TRAITEMENT DES ULCÈRES ET GREFFE ÉPIDERMIQUR

La grefTe épidermique de notre collègue, le docteur Jacques /Reverdin est beaucoup facilitée par la méthode, et cela d' autant mieux que nous avons un moyen de rendre des ulcères bien aseptiques et par conséquent terrain favorable à la greffe. Si Tulcère n'est pas très ancien, il suffira après l'avoir bien nettoyé, après avoir bien lavé àl' acide phénique tout son pourtour, de laver sa surface avec de la solution de chlorure de zinc au douzième. On recouvrira ensuite d'un large protective et on fera un pansement à l'acide borique* Après deux ou trois jours, on nettoiera bien l'ulcère avec la solution borique et on procédera à la greffe.

Si des granulations sont bien formées à la surface de l'ulcère, il peut être avantageux, avant de le laver au chlorure de zinc, de bien curer sa surface avec la curette de Yolkmann, de façon à bien la débarrasser de toutes granulations exubérantes et trop organisées.

puis on lavera et on laissera la plaie reposer quelques jours sous du protective, avec un pansement borique renouvelé chaque jour.

Pour ne pas être gêné par Técoulement du sang, on attend ainsi quelques jours, puis on procède à la greffe de la façon suivante, indiquée dans une note que notre excellent collègue le docteur Jacques Reverdin, lui même a bien voulu nous remettre.

La certitude presque absolue d'obtenir la réunion immédiate, la simplicité de la marche des plaies sous le pansement de Lister, devaient fatalement engager les chirurgiens à l'utiliser pour la greffe épidermique et les transplantations dermo-épidermiques ou dermiques. Lister lui-mêne (Lancet, 1875), dans une leçon sur le pansement à l'acide borique, consacre à ce sujet quelques pages dont voici le résumé. Là peau de la face interne de Tavant-bras est nettoyée avec une solution d'acide phénique à 5 Voî o^ y enlève un petit et mince lambeau ne comprenant presque que l'épiderme ; ce lambeau est placé sur l'ongle du pouce, humecté d'une goutte de solution d'acide borique, et découpé en petits fragments gros comme des tètes d'épingle. Chacun de ces petits fragments est successivement déposé sur les granulations de la plaie que l'on veut greffer. La plaie qu'on avait eu soin de recouvrir d'une couche protectrice de mousseline trempée dans la solution d'acide borique, n'est découverte que partie par partie ; à mesure qu'un des petits fragments a été déposé, il est recouvert immédiatement d'un

petit morceau de protective trempé dans la solution borique. L'opération terminée, un large protective recouvre toute la surface ; à celui-ci succède le lint à Tacide borique, le tout est assujetti par une bande. Ce pansement peut rester en place deux ou trois jours, il est facilement enlevé alors. On se borne à nettoyer les alentours de la plaie, mais on ne touche pas aux granulations elles-mêmes, de peur de détruire les adhérences des greffes ; bientôt on voit se développer une zone épidermique autour de chacune d'elles, le même pansement est continué jusqu'à fermeture de la plaie. La plaie, insignifiante du reste, faite à l'avantbras, est de même pansée au moyen du protective et du lint à l'acide borique.

Dans d'autres cas, Lister substitue au lint un morceau de toile enduit de pommade à l'acide borique ; il ne faut pas négliger de protéger chaque greffe contre le contact de cette préparation, au moyen d'un fragment de protective.

Il est probable qu'un grand nombre de chirurgiens ont appliqué soit le pansement borique, soit le pansement à l'acide borique, soit le pansement à l'acide phénique à la greffe. M. Reverdin a plusieurs fois procédé à la greffe sur des plaies pansées antiseptiquement; la plaie oîi étaient pris les petits lambeaux était lavée soigneusement avec la solution à 5 7© î 1© pansement antiseptique était continué et les lambeaux prenaient généralement tous.

