux se présente sous un jour tout nouveau : pas d'élimination de corps étranger, pas de section nécessaire du vaisseau oblitéré, pas d'irritation du tronc vasculaire dénudé.

On peut voir dès l'abord quelles modifications cela implique dans notre manière de faire.

Pour les ligatures destinées à fermer les vaisseaux béants dans une plaie, on suturera sans se préoccuper du fil qui reste en place derrière les points de suture. Ne voit-on pas, sans conteste, l'immense supériorité de ce procédé sur tous ceux proposés pour remplacer la ligature, torsion, forcipressure, acupressure? Nous ne parlons même que de la sécurité. La propriété spéciale du catgut phéniqué est si remarquable qu'elle peut se maintenir même pour une plaie qui n'a pas été pansée antiseptiquement. J'ai c\V> les faits de M. Keith, qui

l'emploie dans l'ovariotomie pratiquée sans système antiseptique, de M. Oliver Pemberton, qui l'a employé pour la ligature de la fémorale sans pansement antiseptique.

La ligature des vaisseaux dans la continuité, faite avec toute la rigueur de la chirurgie antiseptique, est surtout appelée à donner les résultats les plus précieux. M. Lister puise à cet égard ses convictions dans des expériences, et déjà dans l'observation d'un bon nombre d'opérations. La plaie se referme sur le nœud de catgut, qui ne coupe pas l'artère. L'artère s'oblitère sans être divisée. Le catgut soutient plutôt le vaisseau, au moins dans les premiers temps et jusqu'à ce qu'il soit absorbé. Il est dès lors probable que l'on pourra lier avec succès les gros vaisseaux, ceux dont la division amenait une hémorrhagie secondaire si habituelle. il est probable aussi, comme semblent le démontrer déjà quelques observations de M. Lister et de ses imitateurs, qu'une artère, la fémorale par exemple, peut être liée sans inconvénient au voisinage d'une grosse collatérale. Comme l'artère ne sera pas sectionnée, l'hémorrhagie secondaire ne surviendra pas.

Pour cet ordre d'opérations, la chirurgie antiseptique ne demande rien de particulier. Cependant il est bon de recommander l'emploi d'un cat-

gui de fort calibre et de solidité éprouvée. Si son volume est considérable, il restera plus longtemps.

Puis, pour qu'il soit bien solide, il faut qu'il soit depuis longtemps préparé.

Dans un cas qu'il a cité, M. Lister a employé du catgut préparé par lui depuis un an. On sait que dans ces conditions d'ancienneté le fil gagne en solidité.

Mais ces applications ne se bornent pas là. On a vu que M. Lister rapporte avoir pu réunir par la suture, à l'aide de fin catgut, les lèvres de la plaie d'une grosse veine béante. A plus forte raison pourra-t-on porter en sécurité des ligatures sur le tronc de ces veines.

On est frappé dans les opérations sur des troncs veineux de l'absence absolue de réaction locale et générale.

Il est facile de prévoir que la mélhode antiseptique permettra l'invervention chirurgicale dans des conditions toutes différentes de celles connues jusqu'ici, supprimant les dangers les plus graves.

On doit supposer que la veine pourra se conduire à l'égard du catgut comme l'artère.

Ces considérations m'ont déterminé à penser que la ligature au catgut de un ou plusieurs gros troncs veineux peut constituer un moyen simple et peu grave de cure radicale des varices.

On découvrira le gros tronc veineux librement, mais dans une petite étendue; on passera au-dessous de lui un fil de catgut assez fort. On fera un nœud et on serrera modérément; puis, le double nœud terminé, on coupera les bouts du fil. On fern au fil d'argent un ou deux points de suture à la peau, en laissant dans la partie la plus déclive un petit orifice pour un tube de caoutchouc de petit calibre. La plaie sera pansée selon les errements habituels.

Une semblable plaie doit être complètement ci catrisée dans un délai de quatre à huit jours. L'anneau de catgut doit oblitérer le vaisseau veineux sans causer de gêne ni d'accidents.

Je ne puis dire si le résultat est bon, car je ne crois pas que cette opération ait été proposée par d'autres chirurgiens. Je l'ai faite une fois avec des suites extrêmement simples et un résultat immédiat excellent.

Abcès simples et par congestion.

