PANSEMENT. INÉGALITÉ ET INSUFFISANCE DES

Exposer l'état présent des doctrines, des opinions chirurgicales en matière de pansement, serait une lourde tâche, car il règne encore une grande confusion sur ce point, et il faudrait reprendre l'étude de la chirurgie tout entière pour arriver à quelque sérieuse expression de la science.

Dans les limites toutes modestes que je me suis tracées, je peux dire toutefois que la méthode antiseptique n'est point venue se jeter brusquement à travers la chirurgie comme une révélation. Elle se rattache au progrès chirurgical du siècle, au pas immense que vient de faire l'art de guérir les blessés.

Il est impossible aujourd'hui de croire que nous devons être indifférents vis-à-vis du pansement;

Lucas-Championnière.

que nos pères avaient autant de succès avec des moyens que nous devons adopter comme une pieuse tradition ; que le moyen sera presque indifférent si le chirurgien accorde tous ses soins, toute sa sollicitude au blessé.

Ceci est absolument inadmissible, tellement inexact, que ceux-là même qui l'affirment ont pris une part au progrès en modifiant leurs pansements, leurs soins et prescrivent à leur tour quelque manière de faire spéciale.

Ce qui est vrai, c'est que la chirurgie s'est, dans une période toute moderne, profondément modifiée sous ce rapport au grand bénéfice des blessés. A l'hôpital, nous avons vu disparaître les immenses cataplasmes, les montagnes de charpies imbibées de pus. On a simplifié les pièces de pansement compliquées qui s'imprégnaient de matières putrides. L'immobilisation des plaies a été préconisée. La propreté vraie est devenue une vertu chirurgicale.

Un nombre immense de blessés ont bénéficié des procédés qui remplaçaient les vieux moyens. Il suffirait, pour preuve, d'en appeler au souvenir des anciens, de signaler, par exemple, la profonde différence qui existe dans la mortalité d'autrefois et celle d'aujourd'hui pour les fractures compliquées et pour les grandes opérations.

Sans doute, d'autres progrès ont contribué à ce résultat. On a oublié la règle qui prescrivait de débiliter les blessés et opérés. On a modifié les lieux habités par les opérés (hôpitaux), on a diminué l'encombrement.

Mais, en outre, deux conditions capitales ont été introduites dans la pratique des pansements. Empiriquement, instinctivement, pourrait-on dire, les observateurs ont été amenés à soustraire les plaies au contact de l'air et à employer pour les pansements les substances dites désinfectantes, antiseptiques.

Les pansements par occlusion et les pansements retardés, quelles que soient leurs variétés, ont été longtemps préconisés sans être généralement adoptés, puis leurs succès se sont multipliés.

Mais là où le progrès capital s'est montré, c'est dans l'emploi des substances antiseptiques. Toutes, depuis l'alcool pur jusqu'aux caustiques dilués, toutes ont été mises en œuvre avec des succès divers, mais avec des succès. On a vu, dès lors, les substances, autrefois dites irritantes, devenir d'un usage banal en chirurgie, accélérer et assurer '" guérison des blessés au lieu de la retarder.

A chaque procédé d'occlusion, à chaque substance nouvelle s'attachaient un ou plusieurs inventeurs ; on donnait plus ou moins complètement

la théorie. On accusait tantôt l'air, tantôt l'économie de fabriquer les produits nuisibles à l'opéré. Il était facile de voir qu'il y avait un grand progrès accompli ; il était difficile d'en donner la raison.

Bien que les accidents fussent plus rares, que la marche de la réparation fût plus régulière, on observait encore avec les insuccès des contradictions étonnantes que n'expliquaient point les théories mises en avant.

Par la régularité , par la précision de ses résultats, la chirurgie antiseptique marque une conquête importante. Cette régularité du travail de réparation, presque indépendante des tissus et des milieux, faisant rentrer dans une sorte de loi commune tous les points de l'économie, est ce qui doit le plus frapper l'observateur attentif.

La méthode que le professeur Lister enseigne depuis 1866 se rattache évidemment à ce grand progrès que nous rappelons; ce chirurgien défend l'organisme contre l'action nocive de l'air, ou du moins contre les parties qui l'empoisonnent. Il donne les théories de l'action des substances antiseptiques. Il prescrit, il indique la marche régulière de la réparation. Il rend aux éléments organiques leur maximum de puissance réparatrice, en écartant d'eux tous les obstacles, par lui déterminés, à leurs fonctions de renouvellement.

L'étude physiologique, on peut dire, de la plaie qui se répare, concorde avec les données théoriques qu'il a mises en avant comme conditions nécessaires. Selon moi, ce sera le critérium véritable de la valeur delà méthode et de l'importance des découvertes qu'elle doit engendrer.

Il serait injuste en France de ne point rappeler que le pansement ouaté de M. Alphonse Guérin, institué par lui en i 87 \, marque un progrès du même ordre pour des raisons analogues. J'ai souvent indiqué ses avantages et ses inconvénients, les limites plus restreintes de son emploi. J'ai été un des premiers à le faire connaître, à en vulgariser la pratique.

Je dois rappeler qu'il est institué d'après des idées théoriquesvoisines de celles deM. Lister. J'ajouterai même qu'il trouve un puissant adjuvant dans toutes les précautions antiseptiques que l'on peut adopter, comme le reconnaîtront tous ceux qui, avec nous, ont eu recours à ce précieux moyen. Je ne m'arrêterai pas à ses indications, qu'il présente, selon moi, bien différentes de celles de la méthode de M. Lister.

VUES THÉORIQUES DU PROFESSEUR LISTER, SUli LESQUELLES EST BASÉE LA PRATIQUE DU PANSEMENT.

La méthode de M. Lister s'appuie sur des notions assez complexes, relatives aux conditions de la réparation des plaies. Ces notions résultent, soit de l'observation, de la physiologie expérimentale de la réparation, soit de vues théoriques du professeur. Il existe donc une théorie de sa méthode, de son pansement. Cette théorie comprend sans doute des points auxquels on est fort tenté de faire des objections ; aussi, dans une étude toute pratique, je n'en entreprendrai pas toute la justification ; mais je veux montrer comme on est absolument frappé, par l'application de sa méthode, de la concordance entre les phénomènes annoncés et les vues théoriques qu'il a émises. Si l'on ne croyait voir là qu'une coïncidence, on devrait être surpris qu'elle fût aussi constamment la même.

C'est dans la pratique hospitalière, dans les insuccès perpétuels delà chirurgie d'un hôpital absolument infecté, que M. Lister a pris l'idée de la méthode qui lui valut depuis tant de succès. 11 avait lutté sans relâche, par tous les moyens possibles, contre l'insalubrité, constamment vaincu par ses influences funestes.

Persuadé des pernicieux effets de l'atmosphère où vivaient les blessés, il pensa qu'ils devaient être attribués aux germes si nombreux que M. Pasteur étudiait dans tous les milieux qui nous environnent. Il devint un adepte convaincu des doctrines de l'éminent chimiste français ; il fit à son tour de nombreuses expériences qui démontrent la présence des germes dans l'atmosphère, leur influence sur les fermentations, la putréfaction, puis il se proposa d'entrer en lutte avec les éléments perturbateurs. Les germes atmosphériques, dit-il, provoquent la suppuration ; ils provoquent la putréfaction du sang et des liquides animaux, et, par ce processus, ils engendrent les complications des plaies.

