DE L'HUMÉRUS

II, reste bien des choses à faire par rapport aux fractures de l'humérus, et nous avons recueilli, à cet égard, des observations qui nous paraissent importantes; mais elles se rapportent autant à des théories générales que nous avons déjà exposées (i) sur les fractures des os cylindriques , qu'à celles de l'humérus en particulier : pour cette raison , nous attendrons , pour les faire connaître , que nos recherches soient complètes sur ce point. En attendant , nous publierons deux faits de cet ordre , parce qu'ils présentent des particularités insolites, et qu'ils peuvent par là être séparés sans inconvénient de tout ce qui se rapporte au même sujet.

En i8og, nous fûmes de Paris à Meaux , pour pratiquer l'opération de la taille à un jeune enfant , dans une ferme des environs de cette ville. Dans le séjour que nous y fîmes, le

(i) Nouveau Précis des Maladies réputées chirurgicales.

D' Iloittelot, qui exerce la médecine, d'une manière trèsdistinguée, dans la ville de Meaux et dans les environs, nous fit part du fait suivant , qui s'était passé sous ses yeux , l'année d'auparavant.

Le sieur IV , propriétaire, habitant de Meaux , âgé de plus

de soixante ans, d'une grande taille, d'une grosse corpulence, avait éprouvé depuis long-temps des prodromes d'apoplexie , et une première attaque qui avait entraîné l'hémiplégie. Le malade jouissait, à la faveur d'un régime convenable, de la santé compatible avec son état , lorsque , ayant contracté un catarrhe qui le retenait au lit et qui produisait des quintes de toux fréquentes et prolongées, il survint des vertiges et une nouvelle attaque d'apoplexie. En ce moment, le malade était seul et assis sur son lit; il se laissa tomber à terre du côté de l'hémiplégie. Le bruit de sa chute attira les personnes attachées à son service, qui le remirent dans son lit. L'oblitération des sens du malade priva de toute sorte de renseignemens sur les circonstances de sa chute ; l'examen le plus attentif ne put faire découvrir aucune lésion physique : en comparant les remarques que l'on avait faites auparavant et l'état actuel du malade , on conclut avec raison qu'il s'agissait d'une nouvelle attaque d'apoplexie.

Six jours s'étaient écoulés depuis cet accident , l'ensemble de l'élat du malade ne changeait point; il semblait même s'aggraver sous le rapport de l'afTection cérébrale , lorsque l'on s'aperçut d'un engorgement inflammatoire au moignon de l'épaule , du côté de la chute : l'intumescence était profonde et ne permettait point de distinguer l'état des parties dures sous-jacenles. On pouvait néanmoins manier la partie affectée fort commodément ; l'état critique du malade rendait tout-à-fait indolentes les suites apparentes d'une violente contusion , qui , sans cela, auraient sans doute été accompagnées d'une vive douleur. Des

Di: LUI Mi: RI s. ■jTj^

sangsues et des cataplasmes éinollioris no changèrent rien à l'état de l'épiule , et le malade succomba vers le 12.° jour do son accident.

L'ouverture du cadavre donna lieu de constater l'existence de deux épanchemens distin<;ls dans la svdistance d un liémisl)hère du cerveau : le sang cxtravasé dans l'un des deux épanclicmcus , était décoloré , durci , réduit à la fibrine , et entoure d'une couche brunâtre et molle de la substance du cerveau ; le second épanchement , qui était aussi , sans doute , le plus récent , était formé par du sang coagulé, consistant , pénétré de la substancecolorantc, entouré d'un peu de sérosité roussâtre, et logé dans une déchirure ecchymosée de la substance du cerveau. Les méninges , notamment l'arachnoïde , étaient injectées , rouges , et abreuvées d'une grande quantité de sérosité IrouLle.

L'épaule engorgée fut disséquée : le tissu cellulaire souscutané , inter-musculaire, les muscles eux-mêmes , étaient parsemés d'ecchymoses , qui annonçaient la violence qu'ils avaient soufferte ; en même temps , une injection des vaisseaux capillaires , une infiltration séro - sanguinolente et quelques foyers purulcns, marquaient le degré auquel l'inflammation avait été portée. Les muscles étant écartés , on s'aperçut que le tendon du muscle biceps qui pénètre dans l'articulation , semblait avoir une longueur excédante ; l'extrémité supérieure de l'humérus semblait ne plus tenir à la surface articulaire de l'omoplate , et jouissait dune mobilité extraordinaire. La capsule étant ouverte, on vit que la tête de l'humérus manquait à son extrémité supérieure , et qu'elle en avait été séparée par une fracture qui avait suivi la ligne qui circonscrit la surface articulaire cllc-mome , c'est-à-dire , le col proprement dit de l'humérus (i).

(i) Voyez la planche XV.

Aucnu débris ne pouvait faire penser que la tête de riiiimérus eût été écrasée ; Cependant on ne voyait pas d'abord ce qu'elle était devenue. La capsule articulaire était remplie d'une grande quantité de synovie et de sérosité mêlées à du sang, moitié liquide, moitié coagulé. Après avoir nettoyé l'articulation, on vit à nu la surface articulaire de l'omoplate ecchymosée , mais nullement fracturée ; on découvrit aussi une grande ruptiu'c de la paroi postérieure ou externe de la capsule, à travers laquelle la tcte de l'humérus avait été poussée hors de l'articulation , sous l'extrémité antérieure ou externe du muscle sous-épineux. Le fragment supérieur de la fracture était tout entier hors de la capsule articulaire ; son bord se montrait seulement à travers l'ouverture ; il était appuyé sur la fosse sous -épineuse par toute la nouvelle surface qui provenait de la solution de continuité ; sa surface articulaire était dirigée en arrière et recouverte par le muscle sous-épineux. Le grand fragment de la fracture répondait à la surface articulaire de l'omoplate , par la nouvelle surface résultante de la solution de continuité : il portait les Insertions des muscles sus-épineux , sous-épineux, sous-scapulaire et grand rond; le tendon scapulaire du muscle biceps avait conservé ses rapports naturels; l'extrémité de l'humérus ne gardait que des rapports vagues avec l'omoplate; elle n'appuyait pas sur ce dernier os, ce qui venait sans doute de la perle d'une certaine étendue de la longueur de l'humérus.

Les parties furent disséquées et conservées en cet état, et la pièce anatomique fut mise à notre disposition par le D."' Jlouzelol , telle que nous l'avons dessinée d'après nature , et Nqu'on peut la voir dans la planche XV.

On a douté et l'on doute encore de la possibilité des deux lésions physiques i dont cette pièce fournit un exemple; et l'on n'a pas manqué , selon l'usage , de bonnes raisons d posteriori ,

DE L'IILiMLRUS. l'y}

pour justifier les liniilcs dans lesquelles ou a cru que la nature était renfermée sous oc rapport. Ainsi , on a trouvé trop peu de saillie d la tête de l'humérus, trop de diirércncc entre la structure de cet os et celle du fémur dans leur extrémité supérieure , pour que la fracture du col de l'humérus fût possible , telle qu'on l'observe au fémur ; ainsi , la position naturelle de l'épaule a paru telle, qu'il semblait impossible au bras de se porter assez loin sur la partie antérieure du tronc , pour que la tête de l'humérus s'échappât de l'articulation scapulaire par sa partie externe ou postérieure : les exemples do l'une et de l'autre affection sont très-rai'cs , il est vrai; mais ils ne sont pas inouïs , et nous en fournissons un de l'une et de l'autre espèce à la fois.

Il est impossible de dire dans quel sens la chute a eu lieu , dans quelle attitude se trouvait le bras quand le corps a percuté le sol , dans quelle direction a eu lieu l'effort qui a opéré une fracture aussi extraordinaire, le malade était privé de ses sens au moment de l'accident ; il ne les a pas recouvrés depuis, et l'on n'a pu acquérir des renseignemens d'aucune espèce. Nous sommes donc réduit au fait lui-mcnie , et aux conjectures dont il peut fournir le sujet , par rapport aux causes de la lésion physique.

La surface articulaire de l'omoplate portant des traces évidentes d'une forte contusion, il nous paraît certain que l'articulation elle-même a été le sujet d'une grande violence : c'est donc par une cause directe que la fracture et la luxation ont dû être produites; non-seulement on en trouve la preuve dans l'intérieur de l'articulation , mais encore à l'extérieur , où il existait des ecchymoses nombreuses et fort étendues. On peut croire que la chute s'est opérée principalement sur le moignon de l'épaule, et que le côté correspondant de la tête n'a servi que très-peu à supporter le poids du corps , puisqu'il n'a ToM. I. 5o

présenté à l'cxlcricur aucune trace de contusion , tandis que

celle que l'épaule a soufferte , paraît avoir été extrême.

Il n'est pas vraisemblable que le bras se soit trouvé écarté du tronc ; le coude , son côté interne principalement , aurait éprouvé des violences qu'il eût été facile de vérifier , et dont il n'a point paru de traces; la partie inférieure de l'arliculalion scapulo-liuinérale, vers laquelle la tète de l'humérus aurait été poussée violemment , se serait trouvée exposée à de grands efforts de distension , et l'on voit que ce n'est pas là le point de la capsule qui a le plus souffert. D'ailleurs, le moignon de l'épaule aurait été garanti , dans cette attitude; et l'on voit que t;'est sur lui que tout l'effort s'est passé. Le bras a donc dû so trouver raji[)rociié du tronc.

11 paraît naturel de croire que, si la tète de l'humérus se fût trouvé correspondre , au moment de la chute , sur le centre de la surface glénoïde de l'omoplate , la percussion du moignon de l'épaule contre le sol aurait été propre à produire l'écrasement de la tête do l'humérus et celui de l'angle supérieur ou extérieur de l'omoplate ; on ne concevrait pas , du moins , que les choses étant ainsi disposées , la violence extérieure eût pu donner pour résultat la séparation de la tête de l'humérus. Il a dû falloir un grand effort pour opérer une telle fracture; les traces qu'il a laissées de toutes parts , prouvent en effet qu'il a été très-grand. I! paraît évident que, si les surfaces articulaires n'avaient pas été disposées de manière à se fuir réciproquement , le désordre eût été différent , et sans doute bien plus grave.

jMais, si l'on admet que , dans le moment delà chute, il s'est fait un mouvement de rotation du bras en dedans, on concevra ([ue la tête de l'humérus a dû passer en arrière et s'appuyer sur la partie postérieure de la capsule articulaire , embrassée dans celte attitude par le tendon du muscle sous-épineux. Dans cette disposition , si la résistance opposée par le sol à la chute du corps

ni; L'IU'MKRl'S. a-.i

p(Mit (Hrc estimée conim«Miiic percussion portc'c pcrpondiculaircnienl à la surface du moignon de l'épaule, inimédiatonu'iit audessous delà saillie formée par l'apopliyso acromimn , cet eflbrt a dû tomber sur la partie postérieure du eol de l'humérus , devenue externe par l'eUel de la rotation du bras. Au point diamétralement opposé , la surface gléuoïdc de l'omoplcite a dû fournir une résistance; mais , à cause de l'attitude du liras, c'est la partie postérieure du contour de cette même surface , qui a dû répondre à la partie antérieure du col de l'humérus , devenue interne par l'elFet de la rotation en dedans. Le col de l'humérus a donc pu , à la faveur de ces combinaisons , se trouver pressé entre le sol et la partie postérieure du contour de la cavité glénoïde de l'omoplate ; et quoique cette cavité soit superficielle , malgré que son contour soit matelassé, en quelque sorte, par It; prolongement du tendon de la longue portion du muscle biceps, et par le fibro-cartilage qui le surmonte , on ne saurait disconvenir que ce point d'appui isolé ne puisse servir à concentrer , surun point très-peu étendu, les effets d'une violence extérieure, lors surtout qu'elle est appliquée sur le point opposé et qu'elle se trouve très-forte. Ces suppositions ne paraîtront point gratuites , si l'on considère la contusion dont on a trouvé des traces sur la surface glénoïde : à la vérité, la contusion n'était pas bornée sur sou bord postérieur , qui doit avoir le plus souffert; mais, pour qu'elle ne s'étendît pas au-delà , il aurait fallu que tout effort cessât après la solution de continuité de l'humérus ; et le fait démontre qu'il n'en a pas été ainsi. Après la production de la fracture , l'extrémité supérieure du grand fragment a pu cire, encore pressée contre la surface articulaire de l'omoplate , avec une force moindre qu'il ne l'aurait fallu pour oj)érer de nouvelles solutions de continuité , mais sufiisante pour donner lieu à une ecchyp.iose dans le <;artilage ; cette dernière lésion a dû être d'autant plus aisée alors , que la structure et la consistance des sur-

fiiccs soumises ;\ une pression niutucllo, étaient bien différentes.

On sent aisément qu'il a fallu un grand effort, même avec les conditions favorables que nous venons d'établir, pour opérer la séparation de la tête de l'humérus. y\.u moment où celte séparation s'est opérée, si l'effort de la violence extérieure a été poussé plus loin , le petit fragment de la fracture a dû être pressé fortement contre la partie postérieure de la capsule articulaire, sur laquelle il appuyait déjà. Les agens de ce nouveau phénomène résjillent nalurellemcnt des suppositions que nous avons établies jusqu'ici : la rotation du bras en dedans a dû être forte , pour UH lire en opposition , mire le sol et le rebord postérieur de la ravilé glénoïde de l'omoplate, les points postérieur et antérieur du col de l'humérus, devenus l'un externe, l'autre interne, par l'effet de celle même rotation. Or, cette attitude est violente , et les muscles sur-épineux , sous-épineux , deltoïde, elc. , devaient en être distendus; la tête de l'humérus en était pressée plus fortement contre la partie postérieure de la capsule articulaire , laquelle a dû céder d'autant plus aisément, qu'elle était distendue tout près de son insertion à l'omoplate , sous le tendon du muscle sous-épineux , distendu en même temps et soulevé par l'effort de rotation du grand fragment de la fracture.

Si l'effort qui a opéré la solution de continuité a persisté , comme tout semble le démontrer , il a pu opérer aussitôt, sur le petit fragment de la fracture , une conversion qui semble indiquée ]>ar la position dans laquelle il a été trouvé : il était appuyé sur la fosse sous-épineuse par sa nouvelle surf;»ce. S'il a subi, avant de sortir de l'articulation , une inclinaison capable de préparer cette attitude , l'un de ses bords a pu agir sur la capsule articulaire , et favoriser ainsi sa rupture sur le côté externe ou postérieur.

Enfin , on sentira aisément que la luxation , qui a pu être produite , comme on vient de le voir , par le même effort qui a

DE L'IILMÉRLS. a.',!

tlélerminô la fracture , a pu élrc aussi favorisée par une légère inclinaison du coude vers la partie antérieure du corps; niouveniont qui n'a pu èlre nullement interdit par la rotation du bras en dedans., et qui pouvait produire une forte pressioD du grand fragment de la fracture contre le petit, capable de pousser ce dernier avec violence , en arrière, vers la fosse sous-épineuse.

Ainsi , l'eflort fracturant lui-même , et quelques mouvemcns fortuits du bras, peuvent avoir suffi pour opérer la luxation. Mais, lorsque nous parlons de mouveniens , nous ti'entendons pas qu'ils aient été produits seulement par la volonté , bien que la chose ne fût pas impossible , quelques violens qu'ils aient dû être ; ils ont pu, ils ont même dû résulter dcsaccidens cjui oui accompagué la chute : nous le concluons de la grandeur des effets , qui supposent des causes puissantes et simultanées.

Si la mort n'eût pas été produite par les suites de i'afl'ection apoplectique , les désordres opérés dans cette articulation auraient été très-graves. On peut voir par la violence probable de l'cfl'ort qui les ont accomplis , quel ébranlement la conslilutiou en aurait éprouvé , et qu'il aurait fallu s'attendre aux symptômes de la commotion la plus profonde. Mais, eu outre de ces dangers du premier moment , que serait devenu le petit fragment de la fracture ? On peut, sans exagération , regarder toute réduction comme impossible. Comment repousser la tête de l'humérus dans l'artieulaliou; comment la retourner, de manière que les nouvelles surfaces fussent en contact mutuel; comment s'assurer du réliiblisscment des rapports naturels (jntre les fragniens; comment les maintenir coaplés , etc.? Mais, un doute plus important se présente. Comment le petit fragment d'une pareille fracture aurait-il pu subsister (;)? Que l'on remarque

(i) Voy. la planche XV.

2'ia FRACTLRES

que , par la conversion qu'il a éprouvée , son bord antérieur est devenu interne , ou niènic postérieur, et vice versa. Celte transposition avait dû détruire toute espèce de liaison entre cette pièce et le reste de l'humérus; et, en oITet, il ne restait que quelques petits lambeaux du périoste , qui subsistaient dans le point où les deux fragmens se touchaient encore; les insertions musculaires appartenaient toutes au grand fragment, et le petit se trouvait complètement isolé. Il est indubitable que cette pièce osseuse aiu'ait péri , et que le corps étranger qu'elle aurait constitué , n'aurait pu manquer de causer une inflammation des plus étendues , et tout à la fois des plus dangereuses , à cause de l'état de l'articulation.