Yolkmann, à Halle^ emploie aussi le pansement

antiseptique dans ces cas ; U fait ordinairement des greffes de plus grande étendue, et les place les unes à côté des autres, comme une mosaïque, de façon à recouvrir presque toute la plaie ; ceci ne peut guère se faire pour des plaies un peu étendues que dans un hôpital où l'on peut utiliser les téguments de membres fraîchement amputés.

Schede, à Berlin, procède de la fagon suivante dans les cas d'ulcères : la surface de l'ulcère est raclée avec la cuiller de Volkmann, de façon à obtenir une surface saignante nette de toute souillure ; la surface est énergiquement désinfectée; puis des lambeaux dermo-épidermiques, ou dermiques assez larges y sont placés côte à côte comme une mosaïque ; le pansement antiseptique est appliqué et ordinairement le succès est complet; l'ulcère est fermé en quelques jours* Schede applique le pansement de la façon suivante : les greffes en place, il prend une large bande de gaze antiseptique, l'applique tendue sur la plaie, en comprimant cell-ci et en exprimant le sang qui passe à travers les mailles de la gaze et qu'on étancbe; il enroule ensuite la bande autour du membre et la recouvre du pansement antiseptique de Lister ; dans ce cas on n'applique pas de protective.

On voit par cette courte note qu'il existe plusieurs manières de procéder à la greffe. 11 est assuré qu'en suivant ces précautions exactement, on arrive à des résultats bien supérieurs à ceux que l'on observait précédemment. On fait reprendre des lambeaux

épidermiques plus étendus et même de beaux lambeaux dermiques.

On a cherché à appliquer la méthode à la chirurgie oculaire et on a réussi dans une certaine mesure ; cependant on a été un peu arrêté par le choix de l'antiseptique. Dans la plupart des cas, en effet, l'œil ne saurait supporter un antiseptique irritant, aussi a-t-on conseillé de recourir à l'acide borique, ou bien, après avoir pris toutes les précautions antiseptiques, de n'enployer que des topiques aseptiques et imputrescibles, conmie la vaseline, mais non réellement antiseptiques, à proprement parler.

Cependant l'acide phénique a été employé. Le D** Rossander, de Stockholm, a publié dans VBygiea^ 1878 et 1879, le résultat de ses opérations.

Il lave la face avec l'eau phéniquée, lave ses mains et ses instruments de même, et emploie la pulvérisation pour les opérations de cataractes. Il panse ensuite avec la gaze antiseptique. 27 opérations de cataracte ont été faites parce procédé sans suppuration

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de la cornée ni de l'œil entier ; rien de semblable jusque-là n'avait été observé à cet hôpital.

Au dernier congrès d'Amsterdam, M. Snellenalu un travail important qui conclut à l'utilité des pratiques suivantes :

Lavage préalable à l'acide phénique au centième, tant du champ de Topération que tout ce qui vient en contact avec ce champ (mains de l'opérateur et de ses assistants, éponges, etc.), le nettoiement des instruments à Tacool, ne doivent être négligés dans aucune opération sur la cornée.

L'emploi de lapulvérisation offre des difficultés absolues dans les opérations àla cornée, et est remplacé avec succès par un courantd'air purifié par l'acide pbénique.

Ck>mme pansement antiseptique et occlusif, il suffit d'employer des pièces de linge imbibé de vaseline et du coton purifié. Les préparations antis^ tiques irritantes, qui augmenteraient la sécrétion de la conjonctive et des glandes palpébrales, ne dcHvrat point être employées.

Dans un intéressant article de spn recueil d'ophthalmologie (novembre 1879), M. Galezowski a montré comment il avait mis en œuvre des préceptes de la méthode. D'une manière générale il emploie comme antiseptique une solution d'acide phénique au millième. Les lavages des yeux sont faits le plus souvent avec des solutions d*acide borique. En outre, il n'emploie que des pièces de pansement préalabiement disinfectées.