Aussi, pour arriver au but, le chirurgien doit-il être parfaitement convaincu de la théorie des germes [germ theory). Il doit voir les germes dans l'atmosphère, disait pittoresquement l'éminent professeur d'Edimbourg, comme nous voyons

tous les oiseaux dans le ciel. Tel est le point capital qui permet d'éviter les accidents des plaies.

Mais d'autres conditions encore sont nécessaires à la régularité du processus de réparation, conditions que l'on pourrait dire théoriquement accessoires et qui jouent un rôle important au point de vue de la pratique. Nous allons successivement les

passer en revue

La suppuration, le phénomène producteur du

pus, est un accident et non un phénomène nécessaire de la réparation. Quand on observe un traumatisme sous-cutané, à l'abri de l'air, la suppuration ne se fait pas généralement. Le retour des parties vers l'état normal s'accomplit bien sans elle. Toutes les fois que la suppuration se fait, c'est que quelque, cause est venue troubler leur évolution. Ces causes peuvent être rapportées à trois chefs bien distincts : excès de tension dans les tissus, irritation directe des tissus vivants et présence d'un corps étranger; accès des germes atmosphériques.

L'excès de tension, c'est le phénomène concomitant de toutes les phlegmasies locales qui mènent à la suppuration. C'est le phénomène qui va se développant et augmentant toutes les fois que vous abandonnez à eux-mêmes les grands foyers de suppuration. La suppuration se propage et

s'étend jusqu'à ce que le jour se soit fait. Pénétrez jusqu'à la couche purulente, arrivez à l'abcès et évacuez-le; l'abcès cesse de se propager ; la tension disparue, une des causes de la suppuration a disparu ; d'autres se produiront alors, mais, si vous pouviez y soustraire votre malade, vous verriez la suppuration tarir avec une rapidité remarquable. L'ouverture des abcès avec les précautions de la méthode antiseptique est là pour démontrer la réalité de cette vue théorique ; nous y reviendrons.

Nous en avons une bien autre preuve lors de l'accumulation de la sérosité derrière des lambeaux réunis par première intention. Fermez les plaies bien hermétiquement et laissez les liquides s'accumuler, vous voyez naître derrière le lambeau un foyer de suppuration. Si la plaie existait dans une région facile à l'infiltration, au cuir chevelu, par exemple, vous voyez le foyer point de départ d'un immense phlegmon. La rétention du liquide peut être la seule cause. Aussi l'écoulement des liquides en excès doit-il être toujours favorisé par tous les moyens possibles, et la méthode du professeur Lister obéira tout d'abord à

cette indication.

Une autre cause perturbatrice est non moins

importante, c'est l'irritation directe. Appliquez en

permanence à la surface d'une plaie une substance

irritante, caustique, et vous verrez se faire une sécrétion purulente. La mortification, toute superficielle qu'elle soit, entraînera l'élimination immédiate des parties. Puis, si l'irritation persiste, le bourgeonnement se fait, la plaie devient granuleuse. Les granulations irritées donnent de la suppuration.

Ces faits , on les observe bien facilement.

Si on injecte des substances irritantes dans des plaies sous-cutanées, ces plaies, qui par ellesmêmes ne devaient pas amener de suppuration, suppurent du chef de l'irritation. Si une plaie exposée, bien qu'elle soit absolument aseptique, absolument indemne du contact des germes et des produits atmosphériques, est pansée directement par une substance irritante, cette plaie-là suppure nécessairement. Si l'emploi de la substance irritante continue, elle devient granuleuse, les granulations suppurent. La formation des granulations n'était, pas plus que la suppuration, nécessaire aux phénomènes de la réparation.

La substance irritante peut être un corps étranger. Pourtant, si ce corps étranger n'a pas d'action irritante directe sur les parties vivantes, s'il est absolument aseptique, c'est-à-dire dépourvu de germe, il pourra n'entraver en aucune façon les phénomènes de réparation, permettre la vie nor-

maie tout autour de lui, comme nous allons en donner des exemples à propos des ligatures perdues.

Arrive le dernier terme, la base, le point capital de la théorie de la suppuration, l'influence des germes. Si sur une plaie sans excès de tension, sans irritation topique, sans corps étranger; si sur cette plaie des germes atmosphériques viennent se déposer, la plaie va suppurer. Ce n'est pas l'action propre de l'air qui détermine cette suppuration. Si l'on réalisait l'atmosphère théorique aseptique, sans germe aucun, la plaie ne suppurerait pas. Sans doute, à mesure que l'air se purifie, il devient moins nuisible pour une plaie, mais, pour cesser absolument d'être cause de suppuration, il faut qu'il soit absolument privé de germes.

Il y a toutefois une grande différence entre cette cause de suppuration et les premières que nous avons énumérées. C'est pour cela qu'il faut se bien garder de les mettre sur le même plan ; c'est pour cela qu'il faut préienter la théorie des germes comme le pivot, comme le point capital de la méthode antiseptique.

Les germes ne se contentent pas de provoquer la formation du pus, ils en déterminent la putréfaction, ils déterminent la putréfaction des liquides animaux, et c'est par là qu'ils seront les agents des

complications des plaies et, en particulier, de la plus redoutable, la pyohémie.

Il y a de grandes différences dans la nature de la suppuration provoquée par les trois premières causes et celle qui résulte de l'accès des germes dans la plaie, qui fait dire au professeur Lister pour ce dernier cas que la plaie est infectée, que la putréfaction l'a gagnée.

Dans le premier cas, la suppuration se localise dans le point défectueux, sur un point de suture, sur un angle de plaie; quelquefois elle est bien liée, d'autres fois un peu visqueuse, généralement peu abondante; les globules du pus sont granuleux, déformés. Le pansement a quelquefois une odeur fade, il n'a pas l'odeur de la putréfaction; que l'on supprime la cause, que l'on débride le point où les liquides sont retenus, que l'on évite l'emploi d'une substance irritante, et tout rentre dans l'ordre, la suppuration disparaît. Avec elle disparaissent immédiatement les symptômes fébriles qui l'avaient accompagnée. Le cas de rétention des liquides est tout particulièrement remarquable à cet égard, le changement d'un tube, le déplacement d'un point de suture suffisent à modifier l'état général et l'état local. On avait été effrayé par l'apparition d'une goutte de pus lié. Celle-ci évacuée, 'out rentre dans l'ordre.

Mais, si les germes ont eu accès, si le pansement est infecté, les conditions sont absolument différentes. La plaie entière se prend, le pus l'envahit, c'est le pus commun, bien lié; le pansement, qui en est baigné, a pris une odeur putride qui offense l'odorat. Puis, cette fois, quoi qu'on fasse, la suppuration continue, la réparation se fera par granulation, mais le processus réparateur rapide de la méthode antiseptique est perdu. Presque tous les moyens viendront échouer pour rendre à la plaie ses conditions aseptiques primitives. Je dis presque tous les moyens, parce qu'on verra plus loin que, par certains artifices, on arrive à employer la méthode antiseptique pour des plaies qui ont suppuré, trajets fistuleux, etc. J'ai voulu jusqu'ici indiquer la marcha des phénomènes et leur théorie sur une plaie faite par le chirurgien, alors que le point malade lui a été remis avec unbroken skùi, une peau intacte.