En rapprochant ce fait de ceux qui ont quelque analogie avec lui , et notamment de ceux que l'on a recueillis récemment et en grand nombre , touchant les luxations de l'articulation libiotarsienne compliquées de fracture des surfaces qui la forment , on sentira que les véritables indications médicales qu'il présente , consistent dans la soustraction immédiate du petit fragment de la fracture : il ne peut manquer de passer à l'état de nécrose ; son volume et sa forme sont également propres à produire beaucoup d'irritation dans les parties molles environnantes. Dans les organes qui subiront une pareille épreuve , se trouvent compris ceux qui forment une grande articulation. Il est impossible de calculer les bornes et les conséquences d'une telle réaction , qui ne peut manquer d'être très-grave. Cet état ne peut avoir un terme avantageux, que par l'élimination de la portion osseuse qui a été isolée et frappée de raortilicalion : sa suppression peut donc seule prévenir, ou du moins modérer les accidens. IMalheureusement il sera , sans doute , très-difficile de foiuner un diagnostic exact, dès le principe; et c'est alors surtout, qu'une opération pratiquée dans ce dessein , pourrait être d'une trèsgrande utilité.

DE L'IIl'MÉRl'S. 2',r.

Si, dans un cas de celle espèce, nous élions assez hcurcuv pour n'être pas déçu par les apparences , nous ne craindrions pas de nous exposer à une censure mériléc , en enlrcprenaiit de remplir l'indication principale. Il est impossible de rien préjuger dans des objets où la nature doit toujours servir de guide: cependant , il nous semble que le moignon de l'épaule doit présenter moins de saillie que dans l'étal naturel, qu'il doit être moins arrondi , déprimé; que l'apophyse acromium doit se détacher davantage de la courbe que cette partie forme dans l'état naturel; que le sommet de l'épaule doit présenter l'aspect qu'on lui trouve dans les cas de luxation de l'humérus en bas; qu'en même temps , la perte de substance que l'humérus a éprotivéc , fait que ce dernier n'appuie pas sur la cavité glénoïde de l'omoplate avec la fixité ordinaire. Il semble que l'articulation soit détruite, cl que les os ne soient plus assujettis par aucun lien ligamenteux (i): on peut transporter sans effort et sans éprouver la moindre résistance , l'extrémité supérieure de l'humérus , assez loin du centre de l'articulation et dans tous les points de son contour. Cependant, l'extrémité de l'os répond au point articulaire ; on ne la sent pas dans le creux de l'aisselle , fixée sous la léte de l'omoplate : et quoique la dépression du moignon de l'épaule soit manifeste , comme dans les cas de luxation , la cavité glénoïde n'est pas libre et vide au-dessous de^l'apophyse acroinitiin , et recouverte par le deltoïde distendu de haut en bas. Le bras n'est pas immobile et fixé dans l'abduction. Peut-être qu'avec de l'attention , on parviendrait à reconnaître, dans les grands mouvcmens du bras, quelque sensation différente de la crépitation des fractures, mais qui s'en rapprocherait; car , les

(i) Ceci a été réellement observé par le D.' Houzelot.

a44 FRACTURES

surfaces qui frottent alors entre elles, sont d'une structure bien difTércntc, et leurs mouvcmens réciproques ne peuvent plus jouir de la même liberté que dans l'ordre naturel. Dans le fait qui nous occupe, le bord externe du petit fragment faisait une légère saillie dans l'articulation , à travers la déchirure de la capsule ; il devait éprouver des frottemens de la part du grand fragment , dans certains mouvemens du bras : il était donc possible do ressentir la véritable crépitation ; et en pareil cas , il devrait paraître remarquable qu'on ne la ressentirait que dans quelques mouvcmens déterminés du bras, c'est-à-dire, en ramenant l'extrémité supérieure du grand fragment vers un certain point du contour de l'articulation. Peut-être serait-il possible, en portant très-loin le mouvement d'abduction ou d'élévation du bras , de parvenir à toucher la surface nouvelle du grand fragment de la fracture, d'en reconnaître la forme et les inégalités , en portant les doigts profondément dans le creux de l'aisselle. Peut-être aussi qu'en explorant avec soin le contour de l'épaule, on parviendrait à découvrir le déplacement et la situation du petit fragment de la fracture. Nous concevons que des combinaisons de circonstances dilférentes pourraient pousser le petit fragment vers tout autre point du contour de l'articulation : quelque part qu'il eût été porté , il serait possible de le reconnaître , de constater sa situation , si l'on parvenait d'abord à bien déterminer la nature du cas. Que la tête de l'humérus eût clé chassée de l'articulation par le côté interne , par l'externe ou par la partie inférieure , elle y paraîtrait également accessible , et l'on pourrait pénétrer jusqu'à elle et l'extraire , en pratiquant quelques incisions , soit sur le côté interne du muscle deltoïde, soit dans le creux de l'aisselle, à côté de la longue portion du muscle triceps brachial , soit le long du bord supérieur ou de l'inférieur du muscle sous-épineux.

Ce moyen serait le seul par lequel on pût espérer de prévenir

DE L'HUMÉRUS. a45

les accidens graves qui ne poiiriaitMit manquer de survenir dans un soniblablc clal dt s choses. Ces précaulioiis n'ayant pas été prises , il doit survenir, après les accidcns nerveux priniilifs , s'ils ne sont pas mortels , un ;tbcès autour du fragment osseux déplacé. En ce moment, lesdiflicullés du diagnostic s'aplanissent: la colleclion purulente peut se montrer principalement, ou faire le plus de saillie dans tout autre point du contour de l'articulation que celui où réside le corps étranger , et conduire ainsi à pratiquer des incisions plus ou moins éloignées de sa situation. INIais il est nécessairement environné de pus , totalement isolé des parties molles ; et si les doigts pénètrent dans la cavité de l'abcès et en explorent toute l'élendne , ils parviendront jusqu'au fragment osseux, feront apprécier sa forme, son volume, sa situation , et permettront de juger de la possibilité de l'extraire par la voie- déjà pratiquée , ou de la nécessité de l;drc quelque contre-ouverture. Quoique le sort d'un scnjblable accident dût être bien différent , selon qu'on aurait pu donner au malade les soins de la première espèce , c'est-à-dire , enlever inunédiatement le fragment osseux déplacé, ou que l'on aurait attendu la formation d'un abcès pour remplir la même indication, nous pensons, cependant, qu'il ne serait pas impossible de réussir par la seconde méthode, et que, dans les deux cas , les accidens étant appaisés , le bras pourrait conserver la plus grande partie de ses mouvemens , puisque toutes les insertions musculaires seraient conservées ; ils seraient gênés seulement , en ce que l'humérus manquerait d'une surface arrondie dans l'articulation, et en ce que son axe se trouverait trop rapproché de la surface articulaire de l'omoplate , à raison de la perte de substance que son extrémité supérieure aurait éprouvée.

Les conjectures auxquelles nous venons de nous livrer , sont autorisées par le défaut de faits absolument semblables, dans ToM. I. 5i

lesquels nous eussions pu prendre de quoi tracer le diagnostic et fixer les indic;itions fondamentales. On trouve bien dans une dissertation de /{tic/tf< , soutenue à Lcipsick , en 1759,01 recueillie par Sandifort , dans son Thésaurus dissertalionum , tom. I, le dessin de deux pièces anntomiqiies, que nous croyons être des exemples de fracture du col anutoniique de l'humérus, mais qui présentent de très-grandes différences , et qui ne sont point accompagnées de l'histoire de la maladie.

L'auteur, qui a intitulé sa dissertation: ï)e Epiphysiitni ab ossiiim diapliysi diductione , a eu à sa disposition une pièce anatomique qui provenait du muséum de Luduifj, son maître; il n'indique pas la source de la seconde. Il a dessiné l'une et l'autre d'après nature, et ses dessins ont été copiés dans d'assez bonnes gravures. A côlé de la représentation des os malades, est un fort bon dessin au trait simple, indiquant la forme de la moitié supérieure de l'humérus , dans un sujet assez jeune pour que l'épiphyse supérieure ne soit pas encore confondue avec le corps de l'os, et que la ligne de leurs rapports mutuels soit encore bien exprimée. Ces soins ont été pris dans l'intention de prouver que les pièces anatomiques oflVeut réellement des exemples de diduction de l'épiphyse supérieure. Les preuves de l'auteur nous paraissent cependant fort imparfaites ; non pas que nous regardions la séparation des éj)iphyses comme impossible , ainsi que nous avons dû le croire, jusqu'à ce que nous ayons vu des preuves du contraire (i); mais parce que l'état des pièces anatomiques d'après lesquelles /Jc/cAc/ argumente, est loin de démontrer qu'il y ait eu réellennuit diduction des épiphyses , dans les cas dont elles proviennent. Dans la première , qui correspond à la figure première de la première planche de la dissertation

(1) Nous en publierons un exemple, que nous devons à M. leD.' Coural, de Narbonnc.

DE I.'nUMl^:RUS. a.'}7

dont il s'ngit , on reconnaît la conformation naturelle du corps et de la partie supérieure de l'humérus, jusque vers le sommet de la grosse tubérosilé do l'os: là, on observe une inflexion du contour qui trace le profil de cette éminenoe, qui lourni' brusquement en dedans, c'tsl-à-dire, vers la lèle. Colle dernière , dont la tangente moyenne serait parfaitement verticale, et la perpendiculaire nioy<'nnc entièrement horizontale , se trouve beaucoup moins saillante que dans 1 état naturel. En comparant los malade représenté dans la figure pr«'mière , avec l'os sain représenté dans la figure deuxième de la même planche (i), on verra qu'il no suffirait pas que l'épiphyse supérieure eût été séparée du corps de l'os, pour donner lieu aux difTormilés que l'on y rem irque. En efTet , si l'épiphyse snpérioure avait été sépSfrée violemment du corps de l'os , il aurait fallu , pour changer entièrement la direction de la tète de l'humérus, que le fragment supérieur eût éprouvé un grand déplacement, capable de le faire tourner sur lui-même : alors, il y aurait eu un grand écartement entre les doux pièces dans la partie supérieure , et l'on ne voit pas qu'il on ait existé; la tête se serait alors trouvée fortement projetée en dedans , beaucoup plus saillante, tandis qu'elle l'est beaucoup moins que dans l'état naturel ; l'étendue de la surface articulaire semble mémo réduite , ce qui ne peut être conçu qu'à la faveur de conditions particulières, qui ne peuvent résulter de l'espèce d'accident que l'on suppose.

Si l'on admet, au contraire , qu'une fracture a ou lieu dans la rainure qui sépare la tôle et los tubérosités de l'humérus , anticipant un peu sur la grosse tubérosilc seulement , on sentira aussitôt que les deux fragmens ont pu rester en rapport, si le périoste ou la couche fibreuse, qui en tient lieu dans

(i) Il s'agil toujoui-s des planches de la dissertation de Rcichel.

ce point , n'a pas été rompu ; que , dans l'impossibilité d'assujettir les deux pièces osseuses et de les maintenir dans l'immobilité, de reconnaître môme la fracture, et par conséquent, d'essayer un appareil contensif, elles ont dû se mouvoir fréquennncnt l'une sur l'autre , par les surfaces qui résultaient de la solution de continuité; que là , le tissu osseux se trouvant à nu, les deux fragmens ont dû s'cntrc-détruire , comme il arrive en pareil cas aux fractures du col du fémur , et comme on le voit bien clairement dans les planches de Ruysch, dans quelques-unes du Muséum anatomicum de Sandifort , et dans un très-grand nombre de pièces anatomiques déposées dans tovis les cabinets. Alors on conçoit pourquoi l'extrémité supérieure de l'humérus est comme aplatie de dedans eu dehors , et paraît beaucoup plus mince dans ce sens que dans l'état naturel; pourquoi la tête de l'humérus n'est plus saillante au-dessus du niveau des deux tubérosités ; pourquoi elle est placée plus bas que la plus volumineuse de ces deux éminences , et comme logée dans une sorte d'excavation , qui aurait été creusée sous cette même apophyse ; pourquoi la tête est entièrement changée de direction , et paraît avoir subi une grande rotation de haut en bas , sans laisser vers le haut lin espace libre , ou qui paraisse avoir été comblé par des végélalions osseuses nouvelles ; pourquoi la tête ou la surface articulaire paraît avoir perdu une partie de son étendue. La destruction par le frottement de tout ce qui manque aux formes naturelles ," explique tous les faits ; et la réunion ellemême et le mo<le selon lequel elle s'est opérée , prouvent que les frolteniens ont dû s'exercer, de la part des fragmens, sur toute l'étendue de la cassure. En effet, la réunion qui s'est opérée , démontre bien que le petit fragment n'était pas isolé; les végétations osseuses qui entourent sa circonférence, et qui n'ont pu cire produites que par le périoste du grand

DE L'IIL'MLRUS. 2 ',9

fragment, sont nicdiocres; ce qni prouve que l'inflammation de ce même périoste n'a pas duré fort loiig-tcmps , et par conséquent, que la réunion des pièces ne s'est pas fait attendre long-temps: il faut donc que le petit fragment ait contribue puissamment à la formation du cal; ce qni conduit à cette conséquence , que le périoste s'était conservé à peu près intact dans tout le contour de la fracture. Les deux pièces en ont dû être maintenues en contact, mais non pas immobiles : pour remplir cette dernière condition, il a fallu que l'engorgement des parties molles environnantes, notanunent du périoste, devînt suflisant pour les assujettir. I\Iais l'engorgement inflammatoire est lent à s'établir dans un organe fibreux et maltraité par une forte contusion; les mouvemcns ont dû relâcher souvent l'espèce d'intimité que l'intumescence établissait; la vivacité des douleurs a pu seule mettre un terme à la mobilité des pièces osseuses , et alors seulement a dû conmiencer un travail de coalition , qui peut avoir été souvent troublé dans la suite. Avant que ces conditions favorables aient existé, la destruction provenant du frottement réciproque des fragmens'a pu être poussée assez loin, ainsi qn il paraît que la chose est arrivée. On remarquera , d'ailleurs, que la destruction s'est opérée également sur les deux fragmens, et départ et d'autre, de manière à donner pour résultat des surfaces planes; ce qui peut servira pi'ouver que li!S fragmens n'ont pas eu la liberté de s'incliner l'un vers l'autre , de manière à former des inégalités , à creuser des excavations irréguHères, et par conséquent, que le périoste environnant s'était conservé dans tout le contour de la fracture. La seconde pièce anatomique , représentée par la figure III , dans la première planche du mémoire de Rcichel, offre des détails d'une autre espèce et propres à confirmer notre opinion. Il s'est fait aussi un déversement en dedans, une sorte de rotatation de haut en bas de la létc de l'humérus; en sorte que sa

aSo FRACTURES

surface articulaire est fortement inclinée en dedans , et que une ligne perpendiculaire que ion abaisserait sur son point central, serait presque entièrement horizontale. Il est aisé de s'assurer que la totalité du contour de la lête a été séparée du corps de l'os ; mais il n'est pas sûr que la grosse tubérosité de l'humérus n'ait pas formé un troisième fragment. Les destructions opérées par le frottement réciproque des pièces osseuses ont eu lien ; mais elles n'ont pas fait disparaître d'égales quantités de part et d'autre , et elles n'ont pas produit des surfaces planes : l'évasomont du corps do l'humérus , au-dessous ou au côté interne de la tète , subsiste dans cette pièce , tandis qu'il est détruit dans la première ; le bord inférieur de la tête est logé au-dessus de l'espèce de bec d'aiguière que ce point du corps de l'os représente , et dans une sorte d'excavation que ce même bord semble s'être creusée lui-même; la gouttière bicipitale est surmontée par des végétations osseuses, qui en font une sorte de canal informe et incomplet. Par cette espèce de conduit , un stylet pénètre sous la tète de l'humérus , dans une grande excavation creusée sous la surface articulaire et aux dépens du revers du fragment correspondant. Enfin , de nombreuses végétations osseuses entourent le contour de la tête de l'humérus, et attestent, par leur volume et la bizarrerie de leur forme , que la fracture a dû être long-temps à se consolider , et que le fragment auquel appartenait la tête, a dû y contribuer jnoins que les autres; par conséquent, le périoste qui entourait la fracture , a dû être moins conservé que dans le cas précédent. De là vient aussi , vraisemblablement , que les pièces do la fracture ont joui d'une plus grande mobilité , qu'elles ont pu s'incliner réciproquement et dans des directions diverses; ce qui a donné lieu , sans doute, aux destructions irrégulières, aux excavations profondes qui ont été pratiquées, dans divers points , par les parties saillantes des fragmeus de la fi'acture.