La chirurgie des abcès paraît devoir faire un grand pas par les moyens antiseptiques. Je n'ai encore eu, pour ma part, l'occasion de l'appliquer qu'aux abcès chauds, et j'en ai eu de remarquables résultats, comme je l'ai dit plus haut; on est tout surpris de voir la suppuration tarir aussi vite,

l'emploi consécutif des cataplasmes ne nous a pas habitués à une vitesse aussi favorable. Pour ma part, je voudrais ne plus ouvrir un grand abcès autrement que par ces moyens.

Mais il y a dans cette méthode, dit le professeur Lister, une précieuse ressource contre une maladie qui nous trouve si absolument désarmés, contre les abcès par congestion. Lorsque les grandes poches sont bien évacuées, la pression intérieure diminuant, elles reviennent sur ellesmêmes, et ce mouvement de régression de l'abcès peut se terminer par la guérison.

C'est là, nécessairement, un traitement long, minutieux, coûteux même, et qui ne saurait être mené à bien que par une surveillance extrême longtemps prolongée. 11 ne peut être institué que lorsque la méthode antiseptique peut être appliquée libéralement, sans entraves. Pour cette raison, je n'ai pas cru devoir entreprendre le traitement d'un semblable abcès à l'hôpital temporaire. L'insuffisance des matériaux, à un moment donné, eût suffi pour entraîner des accidents mortels. Mais il était impossible de ne pas signaler cette application, d'une immense valeur thérapeutigue.

Toutes ces opérations se feront à l'hôpital comme en ville. C'est à l'hôpital que M. Lister ouvre ces

articulations, ces séreuses, dissèque les veines, et, comme je l'ai dit, sans souci de l'encombrement.

La méthode antiseptique crée pour chaque plaie une atmosphère suffisamment pure. Mais elle fait plus, car il est incontestable, au point de vue des hôpitaux, qu'elle est un bienfait pour tout le service, et même pour tout l'hôpital . Elle supprime constamment les émanations dangereuses qui constituent un foyer d'infection pour chacun de ceux qui habitent l'hôpital à un degré quelconque. Elle crée autour d'elle ce milieu sain où toutes les conditions de vie iront certainement en s'améliorant.

Pourrai -je ajouter, en terminant ce rapide aperçu, qu'elle a encore l'avantage, pour le chirurgien et pour tous ses aides, de supprimer beaucoup de chances d'accidents? C'est une considération à laquelle on ne s'arrête guère d'habitude, et qui pourtant a bien son importance ; le personnel de nos aides paye un cruel tribut aux complications des plaies par les lésions qu'ils contractent dans les salles, et j'ai la conviction absolue que, avec le système antiseptique, cette lourde charge serait diminuée.

Il serait bien singulier que de grands succès, que des faits presque invraisemblables au point de vue des idées reçues, que des pratiques modifiant profondément le cours habituel de la chirurgie, n'eussent point soulevé de vives oppositions. La chirurgie antiseptique était à peine inventée qu'on lui a fait une guerre violente, d'où les aménités scientifiques étaient généralement exclues. On en a tout d'abord contesté l'invention à M. Lister. On peut se reporter à un article curieux de l'illustre Simpson (Lancet, 1867), où il attribue cette découverte à tous les chirurgiens successivement, tout en déclarant que la méthode est absurde et mauvaise.

Puis, quand M. Lister eut bien démontré qu'il ne réclamait ni la découverte de l'acide phénique, ni même l'emploi chirurgical des substances antiseptiques, mais un ensemble de pratiques de pro-

tection antiseptique, de défense de l'organisme par des moyens déterminés, on a discuté les principes, la nature, le mode d'action du pansement.

— Cette nature n'était point nouvelle ; ce pansement, disait-on, n'était qu'une sous-variété des pansements par occlusion. Il suffit d'avoir vu le pansement une fois, ou d'avoir lu attentivement sa description, pour être convaincu que ce n'est pas un pansement par occlusion.

— D'autres, plus avisés encore, ont reconnu en lui une forme de pansement rare, et l'auraient fait volontiers remonter aux descriptions célèbres de Magatus en 1616. Mais ce pansement n'est rare que pour ceux qui ne savent pas le faire. Il faut justement qu'il soit renouvelé peu après l'opération. Il est peu commun qu'on dépasse les premières vingt-quatre heures. Puis les pansemsnts ne deviennent rares qu'à mesure qu'on s'éloigne de l'opération. Ne sont-ce pas là juste les indications contraires de celles du pansement rare?