Pour les autres cas, il y a une différence réelle qui répond à l'existence antérieure de granulations, au séjour de germes profondément situés, difficiles à atteindre. Détruire ces granulations, parvenir à ces germes, sera le but à atteindre par des modifications importantes aux procédés habituels de la chirurgie antiseptique.

La théorie du pansement voudrait encore de

nombreux développements sur la nature des germes , sur leurs conditions de développement, sur les êtres vivants qu'ils engendrent et la nature des phénomènes de putréfaction et de fermentation que cause ce développement. Mais en réalité les conditions générales de vie des micro-organismes importent surtout. Etudier des faits particuliers serait fort intéressant, mais médiocrement utile à la démonstration que nous poursuivons.

Ce qu'il faut se rappeler, c'est que dans l'organisme sain, intact, les infusoires, les organismes microscopiques ne rencontrent pas de conditions favorables à leur développement. M. Lister admet par exemple, après expérience, que le canal de l'urèthre Intact ne contient point de bactéries et il a institué pour cette démonstration des expériences importâmes.

Lorsqu'il s'est fait une solution de continuité, l'écoulement du liquide , la présence de couches mortifiées , l'épanchement du sang créent des circonstances favorables au développement des microorganismes ; ce qui conduira à restreindre la plaie le plus possible par la réunion et à protéger tout ce qui est exposé.

La destruction des germes est plus facile. Mais lorsqu'ils ont évolué , lorsque les êtres vivants se sont développés, lorsque la putréfaction a envahi

les plaies , et surtout si elle atteint des parties anfractueuses , il devient très-difficile de parvenir jusqu'à eux , de supprimer absolument tous ies éléments perturbateurs.

Dans certains milieux, ils se sèment et persistent beaucoup plus facilement. Il faudra être imbu de toutes ces idées pour recourir tantôt aux moyens simples, tantôt aux moyens énergiques de destruction ; en particulier , toutes les fois qu'il y aura quelque part accumulés du pus , de l'urine, des parties mortifiées, il faudra recourir à des actions plus énergiques que pour le sang ou la sérosité, que les moyens ordinaires défendent suffisamment.

Ce sont ces trois points distincts que le professeur Lister met en relief avant d'entrer dans le détail des applications topiques qui répondent à l'ensemble de ses théories.

C'est pour cela qu'il ne faut pas considérer la pratique de M. Lister comme un mode de panse-

ment. C'est toute une méthode. On arrive à la mettre en œuvre avec des topiques divers, et on la modifiera sans doute avec profit sur certains points de détail, mais la méthode doit rester intacte et les trois grandes indications que je viens de poser doivent être obéies.

Pour arriver à ses résultats, M. Lister lui-même a fait passer son œuvre par des phases diverses. Il a fait des applications infiniment plus compliquées et moins heureuses que celles qu'il préconise aujourd'hui, et depuis dix ans, tout en professant les mêmes doctrines, il a peu à peu simplifié et rendu applicables les moyens qu'il conseillait.

L'emploi d'une pâte antiseptique à la craie appliquée sur les plaies, l'emploi d'emplâtres coûteux pour faire l'occlusion, les papiers métalliques, l'huile phéniquéc., la rapidité du pansement sous les compresses d'huile ou d'eau phéniquéc, tous ces moyens lui ont successivement donné des résultats favorables. Mais il n'est véritablement arrivé à des résultats pratiques et bien complets que depuis l'emploi de la gaze antiseptique et du jet phéniqué pulvérisé dans l'atmosphère des opérations et des pansements.

Aussi, ne voyant plus d'autre intérêt qu'un intérêt historique à rappeler les premiers essais,

je donnerai seulement les indications relatives aux procédés qu'il applique constamment dans son service,

Comme je l'ai dit précédemment, la destruction des germes est le but principal à poursuivre. Ce serait l'action unique recherchée par la méthode sans les conditions accessoires que j'ai mentionnées et sur lesquelles je vais revenir.

Les germes qui se rencontrent partout dans l'atmosphère se rencontrent partout à la surface des corps qui y sont plongés; aussi, tout ce qui doit venir au contact d'une plaie doit être purifié des germes, des organismes vivants déposés à la surface.

Certains objets surtout contiennent de ces organismes vivants développés en plus grande abondance, comme les éponges, par exemple, et les objets usuels où peuvent séjourner des matières putréfiables.

Tous ces objets seront préparés de façon à être ramenés à un état de salubrité parfaite, à être privés d'êtres vivants et de germes ; et ce résultat sera obtenu en plongeant les parties dans un bain fermenticide.

Deux solutions aqueuses jouent un grand rôle dans le pansement : la solution d'acide phénique à 5 grammes pour 100 grammes d'eau, ou solution

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forte, et la solution à 2 grammes 50 pour 100 grammes d'eau, ou solution faible.

Les instruments sont plongés assez longtemps avant l'opération dans la solution forte. Il est bon de lrotter leur surface avec un linge ou une éponge pour les humecter dans touie leur étendue et dans toutes les anfractuosités.

Les éponges sont maintenues en permanence dans cette solution forte. Avant de les remettre à l'opérateur on doit les exprimer avec soin.

Tout objet devant être mis en contact avec la plaie ou ses environs sera purifié de même.

Le champ opératoire, le point où l'opération sera faite et les parties voisines seront nettoyés avec si iin au moyen d'une éponge imprégnée de solution forte.

Bien des précautions ont été recommandées pour cette préparation du champ opératoire, qui ne paraissent pas indispensables.

On a recommandé de savonner la région avec le plus grand soin ; de la laver avec de l'éther pour la débarrasser absolument de toute matière grasse. On aurait mauvaise grâce peut-être à blâmer cet excès de propreté. Pourtant, puisqu'on a reproché à la méthode d'être compliquée à l'excès, il est juste d'écarter avec soin les complications inutiles.

Or, M. Lister fait remarquer que la solution

PRATIQUE DU PANSEMENT. 3. : i

aqueuse d'acide phonique est pénétrante. Elle imbibe surtout les lamelles épidermiques, et on peut assurer que, lorsque le lavage avec la solution forte a été fait avec un soin suffisant, la région est bien exactement privée de germes. C'est la pratique que j'ai vu suivre à l'infirmerie d'Edimbourg par le professeur et dont j'ai pu noter les excellents résultats. Je l'ai suivie à mon tour et n'ai eu qu'à m'en louer. Si la région est fort sale ou très-grasse, on peut, au préalable, la laver avec une éponge et de l'eau chaude ordinaire, ce qui la prépare très-bien à subir l'action de l'eau phéniquée.

L'action de l'eau phéniquée forte est suffisante pour les instruments, la précaution de les frotter est utile cependant, parce que l'eau glisse souvent à leur surface, et lesanfractuosités contiennent quelquefois des matières putrides. Pour le cas de certains instruments à extrémités irrégulières, pour les daviers, par exemple, M. Lister juge utile de les plonger dans de l'huile phéniquée contenant un dixième d'acide phénique.

Les mains de l'opérateur et de ses aides qui viendront au contact de la plaie et des instruments doivent être purifiées à leur tour, et toutes les fois qu'elles seront sorties pour une cause quelconque de l'atmosphère phéniquée où on doit opérer, elles devront être purifiées à nouveau. Pour cela la solu-

3fi PRATIQUE DU PANSEMENT.

tion forte réellement caustique n'est pas nécessaire. Les mains étant proprement tenues, il suffit de les plonger dans la solution faible.