DE L'Ul'MÉRUS. aSi

Ces destructions clles-nicmes nous semblent pouvoir fournir toutes seules une preuve sufiisantc que les pièces auatomiques dont il s'agit , ne proviiMUH-nt pas , comme on l'a cru , de cas de séparation des é|'ipliyses; mais bien de fractures du col anatoniique de l'humérus , dont une , au moins , avait quelques rapports avec celle que nous publions en ce moment. Ces destructions ont lieu constamment entre des surfaces osseuses di'poidUces , qui s' entre- touchent ininudialenient , qui sont libres de se mouvoir, et qui sont par là exposées à des froltcmens réciproques. Ainsi, lorsque, dans la maladie connue sous le nom de tumeur blanche articulaire , les altérations organiques ont fait disparaître les cartilages diarthrodiaux , et ont dépouillé entièrement les surfaces osseuses qui constituaient l'articulation malade, on ne manque pas d'y trouver, au bout de peu de temps, une destruction plus ou moins avancée, dont la forme indique évidemment l'action réciproque des surfaces osseuses. Celles-ci présentent le plus souvent le tissu de l'os à l'état le plus sain , ne difFéranl en rien de ce qu'il est partout ailleurs, si ce n'est par sa perte de substance et par le dépouillement de son tissu spongieux , dont les aréoles sont ouvertes. Mais , si une seule surface articulaire a été privée de sa couche cartilagineuse par les eîTets de la maladie , la surface opposée peut bien souffrir de l'action de l'os dénudé sur le cart-ilage qui subsiste, et la lame de membrane synoviale qui le recouvre : l'un et l'autre peuvent bien s'enllammer , suppurer , périr par la mortification; mais il n'y aura de destruction osseuse , qu'autant que les surfaces articulaires auront été dénudées de part et d'autre. Si la maladie a lieu dans l'articulation iléo-fémorale, avant l'époque où les progrès de l'ossification ont confondu le trois points

par lesquels l'os innominé se développe , un reste du cartilage primitif de ce même os répond au fond de la cavité cofyloïde:

ce point résiste seul à la destruction qui s'opère partout ailleurs

:.5a FRACTURES

dans les deux surfaces articulaires , du moment qu'elles sont dépouillées de leur enveloppe formée par le cartilage diarlhrodiai. Il est donc bien démoulrc que ces destructions , opérées par une cause mécanique , le frottement réciproque des os entre cu\ , ne peuvent s'opérer , qu'autant que le tissu osseux est entièrement ànu,de la part dessurfaces opposées ; or, si dans la diduction des épipliyses , cette condition de la dénudation des os n'existait pas , il est évident que les pièces en contact ne pourraient s'entrc-détruirc. Tel est précisément l'état dans lequel nous avons trouvé les choses , lorsque nous avons eu l'occasion de les vérifier dans des cas de véritable diduction des épipliyses. Nous, possédons une pièce anatomique, où, l'on voit l'extrémité inférieure du fémur séparée du corps de l'os , dans le point , où plus tard , la diaphyse et l'épiphyse se seï-aient confondues : la solution de continuité s'est opérée dans la lame cartilagineuse intermédiaire, et il en est resté une couche attachée à chaque pièce osseuse. Les deux surfaces sont donc demeurées revêtues de parties molles ; et si le fragment inférieur n'avait pas éprouvé un déplacement en arrière , tel que les nouvelles surfaces n'avaient plus aucun rapport entre elles, il est probable que leur contact et leurs mouvemens réciproques n'auraient pas suffi pour amener leur destruction. Tel doit être souvent l'état des pièces osseuses , à la suite des véritables diduclions d'épiphyses. Cependant, nous ne pensons pas que cet état doive être le plus ordinaire ; il doit arriver, le plus souvent , que la lame cartilagineuse qui subsiste entre la diaphyse et l'épiphyse , est arrachée de l'une des surfaces et demeure attachée à l'autre. Dans ce cas, il ne peut y avoir de destruction des os par leur action réciproque , qu'autant que la couche cartilagineuse aura péri par la mortification ; ce qui peut bien arriver , mais ce qui doit toujours entraîner la suppuration de l'articulation. Cet état a peut-être été confondu avec certaines

DE I,'IIUM1';RI'S. 253

fractures compliquées , ou avec des lésions organiques. Puisque la diduction des épiphyscs est une afl'ecliou susceptible de déuionslration par des pièces d'analotnic pathologique , il faut porU-r une nouvelle allentiou sur les aceidrns qui uni lieu aux environs des articulations, afin d'obtenir des<lescri[>lions exactes et fondées sur lobscrvation de la nature; mais, dans l'état actuel des choses , nous pensons que les destructions osseuses opérées par le frottement réciproque de deux pièces opposées , sans su[)puration abond.mle , sullisent pour attester que les surfaces qui ont été en contact, étaient entièrement dépouillées, et pour empêcher de confondre une véritable fracture avec la diduction des épiphyscs.

Le sujet de la planche XV^I est tiré de l'état d'un garçon , âgé d'environ vingt-cinq ans , doué d'une assez bonne constitution , qui était entré à l'hôpital S.'-Éloi , pour une incommodité passagère ,' et que l'on y garda long-temps , parce qu'il se rendait utile. Dans une chute sur le coude, qu'il avait faite depuis plusieurs années , il avait éprouvé une fracture à la partie inférieure do l'humérus gauche. Il ne reçut que des soins fort piui suivis et très-imparfaits. Quelques attelles courtes furent placées autour de la fracture , et négligemment assujetties par quelques tours de bande. Le membre fut placé dans uneécharpe, et on laissa au malade la liberté de marcher. Cet appareil ne fut renouvelé que rarement, et fut supprimé défiiiitivement par le malade lui-même , à une époque où les fragmens de la fracture ne pouvaient pas être réunis. Pendant long-temps , ce bras fut complètement inutile , les fragmens de la fracture ne s'étaut pas réunis ; ils tenaient seu- ToM. I. 33

lement entre oux par un tissu dense, vraisemblablement fibreux, qui permettait toute espèce de mouvemens entre les pièces osseuses : ceux du coude avaient lieu rarement , et cette articulation était tenue dans un état habituel de demi-flexion. Le poids de la main et de l'avant-bras entraînait le fragment inférieur eu arrière, de manière à former habituellement avec le supérieur un angle presque droit. C'estainsi que se faisait l'exten" sion de l'avant-bras, durant laquelle le coude ne demeurait pas moins fléchi ; en sorte que , dans cette attitude , l'axe de l'avantkras et celui du bras n'étaient point parallèles, ni sur la même ligne : le premier était beaucoup plus on arrière, et le second paraissait incliné en devant. Ces deux lignes paraissaient liées entre elles par une troisième horizontale et antéro-postérieurc , formée par le fragment inférieur de la fracture. Les muscles extenseurs ne contribuaient nullement à ce mouvement ; ils se montraient recourbés sous la peau, plissée au-dessus de l'apophyse olécrane. Cet état était produit par l'inclinaison en arrière des fragmens de la fracture. Il en résultait un rapprochement notable des deux insertions musculaires, et par conséquent , l'impuissance. Les muscles du bras étaient notablement amaigris; ce qui provenait sans doute du peu de contraction qu'ils exerçaient. II n'en était pas ainsi de ceux de l'avant-bras ; et l'on verra bientôt pourquoi.

Lorsque le malade voulait opérer la flexion du membre , il le l>alancait à son côté et lui donnait des espèces d'oscillations eu avant et en arrière , à là manière d'un pendule. Quand ce mouvement avait acquis assez d'étendue , il imprimait au bras, par une rapide conversion du tronc, une sorte de secousse, au moyen de laquelle la main venait battre sur la poitrine par son propre poids : alors les deux fragmens de la fracture se trouvaient parallt'Ies , ce qui donnait aux mnscles extenseurs cl fléchisseurs , la liberté d'agir simultanément et de maintenir

DE L'HUMÉRUS. aôJ

l'avant-bras dans la flexion à angle thoit , ou un pon moins ouvert , pourvu que le coude demeurât appuyé et fixé contre le tronc. Le malade ne manquait pas de remplir et de maintenir cette condition, au moyeu de laquelle il pouvait exercer la main : dans cette attitude , la flexion de l'avant-bras pouvait varier, par l'aclion des muscles, dans l'éleridue d'un arc, qui pourrait être exprimée par environ le cinquième ou le sixième d'un cercle. La pronation et la supination s'y faisaient aussi avec beaucoup d'assurance. On conçoit que la différence venait de ce que les os se trouvant dans une position plus convenable, les rapports naturels des muscles se trouvaient rétablis. Le malade n'a voulu se prêter, ni à une opération par laquelle une mèche de séton aurait été placée entre les extrémités correspondantes des fragmcns , ni à l'emploi d'un appareil de cuir propre à fixer l'avant-bras dans la flexion. Ce dernier moyen , en maintenant les pièces osseuses dans leurs rapports naturels, n'aurait pu f.ivoriser leur réunion ; mais il aurait conservé dans les muscles des dispositions Aworables à leur action. Quant à l'usage du séton , nous sommes dans la conviction qu'il aurait obtenu un succès bien plus important , et qu'il aurait pu rétablir la continuité, et par conséquent, toute l'utilité du bras.

Une fille , âgée de 32 ans , forte, douée d'un système musculaire très-prououcé , vint nous demander des conseils pour une fracture de l'avant-bras droit , qui subsistait depuis 86 jours. Les deux os avaient été fracturés dans leur partie moyenne, par une chute sur le poignet ; les fragmens s'étaient inclinés vers la face palmaire , et les soins que la malade avait reçus n'ayant pas été fort méthodiques , les choses étaient demeurées en cet état. Les deux fragmens du cubitus s'étaient réunis

a56 FRACTURES

dnns cette position, en sorte que l'avanl-bras formait un arc trc^s-prononcé en devant; en outre, il y avait une inclinaison assez marquée vers le côté interne. Les fragmens de la fracturc du radius n'étaient point réunis ; ils formaient une saillie sur le bord externe et à la face postérieure de lavant-bras , où on les disting>iait libres, nullement engorgés , arrondis dans leurs angles , et comme écartés par un léger intervalle. Cette fîilc fut reçue à l'iiôpital S.'-Éloi , où elle fournit le texte de plusieurs conférences cliniques. La cause qui s'était opposée à la réunion des fragmens du radius , était évidemment l'inclinaison de l'avant-bras eu devant et en dedans, qui leur avait permis de sedéplacer en arrière et eu deliors , et de se maintenir ainsi à une légère distance l'un de l'autre. L'avant-bras n'ayant pas été soumis à la compression nécessaire , au moyen d'un appareil convenable, la réunion du cubitus avait maintenu ces dispositions vicieuses. Nous nous aperçûmes que la fracture du radius était oblique; et cette circonstance nous fit espérer que , par le secours d'un appareil, nous pourrions incliner les fragmens l'un vers l'autre , les assujettir dans cette position , et peut-être obtenir encore une réunion solide. Ce moyen fut essayé avec tout le soin possible; mais la compression que l'on ne pouvait éviter d'exercer sur la partie saillante des fragmens , était intolérable : elle n'aurait pas tardé à produire des idcérations , qui auraient découvert la fracture même. De quelque manière que l'appareil fût varié , l'inconvénient était le même , et nous fûmes contraint d'y renoncer.

Nous formâmes alors le projet de passer une niècbe de séton entre les fragmens de la fracture, dans l'intention de provoquer une inflammation nouvelle , à la laveur do laquelle un nouveau travail de réunion pourrait être établi. Nous pratiquâmes deux incisions , une devant, l'autre derrière le point sous lequel les frogmens se toucluiient. Nous nous assurâmes ,

DE inUMKRUS. 237

par ce moyen, quc,cncflol, la IVaclurc clail oblique; circonslance que nous avions dcjà soupçonnée , qui donnait beaucoup plus d'éteiuliie aux surfaces réciproques des os, et qui devait favoriser le succès de notre entreprise. Nous fûmes obligé de détruire eu partie un tissu fibreux assez dense , mais fort rare , qui asseuïblait les fragmens, pour frayer la voie à un stylet boutonné chargé d'une mèche de coton.

L'inOainmation immédiate fut médiocre. Au dou/.ième jour scvdemcnt, il survint des douleurs et un engorgement, qui nous obligèrent à user d'un cataplasme émoUicnt, afin de calmer l'irritation ; mais nous ne songeâmes pas à supprimer le séton, parce que nous regardions comme important, que l'état inflammatoire fût suffisamment prolongé. Ce corps étranger ayant été supprimé en notre absence, vers le dix-huitième jour, nous le rétablîmes , et il fut encore conservé pendant trente jours. ISous observions avec une grande satisfaction , pendant tout ce temps , que les points du contour de la fracture , où nous avions remarqué un petit intervalle entre les fragmens , n'offraient plus rien de semblable : il semblait se combler par une substance bien plus consistante et bien moins sensible que ne pouvaient l'être des parties molles engorgées ; en même temps , les pièces osseuses perdaient une partie de leur mobilité. Alors, nous supprimâmes le séton , et nous renfermâmes le membre dans un appareil propre à maintenir les parties immobiles , sans exercer sur elles la moindre violence, propre à changer leur forme. Un mois après la suppression du selon , la fracture du radius offrait assez de solidité , pour n'avoir plus besoin d'être contenue. Les cicatrices étaient adhérentes au cal , mais nullement douloureuses. Les mouvemens et la force du bras se sont rftablis à tel point, que cette fille a pu reprendre les travaux de la campagne auxquels elle était adonnée , sans éprouver la moindre difficulté , ni la moindre douleur.

Ces deux faits sont dii petit nombre de ceux où l'on peut, avec avantage , user de l'interposition d'un corps étranger , dans l'intention d'exciter dans les fragmens d'une fracture ancienne , un travail inflammatoire capable de favoriser leur réunion. ÏVous avons vu des fractures de l'humérus, du tibia , du fémur , où la chose aurait été de .nul effet et pleine de dangers , ou impossible à exécuter. Il existe des fractures de l'humérus , où l'os est fracturé très-obliquement à la partie supérieure , de manière que; 1 un des fragmens porte l'insertion du muscle grand dorsal et du grand rond, ou de l'un des deux seulement; dautres où la section de l'os étant dirigée obliquement de dedans en dehors , laisse l'insertion de tous ces muscles au fragment inférieur et celle du deltoïde au supérieur. Dans des cas de cette espèce, les fragmens sont écartés l'un de l'autre par l'action musculaire ; la distance qui les sépare peut être grande , et le corps étranger que l'on interposerait , pourrait ne pas étendre son action jusques à la substance osseuse , au périoste , ou sur les deux fragmens également. Nous avons vu des cas dans lesquels un grand fragment interposé transversalement entre les principales pièces d'une fracture de l'humérus , ou de celle du fémur , s'opposait à leur rapprochement. Dans ces derniers cas, ce qui peut arriver de plus heureux, c'est que l'esquille enclavée de la sorte , soit frappée de mortification : son élimination peut laisser aux pièces osseuses qu'elle tenait écartées , la liberté de s'entre-toucher, et par conséquent, de s'unir. Mais, quand l'interposition subsiste et que l'esquille qui la forme demeure entièrement libre , ou ne s'unit qu'à l'un des fragmens principaux , il est impossible de faire agir la mèche d'un séton sur les bouts correspondans de la fracture , ni même de provoquer leur inflammation et leur union mutuelle par leurs surfaces latérales.

On serait dans l'erreur , si l'on se persuadait qu'il soit fort

DE L'FU'MÉniS. aSg

aisé de poiior une nxVhc do selon ontro 1rs fragmcns d'une fracinrc, du moins de nianiirc à pouvoir en espripr quelque ulilili'. Il faut d'abord connaîlre assez, exaclcmenl la disposition des ihoses, pour êlre assuré qu'en se conformant à tel plan d'opération, on mettra le corps étran{;er en contact avec les pièces osseuses par des points favorables à liiir réunion. Or, quand la fracture a eu lieu à la partie supérieure de la cuisse, par exemple, comment s'assurer de la forme et de la disposition réciproque des deux fra'gmens? Quelques faits de cette espèce où l'on a entrepris la résection des pièces osseuses , les dilTicultés imprévues que l'on a rencontrées dans lexécution de cette opération et qui l'ont rendue très-pénible , démontrent Buûisamment que Ton n'avait pu former auparavant un diagnostic assez exact. Cependant , cette exactitude est bien plus nécessaire, quand on veut faire usage du séton : il faut que le corps étranger soit placé avec une grande précision. Pour le sentir , il faut jeter un coup-d'reil sur sa manière d'agir.

Dans le cas que nous avons eu sous les yeux , les fragmcns osseux tenaient entre eux par un tissu fibreux , qui a été détruit en partie par l'interposition de la mèche. Tant que celle-ci est restée en place , il n'a pu y avoir de réunion dans le point qu'elle occupait. Il y a eu du gonflement dans le contour de la fracture : cet état s'est maintenu après la guérison, et l'intervalle sensible qui séparait les pièces , avait entièrement disparu. Les cicatrices sont encore adhérentes , profondes et comme prolongées entre les deux fragmens osseux réunis. L'examen le plus attentif de l'état des choses , n'a pu nous persuader qu'il y ait eu formation d'un cal dans le lieu qui a été occupé par le corps étranger , mais seulement dans le contour de la fracture. Lorsqu'on connaît le rôle important du périoste dans toutes les organisations osseuses , il paraît difficile de ne pas admettre que, le séton aj-aut produit l'iuflanimation de cette membrane ,

aCo FRACTURES

elle a fourni , par sa face profonde , une couche de fausse mem-i brane , qui a dû passer successivemeut à l'état cartilagineux et à l'état osseux. Si cette conjecture est aussi fondée que nous Je croyons , de quelle utilité serait le séton dans les cas de fracture non réunie , dont les fragmens n'auraient de rapport entre eux que par leurs faces latérales , et nullement par leurs extrémités ? Nous avons lieu de craindre que , dans de semblables conditions, la mèche détruirait le périoste de part et d'autre , et avec lui , l'espérance de la formation d'un cal. S'il suffit qu'une anse de ligature soit placée sous une artère sans la serrer , sans même l'embrasser ,' pour entraîner sa destruction dans ce point et une hémorragie consécutive , il est bien à craindre qu'une mèche de coton placée entre deux os , détruise le périoste de l'un et de l'autre. Cet effet peut être favorisé , dans ce dernier cas , par une certaine pression , qui peut résulter du degré de rapprochement des pièces osseuses ; pression qui ne peut jamais avoir lieu dans l'autre cas , et dont le défaut n'est pas un obstacle à l'accomplissement du phénomène dont il s'agit , et qui a fait renoncer entièrement aux ligatures d'at' lente , dans les opérations qui ont pour objet l'oblitération des artères. Par ces motifs , il nous semble démontré que l'on doit s'abstenir du séton dans les fractures non réunies , avec chevauchement ou déplacement selon la longueur des pièces osseuses. Mais, il nous parait bien indiqué, dans celles où les fragmens ont conservé des raporls par leurs cxtrémilés, et surtout dans celles où la section est oblique , parce que la mèche du séton ne tend pas à la destruction du périoste, comme dans les cas précédons.