— D'autres ont répondu, a priori, que le pansement ne pouvait rien faire, parce que les microorganismes ne sont pour rien dans les accidents ; la putréfaction se fait en dehors d'eux ; ils en sont tout au plus un produit. D'autres ajoutent même volontiers que les plaies les plus putréfiées sont tes plus exemptes d'accidents.

Jusqu'à nouvel ordre, la présence des micro-organismes dans les pansements antiseptiques ne me paraît pas avoir été vraiment démontrée. Je dirai plus, c'est que l'appoint pratique le plus considérable qui ait été donné aux expériences de Pasteur se trouve dans les observations chirurgicales de M. Lister. C'est surtout ce fait que toutes les fois qu'une défense nouvelle contre les germes a été inventée, uue grande amélioration s'en est suivie dans les résultats du pansement.

On peut cependant ajouter, comme le fait le professeur Lister, que, la théorie chimique des fermentations fût-elle vraie, elle justifierait ces précautions comme la théorie des germes.

Quant à l'argument spécieux des plaies très-putréfiées et de bonne nature, il ne faut pas l'accepter ; il démontre simplement qu'il y a différence de nature entre les putridités des plaies, sans que cela se manifeste par les caractères les plus grossiers. Mais aucun chirurgien n a la naïveté de rechercher la putridité pour les plaies qu'il soigne. Personne ne pourra contester à la chirurgie antiseptique la disparition habituelle des phénomènes de putréfaction, et d'une large part des phénomènes inflammatoires.

— A d'autres théoriciens qui disent que la plaie n'est rien, mais que le milieu du blessé est tout,

conséquemment le principe mauvais, je répondrai que toutes les fois que l'on a protégé les plaies, on a vu les accidents s'atténuer, même quand les moyens de défense étaient imparfaits. Cela suffit pratiquement à indiquer la nécessité des efforts antiseptiques.

— D'autres auteurs ont bien voulu accorder quelque effet à la méthode, mais les ont attribués à ce qu'elle s'opposait à toute contagion, sans que M. Lister eût pensé à cette contagion. 11 faut bien peu connaître le chirurgien et la méthode pour avancer cet argument. Si on pouvait reprocher quelque chose à M. Lister, ce serait d'être trop contagioniste. Il suffit d'avoir lu notre description pour savoir qu'il y a là bien autre chose que la contagion évitée.

— 11 n'est pas inutile de s'arrêter un peu sur les reproches faits ou à faire à la pratique de la méthode, en insistant toutefois le moins possible sur chacun de ces reproches, parce qu'un grand nombre appartiennent surtout à ceux qui n'ont pas pris la peine de l'étudier avant de les formuler.

— On l'a surtout présentée comme une complication pendant les opérations. Un bon pulvérisateur ne gêne vraiment en aucune façon, et il serait puéril de considérer comme gênantes les autres précautions; il faut surtout ne pas les oublier.

— On a dit que le pansement était difficile, devait tonjours être fait par le chef de service, qu'il était pénible et douloureux pour le malade.

Il suffit de l'avoir fait pour savoir qu'il n'est pas plus Ion? que les pansements ordinaires régulièrement appliqués. ÏM.Verneuil, faisant un pansement d'amputé de jambe au tiers supérieur, a compté 8 minutes pour son pansement complet. Il ne se renouvelle point chaque jour.

Les internes ou house surgeons font le plus grand nombre des pansements de cette sorte ; même on peut le confier plus rapidement à un interne instruit de la méthode, puisque l'on est rapidement rassuré sur les accidents.

— Les pansements ne sont pas douloureux, parce qu'ils ne sont pas malpropres, parce qu'on ne tourmente pas les plaies par des frictions et des lavages, et surtout parce que les plaies ne sont pas enflammées; mais il y a plus, l'acide phénique n'est pas douloureux, comme l'alcool, par exemple. Loin de là, on sait qu'il a réellement une puissance anesthésique. Avec la pulvérisation surtout, on a fait des opérations donnant peu de douleur sur des enfants qui n'avaient pas été endormis. J'ai, pour ma part, fait plusieurs opérations sur des malades sans chloroformisation, et je les ai trouvés manife-tement peu sensibles en général.

— On a beaucoup reproché au pansement d'être coûteux, ce qui serait une considération de quelque valeur pour les services hospitaliers. Je suis en mesure d'affirmer qu'il y a là une singulière exagération; je le sais de bonne source, ayant fait à mes frais les pansements de tous mes opérés pendant six mois. J'ai fait venir d'Edimbourg tous les matériaux, dans des conditions de prix élevé, comme particulier.