Tels sont les préparatifs, les préliminaires nécessaires d'une opération antiseptique, et l'on peut voir qu'ils se réduisent à peu près à des soins de propreté minutieuse. Et, pour ma part, déjà bien avant d'avoir été appareillé pour appliquer la méthode antiseptique, je les faisais prendre aussi souvent que possible et j'avais eu à m'en louer. On a reproché souvent aux chefs de service et aux élèves de nos hôpitaux un défaut de propreté qui ne leur est pas imputable avec les dispositions actuelles. Il est difficile à un chef de service de se laver les mains , mais cela est presque impossible aux élèves. Comme il est dans la nature de l'homme de lutter le moins possible contre les difficultés, le résultat est mauvais. L'emploi de la méthode antiseptique coupe court à cette situation, car il n'y a pas jusqu'aux infirmiers qui ne se trouvent avoir sans peine les mains propres.

Ce qui est dit là des personnes est aussi justement appliquable aux instruments, et j'en suis venu à me préoccuper peu de leur état de propreté relative aux matières putréfiables. On est assuré contre tout danger par leur nettoyage antiseptique. Les éponges mêmes qui ont été les

plus putréfiées sont les plus facilement purifiées comme on le remarque aisément.

Ainsi, toutes les précautions sont prises, tout ce qui touchera la plaie est aseptique, privés d'éléments de septicité. Mais, au cours de l'opération, l'atmosphère versera sur la plaie, sur l'opérateur, sur les instruments des torrents des germes qui ne pourront être neutralisés à temps. Pour obvier à cela, M. Lister avait d'abord cherché à défendre de son mieux la plaie de l'accès de l'air libre, opérant derrière une compresse recouverte d'huile phéniquée, recouvrant la plaie le plus rapidement possible, etc. Mais tout cela lui parut insuffisant, jusqu'au jour où il eut l'heureuse idée de créer autour de la plaie, du champ opératoire, une atmosphère antiseptique. La pulvérisation de l'eau phéniquée en un jet puissant au-dessus du champ opératoire lui a permis de réussir pleinement.

Pour ce faire, il a tout d'abord employé un appareil à pulvérisation, construit sur le principe de l'appareil deRichardson, et où la pression de la main sur uneboulede caoutchouc donnait un jetpulvérisé. Puis, après avoir reconnu que ce jet n'était pas assez fort, que la pression de la boule avec la main était fatigante pour l'aide, qu'il vaudrait mieux se passer d'un aide, M. Lister fit construire un pulvérisateur à vapeur sur le principe de pulvéri-

sation de Siegle. Celui-ci marche seul par le moyen d'un jet de vapeur; l'aide est supprimé ou du moins se contente de diriger le jet. L'appareil consiste en une petite chaudière chauffée par uii" lampe à alcool dont la flamme se règle à volonté. Le jet de vapeur pulvérise l'eau, comme le courant d'air la pulvérise dans l'appareil de Richardson, en entraînant dans un orifice très-étroit un courant de liquide.

L'appareil de M. Lister, récemment encore perfectionné par lui, est excellent, il faut s'en servir de préférence. Je n'ai guère à lui objecter que son prix trôs-élevé et la difficulté de se le procurer actuellement en France. Beaucoup des adeptes de la méthode de M. Lister se contentent de l'appareil que l'on fait marcher avec la main, assez analogue à celui de Richardson.

Quand on fait une grande opération, il peut être nécessaire de faire marcher deux appareils simultanément, pour créer une atmosphère antiseptique suffisamment étendue.

Jusqu'à présent, avec un très-bon modèle d'appareil, je me suis contenté pour la plupart des pansements d'un appareil à main, un seul suffisant. Je m'en suis même contenté au cours des opérations. Toutefois, je le trouvais un peu impuissant et fatigant pour l'aide, qui devait assez rapidement se

faire remplacer. J'ai fait construire par l'habile fabricant, M. Collin, un appareil beaucoup plus puissant et beaucoup moins fatigant.

C'est exactement le même appareil que celui de Richardson, avec tubes de verre, tel qu'on le trouve

(Fig. 1.) Pulvérisateur par la pression du pied.

à la maison Charrière; seulement le flacon porte trois tubes recourbés au lieu d'un seul ; on peut les faire diverger un peu, de telle sorte que les trois jets pulvérisés couvrent un espace considérable.

Le système du soufflet avec un ballon intermédiaire rég'ularisateurestle même, mais ces parties de l'appareil sont beaucoup plus volumineuses. Le soufflet aplati est mis à terre et se manœuvre avec le pied.

A part la nécessité de l'aide, cet appareil est plus commode que l'appareil à vapeur. Il se transporte facilement. Il n'a besoin d'aucune préparation. Il ne consomme pas d'alcool. Toutefois, il faut se défier d'un embarras créé par la finesse des tubes de pulvérisation. Les moindres malpropretés du liquide à pulvériser les engorgent. J'ai fait adapter au tube plongeur un petit filtre, un linge à mailles serrées et, depuis, je n'ai jamais eu qu'a m'en louer. La présence de trois tubes est avantageuse, car si un des tubes se bouche, les deux autres suffisent.

N'oublions pas que l'appareil demande une certaine surveillance, l'aide doit avoir l'intelligence de son rôle. Il ne doit pas se maintenir près de la plaie, comme je l'ai vu faire. Le jet liquide n'a pas d'action topique à exercer sur la plaie. Il doit être assez éloigné pour que le champ opératoire soit bien enveloppé par le nuage. On doit prendre soin de le maintenir dans la direction de la plaie, de ne pas l'envoyer dans la figure de l'opérateur, de se prêter à ses déplacements pour maintenir toujours

en un même lieu l'atmosphère antiseptique. Il est bon d'observer le jet. Il faut même, à cet égard, se défier de la machine à vapeur, car il n'est pas rare de voir la vapeur sortir sans entraîner le liquide antiseptique et, dès lors, l'action antiseptique est manquée. Il faut tenir compte des courants d'air qui déplacent le jet pulvérisé et peuvent lui faire manquer son effet. Ce sont des minuties peu difficiles à observer, mais qui sont indispensables pour l'accomplissement de la protection antiseptique. Faute d'avoir suivi ces indications, on a laissé passer des causes d'insuccès et on a accusé la méthode, tandis que le chirurgien était coupable.

Si le jet vient à manquer, pour une cause ou pour une autre, ou si on veut donner quelque repos à son aide, pendant un pansement, il est simple de prendre une compresse, de l'imbiber de solution faible et d'en recouvrir pour quelques instants le champ opératoire et les parties voisines.

Une précaution est assez importante à rappeler: il faut éviter d'irriter les yeux des malades par la pulvérisation; aussi, pendant les opérations et les pansements, on recouvre d'habitude leur visage d'une serviette ou d'une compresse sèche.

Cela dit, au cours d'une opération, point d'autres précautions spéciales. Les éponges sont imbi-

bées de solution faible, si l'on veut au cours de l'opération, mais, lorsque celle-ci sera terminée, il faudra opérer des lavages avec la solution forte. Ces lavages donnent au sang, et aux muscles une couleur grise ou chocolat clair et caractéristique, et c'est là une précaution capitale à ne point négliger.

Lorsqu'on aura terminé celle-ci, il faudra continuer à entretenir autour de la plaie une atmosphère antiseptique, et c'est là le but qu'on poursuit avec la gaze antiseptique, élément essentiel du pansement.