Il ne faut pas croire non plus , qu'il fût possible de plonger au milieu d'un membre une aiguille b. séton , pour la faire passer entre les fragmens d'une fracture non réunie ; 'il faut uécessaircmcut découvrir la fracture dans les points opposés,

DE L'HL'MÉRLS. 261

que Ton a choisis pour i'immorsioii cl pour l'cmcrsion du corps clranger. Les surf icos rcspeclives tics pièces osseuses iic sont jamais assez régulières, pour no pas opposer quelques diflicullés , qui peuvent ^'Irc insurmontables, si l'on ne peut examiner de près en quoi elles consistent. D'ailleurs , si l'on recherche, pour les avantages qu'on en peut retirer , riiillamuialion du tissu osseux et du périoste, ou doit éviter , autant qu'il est possible , à cause de ses iiicouvénicns , celle des parties molles. L'iiitcrpusilion d'un corps étranger ne peut manquer de la produire; mais beaucoup plus, si la mèche parcourt une voie étroite à travers la peau , h s aponévroses , les nuiscles d'un membre volumineux, que si elle est placée dans une voie plus large et telle que les suintemens purnicns ne puissent séjourner. Il nous parait bien dKlieile , cependant , de remplir sans danger une semblable condition à la cuisse , et surtout à sa partie supérieure. On voit, d'après ces réflexions, que les deux cas dont nous avons été témoin , réunissaient l'un et l'autre les conditions les plus favorables au succès du séton. Dans l'un et dans l'autre, l'os fracturé était superficiel ; les fragmens avaient conservé des rapports par leurs extrémités ; il était aisé de découvrir la fracture dans deux points opposés, sans opérer des désordres trop graves ; on pouvait surmonter toutes les diilicullés , par rapport à l'interposition du corps étranger; on pouvait surveiller les changcmcns amenés par l'opération. Aussi, cette dernière a-t-elle été pratiquée avec succès dans l'un des deux , et nous ne doutons point qu'elle eût réussi dans l'autre.

TOM. I

LES MALADIES VENERIENNES.

V^HARGK , pour les fonctions de la chaire de chirurgie-clinique , d'un hôpital où l'on admet les vénériens mililairos , nous avons eu de nombreuses occasions d'observer des faits curieux , rares, importaus , de confirmer des principes reçus , d'en établir de nouveaux , de rectifier des erreurs , de donner à quelques axiomes , que nous avions depuis long-temps senti la nécessité d'établir, toute la solidité dout ils étaient susceptibles. Nous croyons utile de consigner ici quelques-uns de ces résultats acquis par l'observation. La plus grande partie des faits sur lesquels ce travail est fondé, a été vue publiquement; ceux qui n'oDt pas eu toute cette publicité , sont cependant assez authentiques , soit parce que nous les avons vus avec quelqu'un

a64 considi';rations

<lc nos collègues , soit parce que nous avons été assisté par quelques-uns des étudians qui suivent les exercices de l'école, soit parce que les uns et les autres ont servi à l'enseignement public , sous la foi des garaulies précédentes. Nous n'avons pas le dessein de présenter ici un Irailé méthodique sur les maladies vénériennes ; nous ne parlerons que des objets que nous avons eu l'occasion d'observer, et sur lesquels nous croyons avoir des choses intéressantes ou utiles à faire connaître.

De la gojioiThée et de ses suites , dans Vhomine,

Nous avons constaté fréquemment la succession de plusieurs foyers distincts d'inflammation, dans des points dilfércns de la longueur du canal de l'urètre. L'inflammation gonorrhoïquc s'étant d'abord établie près l'orifice extérieur du canal , se propage souvent plus ou moins en arrière, et d'une manière insensible; en sorte que , en pressant le canal dans sa longueur , on trouve que la sensibilité et l'engorgement de ses parois s'étendent de jour en jour vers la partie postérieure , et que la matière de l'écoulement est amenée d'une distance , tous les jours plus grande. Mais il arrive quelquefois que l'inflammalion s'établit , s'accroît, se maintient et décroît dans son premier siège; que, taudis qu'elle paraît toucher à sa fin, par la diminution de ses symptômes, la maladie semble se renouveler

SLR LES MALADIES VÉNÉRIENNES. aGS

dans un point plus profoutl. eu y présenlaiit la succession tics mêiui-'S pt riodcs, cl quelquefois des syni|)lônu;s bi<'n plus graves, soil à cause d'une aptitude particulière que Ks organes auraient acquise par la première allecliou , soil à cause d'une structure plus délicate dans ceux qui sont afleclés les derniers. Nous avons vu , plusieurs fois , jusqu'à deux reprises semblables : le siège primitif .ivail été vers la fosse uaviculaire; la maladie se reproduisit d'abord vers la sympliyse pubienne, et de nouveau vers le col de la vessie. Si celle observation n'échappait pas aisément à l'attention des praticiens , on trouverait les faits de cette espèce assez communs. On ne remarque ordinairement que le renouvellement d(;s douleurs et de l'écoulement, à une époque où l'un et l'autre étaient presque terminés, el où l'on espérait la fin prochaine de la maladie : avec plus d'attention , on povnrait constater aisément que la nouvelle inflammation n'a pas le même siège qfte l'ancienne, el que la dernière qui se manifeste, pourrait être considérée comme une gonorrhée distincte , si ce n'était la liaison immédiate des phénomènes de l'une et de l'autre. Nous avons même vu celte dernière aflfdiatign des symptômes manquer, et le col de la vessie n'être affecté de la phlogose gonorrhoïque, que plusieurs jours après la cessation complète des symptômes de la phlogose urétrale. Vue gonorrhée avait eu lieu , et s'élait manifestée peu de jours après une communicatioa suspecte. Les symptômes en avaient été effacés par l'usage du piper cubcba [\) ; l'extinction paraissait complète depuis plus de quinze jours , et le malade songeait à l'emploi de quelques grains de sublimé , pour prévenir les

(i) Voyez nos deux Mémoires sur le trailemfMil de la jçonorrliéc dans l'homme , par l'usaj^e inlérifiu' du baume de Copahu ou du piper cubcba , dans la Revue médicale ; Année i8is3.

c Ilots de l'absorption générale , si elle avait eu lieu , lorsque dos douleurs au col de la vessie , une rétention complète de l'urine , vinrent déceler le renouvellement de l'inflanimation , ou plutôt sa propagation dans le point le plus reculé du canal , et dans le col de la vessie lui-niênie. Le malade fut misa l'usage de la potion balsamique dont nous usons ordinairement (i), et les symptômes de cette nouvelle affection cédèrent rapidement. Celte dernière circonstance démontre suffisamment le caractère eu la véritable cause de l'incident qui est survenu à une époque insolite. Il n'est pas douteux pour nous, que le baume de Copahu et le piper cnheba agissent surtout contre les affections gonorrhoïques ; dans le cas actuel , il y avait d'ailleurs une coïncidence remarquable , et une absence totale de tout autre cause de maladie. Mais , entraîné comme nous le sommes , à considérer , dans ce cas , la phiegmasie de la vessie comme gonorrhoïque et dépendante de'la gonorrhée urétraie qui avait précédé, on est porté à demander, d'après ce fait , qui n'est pas le seul de cette espèce que nous ayions vu et qui ait été observé , pendant combien de temps le canal de l'urètre conserve le cachet ou la capacité gonorrhoïque , après l'extinction des phénomènes sensibles de la maladie; en sorte que , une occasion favorable survenant , un nouveau suintement du canal ait

(i) '4 Eau de menlhe \

— de fleurs d'oranger... S 'à §j C

Sirop de limons ;

Buume de Copahu Sj

Acide sulfurique >■■ 3j

A prendre par cuillerées, deux, trois, quatre ou cinq fois par jour, au moment du repas. Si la potion produit un elfet purgatif, on ajoute à chaque cuillerée, de cinq à huit gouttes de l.iudanum liquide de Sydenham, et alors ou les donne deux heures avant les repas.

cncorc les propriétés goucrrhoïqucs , et notamment celle ilc la contagion ?

Les faits de cette espèce doivent inspirer des réflexions sérieuses , sur le préjugé généralement répandu touchant le suinlenicnt séreux qui succède , le plus souvent , aux gonorrhées prolongées , notamment chez les sujets débiles ou avancés en âge : on croit, en général , que du moment que les douleurs et les autres symplônies de l'inllammalion sont dissipés, la propriété contagieuse n'existe plus , et que l'écoulement est toutà-fait innocent. On peut élever des doutes raisonnables sur une semblable assertion, puisque, d'après les faits que nous venons de citer , le cachet gonorrhoïque a pu se conserver dans le canal , même après la cessation de tout écoulement , et pendant un certain nombre de jours. IMais , quel est le praticien qui n'a pas vu un semblable accident donner lieu à des infections nouvelles , qu'il eût été facile de prévoir? Combien de nouveaux ménages ont été troublés par les conséquences funestes d'une fausse confiance inspirée à un époux de bonne foi, qui ne demandait qu'à être éclairé, et auquel on avait persuadé qu'un suintement séreux qui avait succédé à une ancienne gonorrhée , ne pouvait être contagieux !

Il est certain , et il faut le dire pour la justification de ceux qui ont accrédité ce préjugé, qu'un grand nombre de faits démontrent que, en effet, un suintement même abondant, tantôt séreux, tantôt puriforme , succédant à une gonorrhée prolongée , peut être entièrement dépouillé de la propriété contagieuse qu'il possédait auparavant. Mais il existe aussi des faits entièrement contraires ; et nous ne connaissons aucun moyen de distinguer à priori j les uns et les autres. Cette considération nous paraît d'un grand poids , en faveur de l'administration du baume de Copahu ou du piper cubeba , dès le début de la maladie. En effet , ces suintemens douteux n'ont presque jamais lieu ,

que lorsque la gonorrhéo a été abandonnée à elle-même, ou. qu'elle s'est fort prolongée : à l'exception des cas , très-peu nombreux, dans lesquels ni le baume de Copaliii, ni le piper, ne peuvent être supportés , la gonorrhée code rapidement à l'acliou de ces remèdes. Dans les cas assez rares, où la gonorrhée se reproduit aussitôt que l'on suspend l'emploi de ces remèdes, et où la maladie dure en tout environ six semaines, les suspensions passagères opérées parle remède , réduisent la durée elTective de la maladie , au tiers ou au quart de la totalité du temps employé à la combattre: or , ces interruptions servent au moins à empêcher que la maladie ne dégénère en habitude , et laissent à la nature le temps d'effacer, dans le canal, l'impression gonorrhoïquc qu'il est capable de conserver.

L'extension ou la reproduction de l'inflammation gonorrhoïquc, dans des points de plus en plus profonds du canal, n'a que deux inconvéniens : dont l'un immédiat, la prolongation des phénomènes morbifiques ; l'autre éloigné , l'établissement des conditions, à la faveur desquelles la coarctation du canal de l'urètre survient dans la suite. Mais le développement de l'inflammation gonorrhoïquc dans le col de la vessie et dans toute la vessie , est un accident d'une autre importance : les symptômes immédiats sont graves et prolongés ; la maladie passe facilement à l'état chronique et devient presque insurmontable.

Des douleurs qui deviennent bientôt intolérables , se font sentir cà l'hypogastre , aux londies, au fondement, au périné et au bout de la verge; les érections sont moins fréquentes , mais elles sont bien plus incommodes , en ce qu'elles aggravent singulit-remeut les douleurs du périné et du fondement, qui sont accompagnées d'une angoisse inexprimable. Ces mêmes douleurs sont renouvelées à chaque instant , par le sentiment le plus pressant du besoin de rendre les urines ; ces dernières

SUR LES MALADIES VI- NÉRIENNFS. ïGq

sont rcndiirs en Irès-pelilo qiianlili';, quclqui^s goulles sculomiMit , et avec une éprointc doiilxurenso cl de plus en plus violoiilc. Ce pliéiiomèiie , qui provient é\ideniniciit d'un clat de seusihililé insolite et do conli .idiori pcrnianenle de la vessie, où l'urine ne saurait séjourner dans la moindre quantité possible, sans produire un effort violent de cet oigane et des muscles abdominaux , est surtout incommode par sa fréquence : il ne s'écoule pas un quart d'heure sans qu'il se renouvelle ; les boissons abondantes ne servent qu'à l'aggraver; les scdalifs, l'opium lui-même, sont inipuissaus pour le calmer. Il s'ensuit nécessairement l'impossibilité de prendre le moindre r(>pos ; le sommeil est interrompu à chaque instant, et les torc« du malade sont plus rapidement altérées par cette cireonslancc , que parla maladie elle-même, et par la fièvre qu'elle entraîne. Pour peu que les choses subsistent en cet état , on* voit les urines changer: elles deviennent louches, lactescentes, écumeuscs, exhalent une odeur fade, ammoniacale, fétide; elles déposent, pendant le refroidissement, un sédiment blanc, léger, libre par rapport aux parois du vase. Bientôt , pendant les épreinles vésicales, le malade rend avec de grandes douleurs quelques gouttes de sang à la suite de l'urine. Plus tard, le sang coule dans la vessie , même dans les intervalles des efforts d'expulsion: il se mêle à l'urine, la rend rosée, rouge, brune, se montre souvent sous la forme de caillots de diverses formes , qui embarrassent plus ou moins le canal de l'urètre , et ajoutent les difficultés d'un obstacle mécanique, aux douleurs ordinaires de l'expulsion dos urmcs. La sécrétion des follicules muqueux de la vessie devient plus abondante , et son produit plus consistant; son expulsion est une nouvelle source de douleurs dans l'émission des urines, à cause de l'obstacle que ces matières, connues sous le nom de gtaireuses , y apportent , et d'une plus forte contractiou de la vessie qu'elles nécessitent. En cet ïoa. I. 54

clat , les mines reposées préseuteut trois précipités distincts r les malicros glaireuses, qui occupent le fond du vase et qui s'y attachent ; la mucosité purifornie produite par l'exhalation de la membrane muqueuse , qui forme la seconde couche ; le sang , dont les molécules se précipitent ensuite et forment lentement la couche supérieure On peut juger de la gravité et de la marche de la maladie, par la proportion des matières qui se séparent ainsi de l'urine : quand il survient quelque amendement, c'est le sang qui disparaît le premier, ou dont les proportions deviennent variables ; les matières glaireuses disparaissent les dernières , et subsistent long-lemps seules.

Oj| ne peut avoir que difiiciiement une idée de l'obslination d'une semblable maladie , des dangers immédiats qu'elle entraîne , et de la facilité avec laquelle elle passe à l'état chronique. !Nous avons vu le régime le plus sévère, des bains presque conlinucîls , des lavemens , des fomentations , la saignée générale, les sangsues, l'opium, l'emploi le mieux entendu des dérivatifs et des révulsifs , etc. , etc. , rester absolument sans effet , et ne pouvoir ébranler le moins du monde, la marche de la maladie. Nous avons vu aussi la phlcgmasie de la vessie , tout en usant rapidement les forces , se communiquer sympathiquenient à la membrane muqueuse des voies alimentaires , à celle des voies respiratoires , et donner lieu à la sécheresse de la langue, la soif, un sentiment d'ardeur ou de douleur à l'épigastre, à l'ombilic , à tout l'abdomen, des vomissemens , le hoquet, des selles séreuses, bilieuses, plus ou moins abondantes; une toux fréquente, convulsive , le plus souvent sèche. Enfin, une fièvre continue avec des exacerbalions le soir , accompagnées de sueur, vient ajouter à tant de causes de destruction, et souvent entraîne la perte du malade. Dans les cas les plus heureux, après être tombé dans un grand amaigrissement, le malade recouvre la faculté de se nourrir, et

SLR LLS MALADIES VÉNÉRIENNES. 371

In ni.iladie passe i\ l'clat c liro nique ; mais la snsccptibililé est extrême , cl la moindre variation dans 1 état de l'air , le moindre écart de réj^iiiie vient rallumer lu fiùvre , renouveler les symptômes primitifs et le danger qu'ils entraînent, et réaliser ainsi, souvent che/ de jeunes gcms , les infirmités d'une vieillesse anticipée et d('ploral)le. Si l'on se donne la peine de rechercher attentivement la source de la maladie connue sous le nom de catarrlic vi'swal , on trouvera que, dans un grand nombre d(; cas, elle provient de gonorrhées prolongées, et dont 1 inflammation s'est étendue jusqu'à la vessie.