En calculant les dépenses faites pour les pièces nécessaires, après une amputation de jambe au tiers supérieur, pour sept pansements, j'ai trouvé 12 francs environ. Après quoi le malade était guéri en vingt-quatre jours ; il aurait pu quitter l'hôpital le trentième jour.

Dans le travail très-bien fait de Nussbaum, je trouve l'indication des pièces de pansement nécessaires, d'après lui, pour une amputation de cuisse, et je vois qu'en calculant toujours d'après le même taux, quinze pansements reviendraient à 25 ou 26 francs.

Mais le prix de ces pièces de pansement serait singulièrement abaissé sans doute pour une grosse fourniture. J'admets pourtant qu'il se maintienne ainsi. Je vois tous les jours, dans nos hôpitaux, faire des pansements infiniment plus chers que ceux-ci. Nous avons tous fait le pansement à la

ouate, qui nous donnait de beaux résultats ; il est infiniment plus cher. Le pansement à l'alcool, un des plus usités, coûte, pour chaque pansement quotidien de grande plaie, une somme aussi élevée que chacun des pansements de Lister.

Croit-on, du reste, que les chirurgiens se soient toujours préoccupés si vivement des dépenses imposées aux administrations hospitalières? J'ai vu traiter la fracture de cuisse compliquée de plaie par l'irrigation continue avec l'alcool. Qui a songé à critiquer la dépense pour le malade parfaitement guéri?

La critique a été faite dans un esprit de résistance regrettable, parce qu'il fournit des arguments au public non médical, qui n'avait pas jusqu'ici la possibilité de vérifier ces assertions. On est frappé de voir que ceux qui critiquaient n'ont pas un instant songé à rechercher, pour faire le parallèle, ce que coûtait un pansement dit ordinaire, en un mot, à donnerjles chiffres sérieux.

Toutefois, il y a plus : j'oublie le bonheur du malade de faire une maladie trois fois plus courte; et je me place au point de vue économique seulement, et je dis que chaque opéré par les procédés de Lister représente une économie immense, en admettant que le pansement ordinaire ne coûte rien, uniquement parce que le séjour à l'hôpital est

abrégé. Cela fait très-rapidement une somme importante. Dans ses leçons, Nussbaum montre qu'il peut arriver ainsi que chaque amputé de jambe rapidement guéri économise près de 400 francs à l'hôpital.

Nos malades coûtent moins cher, sans doute, et pourtant on peut estimer que, dans les endroits où ils coûtent le moins cher, un jour de séjour est d'un prix beaucoup plus élevé pour un amputé de cuisse qu'un seul pansement de Lister, à estimer entre 1 fr. 50 et 1 fr. 75. Le prix moyen de la journée d'hôpital à Paris était, en 1875, de 2 francs et 63 centimes. Il y a bien des malades pour lesquels le séjour est réduit de moitié ou des deux tiers Je ne dis rien des médicaments coûteux économisés, sulfate de quinine, opium, bromure de potassium, etc. Je laisse à juger l'économie, et je tiens à ce fait, parce que les détracteurs les plus acharnés de la méthode n'ont pas cherché à nier la rapidité des phénomènes de réparation.

— L'acide phénique est très-irritant pour les plaies, dit-on; l'observation la plus superficielle suffit à montrer qu'il n'en est rien. Si on ne maintient pas au contact de la plaie l'acide phénique, ce qu'on ne doit jamais faire, il n'en résulte aucun inconvénient. Après le lavage avec une solution phéniquée forte, la réunion se fait parfaitement.

J'ai, pour ma part, lavé des tissus qui passent pour singulièrement irritables, avec ces solutions, sans aucun inconvénient, plaie après ablation du globe de l'œil, dure-mère largement mise à nu après trépanation, péritoine dans plusieurs cas de hernie étranglée. J'ai agi ainsi bien avant d'avoir pu adopter toute la méthode, et je puis dire que je n'y ai vu que des avantages.

— L'acide phonique est toxique? On a vu, dit-on, succomber des blessés à l'infection phénique. Il est au moins probable qu'il y a là une immense exagération. Les preuves sont fort loin d'être faites, et les observations ont été accueillies sans guère d'examen. Les physiologistes considèrent l'acide phénique comme une substance toxique ; cela nous oblige sans doute à en surveiller l'emploi. M. Lister ne l'a point ménagé ; je ne sache pas qu'il ait jamais eu à déplorer un accident grave.