La plaie devra vivre dans une sorte de fourreau constitué par cette gaze, de la consistance de notre tarlatane commune. Elle est imprégnée de résine et de parafme mélangée d'acide phénique; elle cède l'acide phénique qui se volatilise peu à peu, surtout au contact des corps chauds. En recouvrant cette gaze d'une toile imperméable, on limite à la plaie l'atmosphère phéniquée ; on maintienteet acide phénique autour de la plaie. En outre, on est assuré que les liquides versés par la plaie devront parcourir tout le pansement pour arriver à l'air libre. S'il en était autrement, ils parcourraient la gaze tout droit pour arriver à l'air. Là, ils s'infecteraient par l'accès des germes, et si le trajet était court, l'infection pourrait se propager

aux liquides à travers le pansement, quoi qu'il fût antiseptique.

Il résulte de cette disposition un phénomène curieux et facile à observer. Quand on défait un pansement lors des premiers jours , il y a généralement beaucoup d'écoulement. S'il s'agit, par exemple, d'un membre qui repose sur un coussin, celui-ci , imprégné de liquides à l'air libre, peut répandre une mauvaise odeur. On défait le pansement d'où s'est fait tout cet écoulement ; il contient du liquide en plus ou moins grande abondance; ses feuillets en sont tachés, imprégnés, mais il ne répand aucune odeur.

On renouvellera ce pansement avec la précaution de la pulvérisation, en lavant les plaies avec la solution forte au début, plus tard avec la faible, suivant que l'on craint ou ne craint pas une irritation trop vive de la plaie. On le renouvellera selon l'abondance de l'écoulement des liquides surtout ; souvent au début, tous les jours s'il le faut; puis, tous les deux jours, et de plus en plus rarement.

De cette façon, sont réalisées les conditions relatives aux germes. Tout en les décrivant assez minutieusement, j'insiste sur ce fait que, en pratique, il n'y aura là qu'une habitude à prendre, et, après plusieurs mois d'essai, je puis assurer que dans

mon service de l'hôpital temporaire, l'année dernière comme cette année, mes élèves prenaient, tout aussi bien que moi, les précautions antiseptiques, et que nos pansements, en définitive assez rares, ne nous occupaient pas plus de temps que ceux employés par d'autres méthodes, en en exceptant toutefois la méthode du pansement ouaté de M. Guérin.

Comme je l'ai dit plus haut, le pansement doit obéir à d'autres indications. La première, sans doute la plus importante, est celle du drainage. Les liquides doivent toujours, et de tout point, s'écouler facilement au dehors. M. Lister assure toujours cette condition, choisissant d'abord ses procédés, s'attachant de préférence à ceux qui permettent un écoulement facile; puis il pratique la réunion immédiate de la plaie, mais laisse en plusieurs points une ouverture assez étroite ; il placera, dans ces points, des tubes à drainage. On peut dire que M. Lister ne pratique jamais un pansement sans mettre les tubes de Chassaigîiac, comme il a la gracieuseté de les appeler dans son service, pour rendre hommage à notre éminent compatriote; mais il les emploie d'une manière un peu différente de celle habituellement suivie chez nous. Il ne fait pas passer une anse d'un point à un autre; il introduit un tube debout dans l'ouverture, nssez

long pour se terminer juste au ras de la plaie. A l'extrémité externe sont fixés deux fils destinés à le retenir et à le tirer au dehors à chaque pansement.

(Flg. 2.) Drain préparé pour être mis en place.

Le tube ne doit pas être trop long ; il doit canaliser pour un écoulement facile, mais il ne doit pas butter contre les parties molles pour ne pas les irriter. Pour les introduire ainsi debout, dans des trajets souvent fort longs, M. Lister se sert d'un instrument qu'il appelle pince à fistules (fig. 3). C'est une pince à pansement très-étroite, avec laquelle il introduit le tube; il le retire pour le couper s'il est trop long, puis le remet en place. Si le tube dépassait le bord de la plaie, il serait foulé par le

pansement et irriterait les parties profondes, ce

qu'il faut éviter.

A chaque pansement, on retire les tubes à drainage ; on les lave dans une solution forte pour les débarrasser du sang ou des matières puriformes qu'ils contiennent; puis, chaque fois, il faut diminuer leur longueur, car la plaie se répare rapidement dans la profondeur, et les chasse en quelque sorte. Après les avoir coupés, on les remet en place. Il faut aussi les remplacer par des tubes de plus petits calibres, s'ils sont volumineux, et diminuer peu à peu.

Lorsque l'on voit qu'il ne se fait plus d'écoulement du tout, on retire (Fig. 3.) Pince à fistules. le tube et la plaie exté-

rieure se ferme; il faut toutefois se garder de le retirer trop tôt, car les liquides s'accumuleraient très-vite et feraient des abcès.

Il faut recommander absolument d'employer des tubes assez volumineux. Leur paroi doit être trèsépaisse, sans quoi ils s'affaissent, et leur propriété de drainage devient illusoire.

Il est bon de les placer à l'avance dans un vase contenant de l'eau phéniquée forte ; le caoutchouc s'imbibe très-bien d'acide phénique et reste absolument aseptique, même quelque peu antiseptique.

D'autres précautions restent à prendre pour assurer l'écoulement des liquides. Il faut prendre garde à la position des membres, ne pas élever les moignons autant qu'on le fait généralement.

A chaque pansement, il faut s'assurer que l'écoulement se fait bien, presser sur les lèvres de la plaie ; si on suppose l'existence de culs-de-sac, les presser doucement avec une éponge ; si des points de suture semblent trop serrés, les couper; si même, sur l'un d'eux, on voyait des traces manifestes d'inflammation, il ne faut pas hésiter à plonger la pointe d'un bistouri et à faire sortir les quelques gouttes de pus accumulées, et à placer un petit tube à drainage. Je l'ai fait avec succès.

11 se peut que l'écoulement qui se fait mal soit assez considérable ; alors, outre la tension locale,

on observe un étal général fébrile; le débridement est nécessaire ; on le fera suffisant, même si l'on devait mettre ensuite des points de suture pour fermer la plaie. Quelquefois l'ouverture d'écoulement est assez large ; on peut alors avec profit injecter un peu de solution forte ou faible, selon les cas, pour entraîner toute matière putréfiable.

J'ai vu M. Lister, après avoir ouvert un genou pour une hydarthrose ancienne, trouver de la fièvre le troisième jour, affirmer que le débridement n'était pas assez large. Il débrida plus largement, et la fièvre tomba.

M. Lister cherche la réunion la plus rapide possible des plaies, aussi fait-il toujours immédiatement une suture des lèvres de la plaie. Cette suture est généralement faite avec le fil d'argent, et ressemble à toutes les sutures à points séparés, dites entrecoupées. Mais, en outre, il applique volontiers une suture profonde, constituée parungraDd fil d'argent qui vient s'enrouler à ses deux extrémités, sur une plaque de plomb, après l'avoir traversée (1). Lorsque celle-ci est serrée, elle supporte

(1) Les plaques de plomb ont des applications en dehors de la méthode antiseptique. M. Lister les conseille surtout pour l'opération du bec-de-lièvre, et j'ai employé, dans ce cas, quatre plaques pour soutenir des sutures profondes. Je ne saurais trop recommander ce procédé, qui demande

tout l'effort ; la tension et le gonflement ne se manifestent 'pas sur les lèvres même de la plaie dont la réunion est obtenue plus rapidement et plus solidement.