Des conséquences aussi funestes, dont les praticiens savent que le tableau n'est pas surchargé , sont propres à faire sentir vivement tout le prix d'un procédé propre à prévenir ou ù suspendre la marche, et terminer sûrement et promptement une aussi cruelle afl'ection. ISous avons réussi complètement, au moyen du baume de Copahu , quoique l'inflammation gonorrhoïquc de la vessie fût déjà ancienne et grave ; et nous avons la certitude d'avoir prévenu une rechute, dans un autre cas , au moyeu du piper ciiheùa , ainsi que nous l'avons déjà publié. Quand bien même on croirait devoir renoncer à l'emploi de ces deux médicamens, dans la vue de combattre, par les moyens ordinaires, la gonorrhée simple, ce que nous sommes bien éloigné de regarder comme raisonnable, au moins devrait-on en conserver l'usage pour condjattre un accident aussi grave, cl prévenir l'infirmité incurable qui en est la conséquence la plus heureuse.

La coarctation du canal de l'urètre est aussi une conséquence très-commune de la gonorrhée , et d'autant plus fâcheuse , que l'art ne possède aucun moyen de la combattre elïicacement, et qu'elle met obstacle à une fonction des plus importantes, l'émission des urines. Nous avons eu de nombreuses occasions de constater que, si une gonorrhée violente et prolongée conduit presque infailliblement à un semblable résultat, il ne sullll pas, pour y

ara CONSIDICRATIONS

échapper , que la gonorrhcc ait clé simple et de peu de durée. IVous avons vu les rélrccissemens les plus graves , n'avoir eu pour origine que la gonorrhée la plus légère. Puisqu'une conséquence aussi importante qu'une rétention d'urine, A laquelle on ne peut opposer que des moyens palliatifs, et qui peut entraîner des abcès gangreneux, des fistules urinaires , de grands dangers et les infirmités les plus dégoûtantes , peut provenir d'une cause en apparence si simple , on conçoit combien il doit être précieux de pouvoir réduire la durée de cette même cause, l'état gonorrhoïque , au plus court espace de temps possible. Nous sommes convaincu que, sous ce point vue, la propriété anti-gonorrhoïque du baume de Copabu et du piper cuheha , est. d'une grande importance ; et si leur emploi peut être adopté familièrement , les coarctalions du canal de l'urètre peuvent devenir bien plus rares. Ces deux médicamens ont une supériorité bien grSnde, sous ce rapport, sur les injections irritantes que l'on a employées dans la même intention. Ce dernier moyen ne peut agir, qu'autant qu'il détermine dans le canal une inflammation supérieure à la première, et capable de l'effacer: or, des faits bien authentiques, et nous en avons recueillis de cette espèce , démontrent que l'inflammation du canal , produite par tout autre cause que la gonorrhée , une chute , par exemple , peut aussi conduire à la coarclalion du canal; par conséquent, susciter une nouvelle inflammation pour mettre fin à la précédente, c'est faire naître ime cause de plus de la coarctation consécutive de l'urètre. l,e baume de Copabu , le piper, au contraire , n'irritent nullement ce canal , n'agissent sur lui que d'une manière indirecte et sympathique , par la médiation des voies digestives, et autant qu'on puisse le pénétrer , en exerçant une sorte d'action spécifique sur le virus gonorrhoïque, qui sert, pour ainsi dire, à le détruire immédiatement.

SUR LES MALADirS VIÎNKRIFNNF-S. i:%

Quant à la coarclation ollivincmc , il est prcsrjtic supcrHu de dire que nous avons bien vérifié coinI)icii celle an'oclion est incurable, ne peut être que soulagée passagèrement, et conserve une tendance invincible à se reproduire insensii)iement. Il en est constamment ainsi, quels que soient les moyens par lesquels elle a été con)battue. Ce serait abuser de la crédulité des malades et des médecins , et se jouer de la vérité, que de prétendre le contraire. Nous avons employé tour à tour les bougies , le nilrale d'argent , le calhétérisme de vive force: voici de quelle manière et avec qiiels résultats.

Quand la coarclation est médiocre, et ne s'oppose pas au passage d'un filet assez notable d'urine , ordinairement une bougie fine , de gomme élastique, poussée avec fermelé et pendant que l'on tient le canal tendu à la Hivcur de l'alongcment de la verge , pénètre jusque dans la vessie, en franchissant avec quelque peine le point rétréci du canal. S'il existe en même temps un peu d'engorgement dans les parois de ce dernier, la consistance de l'instrument peut n'être pas suffisante pour franchir l'obstacle, d'ailleurs médiocre; alors, on peut ajouter à son utilité , en choisissant une bougie creuse , quoique fine (i), et plaçant dans sa cavité un léger stylet de côte de baleine : par ce procédé , la souplesse et la consistance nécessaires dans l'instrument, se trouvent conciliées. L'engorgement des parois du canal n'est pas toujours uniforme : de là, des déviiitions de la cavité. D'un autre côté, quoique les ulcérations du canal soient très-rares , il en existe cependant ; et comme nous en rapporterons un exemple , leurs cicatrices sont quelquefois

(i) Nous ne saurions faire un assez grand éloge de la fa'iriqnc de M. Féburier, rue du Bac , à Paris; il nous a fourni tous les inslrunicus de cette espèce que nous avons eniidoyés , et il a toujours rempli toutes nos rues avec une intelligence et une perfection vraiment rares,

a;', CONSIDÉr.ATIOXS

acconipngnérs de (lifTormilé: de là , dos particularités insolites dans la conformaliou du canal , dans le point rétréci. Il est possible que l'on reconnaisse, par divers lâlonncmons faits avec l'extrcniité d'une bougie, que la principale dinicuUé à l'introduction do rinslruincnl , correspond particulièrement à telle paroi du canal ; en sorte qu'une inclinaison déterminée à l'extrémité de la bougie, puisse faire éviter l'obstacle. Dans ce cas-, nous avons lire un parti fort avantageux de boisgies creuses et fines, et garnies d'un très-petit stylet de plomb : ainsi disposée, une bougie peut recevoir, et conservera son extrémité, une légère courbure qu'on lui donne à dessein, et à la faveur de laquelle on évite l'obslaclc du point rétréci du canal , et l'on pénètre jusque dans la vessie.

11 est des cas où la réduction de la cavité du canal , dans le point rétréci, est -telle qu'aucune bougie n'y saurait pénétrer. Si, d'ailleurs, le rétrécissement et l'engorgement qui peut l'accompagner, sont bornçs à une petite étendue, nous employons d'abord, des cordes de boyau plus ou moins fines , dont nous ramollissons le bout en le mâchant entre les dents et le pénétrant de salive , de manière à lui donner la forme d'un petit pinceau très-souple. Si la corde pénètre au-delà de l'obstacle, ce qui arrive fort souvent en pareil cas , nous l'assujettissons à la verge , nous faisons garder le repos au malade, et nous changeons le corps dilatant de deux en deux heures , en augmentant chaque fois son diamètre. Du moment que l'espace est suffisant pour admettre une bougie fine , ce qui doit avoir lieu avant la fin du jour , nous plaçons le nouvel instrument , et nous renonçons à l'usage de la corde. Cette dernière doit être changée aussi fréquemment, parce que l'humidité du canal et celle de la vessie qui la gonflent , détruisent aussi une partie de sa torsion ; elle se détord d'une manière inégale , d'où résultent des espèces de nœuds , qui peuvent rendre son extraction

Sl'R LrS MALADIES V^NLKTKNNlîS. -;5

Irès-diftlcileot forl douloureuse; car , il faut quelquefois pratiquer un vérilablc arraehenicnt. D'un autre Aie , ces cordes sont q!K'I(|iiefois ajoutées à la filature , el^la cliose est louj'UU's clillicile à reconnaître. L'humidité peut alTaiblir l'union des fragmens , ils peuvent se séparer dans redort que l'on peut l'tre obligé de faire pour opérer l'extraction , et l'un des deux peut passer dans la vessie et devenir le noyau d'un calcul uriiiairc. Or , l'expérience nous a démontré que ces inconvéniens sont nuls , si l'on ne laisse pas séjourner les cordes de boyau plus de deux heures: elles se détordent en partie, elles se gondent bien davantage , elles n'opposent pas do dilTicultés à leur extraction , et ne risquent pas de se désunir si elles sont ajoutées.

L'intumescence des parois du canal, dans le point rétréii , peut les tenir dans un tel degré de rapprochement , que les bougies ni les cordes de boyau ne puissent franchir l'obstacle : la diflîculté peut , d'ailleurs, être fort accrue par quelque légère ditformité du canal dans ce même point. Tels sont les cas dans lesquels nous avons tiré un grand parti du nitrate d'argent fondu, adapté à l'extrémité d'une bougie creuse. Voici comment l'instrument est préparé, et comment nous en usons. Nous prenons une bougie creuse, de forme cylindrique; nous ouvrons son cul-de-sac en y faisant une perte de substance , sans emporter la totalité de l'inclinaison réciproque des parois; nous engageons dans la cavité de la bougie et par le bout ojjposé, un cylindre menu de nitrate d'argent fondu, coulé dans une lingotière faite exprès, et taillé en pointe courte ; un stylet de plomb sert à chasser le cylindre de nitrate, jusqu'à ce que son extrémité fasse saillie au-delà du cul-de-sac ouvert dt; la bougie , et sert à fixer le caustique , qui d'ailleurs est chatonné par un peu de mastic placé sur le contour de l'ouverture de la bougie. Sur l'extrémité opposée de cette dernière, le stylet de plomb

27G CO>'SIDERATIONS

est sccllr par le inênicjiiaslic, ou par de la cire d'Espagne. Les choses ainsi disposé?^ , nous choisissons un moment où le malade n'ait uriné depuis quelque temps, afin que le canal ne soit pas humecté d'urine. Nous engageons une bougie de volume médiocre, dans le canal de l'urètre , jusque sur l'obstacle, et nous cherchons à prendre une idée de sa consistance et de sa disposition dans ce point. Mesurant sur la bougie, armée du caustique, la profondeur à laquelle se trouve l'obstacle , d'après l'exploration , nous portons rapidement jusque sur lui l'extrémité de la bougie, ayant soin de tenir la verge tendue et bien dirigée dans l'axe du corps , afin que le caustique n'appuie pas seulement sur une des parois du canal. On doit ne graisser la bougie armée que derrière le cnuslique , et ne pas couvrir ce dernier du corps gras dont on fait usage , parce que sou action en serait empêchée. Une montre à secondes sous lesyeux , nous réglons la durée de l'application du caustique , d'après la sensibilité que le malade témoigne: ordinairement, nous ne dépassons pas une demi-minute dans les applications ; mais si rien ne s'y oppose, dans la suite , nous prolongeons la cautérisation jusqu'à une minute. Nous la réitérons tous les deux ou trois jours , et nous avons soin d'explorer de nouveau le canal , chaque fois, avant de procéder à une nouvelle cautérisation: une bougie fine est d'abord portée sur l'obstacle , et nous cherchons à la pousser au-delà ; si elle pénètre jusque dans la vessie, nous l'y fixons; et renonçant désormais à la cautérisation , nous poursuivons le traitement par les corps dilatans , comme nous allons l'exposer. Si la bougie ne pénètre pas , nous en introduisons une autre un peu plus volumineuse , pour reconnaître l'état des choses , après quoi nous engageons de nouveau la bougie armée. Notre intention n'étant que de franchit l'obstacle au moyen du caustique , nous en revenons à la dilatation pure et simple, aussitôt que la chose est devenue possible.

Los cflcls de ce proc«';dé sonl ranMuont bien marqués, dès les proniièros applicalioiis ; crpeiidanl on observe assez souvent, dès-lors, un peu plus de liberté dans l'émission des urines. Il est plus ordinaire que, lorsque la cautérisation a été plus prolongée , le malade éprouve plus de diflicuUé qu'à l'ordinaire, et même une rétention presque complète durant plusieurs heures. Cependant les urines recommencent à couler insensiblement, et, avant la fin do la journée ou dans la nuit , leur émission est tout-à-fait rétablie comme auparavant. Ces difficultés peuvent se reproduire plusieurs fois pendant cette partie du traitement, et souvent elle se termine par l'expulsion d'un bouchon que l'urine pousse devant elle, et qui est formé par une escarre des parois du canal. Pendant ces niomens d'embarras, le malade peut être soulagé par dos bains , des llnimens sédatifs , des fomentations, etc.; mais le temps amène toujours un dénouement heureux : nous n'avons jamais observé un engorgement inflammatoire notable, provenant de la cautérisation , et capable de s'opposer plus long-temps à l'émission des urines. La chose tient peut-être au soin que nous avons de ne pas pratiquer de cautérisation trop profonde, et, djjns cette intention, de ne pas laisser séjourner le caustique trop long-temps. Nous regardons comme important d'en user avec cette réserve , afin de n'être pas obligé de pratiquer le cathêtcrisme de vive force , ou la ponction de la vcssij;.

Le nitrate d'argent no peut être mis en usage, du moins sans de graves inconvéniens , dans les cas où plusieurs points rétrécis nécessiteraient l'application réitérée du caustique , lîi dans ceux où le rétrécissement est accompagné d'un engorgement étendu , profond , comprenant les parois du canal et tout le péri né , et présentant une grande consistance.

Dans le premier cas, du moment où le premier obstacle étant surmonté , la bougie fine qui vient de le franchir , est arrêtée ToM. I. 35

par un second , chose qu'il était impossible de prévoir auparavant, si une corde de boyau ne peut pas pénétrer dans la vessie pour favoriser la suite de trailement , il faut renoncer aussitôt au procédé de la cautérisation , et avoir recours sans délai au ralliélérisme de vive force. Pour faire autrement et continuer l'application du caustiqiie , il faudrait entretenir un bout de bougie dans l'obstacle déjà surmonté , afin de le maintenir dilaté; car la cautérisation ne préserve pas de toute coarctation ultérieure, et le premier rétrécissement serait restitué avant que le second eût été dompté. Or, l'usage d'une bougie qui ne parcourt pas tout le canal , a deux inconvéniens : le premier, d'irriter fortement le point où elle s'arrête , et, dans ce cas, ce serait le second rétrécissement où la cautérisation produit déjà des effets analogues ; le second , de déformer le point du canal où répond son extrémité , et de détruire la disposition infundibuliforine qui existe le plus souvent au-devant de l'obstacle , et qui favorise singulièrement l'exacte applicatioa du caustique.

Dans le second cas, qu'il y ait ou non des fistules urinaires, les efforts de cicatrisation auxquels la nature s'est livrée , quand il y a des ruptures, l'engorgement du tissu cellulaire du périné, celui des parois du canal, sont autant de causes capables d'altérer la forme de ce dernier, de changer notablement et dans plusieurs sens variés et contraires , sa direction ; en sorte que , si la disposition conique du caustique trouvait encore une sorte iXinfundibuluin en avant de l'obstacle , et s'il pouvait ainsi être d'abord • exactement engagé dans ce dernier, il serait presque inévitable qu'il fût conduit ensuite contre l'une des parois, de manière à la perforer et à tracer une fausse route. On conçoit une combinaison fortuite de circonstances favorables , qui peuvent conduire heureusement le caustique à travers tant de difficultés ; mais on conçoit aussi des dispositions contraires : et

SUR LES MALADIES VliNÉRIENNES. 279

l'engorgement ne laissant pas h\ liberté de surxillcr le tlieiniii que f;iU le caustique , on ne peut s'apercevoir qu'il s'igan , que lorsque la fausse route est consommée. C'est ainsi que doivent être expliqués des faits dont l'issue n'a pas été uniforme, et sur lesquels n'posent les principes que nous suivons.

iVous avions remarqué avec un grand intérêt, le soulagement qu'un assez, grand nombre de malades éprouve, dés les premières applications du caustique, et lorsque son action est trop bornée pour avoir opéré une perte de substance. Nous en avions conclu que, en outre de ce dernier effet que l'on n'obtient que plus tard , le caustique lunaire agissait aussi à la manière d'un rt'solutif , sur l'engorgement de la membrane muqueuse et mémo sur celui de tous les organes environuans ; que cet effet devait marcher de concert avec celui de la cautérisation , et s'exercer là où s'arrclait cette dernière; que , par conséquent, on pouvait espérer , lorsque le caustique est porté dans un canal rétréci , au milieu d'un engorgement volumineux , qu'un premier degré de dilatation opérée par celle action résolutive, faciliterait l'insinuation ultérieure et successive du caustique dans la suite du canal , et le guiderait , pour ainsi dire, à travers des obstacles nombreux. Ce raisonnement nous parut assez solide pour nous y livrer ; et des cas de celle nature s'élant présentés , nous nous conduisîmes en conséquence. Dans une de ces occasions, plus d'un mois fut consacré à des cautérisations pratiquées tous les deux jours : la bougie armée avançait ; des fî«;lules périné des fournissaient nue bien plus grande quantité de pus ; l'eiif^rgement qui embrassait le canal , diminuait; la quantité d'urine admise dans les voies naturelles s'accroissait de jour en jour ; tout annonçait un succès complet , et notre espérance ne fut pas déçue. La bougie exploratrice franchit le dernier obstacle et pénétra dans la vessie; elle fut remplacée au bout de quelques jours paj- une soude fine , dont la covilé fut laissée

a8o CONSIDÉRATIONS

ouvcrlc. Nous migmentâmes graduellement le diamètre dos corps dilalans ; rcngorgement se dissipa complélcmeiit , les fisluks se cicatrisèrent solidement, et au bout de six mois de traitement , le malade était tout-à-fait guéri.