— Le pansement a été accusé de favoriser les hémorrhagies, et Demarquay en particulier a fait ce reproche. J'ai déjà dit la valeur des expériences de Demarquay ; mais comme il peut y avoir là l'occasion d'une confusion, je m'arrêterai sur ce point. Il est réel que l'acide phénique n'est point hémostatique, et les lavages au cours de l'opération peuvent plutôt favoriser l'écoulement du sang que le tarir. A cela je ne vois, pour ma part, aucun in-

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convénient, car je suis tout, disposé à laisser dans la plaie tel nombre de ligatures qui sera nécessaire pour prévenir cet écoulement, et j'en mettrai sur les veines comme sur les artère?. Si des hémorrhagies secondaires se font, il faut les attribuer à l'opérateur, et j'ai eu, pour ma part, une fois une hémorrhagie prochaine, rapide, après huit heures, qui m'était parfaitement attribuable, attendu que j'avais négligé la ligature d'une artériole assez importante.

11 ne faut pas oublier non plus que la plupart des opérations sur les membres, aujourd'hui, sont faites avec l'application de la bande d'Esmarch, ou au moins d'un anneau de caoutchouc à la racine du membre. Cette méthode est pour moi la grande cause des hémorrhagies consécutives et secondaires, et j'ai écrit, il y a plus de six mois, qu'en dehors de cas exceptionnels (surtout pour la recherche d'un vaisseau divisé et pour la destruction de points osseux malades), je proscrirais la bande d'Esmarch.

Aujourd'hui, malgré les avantages de l'anneau de caoutchouc, je reviens le plus possible à la compression digitale. J'ai vu, dans le mémoire inédit de M. Boeckel, qu'il en jugeait de même, et cela d'autant plus qu'il redoute l'hémorrhagie plus que moi.

Je crois, en effet, que l'écoulement en nappe a surtout pour résultat de mettre quelque caillot entre les lèvres de la plaie, et je me préoccupe moins de son action perturbatrice que ne le fait M. Boeckel.

— D'autres reproches ont plus d'importance.

L'odeur de l'acide phénique est désagréable à quelques malades; cependant, j'en ai rarement vu se plaindre sérieusement.

L'odeur est plus désagréable au chirurgien, parce qu'elle imprègne'ses doigts et ses vêtements ; quand l'acide phénique est bon, cette odeur est moins pénétrante; puis on en atténue les effets par différents soins. Enfin, je suis convaincu qu'on arrivera à trouver quelque substance équivalente pour le lavage des mains.

— L'acide phénique est quelquefois irritant pour la peau. Il faut, à cause de cela, rejeter celui qui est de mauvaise qualité. Dans des cas rares, il naît sous le pansement une sorte d'eczéma chez des gens prédisposés. On y remédie facilement en employant l'acide borique au lieu de l'acide phénique.

Cette irritation est plus sérieusement désagréable pour les doigts du chirurgien, qui, souvent mouillés de solution forte, peuvent devenir durs et rugueux ; ils sont aussi le siège d'un picotement désagréable. En prenant quelques soins, on évite ces incouvé-

nients en partie. Pour moi, ce sont les seuls sérieux.

J'avoue que je ne les trouve pas suffisants pour faire repousser la méthode.

A plus forte raison je suis complètement insensible à l'objection de ceux qui pensent que ces complications chirurgicales sont inadmissibles, que toute la chirurgie peut être faite avec un bistouri et un peu de charpie, pourvu qu'un cours d'eau soit dans le voisinage. Cela ne les empêche pas de faire des plans d'hôpitaux qui coûtent des millions, et d'inventer des instruments savamment machinés, qui coûtent fort cher pour un seul malade; ils ne négligent pas, en outre, de reconforter leurs patients de médicaments coûteux, pourvu que tout cela ne s'écarte pas trop des habitudes admises. Puis, en définitive, les malades opérés avec le bistouri et un peu de charpie, à l'hôpital, et même en ville, auront d'abord à échapper aux complications auxquelles on les laisse exposés ; puis, dans les circonstances les plus heureuses, devront consacrer deux ou trois mois à cicatriser une plaie qui aurait guéri en quinze jours ou trois semaines.