Sa

(Fig. 4.) Suture superficielle et profonde.

M. Lister coupe très-promptement les fils pour éviter la tension des parties qu'ils maintiennent. Mais, pour que celles-ci ne soient pas absolument privées de soutien, il laisse souventles fils en place. Cela donne un peu d'appui aux lèvres de la plaie.

Un précepte est fort utile à connaître ; au milieu

toutefois quelque surveillance. J'y avais joint l'emploi, à l'extérieur, de l'onguent à l'acide borique, dont on trouvera plus loin la formule.

Lucas-Championnière. 4

de toutes les réunions, il ne faut se préoccuper que très-médiocrement du sang épanché. Il faut se bien garder dïcarter un lambeau ou de déplacer un point de suture pour retirer un caillot sanguin, car il n'entravera pas les phénomènes de réparation, il ne provoquera pas de suppuration, comme nous sommes accoutumés de le voir arriver dans les pansements ordinaires.

La ligne de réunion, les angles de la plaie laissés libres, ne doivent point, conformément aui principes que nous avons établis, être atteints par des substances irritantes, sous peine de formation de granulations et de suppuration. On peut et on doit sans doute les laver, au pansement, avec des solutions même fortes, mais il ne faut pas que des substances irritantes restent en contact avec les points dénudés. Or, le pansement va dégager de l'acide phénique constamment. Pour interdire son action sur ces parties dénudées, on emploie le protective. Il a été assez difficile de réaliser la iabrication de ceci : étoffe de soie très-mince, sorte de taffetas gommé, revêtu de vernis copal et de dextrine, absolument imperméable à l'acide phénique. Cette étoffe verte et souple est placée exactement sur la plaie ; on en coupe une bande étroite dépassant très-peu les limites de la plaie, et on met par dessus la gaze antiseptique. Voici,

du reste, comment on procède au pansement et à la disposition de ses parties constituantes.

Le morceau de protective taillé est mouillé dans l'eau phéniquée faible pour le débarrasser de tout germe, car il n'a lui-même aucune propriété antiseptique. On le place sur la plaie, il ne doit la dépasser que très-peu, pour que les liquides arrivent le plus immédiatement possible à la gaze, à la substance antiseptique. Puis, on prend quelques fragments de gaze antiseptique et onles trempe dans la solution faible, et on les place directement sur le protective. Cette précaution est nécessaire, bien que la substance soit antiseptique, parce que la gaze ne cède l'acide phénique que lentement, et des germes peuvent s'être déposés, pendant l'exposition à l'air, qu'il est nécessaire de détruire immédiatement.

Pour la même raison, on mouille légèrement, avec la même solution faible, la surface du pansement qui s'appliquera sur la peau.

Cette dernière pièce principale du pansement se compose, en général, de huit feuilles de gaze superposées.

Entre la septième et la huitième feuille on place l'imperméable ou Mackintosh avec la surface lisse tournée vers la plaie. Le pansement doit couvrir une étendue assez considérable au delà de la plaie, la dépasser largement.

Le pansement doit pouvoir être croisé, autant que possible en avant des plaies, de telle sorte que les liquides en s écoulant ne trouvent pas de solution de continuité et doivent parcourir la plus grande étendue possible du pansement.

L'imperméable doit être placé entre les dernières feuilles du pansement, parce que, sans cela, il ne fait pas assez corps avec lui, il forme des godets sous lesquels l'air passe, s'infiltre, et on a des phénomènes d'infection dans le pansement qu'on évite par cette précaution.

Le pansement sera fixé en place à l'aide de bandes faites de la gaze antiseptique ; ces sortes de bandes sont d'une commodité extrême, ne glissent pas, elles sont très-solides et résistantes. Cette résistance est telle que l'on puisse, pour certaines résections , celles du coude surtout, se passer d'attelles en adaptant ces bandes convenablement; on les fixe avec des épingles anglaises , ou en nouant deux bouts déchirés.

Telle sera, peut-on dire, la manœuvre du pansement, sans qu'il nous soit possible d'indiquer ici les petites modifications qu'il devra subir pour chaque cas particulier. Dans certains points, le pansement devra être plus épais ; dans d'autres, il faudra combler avec soin des vides où l'air pour-

rait s'engouffrer, aisselle (amputation du sein), oreille (lésions de la région parotidienne), etc.

Pour certains pansements, M. Lister emploie encore un lint (linge poreux de coton), imbibé d'acide borique, substance très-bien préparée à Edimbourg, et très-commode surtout lorsque l'application correcte du pansement précédent est impossible.

Mais pour tous ces détails, l'expérience et l'ingéniosité du chirurgien doivent être mises en œuvre ; et puisqu'il connaît les principes, il doit chercher tout ce qui permet de les appliquer.

Je veux toutefois, à la fin de ce chapitre, indiquer une petite pratique que j'ai vu employer à M. Lister, et qui m'a paru très-heureuse.

Quand, au cours d'une opération, il a fait une très-large plaie, après la réunion faite, il croit favorable d'exercer une certaine compression sur la poche ainsi formée; et, pour le premier pansement, il applique, par-dessus un morceau de protective, une éponge de forme convenable trempée dans l'eau phéniquée forte et bien exprimée ; par-dessus, on met les bandelettes et le pansement de gaze comme de coutume. L'éponge comprime efficacement, et de plus absorbe et neutralise les liquides qui s'écoulent en abondance. Aux pansements suivants, cette pratique est généralement inutile.

54 PRATIQUE DU PANSEMEM'.

11 faut avoir soin de toujours interposer entre leponge et la peau une lame de protective, sans quoi on pourrait faire une sorte de vésicatoire, et l'opéré souffrirait assez vivement de cette brûlure.

On le voit, c'est une manière de pratiquer la compression sur des cavités traumatiques ; cette manœuvre est employée depuis longtemps en chirurgie; je n'ai fait qu'en indiquer l'application antiseptique.

Toutes les ligatures ont été faites perdues dans la plaie, comme je vais le dire tout à l'heure, et le pansement est placé. Que reste-t-il à faire pour continuer le traitement du blessé ?

On immobilisera de son mieux le point blessé en conseillant la position qui favorise le plus l'écoulement. On renouvellera le pansement en général au bout de 24 heures, plus rarement au bout de 48.

En effet, pour peu que la plaie ait une certaine étendue, elle donne lieu à un écoulement de sérosité considérable. Cet écoulement immédiat, abondant déjà après toute grande opération, est plus grand peut-être après celles effectuées par cette méthode, probablement en vertu d'une action spéciale de l'acide phénique sur les tissus.

On découvrira cette fois la plaie en prenant les mêmes précautions pour l'atmosphère, les mains, les instruments. Puis on verra si les parties sont

tendues. Si elles ne le sont point, on peut laisser les tubes en place pour ce premier pansement. Si elles sont tendues , il faut les retirer pour les vider des caillots; par de douces pressions, s'il y a quelques liquides accumulés, on les fera sortir.

On lave légèrement la plaie ou le moignon avec la solution forte. Si elle était irritée, même légèrement, on emploierait la solution faible ; puis on replace soigneusement les tubes. On examine avec soin les points de suture pour les relâcher s'il est nécessaire. Puis, comme pour le premier pansement, on place :

1° Le protective après l'avoir trempé dans la solution faible ;

2° Quelques morceaux de gaze humectés d'un peu de solution faible ;

3° Le pansement 8 feuilles de gaze. Entre les deux dernières feuilles, l'étoffe imperméable ; 4" La bande de gaze.