Cet exemple, qui ne fut pas le seul, mais bien lepluscclatant , à cause de la gravité et de l'ancienneté de la maladie, contribua, plus que tout autre, à nous affermir dans la doctrine que nous venons d'exposer; nous nous félicitions, dans l'intérêt de l'art, de posséder un moyen de restauration du canal, exempt des incertitudes et des dangereuses violences attachées au cathélérisme de vive force : nous devions être bientôt désabusé par un exemple contraire.

Un fabricant de bas, de Nismes , portait, depuis plus de quinze ans , un rétrécissement du canal de l'urètre , suite de plusieurs gonorrliées. Des ruptures avaient eu lieu à plusieurs reprises et avaient causé des abcès gangreneux , dont les ouvertures étaient devenues fistuleuses et livraient passage à une grande quantité d'urine ; un engorgement extrêmement dur , occupait tout le scrotum , l'hypogastre , le périné et la marge de l'anus , et embrassait exactement le canal. La bougie exploratrice pénétra, néanmoins, jusqu'au-dessous de la symphyse pubienne ; là , les parois du canal étaient rugueuses et de la consistance du cartilage. La bougie armée pénétra à une assez grande profondeur , et ses progrès étaient accompagnés d'une diminution sensible de la tumeur, d'un écoulement puriforme et abondant par le canal , d'une augmentation considérable dans la quantité d'urine qui farcourait les voies naturelles; mais les fistules se resserraient, et ne fournissaient pas une suppuration abondante , comme dans le cas précédent. Après une quarantaine de jours de ce traitement , la bougie exploratrice pénétra tout à coup à une grande profondeur , sans donner lieu à la sensation

SIR LES MALADIÏÏS VliNÉRIONES. 281

qui résulte de l'introduction d'un corps étranger dans la vessie: le doigt porté dans l'intestin rectum , nous fil reconnaître une perforation , au moyen de laquelle la bougie venait de pénétrer dans sa cavité. Elle lut retirée tout aussitôt; et deux jours après, nous pratiquâmes le catholéiisme de vive force, assez heureusement pour éviter la fausse route , et pour parvenir dans la vessie , dés cette première tentative. Un foyer inflammatoire se manifesta au périné ; il s'abcéda , et l'ouverture que nous en fîmes, nous ramena dans la fausse route que la bougie avait pratiquée. Nous nous crûmes , dés-lors , dans la nécessité de pratiquer , dans la suite , l'opération ordinaire de la fistule à l'anus : cependant , cà la faveur d'un régime sévère qui rendit les selles très-rares , le trajet fisluleux s'oblitéra , la plaie du périné se cicatrisa , et le traitement de la coarctation du canal , qui ne fut traversé par aucun autre incident, fut poursuivi par l'usage des sondes de gomme élastique, et terminé par la guérison complète du malade.

Ce (;iit très-instructif, en démontrant la possibilité de s'égarer dans le traitement de certaines coarctations du canal de l'urètre, par le caustique , peut faire sentir que l'on peut être exposé quelquefois à des désordres bien plus graves , et combien il importe de fixer la nature des cas auxquels l'emploi de ce moyen doit être restreint. Il nous semble confirmer pleinement le précepte que nous avons exposé d'abord, et déterminer les conditions dans lesquelles on doit accorder la préférence au cathétérisme forcé, malgré ses difficultés et ses dangers.

Nous avons eu de nombreuses occasions de pratiquer cette opération , et de plus nombreuses encore de la voir exécuter par des praticiens du premier rang. Celte dernière circonstance peut donner d'autant plus de solidité aux remarques que nous avons {.lites : les effets fâclieux que nous aurons à rapporter , ne peuvent être attribués à l'impérilie.

aSa CONSIDÉRATIONS

Nous avons ndoplô rus;igc des sondes coniques de platine : la consistance do ce niélal permet de rédiiirc l'instrument aux moindres dimensions possibles , en lui conservant toute la solidité nécessaire. La sonde , dans cette forme, doit èlrc portée et poussée à travers les obstacles avec d'autant plus de circonspection , que sou bec est fort délié, et pourrait aisément perforer les parois du canal : nous nous sommes appliqué de bonne heure à distinguer la résistance qui résulte de ce que le bec de la sonde porte sur une paroi du canal , de celle que l'on éprouve lorsqu'un obstacle est franchi , et qui provient du volume croissant de l'instrument, s'engageant de plus en plus dans une sorte d'anneau étroit et très-dense : les sentations de la main , dans l'un et l'autre cas , sont difl'érentes. Avec de l'habitude on s'aperçoit bien que , dans le premier , la résistance ne cesse de répondre au bec de la sonde, et que dans le second , elle répond à un point de sa longueur proportionné à la profondeur à laquelle l'instrument a pénétré. Nous ne poussons jamais du premier coup, la sonde dans la vessie , quand bien même nous aurions eu le bonheur , fort rare , d'engager d'abord son bec dans le rétpécissement : nous la retirons et la repoussons de nouveau à plusieurs reprises, pour nous assurer si son bec conique s'engage dans une sovlc d' injundibutuni , sans éprouver des secousses. Si la sonde est bien placée dans le canal rétréci , à quelc{ue profondeur qu'elle ait pénétré, en l'abandonnant à elle-même elle se soutient sans déviation dans la ligne médiane : ce symptôme est propre à confirmer la valeur des phénomènes précédens , et peut donner la confiance nécessaire pour pousser avec une i'vrce suffisante, l'algalie dans la vessie , en se conformant, avec toute l'exactitude possible, à la direction de la portion du canal située derrière l'obstacle , et tout eu suivant du doigt porté dans l'intestiii rectum , la marche du bec de la sonde

SUR LES MALADIES ViÔNÉRIENNES. aSS

Jusque dans la vessie. Ce dernier soin est d'aulant plus impor^ tant, qtic le bec de la sonde, aussi drlié qu'il K- faut pour qu'il puisse s'insinuer dans le rétrécissement porté au dernier point , serait très-propre à perforer la partie nicnibraneusc de l'urètre, ou à labourer la glande prostate; et nous avons vu uta grand nombre de cas, où la sonde ayant heureusement franchi l'obstacle , s'est égarée ensuite et a fait xine fausse route derrière le rétrécissement. On conçoit qti'alors les urines peuvent s'infiltrer , et donner lieu à des abcès gangreneux ; ce qui n'arrive guère , quand la fausse route répond en avant de l'obstacle et a clé faite avant de l'avoir franchi. L'habileté la plus grande ne peut préserver de cet accident , puisque BOUS l'avons vu arriver à l'occasion du calhétérisme exécuté par des praticiens du premier ordre.

Il est une autre lésion inséparable de l'emploi d'une sonde métallique , pour surmonter les obstacles du canal de l'urètre : le bec de la sonde doit être délié et pénètre de la sorte avec moins de difficulté dans le rétrécissement; mais il serait imposoible de l;iire avancer l'instrument , s'il ne présentait pas des (liniensioi^s et une consistance qui s'accroissent insensiblement de l'une à l'autre extrémité. Or , de cette diflercnce il résulte une disproportion croissante entre l'étroitcsse du canal et le volume de la sonde ; et il arrive presque toujours , que le canal S3 laisse rompre dans le lieu du rétrécissement , et que la rujîture s'étend plus ou moins en avant et en arrière de ce mémo point. Cet accident est inséparable de l'usage des sondes coniques ; et cependant cette forme est indispensable dans une sonde à ohstacle. Il n'a jamais lieu, lorsque l'on procède à la dilatation du canal par les cordes de boyau ou par les bougies , parce que leur action est lente , et qu'elle laisse aux parties le temps de se dilater; mais une soude doit être admise sur-le-champ: la difiereuce qui existait eutrele diamètre

du point rc'tri'ci du canal , et celui du point de la sonde auquel il correspondra , doit être effacée en un clin-d'œil par un seul effort , dont la violence est nécessairement et involontairement proportionnée à la résistance que l'instrument vient de surmonter. Nous avons eu de fréquentes occasions , surtout à l'hôpital do la Charité de Paris , et à l'hôpital militaire de Toulouse , d'observer l'état des choses sur le cad>ivrc , dès le lendemain , le second , le troisième et jusqu'au huitième jour après le calhétérisme : cette opération avait été pratiquée très-heureuscmcnt , et par des praticiens d'une grande habileté ; la sonde ne s'était point égarée , elle avait parcouru le canal et avait pénétré dans la vessie par les voies naturelles ; mais le canal était déchiré sur l'une de ses parois, ordinairement l'inférieure, dans une étendue de deux à trois pouces, dont le point rétréci occtipait le centre. Cette déchirure n'intéressait pas seulement la membrane muqueuse du canal; mais toute l'épaisseur de ses parois , sur une ligne à peu près droite et ordinairement parallèle à l'axe de l'urètre.

Celte rupture ne donne que rarement lieu à l'infiltration de l'urine et à ses conséquences ordinaires ; sans doute , parce qu'elle ne s'étend pas jusqu'au tissu cellulaire qui embrasse l'extérieur du canal : cependant , la chose arrive quelquefois, et l'on voit alors un foyer inflammatoire se manifester au périné, et se terminer par un abcès dont l'ouverture passe le plus soiwent à l'état fistuleux , et livre passage aux urines; quelquefois même, l'épanchement de l'urine est assez considérable, pour donner lieu à un abcès gangreneux , qui entraîne la mortification d'une partie du scrotum , et des parois du canal de l'urètre. Cependant, ce dernier accident est assez rare , à moins que l'on n'ait trop incliné inférieurement le pavillon de la sonde , en l'assujettissant dans la vessie : il s'ensuit alors une telle compression sur la paroi inférieure du canal, vis-à-vis

SUR LES MALADIES VÉNÉRIENNES. bSJ

la sympliysc pubiemu^ cl le lif,MinoMt snspciisoiir de la verge , que la yaiigièiio <lii point coiupriini: en est facilement déeidée, surtout si une déehiiiirc opérée par la son<lc a déjà permis l'infiltration de l'urine. 11. est important de remarquer que, dans ce cas, la perforation du canal est accompagnée de perle de substance , et par conséquent, presque toujours incurable. Mais la déchirure des parois du canal par l'action de la sonde, entraîne quelquefois des effets bien plus graves : nous avons vu la fièvre, aceonipaguéc des symptômes nerveux les plus formidables, succéder au cathétérisme forcé, et entraîner la mort, dans un espace de temps assez court : du second au huitième ou neuvième jour de l'opération. A l'ouverture du cadavre, faite , le plus souvent, l'instrument étant resté en place, nous avons constaté la rupture du canal dont nous avons parlé; une inflammation des plus aiguës dans les parois de ce conduit, s'étendant jusqu'à fa vessie ; les parois de ce viscère engorgées , épaissies et trèsdures; la membrane muqueuse tuméfiée, injectée, ramollie et comme fongueuse ; les sécrétions du canal et de la vessie séreuses , brunâtres , fétides , cl oxydant les métaux ; des signes de phlegmasie commençante et vraisemblablement sympathique, dans les membranes muqueuses des voies alimentaires ou respiratoires , ou dans le péritoine , les plèvres ou les méninges. Les faits de cette espèce que nous avons observés, nous portent à conclure que les violences du cathétérisme forcé provoquent quelquefois une inflammation des plus graves , dont l'importance répond , sans doute, à la sensibilité insolite que la maladie antérieure a long-temps entretenue dans les parois du canal, dans celles de la vessie , dans les principales membranes muqueuses, à cause des analogies de structure et de fonctions, et dans toute la constitution , à cause de la gêne qu'éprouve habituellement une fonction des plus importantes , 1 émission des urines. Dans cet état de choses , un grand nombre d'affections ToM. I. , 56

a86 CONSIDJÎIRATIONS

sympalliiquos poul rcsullerd'un iiiônic ('branlomont ; et chacune cniporUiul avec elle une cci laine gravité, le danger s'accroît d'autant.

11 est fort important que les jeunes praticiens , surtout , soient pénétrés de la susceptibilité de la constitution , on pareil cas, des dangers qu'elle j)cut attacher aux procédés violens de restauration du canal, et de la circonspection avec laquelle on doit user du calhélérismc forcé: il nous paraît intéressant, sous ce rapport, de rappeler quelques observations qui se présentent assez souvent , pour qu'elles n'aient pu échapper que diflicileuient aux praticiens attentifs. Tant que le rétrécissement du canal de l'urètre est médiocre, il n'influe que peu sur l'ensemble de la ^anté; mais, lorsque l'émission des urines éprouve des difficultés sérieuses , lors surtout que , de temps en temps , cette excrétion est retenue en totalité dans la vessie , pendant quelques heures de suite, le séjour prolongé de ce corps étranger, autant que les eflorts fréquens et pénibles pour l'expulser, donnent lieu à une phicgmasie habituelle et chronique de la membrane muqueuse de la vessie , qui s'étend à la totalité de ses parois: de là , des efforts involontaires et violens , un véritable tcnesme vésical, accompagné de douleurs et de l'émission d'une plus ou moins grande quantité de mucosité mêlée avec l'urine, et qtji lui donne une odeur fétide ou ammoniacale. Il survient donc un véritable catarrhe vésical , accidentel et consécutif de la coarctation du canal de l'urètre.

Dans les mêmes conditions , on observe fréquemment un ou plusieurs accès fébriles qui surviennent sans cause manifeste , même dans les momens où l'excrétion de l'urine est le moins gênée, et que nous croyons que l'on peut attribuer à l'absorption des principes urineux , plus abondans que dans l'état naturel , à cause du séjour prolongé de l'urine. 11 n'y a guère de cette eortc de malades, qui ne racontent l'histoire d'une fièvre iuter-

SUR LES MALADIES Vl-NÉUIENNES. aR;

miltcnle qui a prcsonté un grand nonibrc de récidives et de varii'ti'S , et qui a résisté aux traiteniens les plus méthodiques. Nous avons vu un de nos confrères , habitant un pays fort humide , et qui croyait devoir attribuer à cette circonstance une fièvre intcrmiltcnlc , qui avait, disait-il , présenté tous les types imaginables, sans que rien pût l'en délivrer. Il ra()portait à celte fièvre un prétendu engorgement de la glande prostate, qui occupait tout le périné et y, faisait une saillie considérable: cette tumeur était , selon lui , la cause d'une rétention d'urine dont il s'apercevait à peine. Néanmoins, le canal de l'urètre était rétréci , au point qu'il ne put être élargi que par la sonde de platine; la tumeur du périné, qui provenait de ruptures légères du canal , se dissipa après avoir causé quelques abcès; la fièvre disparut aussi et sans retour , "mais ce ne fut qu'après un traitement de six mois , par les bougies et les sondes de gomme élastique; et le malade, mal guéri de ses préventions et de retour chez lui , a été long-temps sans comprendre pourquoi l'hiimidité du climat, contre laquelle il ne prenait aucune précaution particulière , ne causait plus la fièvre intermittente qu'il avait gardée si long-temps.

On remarque aussi une grande délicatesse des membranes muqueuses des voies alimentaires et des voies respiratoires : aussi, n'est-il pas rare que les sujets affectés de dysurie par la coarctalion de l'urètre , soient en même temps très-disposés à l'indigestion , au dévoiement, à l'embarras gastrique et au catarrhe pulmonaire. Chez eux , ces incommodités sont trèsfréquentes , presque habituelles , et subsistent quelquefois toutes ensemble. L'observation démontre qu'elles sont sympathiques, et sous la dépendance de la dysurie, laquelle entretient constamment des prédispositions favorables au dév(!loppcmcnt de ces affections secondaires: en effet , elles se dissipent le plus souvent, du moment ^ue l'on a pu rétablir le libre cours de» urines.

aSS CONSIDÉRATIONS

La dysuric dont il s'ogit, peut exallcr la sensibilité du système nerveux, au point de donner lieu à des adcctions nerveuses graves, ot néanmoins purement sympathiques: nous avons recueilli , à cet égard , un fait très-instructif. Un homme de près de soixante ans , d'une constitution forte , d'un caraclcro très-ardent, ayant joué un rôle très-actif dans les événcmens de la révolution française , épro.uvait une dysurie très-avancée, oceasionée par la coarctation du canal de l'urètre , laquelle s'était établie insensiblement à la suite de gonorihées nombreuses et prolongées. Les phénomènes ordinaires du catarrhe vésical symptomalique existaient; mais de plus, le malade éprouvait souvent uu spasme violent pendant les efforts nécessaires à l'émission des urines , et quelquefois de véritables attaques d'épilepsie. En suivant l'affiliation des phases de celte maladie , il nous parut fort probable que la complication convulsivc n'était: qu'un symptôme de la dysurie ; et avant de permettre l'adoption d'une mclhode de traitement dirigée contre l'épilepsie , nous exigeâmes que la dilatation du canal fut d'abord opérée. Nous y procédâmes avec succès par le moyen des cordes de boyau et des bougies , et nous eûmes la satisfaction de voir les attaques s'éloigner, s'affaiblir et disparaître totalement, à mesure que la vessie se vuidait plus facilement, et tandis que l'urine ne présentait plus le sédiment muqucux qu'elle charriait auparavant. Les événemens politiques ayant ensuite conduit le malade en Belgique , où il est mort en exil , le soin des voies urinaires fut négligé: on n'entretint pas la dilatation du canal de l'urètre ; et les urines coulant de nouveau avec difficulté, les attaques d'épilepsie se sont rétablies dans la même proportion.