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Ces précautions lui ont déjà donné d'excellents résultats.

Tous ces préceptiBs sont bons et pourtant la méthode peut être suivie de plus près encore.

D'abcnrd, toutes les précautions générales et extérieures au malade, lavages des instruments, mains, etc., doivent être prises comme pour les autres opérations, avec des solutions fortes.

Les opérations intéressant les milieux transparents, ne comportent pas dé grands lavages à l'acide phénique, mais une solution borique môme concentrée est parfaitement tolérée. La pulvérisation peut être faite à condition d'éloigner suffisamment le pulvérisateur et d'employer un liquide plus faible.

Le pansement ne saurait être antiseptique dans ces cas que si on &it Tocclusion ; et dès lors, une seule substance est tout à fait sans inconvénient, le lint à l'acide borique. Je l'ai employé de cette façon et pour ces cas je le préfère à la gaze phéniquée.

On remploie, selon les indications, sec ou préalable trempé dans une solution aqueuse d'acide borique.

Les opérations à faire sur la conjonctive nécessitent à peu près les mêmes précautions contre l'action irritante d'un antiseptique violent.

Mais si l'œil est détruit comme pour i'énucléation, si l'opération se fait en dehors de l'ceil, autoplastie par exemple, l'acide phénique reprend ses droits. Cependant je conseille de combiner son emploi avec celui de l'acide borique.

Pour l'énucléation^ par exemple, je lave largement la cavité d'énucléation avec la solution forte, puis je fais un pansement avec le lint borique. J'ai autrefois placé la boulette classique sous la paupière, faite avec du lint borique. Aujourd'hui, je crois encore meilleur de ne rien mettre entre les paupières et de faire le pansement borique par-dessus, jusqu'à cicatrisation parfaite, ce qui est très rapide.

Pour les petits traumatismes des paupières et des bords ciliaires, je recommande l'emploi de l'onguent borique sur des linges fins, en mettant dessus, soit un imperméable, soit une couche de lint borique, suivant que l'on veut un pansement humide ou sec.

En suivant ces préceptes^ on verra que l'application à la chirurgie oculaire est possible et môme facile. Il faut se rappeler, en effet, qu'on n'est pas menacé ici par de grandes quantités de liquides se putréfiant sur les pièces de pansement; on fait donc de l'antisepsie à moins de frais. Mais il faut se souvenir aussi que les culs-de-sac conjointivaux ne peuvent guère être purifiés absolument. L'acide borique et la vaseline sont encore des meilleurs agents à employer simultanément ou successivement. On imagine combien est désirable l'absence absolue de suppuration dans la chirurgie oculaire, et on conçoit que ce but doive être poursuivi sans relâche.

INFLUENCE DE LÀ MÉTHODE ANTISEPTIQUE SUR LA SALUBRITÉ DE l'hOPITAL.

C'est un fait capital que celui-ci. Toutes les opérations que nous avons signalées se font à l'hôpital avec une sécurité absolue. C'est à l'hôpital que M. Lister a montré à les faire ; c'est à 1 hôpital et dans les salles que moi-môme j'ai ouvert les articulations^ les séreuses, disséqué les veines, sans souci de l'encombrement et môme de la contamination des milieux.

Immédiatement on isole la plaie du malade dans une atmosphère antiseptique plus pure probablement^ plus saine à coup sûr môme que l'air des montagnes.

Ce n'est pas une raison, sans doute, comme l'a dit H. G. Otis,pour négliger l'hygiène et rechercher les mauvais hôpitaux, car il est toujours plus sage d'avoir des ennemis plus rares et moins dangereux à combattre. Mais c'est une raison pour (braver au besoin les milieux infectés, pour user* des hôpitaux qui existent avec des précautions suffisantes.

Du reste, la méthode appliquée uniformément dans le service exerce une action bienfaisante sur la salubrité générale du service. L'action bienfaisante des