Ce pansement doit dépasser beaucoup la région opérée.

Le pansement n'est pas un pansement rare, il est fait, au début souvent, et, plus tard, plus rarement. Ce qui guide surtout pour le lever, c'est l'abondance de l'écoulement. S'il y avait quelque douleur, il serait, encore indiqué de le lever. Quand l'écoulement se fait à l'extrémité du pan-

sèment et le tache, il est prudent de le lever pour éviter toute chance de propagation de putréfaction.

Si l'on voyait apparaître quelque odeur, il faudrait être absolument en défiance, car le pansement ne doit jamais avoir d'odeur.

La lecture de ce travail pourra montrer qu'il y a bien des modifications à introduire selon les cas; toutefois, pour donner un exemple plus frappant de ce qui doit être fait, qu'il me soit permis de rapporter l'observation d'un de mes malades, publiée dans le n° de février 1876 du Journal de niédccine et de chirurgie pratiques. Cela m'amène à quelques redites, mais elle me semble assez typique pour aider celui qui voudra appliquer la méthode. Je la donne comme un cas ordinaire, pour lequel je crois même qu'il eût été possible d'abréger la durée du traitement de quelques jours.

Un homme de 42 ans était entré dans mon service de l'hôpital temporaire pour se faire soigner d'une cicatrice vicieuse de la jambe gauche. Il avait été brûlé deux ans auparavant à la jambe gauche par du zinc en fusion, et sur toute la jambe la peau était si bien détruite qu'on ne voyait plus là qu'une vaste et perpétuelle ulcération suppurante et saignante; cet homme avait en outre une flexion permanente de la jambe sur la cuisse qui

n'avait point cédé à plusieurs tentatives d'extension et à des sections tendineuses au jarret faites dans d'autres hôpitaux.

Des fusées purulentes étaient à plusieurs reprises survenues à la face interne de la cuisse, et il demandait avec instance qu'on le débarrassât de ce membre inutile et dangereux. Il demandait même qu'on amputât la cuisse où des phlegmons répétés amenaient de vives douleurs.

Il était facile, au premier examen, de voir que ce membre ne pouvait lui être d'aunune utilité. Cependant je ne voulus pas accéder à son désir en lui coupant la cuisse ; il me parut qu'on pourrait guérir sa fusée purulente, puis amputer sa jambe au tiers supérieur, et qu'il marcherait bien sur son genou en flexion.

Je traitai d'abord la fusée purulente de la cuisse; puis, les phénomènes inflammatoires tombés, comme l'abcès ne tarissait pas, je résolus de passer outre et d'amputer immédiatement.

Le 10 novembre 1875, j'amputai la jambe à la partie supérieure par la méthode circulaire. Je trouvai à grand'peine un peu de peau pour faire une manchette; tout lambeau eût été impossible. En sciant les os le plus haut, je n'avais que bien juste de quoi fermer la manchette.

J'appliquai cinq ligatures de corde à boyau sur

les vaisseaux, puis je fis la suture de la plaie dans toute l'étendue, sauf les deux extrémités. Je fis en outre un point de suture profond avec des plaques de plomb à chaque extrémité du fil.

De chaque côté du moignon un tube à drainage debout était fixé avec un fil qui le retenait au dehors. Le pansement fut mis par-dessus.

L'opération avait été faite avec toutes les précautions indiquées par le professeur Lister et qui sont ainsi résumées : j'avais lavé tout le champ opératoire avec une solution phéniquée forte (1 gramme d'acide phénique cristallisé pour 20 grammes d'eau).

Les instruments et les éponges avaient été placés dans la même solution.

Les mains de l'opérateur et des aides avaient été lavées avec la solution faible ( 1 gramme pour 40 grammes d'eau).

Cette même solution avait été pulvérisée durant toute l'opération sur le siège de l'opération.

Les ligatures perdues avaient été faites avec le catgut.

Un incident important à considérer avait marque la fin de l'opération. Je n'avais pas employé pour l'hémostase le système d'Esmarch, et cependant, comme j'en ai l'habitude, j'avais fait la compression à la racine du membre avec un anneau en

caoutchouc. En pareil cas, il arrive souvent que la plaie donne un écoulement de sang par toute sa surface, qui se prolonge indéfiniment. Suivant en cela les observations du professeur Lister, je m'en occupai médiocrement et je fis ma suture.

Par-dessus fut placé le pansement. Protective sur la plaie, gaze antiseptique, puis mackintosh ou tissu imperméable.

Je renouvelai le pansement le lendemain. Il n'y avait aucun changement ; pourtant il s'était produit un écoulement considérable dans le pansement qui n'avait pas d'odeur. En outre le moignon étant distendu par le sang épanché, je fis sauter le point de suture profonde; je déplaçai les tubes à drainage pour les nettoyer, et le moignon ayant été lavé avec la solution forte, le pansement fut remis pour quarante-huit heures ; je m'étais bien gardé d'évacuer le sang épanché.

Le 13 novembre, je retirai le pansement. Cette fois il y avait peu d'écoulement; un peu de liquide brun dans les tubes que je retirai pour les laver et en diminuer la longueur. Le moignon était moins volumineux; pas de changement de couleur. Lavage avec la solution forte, nouveau pansement.

Le 16 novembre, après trois jours, je fais à nouveau le pansement ; j'enlève les sutures, la réunion

fiO PRATIQUE DU PANSEMENT.

est parfaite ; j'enlève les tubes et les diminue beaucoup. Je trouve dans le pansement et dans les tubes quelques gouttes d'un liquide puriforme; pas d'odeur. Je renouvelle exactement le lavage avec la solution forte.

Contrarié par la présence de quelques gouttes, sinon de pus, au moins de liquide puriforme, je réfléchissais pour en rechercher l'origine, puisque toutes mes conditions étaient bien remplies; je pensai qu'il fallait en attribuer la cause à une excitation trop énergique des deux extrémités de la plaie, et je résolus, en renouvelant le pansement, de ne plus employer la liqueur phéniquée forte.

Le 20 novembre, au quatrième pansement, les apparences étaient les mêmes ; le liquide contenu dans les tubes était analogue. Je raccourcis beaucoup les tubes et je me contentai du lavage à l'eau phéniquée à i pour 40.

Au cinquième pansement, le 24 novembre, je ne trouvai que quelques gouttes de liquide louche, le pansement était à peine taché.

Au sixième pansement, le 29 novembre, je retirai les tubes à drainage, qui, la fois précédente, avaient été raccourcis à leur minimum. Je lavai avec la solution faible.

Cinq jours après, le 4 décembre, quand je retirai le pansement, il n'y avait pas d'humidité, tout

était cicatrisé, et je ne remis de pansement que parce que j'en avais un de préparé.

A aucun jour le malade n'avait eu de véritable fièvre.

La température des neuf premiers jours avait été : 1 suir, 38,2 ; — 2 matin, 38; soir, 38,3 ; — 3 matin, 37,4; soir, 37,8; — 4 matin, 37; soir, 38,4;— 5 matin, 37,2; soir, 38,4;— 6 matin, 37,2; soir, 37,6 ; — 7 matin, 37,2 ; soir, 37,4 ; — 8 matin, 36,8 ; soir, 37; — 9 matin, 36,6. A partir de ce jour, la température du matin était généralement 36,4 à 36,8 et celle du soir n'a jamais dépassé

Voilà un homme qui était guéri complètement le vimjt-quatrième jour sans rien de plus à cicatriser. Et pourtant il ne faut voir là qu'un fait ordinaire, car les phases de la réparation ont été exactement celles indiquées par le professeur Lister. La plaie, maintenue réunie, s'est fermée peu à peu aux deux extrémités ; un écoulement assez abondant s'est produit.