Ces observations sont très-propres à faire sentir combien il importe de réduire, autant qu'il se peut , les cas de l'emploi du cathétérisme force: s'il en est où l'on ne saurait se dispenser d'y avoir recours , il faut au moins ne pas l'employer de préfé-

SIR LES MALADIES VÉNÉRIENNES. aSj

Ycncc , lorsqu'il est possible d'y réussir par d'autres moyens. Dans les cas , même les plus dillieiles , nous coniineneous toujours, par essayer les bouj^ies et les cordes dé boyau; et souvcnl l'un ou l'autre, employés avec l'assiduilc nécessaire , nous ont sufli pour commencer ou accomplir un traitement qui paraissait ollVir de grandes dilTicullés. Il faut , enfin, recourir au cathétcrisme forcé, quand la chose est indispensable ; mais souvent on peut le rendre moins périlleux , sinon plus facile, en combattant auparavant une partie de rengorgcment iiinammaloirc qui accompagne la coarctation. Dans les cas les plus graves de celle espèce , nous avons cru devoir une partie du succès à l'usage préliminaire des bains , des topiques relâchans , et à l'applicalioi» fréquente des sangsues. Ou doit se souvenir, en opérant, que le succès lui-même est redoutable , s'il n'est obtenu qu'après de longs tâtonnemens ; car il peut en résulter une indammaliou violente: aussi, si nous ne réussissons pas au bout d'environ dix minutes , nous suspendons les recherches et nous nous occupons de calmer l'irritation, avant défaire de nouvelles tentatives. Enfin, après avoir porté la soude métallique dans la vessie, nous regardons , comme bien important , le soin de surveiller attentivement la sensibilité des voies urinaires , celle de l'abdomen et l'état du pouls , surtout s'il a fallu faire de grandes violences: nous avons la cerlilude que notre empressement à combaltre l'inflammalion, dès la manifestation du premier signe de son développement, a sauvé des malades qui auraient infailliblement succombé.

Par quelque moyen que l'on ait commencé le traitement do la coarctation du canal do l'urètre, elle doit être continuée pir l'usage assidu des bougies ou dos sondes creuses , selon qu'il existe ou non des perforations fistuleuses du canal. Il est même de la plus grande importance que le malade puisse entretenir, dans la suite , le bon état du canal , en introduisant de temps

ago CONSIDÉRATIONS

en temps des bougies, que nous faisons faire coniques , exprès pour cet usage ; mais il est des cas dans lesquels ce dernier soin est rendu impossible , par une diirormité particulière des parois du conduit.

Un homme, âgé de trente-six ans, avait éprouvé, à la suite de plusieurs gonorrhécs , un rétrécissement du canal , qui avait entraîne la formation d'une fistule urinaii'e au périné. La coarctalion était extrême, et ne put être surmontée que par le cathétérisme de vive force. La dilatation s'opéra rapidemment, une tumeur volumineuse qui occupait le périné fut dissipée, la fistule se resserrait ; mais la sonde creuse de gomme élastique, dont nous faisions usage , ne franchissait qu'avec difficulté et par le secours du mandrin , le point où le rétrécissement avait existé. Quoique la dilatation fût très-avancée , même dans ce point, il fallait chaque fois faire de longs tàtonnemens pour en venir à bout. Il devint évident que la perforation du canal avait laissé là une difformité, qu'il était difficile d'éviter avec la sonde. Nous prolongeâmes beaucoup le traitement , dans l'intentioa de déprimer, autant qu'il se pourrait , les saillies qui devaient exister dans le point rétréci. Nous parvînmes à rendre l'inlroduction de la sonde plus facile , et à procurer la cicatrisation de la fistule ; mais bientôt après avoir abandonné l'usage des corps dilatans , la dysurie se reproduisit et la cicatrice de la fistule se déchira. A deux reprises ditrérentes, les mêmes phénomènes se succédèrent, et le malade ne put jamais introduire une bougie conique , quoique fort déliée : nous-même nous ne pouvions fiiire avancer cet instrument , tandis que nous introduisions facilement une sonde assez volumineuse et armée de son mandrin , en tâtonnant un peu pour éviter l'obstacle. Nous essayâmes ce que la cautérisation pourrait produire sur une pareille difformité; mais ce ne fut qu'avec défiance, et nous fûmes bientôt obligé d'y renoncer, parce que nous avions remar-

SrR LES MALADIES VKNlvRIlvNNES. 291

que-, dans l'iiiIrochK tion de la sonde , qno l'espèce de bride par laquelle nous étions arrêté, éloignait l'inslrunient de la direction naturelle du canal: par conséquent, le caustique n'était propre qu'à nous égarer. Ne pouvant sortir par les voies ordinaires du cercle vicieux dans lequel nous étions engagé, et le malade désirant ardemment de guérir , voici le parti que nous prîmes. Unealhéter fut engagé dans le canal. Une sonde caimelée glissée dans la fistule, appuyait par son extrémité dans la cannelure du cathéter. Un bistouri droit fut guidé de la sorte à travers la fistule , de manière à diviser la paroi inférieure du canal, d'un pouce en arrière et en avant du point qui avait été rétréci : en finissant , la peau du périné fut divisée dans une plus grande étendue. Le cathéter fut retiré et remplacé par une grosse sonde dégomme élastique, qui fut laissée ouverte. Des pièces d'amadou furent interposées entre les lèvres de la plaie, pour prévenir leur recolleinent. La suppuration étant établie et le dégorgement de la plaie terminé, nous parvînmes à voir une ride dirigée obliquement sur la paroi inférieure du canal , et que l'incision avait atteinte : nous la détruisîmes en entier par plusieurs cautérisations , au moyen du nitrate d'argent ; après quoi , la plaie" se cicatrisa sur la sonde. La fistule s'est rouverte plusieurs fois , depuis trois ans que l'opération a été pratiquée; mais elle se cicatrise de nouveau, et finira sans doute par se raffermir. L'obstacle au passage d'une bougie propre à entretenir la liberté du canal, n'existe plus ; le malade use et abuse peut-être de cette facilité : le rétablissement momentané de la fistule tient vraisemblablement à lirritalion fréquemment renouvelée par l'introduction d'une bougie ; car il n'y a point eu de perte de substance de la part du canal , lors de la formation de l'abcès dont l'ouverture a dégénéré en fistule ( 1 ).

(i)En ce moment (juillet iSaa) ,1e malade est devenu père d'un troisième

agi CONSIDÉRATIONS

Si la question relalivc à la possibilité d'iitic infection gôncrale par l'effet d'une gonorrhée syphilitique, n'était pas suflisamnicnt résolue par l'observation, nous pourrions citer un grand nombre do faits afilrniatifs. Sans nier qu'il n'y ait un grand nombre de cas dans lesquels cette conséquence n'a point lieu, nous pouvons assurer que , dans un grand nombre d'autres, la syphilis n'a pas d'autre origine. Or, il est indubitable que la distinction à •priori des uns et des autres est extrêmement difiTicilc, et même le plus souvent tout-à-fait impossible. La prudence veut donc que l'on s'efforcede prévenir , ou que l'on s'empresse de détruire les premiers effets de la contagion , et que l'on y emploie des moyens qui soient au moins sans inconvéniens , pour les cas où la chose devra être faite sans utilité.

L'usage a fait prévaloir l'emploi intérieur de quelques grains de sublimé, ou de quelque oxyde mercuriel : nous avons fait ainsi, et l'expérience nous a démontré que cette méthode n'était pas la plus sûre. Nous avons souvent vu reparaître les mêmes malades avec des pustules, des bubons, etc. , qui attestaient suffisamment et la contagion exercée par la gonorrhée , et l'inefficacité des préservatifs employés par les voies de la nutrition. Nous avons appris ainsi l'importance d'un précepte fondamental , auquel nous nous sommes conformé depuis : Les préparations incrcurielles doivent être administrées par les mêmes voies que celles qui ont dû servir à l'introduclioti du contagiuin. Dans le cas actuel , on s'en rapproche autant qu'il se peut , en pratiquant des frictions sur le fourreau de la verge. D'un autre côté, si l'on pouvait faire pénétrer le préservatif en même temps « que le principe hétérogène qu'il est destiné à combattre , on préviendrait une grande partie de la contagion : or , l'absorption

cnfanl; ce qui prouve tout à la fois, l'exiguïlé de l'hiatus qui se rouvre de lem[is en icmiis au canal de l'urètre , et l'iotégrité des organes sexuels.

pouvant avoir lieu (Ims tous les instaiis de la durée de la gonorrhéc , il est éxident qu il serait avaiilagtiix de pratiquer ces frictions dus le prenii<T uioinent de la maladie , si l'innaniniation qui l'aeiouipagne n Vlait pas trop prononcée, et si Ion ne devait pas s'exposer par là, à l'aggraver. Un moyen qui diminuerait rapidement rinflammalion et qui la ferait cesser totalement , aurait donc ce grand avantage , de permettre de bonne heure de combattre la cause spécifique, et d'empêcher son action sur l'ensemble de la constitution. Ce moyen , comme nous l'avons démontré ailleurs (1) , existe et remplit, sans le moindre danger , le but auquel il est destiné : aussi , après avoir fait tomber les phénomènes inflammatoires par le moyen du baume de Copaliu ou du piper cubeba, ce«qui n'occupe que les premiers jours, nous nous hâtons de faire pratiquer des frictions mercurielles sur le fourreau de la verge. On y emploie un demi-gros d'onguent mercuriel, le soir au moment du coucher, et bientôt une friction sembliiblc est faite aussi le mutin , jusqu'à ce que l'on ait <'mployé de la sorte huit ou dix gros d'onguent. jNous pouvons certifier que ce procédé, qui fait gagner beaucoup de temps , est tout-à-fait exempt de dangers, quant à lagonorrhée, et le plus sur par rapport à l'infection générale qu'il s'agit de prévenir.

La fluxion des testicules que la gonorrhée décide si fréquemment, peut donner lieu à des considérations intéressantes, que l'on nous pardonnera de consigner ici.

IVous ne reviendrons pas sur ce que nous avons déjà exposé ailleurs , touchant la possibilité de comb.ittre avec succès el de faire disparaître en peu de jours, la fluxion des testicules, par l'administration intérieure du baume de Copahu ou du piper

(1) Voyez la Revue médicale ; année 1822.

TOM. I

294 COMSIDÉRATIONS

cubeba , même dans l'état le plus aigu de rinflammatlon. Les exemples en sont devenus si nombreux et si communs , que ceci est déjà trivial. Les effets de ces mêmes moyens ne sont pas moins marqués dans les engorgcmcns chroniques des testicules qui ont la même origine; et nous en avons retiré de si grands avantages , que, dans les cas de cette dernière espèce , nous commençons toujours par les essayer , avant que de procéder à un traitement anti-syphilitique , dont la nécessité n'est suffisamment démontrée pour nous , qu'après ce préliminaire. Nous avons vu souvent une intumescence volumineuse , subsistant depuis long-temps , accompagnée de douleurs vives , nocturnes, de bosselures et de duretés considérables, céder totalement ou en grande partie , à l'emploi suffisamment continué du piper et surtout du baume de Copahu : ce dernier, dont nous avons plus fréquemment usé en pareil cas, doit être administré à des doses assez élevées et associé à l'opium , afin qu'il n'exerce pas sa propriété purgative. Nous l'avons fréquemment employé dans celte intention, à la dose de demi-gros, deux scrupules, un gros matin et soir, trois et même quatre fois par jour au besoin , associé à dix, douze , quinze gouttes de laudanum liquide, et continué pendant un ou deux mois de suite. Nous avons souvent obtenu , par ces moyens , une résolution complète , ou partielle , d'engorgenîcns que l'on avait pris pour squirrheux, en les jugeant par leur ancienneté , leur dureté , leur pesanteur, etc. Là où les effets de celte méthode s'arrêtent , dans les cas dont il est question , aussi bien que dans les eugorgemens spontanés du testicule qui sont survenus après des symptômes de vérole de tout autre nature que la gonorrhée , et où l'on ne peut pas avoir recours à celte même méthode, il est vraisemblable que l'infection générale entretient la maladie locale: alors un traitement anti-syphilitique réussit le plus souvent à dissiper la tuméfaction , et à rétablir complètement l'état naturel de l'organe.

Cependant on n'oblicut pas toujours des eirels aussi complots ; et, quelles que soient les apparences, il ne faut pas se hâler de désespérer des ressources de l'arl. Le plus souvent , alors , il existe un épanchementde sérosité dans la tunique vaginale; mais la proportion du liquide extravasé, par rapport à la tuméfaction réelle de l'organe , est telle , que l'on est loin de penser que l'épanchenient puisse jouer un rôle capital: la luméfaclion paraît d'autant plus essentielle, qu'elle est quelquefois considérable , inégale, bosselée, douloureuse et souvent très-dure. D'un autre côté, il est diflicile qu'un testicule ait acquis, quoique fort lentement , un volume dix à douze fois au-dessus de celui qui lui est naturel , comme nous en avons vu des exemples, sans exercer une inOucnce marquée sur l'ensemble de la constitution : le plus souvent le malade est maigre , pâle , jaune ; son pouls est fréquent et serré; il éprouve des douleurs à l'abdomen et à la région lombaire ; la nutrition est troublée aussi bien que le sommeil. La réunion de ces phénomènes et le défait d'un succès complet de la part d'un traitement anli-syphilitique qui a été emploj'é auparavant , n'ont que trop souvent fait considérer un semblable état , comme provenant d'un cancer du testicule et nécessitant un douloureux sacrifice. Cependant , un grand nombre de faits nous ont démontré jusqu'à l'évidence , que sous des apparences aussi sinistres, il peut n'exister qu'un simple engorgement susceptible de résolution , une fois affranchi de toute influence gonorrhoïque ou syphilitique.

Des faits beaucoup plus simples et plus faciles à juger, ont servi à fixer nos idées à cet égard. Nous avons vu des hydroccles énormes , accompagnés d'intumescence remarquable du testicule , provenant de violences accidentelles ; des épanchemens médiocres avec une grande tuméfaction de l'organe , dépendans de causes de la même espèce , n'ayant donné lieu à aucun accident général ; et les unes et les autres de ces affections ont

été giu'rios en suscitant par le moyen do l'opcralion ordinaire de l'Iiydrocèle , une iufl.immation aiguë. En analysant avec soin les circonstances des faits de celte espèce , nous avons trouvé qu'il existe une analogie importante à connaître entre la dilTorniilé connue sous le nom de prolapsus iingum , et Irtal du testicule dans les cas dont nous parlons. Nous avons démontre, dans unautre ouvrage (i) , en résumant les faits relatifs au prolapsus de la langue , que le déplacement do cet organe ne tient qu'à l'accroissement progressif de son volume , par une véritable infiltration de son propre tissu. Lorsque un état inflammatoire , passager, essentiel ou symptomalique , vient augmenter le volume de la langue , au point de la porter hors de la bouche , sa pointe s'incline en bas et se tuméfié davantage par l'clTct de cette position , comme les jambes s'engorgent par une longue station; d'ailleurs, la compression exercée par les dents incisives inférieures, gêne la circulation et augmente le même effet. De même, lorsque , par un motif quelconque, un testicule augmenté de volume et de pesanteur est abandonné à lui-même , la gêne que le cordon spermatique peut en éprouver et la déclivité de l'organe , peuvent produire imc véritable infiltration de son tissu ; la distent'ion des parties peut amener de temps en temps un léger état inflammatoire , qui suffit pour donner de la consistance à la tuméfaction et pour la rendre inégale. C'est ainsi que l'on peut concevoir comment plusieurs praticiens , et notamment DésauU, ont pu obtenir la résolution d'engorgemens très-volumineux , et dont le caractère n'a nullement été déterminé , en pratiquant l'opération de l'hydrocèle par une injection de vin dans la tunique vaginale. Les succès étonnans que nous avons obtenus nous-mêrae dans des cas de la même nature et par les

(1) Précis des Maladies réputées chirurgicales. Paris, 1816.

m«*mes moyens, succès dont nous ne pouvons donner ici les délails, parce qu'ils y seraient déplacés , mais que nous ferons connaître incessamment , ont servi à nous bien faire sentir , et nous serviront à démontrer ailleurs, qu'il ne faut pas toujours prendre pour cancéreux , et traiter en conséquence , les engorgemens du testicule qui en ont l'apparence, surtout lorsqu'ils ont eu pour origine une cause accidentelle d'irritation ou d'inflammation. Il nous sudit, dans l'occasion actuelle , de nous en servir pour démontrer que la vérole n'est pas toujours la cause qvii entretient ces engorgcmens tesliculaires , lors même qu'il existe en même temps des symplômcs de syphilis constitutionnelle. En effet , d'un côté , nous avons guéri par l'opération de riiydrocèle, par le procédé de l'injection vineuse, des engorgcmens de cette espèce très-volumineux , sans avoir égard à la vérole concomitante, que le malade s'obstinait'à nier, et dontlcs symptômes ne se sont déclarés qtie dans la suite; d'un autre côté, après avoir épuisé les ressources anti-syphilitiques, d'ailleurs indiquées par d'autres circonstances de la maladie , sans avoir rien changé, ou que très-peu de chose, à l'état d'un testicule énorme et entouré d'une petite quantité de sérosité , nous avons réussi complètement, par l'opération de l'hydrocèle , à rétablir l'état naturel de l'organe. Faute d'avoir employé ce dernier moyen , ou une méthode anti-syphilitique , suivant l'occasion , et pour avoir voulu juger d'après les phénomènes sensibles , on peut tomber dans de grandes efreurs. Nous connaissons un fait tiré de la pratique d'un très-habile maître, où, pour avoir jugé de l'état de deux testicules par les symptôtnes que l'on attribue communément au cancer, pour n'avoir pas su douter de la valeur de ces prétendus caractères essentiels, on abattit successivement ces deux organes: des symptômes de syphilis ancienne vinrent attester trop lard, que l'alTccliou des testicules n'avait pas eu d'autre oriiiiae.

sqS considérations

Des Chancres et des Bubojis,

Nous ne comprendrons ici, sous la première dénomination, que les ulcères vénériens primitifs; et nous ne réunissons ces deux symptômes dans les mêmes considérations générales , que parce qu'ils servent l'un et l'autre , aussi bien que la gonorrhée, à marquer l'invasion de la syphilis. Nous commencerons par quelques remarques propres au chancre ; nous exposerons ensuite quelques considérations touchant les bubons, ses rapports avec le chancre , et ses conséquences relativement à l'infection générale.