Les ligatures de corde à boyau sont restées dans le moignon sans produire aucune irritation.

Le sang épanché dans le moignon, derrière les sutures, et dont j'ai bien fait constater la présence par mes internes, par les élèves qui suivaient mon service, ne s'est point putréfié, n'a point entravé

les phénomènes de réparation, comme il arrive toujours, ainsi que le reconnaissent tous les partisans de la réunion par première intention, avec d'autres modes de pansement.

Il s'est produit un incident curieux et qui semble bien venir à l'appui de la théorie de M. Lister. Ayant vu que la plaie donnait un liquide puriforme, j'ai supposé qu'elle était trop irritée par une solution forte; j'ai employé une solution faible, et, dès le pansement suivant, cet écoulement ne s'était plus reproduit.

Il n'y pas eu de douleurs. Avec sa petite élévation de température, le malade a eu une fièvre traumatique très-réduite, ce qui est bien conforme à la théorie.

Voilà pour le processus physiologique. Au point de vue du malade, voici le résultat. En vingt-quatre jours un homme dans un état de santé déplorable a été guéri complètement d'une amputation de jambe au tiers supérieur. La fusée purulente préexistante de la cuisse s'est, par suite, cicatrisée spontanément. Il n'a point souffert. Il n'a subi que six pansements.

Cet homme, huit jours après, s'est mis à marcher sur un pilon et n'a jamais souffert depuis ; il y a quatre mois écoulés.

LIGATURES DE CATGUT. 63

LIGATURES DE CATGUT.

Un des points les plus remarquables de la pratique de M. Lister est certainement l'emploi du catgut (corde à boyau) phéniqué. Ce sera là certainement une des conquêtes importantes de la chirurgie. Cette substance répond à l'indication que nous avons donnée. Un corps étranger dans les tissus amène la suppuration ; s'il est chargé de germes, il provoque immédiatement la suppuration. S'il est aseptique, il peut séjourner un temps indéterminé dans les tissus.

Dès le début, frappé des inconvénients des ligatures de vaisseaux qui amenaient nécessairement l'élimination de ces ligatures et la suppuration dans la profondeur des plaies, M. Lister avait cherché à déterminer l'effet des ligatures imprégnées de substances fermenticides, en particulier du fil ou de la soie plongée dans une solution concentrée d'acide phéniqué.

64 LIGATURES DE CATGUT.

Bien que les premiers résultats eussent été favorables, M. Lister pensa que, s'il trouvait une substance qui pût s'unir avec les tissus, contracter avec eux une sorte d'intimité, ou même être résorbée au milieu d'eux, le résultat serait t incomparablement meilleur. Il songea dès lors à employer la corde à boyau (corde des instruments de musique), qui aurait subi une préparation fermenticide, et voici celle qu'il a déterminée après de nombreux essais. Elle donne à cette ligature certaines propriétés précieuses ; il est donc nécessaire d'insister sur son mode de préparation.

Le catgut, vulgairement boyau de chat, corde à boyau, corde à violon, est fabriqué, comme l'on sait, avec des intestins de mouton. On prend les cordes telles qu'on les trouve dans le commerce, on les choisit de diverses grosseurs ; toutefois, celui qui les prépare doit savoir qu'il ne faut pas qu'elles aient trop vieilli et desséché, et que les cordes fabriquées en certains pays sont beaucoup meilleures que d'autres. Celles qui sont les plus solides, les plus résistantes, sont les cordes fabriquées en France.

A l'état où on la trouve, la corde ne pourrait supporter la formation du nœud, elle casserait, aussi la préparation qu'elle subit lui donnera de la force et la privera de germes en même temps.

On la fait baigner 4à 6 mois dansle mélange sui-

LIGATURES DE CATGUT. 60

vaut : on fait fondre des cristaux d'acide phénique dans un poids d'eau égal au dixième du leur, puis on ajoute S parties d'huile d'olive et on mélange intimement. Dans cette érnuision doit être placée la corde à boyau. Elle se gonile, se ramollit et devient opaque tout d'abord. Après quelque temps, le fil redevient plus ferme et transparent ; puis l'opacité disparaît et le fil gagne beaucoup en solidité. Le nœud que l'on fait alors est très-solide et résistant, Une casse pas comme celui de la corde qui n'a pas été préparée, il ne glisse pas comme celui d'une corde qui a séjourné dans l'huile simple.

Il est très-curieux de voir que, si au lieu d'ajouter de l'eau à l'acide phénique, on le faisait dissoudre pur dans l'huile, on obtiendrait des effets tout différents sur la corde à boyau qui y serait immergée; celle-ci deviendiait molle et glissante aussitôt qu'elle serait mouillée; elle ne pourrait être d'aucun usage. Un temps considérable est nécessaire pour cette préparation, plusieurs mois. En revanche, un bon fil se conserve indéfiniment, si on continue l'immersion, on peut même dire qu'il s'améliore.

La ligature ainsi préparée est absolument propre à être placée, à rester au milieu des tissus. Cette substance possède en effet la propriété, soit de séjourner sans accidents, soit de disparaître peu à peu. Il semble qu'elle s'identifie avec eux, ou

Lucas-Champioiinière. 5

66 LIGATURES DE CATGUT.

puisse même être résorbée. Des expériences sur des animaux ont fait voir qu'au bout d'un certain temps le nœud seul pouvait être perçu et bien distingué de l'artère et des parties périphériques où la ligature avait été abandonnée. Il en résulte que cette ligature, au lieu de provoquer un travail d'élimination, ayant pour résultat la chute du fil, n'irrite en aucune manière les parties où elle se trouve Au lieu de les couper, elle les soutient ; elle les soutient au premier moment de la ligature, et les soutiendra encore après un assez long temps écoulé. Ce résultat est obtenu, que la ligature ait été posée à l'extrémité d'une artère coupée, comme dans un moignon, ou qu'elle ait été placée sur la continuité de l'artère.

Dans le moignon, la ligature coupée court séjourne et n'empêche pas la réunion par première intention. Même si la ligature a été placée sur des tissus particulièrement susceptibles pour les irritations extérieures, on constate que ceux-ci ne réagissent pas. M. Lister a eu l'occasion de fermer par la suture de catgut la paroi des veines blessées et les points de suture n'ont pas été éliminés.

M. Keith, si connu pour ses ovariotomies nombreuses, et pour la grande proportion des succès qu'il a obtenus à Edimbourg, me disait qu'il avait constamment et libéralement usé de la ligature de

catgut pour faire dans la cavité péritonéale des ligatures perdues, qu'il en avait ainsi laissé un nombre considérable en place, sans qu'il fût survenu aucun accident.

Aves ces fils, la ligature se fait comme avec tous les fils connus. Seulement le lien est coupé court et abandonné. La plaie ayant été garantie par toutes les précautions, les ligatures ayant été faites avec le catgut, la suture étant faite, le drainage étant assuré, les pièces du pansement étant mises en place, on obtiendra les résultats que nous allons dire tout à l'heure.