Du Chancre.

Cette dénomination adoptée sans doute par métaphore, emporte avec elle l'expression d'un phénomène qui n'est pas propre à l'ulcération syphilitique , qui est commun , au contraire , à toutes les ulcérations; la perte de substance dans les parties qui ont subi une solution de continuité spontanée : mais ce phénomène est peut-être plus facile à constater par .ses effets, dans le cas actuel , à cause du peu de volume et de la forme des parties intéressées, où la moindre altération est fort remarquable. Nous avons souvent fait noter la perte d'un quart , d'une moitié, de la totalité du gland, la perforation désormais incurable du canal de l'urètre, etc.; et cette considération est une de celles qui nous ont servi à faire sentir la

nécessité de s'opposer de bonne heure aux progrès et à la durée des symptômes primitifs, comme nous l'exposerons dans la suite.

IVous distinguerons dans le chancre , quatre étals diflTérons: dans le prcitiier , l'ulcération s'est manifestée sans accidens , elle se maintient sans faire de grands progrès et sans causer de vives douleurs; dans le second, l'ulcération s'accroît rapidement, sans cependant causer toujours de vives douleurs; dans le troisième , l'ulcération s'étend plus ou moins , mais elle est accompagnée d'un engorgement considérable , et de tous les symptômes d'une vive inflammation ; dans le quatrième , l'accroissement de l'ulcération est favorisé par une tendance manifeste vers la gangrène , qui se réalise souvent et peut faire périr rapidement les parties alfectées , et entraîner même la perte du malade.

Dans le premier état , le chancre prend rarement une grande extension; il affecte souvent la forme d'un petit bouton , ou celle d'une simple excoriation. S'il se mainlieut quelquefois , ou s'il se reproduit souvent sous cette forme , après avoir disparu , il arrive bien plus souvent qu'il se cicatrise presque aussitôt qu'il s'est montré , et qu'il est perdu de vue par les malades ; ils ne peuvent se persuader, dans la suite , que l'on puisse attacher quelque importance à un symptôme aussi passager , et qu'ils appellent ordinairement un échauffement , quand ils en ont gardé quelque souvenir. C'est celte forme fugace que les praticiens ont à peine aperçue , qui a fait penser à ceux auxquels elle n'avait pas échappé, que la gonorrhée n'est jamais la cause de l'infection générale , mais bien de très-petits chancres qui l'accompagnent souvent. C'est encore celte môme forme qui a fait dire à ceux qui ne l'ont pas connue , que le bubon pouvait avoir lieu, comme on dit, d'emblée, c'est-à-dire, sans gonorrhée ni ulcération préliminaires : opinions également

3oo CONSIDÉRATIONS

erronées, ci nullement fondées sur l'observation exacte et complète. D'un côté , il y a des faits incontestables , et nous pourrions en citer de nouveaux, si la chose n'était superflue , qui mettent hors de doute que la gonorrhée la plus simple petil siffire pour donner lieu consécutivement à l'aficction syphilitique ! i plus grave ; J un autre côté , quand un bubon se montre , il est trèsrare, quand on a à faire à un malade intelligent, que l'on revienne sur le passé , sans trouver l'histoire de quelque légère ulcération dont on n'avait pas jugé à propos de tenir compte , ou celle d'une gonorrhée plus ou moins «lurable, et quelquefois des plus légères.

La cicatrisation spontanée de cette espèce de chancre , n'est pas toujours suivie de la formation d'un ou de plusieurs bubons ; c'est , au contraire , lorsque le chancre existe sous une forme aussi paisible , que l'on voit fréquemment ces ulcérations se cicatriser , même malgré des fautes graves , et laisser le malade et le médecin dans une sécurité funeste, pendant un temps plus ou moins long , quelquefois même un grand nombre d'années , si l'on peut ajouter foi à des rapports , le plus souvent si peu désintéressés.

Les faits incontestables à cet égard , sont en petit nombre; mais il arrive assez souvent qu'il s'écoule plusieurs mois , après la cicatrisation spontanée et plus ou moins rapide de cette espèce de chancres, sans voir paraître d'autres symptômes de syphilis ; en sorte que, si l'on vient à perdre le malade de vue, il peut passer à tort pour guéri , tandis qu'il éprouve seulement une suspension momentanée des symptômes de sa maladie. C'est |)our cette raison que nous n'avons pas choisi le chancre , et particulièrement cette espèce , pour expérimenter des moyens insolites de traitement.

INous avions trop fréquemment observé le développement des bubons et des autres symplômes secondaires , à la suite de celle espèce de chancre , pour uous en tenir à des succès locaux:

SllPi LES MALADIES VlÔNKRIENNES. ^oi

sans négliger ces derniers , sur lesquels nous allons nous expliquer incessaninient ; nous nous hâtons de prendre des mesures contre les cdets de l'absorption , qui nous paraît inévitable. L'ulcération, elle-même, n'est évidemment que le résultat d'une absorption vicieuse: on ne saurait espérer que l'excùs do cette fonction ne continuera pas, après que la solution de continuité est accomplie; et si elle persiste, comme tout porte à le croire, il en résulte l'introduction continuelle d'un principe contagieux. Si, comme il est très-vraisemblable encore, l'absorption du principe contagieux se fait par les vaisseaux lymphatiques , il peut être fort avantageux d'introduire au plus tôt , dans ces mêmes voies, un principe neutralisant de ce même contagium. Cette idée, qui se présente avec des apparences très-favorables , a été, en effet , confirmée par l'observation : un peu d'onguent mercuriel absorbé, le plus proniplcment possible, par les vaisseaux lymphatiques qui ont du absorber le principe contagieux , suffit bien souvent pour prévenir le développement des symptômes secondaires , et pour dissiper bientôt les symptômes primitifs.

C'est surtout , dans les cas simples , où la pénétration du principe spécifique se fait avec un peu plus de lenteur , et où l'efficacité de l'art a une bien plus grande latitude , que nous avons eu l'occasion de constater l'utilité du principe général , de faire pénétrer au plus tôt , ie spécipque, parles mcmes voies qui ont pu on dû servir d'introduction au virus syphilitique. L'administration de grandes quantités de mercure par les voies digestives , n'a pas toujours , ni même le plus souvent , prévenu la formation de nouveaux symptômes vénériens , dont le développement tardif a prouvé que le traitement avait , seulement, un peu retardé la marche de la maladie. Les faits de cette espèce sont devenus si communs dans notre pratique et dans celle des autres , que nous avons adopté ToM. L 58

5oa CONSIDÉRATIONS

gciu'-r.ilcnicnt, dans ces cas, l'iisago des frictions mcrcnricllcs cuv los côtés de la verge , ou plutôt sur tout son fourreau , avant d'avoir recours à tout autre méthode.

Dans la première espèce de chancre , on a l'avantage précieux de pouvoir employer les frictions niercurielles locales , aussitôt que le symptôme a paru , parce que rinflammatio!!, qui n'existe presque pas, n'oppose pas de contre-indication. Nous ne pouvons pas faire, de ces frictions locales, un moyen de saturation des humeurs : la voie serait trop resserrée ; la surface d'absorption, pour le mercure que l'on aurait besoin d introduire, ne serait pas assez étendue. Mais, c'est un moyeu de détruire, au plus tôt, le principe contagieux, et de le poursuivre dans les premières voies qu'il a pu pénétrer: et si l'on peut, par un semblable moyen , réduire plus ou moins l'intensité de l'infection générale , c'est un assez grand avantage. Or , nous croyons que cet avantage peut être obtenu ; nous nous sommes fait une loi d'agir en conséquence de ce principe, et nous croyons devoir à cette pratique la simplicité remarquable que présenlentanjourd'hui , à l'hôpital militaire dont nous sommes chargé, la plupart des véroles récentes que l'on y observe.

Depuis long-temps dépouillé de préjugés, nous avons voulu connaître, par nous - même , la valeur des idées reçues: nous avons voulu savoir jusqu'à quel point était fondée la prévention défavorable attachée à l'usage des caustiques , par rapport aux chancres. Nous avons trouvé que ce moyen , dont on a dit tant de mal, n'avait pas été suffisamment étudié et n'était pas apprécié. Tout ce que nous en dirons , est le résultat de l'expérience, a été observé en public, et en provoquant à dessein l'altenlion de nos disciples. Nous en ferons connaître le résultat, par rapport à chaque espèce de chancre; et nous dirons d'abord ici, que, en général, la cautérisation n'est point admissible, quand il existe des symptômes d'inflammation. Il fimt bien distinguer ,

SUR LES MALADIES VÉNÉRIENNES. ôo3

à co sujet, riunainmation spccifique véndricnnc , en vcrlu de laquelle Inlcéralioii a lion , et dont on peut mesurer rinteiisitô à la rapidité des progrès de ce dernier phéiionièiie ; et l'inn.iinniatiun eommune, aceompagnce d'un engorgement pins ou moins considérahlo , et quelque fuis, néanmoins, accompagnée de moins de douleurs que la précédente. Dans la première , qui reconnaît pour cause l'action immédiate du principe contagieux, ou peut changer les conditions de la surface morbifîquc par l'action de quelque topique. Dans la seconde , les clTusiuns sanguines locales ou générales , selon le cas , les topiques relàchans, sont les seuls mojipns qui puissent avoir du succès.

Dans l'ulcéralion accompagnée seulement de rinflammalioa spécifique, des cautérisations peuvent être pratiquées; mais il est un choix important à fVnre, par rapport au caustique: ceux dont le mercure fait la base, réussissent presque constamment et sans inconvénient, à borner les progrès de l'ulcération, et à prévenir le développement de tout autre symptôme , si déjà l'absorption n'en a pas introduit la cause. Les caustiques de cette espèce que nous avons employés, sont le muriale et le nitrate de mercure ; mais nous préférons de beaucoup ce dernier, dont l'action est plus susceptible d'être réglée. Il est vraisemblable que ces caustiques agissent d'abord , en détruisant une surfiice viciée ; en second lieu, en pénétrant le tissu sousjacent d'une substance neutralisante, capable d'y détruire l'élément matériel de la maladie: toujours est-il certain que nous avons vu bien rarement un bubon se montrer immédiatement après une pareille cautérisation , du moins quand elle a été faite de bonne heure et avec la circonspection nécessaire ; au contraire, nous avons souvent observé que la marche d'un bubon qui s'annonçait , a été suspendue par la cautérisation au moyen du nitrate de mercure, et que ce symptôme et le chancre qui

5o4 CONSIDÉRATlOiSS

l'avait précédé, se sont évanouis pendant l'emploi de fiiclions

locales , pratiquées sur le fourreau de la verge.

Il n'est pas sans exemple , que des cautérisations pratiquées avi moyen du nitrate d'argent , etc. , aient amené sans accident la cicatrisation d'un chancre; mais il est bien plus commun que l'ulcère en soit rgrandi, irrité, engorgé, rendu douloureux , et que les glandes inguinales en soient cnllammées. Ainsi , les cautérisations pratiquées au moyen de substances qui ne contiennent aucune propriété antisyphililiqne , peuvent exciter l'inflammation , quand elle n'existe pas. Il est bien plus aisé encore d'aggraver rinflamnialion commune, lorsqu'elle existe, de concert avec l'inflammation spécifique qui a déterminé l'ulcération. Elle est rcconnaissable à des phénomènes qui lui sont propres, et contre- indique positivement toute cautérisation, même celle que l'on pratiquerait avec des sels mercuriels, ainsi que nous le démontrerons plus loin. Ce sont des faits de cette espèce et quelques autres encore que nous signalerons , qui , faute d'avoir été suffisamment distingués , ont fait envelopper toutes les cautérisations dans une proscription générale. Cette distinction nous a paru fort importante : elle peut procurer d'immenses avantages pour la pratique. N'cst-il pas bien avéré que, si la cautérisation joue un si grand rôle daus le trailement préservatif de la rage , c'est parce que la communication de la maladie tient à l'insertion d'un principe matériel, que ce principe peut être encore renfermé dans la blessure , et que le caustique peut tout à la fois le détruire chimiquement , frapper de mortification les organes environnans , et rendre ainsi son absorption impossible? L'identité des deux cas doit paraître frappante: le principe matériel de la contagion peut être encore renfermé dans le point primitivement affecté ; il s'y multiplie par la durée du premier phénomène morbifique ; cette reproduction et l'absorption de ses résultats peu,vent être empêchées , et l'im-

SLR LES MALADIES VÉNÉRIENNES. Tu,:,

portancr do rinfection géiiôralo pont l'Ire (limimi('c cVaulaut. Kli! qui peut (lire, lorsqu'uuc itifoclion sypUililique commence, oi'i elle s'arrc'tcra, quels systèmes d'organes clic intéressera , quelles dégradations elle exercera sur l'ensemble de la constitution , et par conséquent de quello importance il peut être d'enrayer les progrès de la maladie, dès son principe'.' \ous ne saurions trop engager les praticiens à revenir sur cet objet , que nous rappellerons fréquemment dans le cours de ce travail; et nous avons l'intime conviction , d'après les résultats de l'expérience, que la pratique changera sur ce point.

Dans cette première espèce de chancre , il se présente quelquefois une circonstance peu connue , qui mérite de l'être davantage, et dans laquelle les cautérisations peuvent être d'un grand secours. Une ulcération, ordinairement médiocre, s'établit sur le prépuce ou vers la base du gland ; un engorgement circonscrit , de peu d'épaisseur, indolent, consistant, et quelquefois très-dur, en occupe la base et les bords , de manière à donner à toute l'ulcération la forme d'une sorte de cupule. Le traitement général ne cicatrise que lentement l'ulcération ; l'engorgement résiste et maintient la cicatrice rouge et gonflée. On peut s'attendre alors, à voir paraître de nouveaux symptômes de syphilis : l'infection nouvelle part de ce point engorgé, et il en retient le germe pour le reproduire sans cesse , tant que les choses demeurent ainsi disposées. Il faut détruire cet engorgement , et il peut l'être aisément par le nitrate de mercure ou le sublimé. Quand une cicatrice a déjà recouvert la tuméfaction, nous faisons entamer celte dernière par la potasse; et , à la chute de l'escarre , la plaie est touchée plusieurs fois avec un caustique mercuriel. 11 faut être circonspect dans l'emploi de tout autre caustique en pareil cas : ces tuméfactions jouissent de la funeste propriété de passer aisément à l'état cancéreux. Si une sensibilité extrême se faisait remarquer après

5uC CONSIDÉRATIONS

chaque cautérisation, il faudrait y renoncer , et pratiquer l'excision de la tumeur avec l'instrument tranchant; mais, pour des raisons que nous allons exposer à l'instant , s'il existait en même temps d'autres ulcérations ou un écoulement gonorrhoïquc, il faudrait attendre, avant d'opérer, que les unes fussent cicatrisées, ou l'autre tari, afin qu'il n'existât plus de suintement contagieux.

Cette première espère de chancre s'établit souvent sur le contour de l'orifice du prépuce , chez les sujets qui ont le gland habituellement recouvert : ces idcérations ont ordinairement l'apparence de gerçures parallèles aux rides dont cette ouverture est bordée. Elles déterminent presque constamment la coarctation du prépuce et un véritable phimosis qui ne s'elTace plus , à moins que les ulcérations ne se cicatrisent rapidement , condition qui n'est remplie que très-rarement : il arrive , au contraire, le plus souvent, que les chancres subsistent, même après un traitement méthodique. La persévérance de ce symptôme tient, vraisemblablement, à la coarctation qu'il détermine et à l'irritation excitée par l'urine qui le baigne fréquemment. De pareilles difiicultés ont souvent fait prendre le parti de fendre le prépuce pour le détourner du canal urinaire, ou de le retrancher en entier, au niveau de la base du gland. Le second parti peut être exempt de danger , s'il n'existe pas en même temps de gonorrhée , ni d'autre ulcération à l'intérieur du prépuce; mais, dans les cas contraires, cette opération peut avoir des suites très-facheuses, aussi bien que celle qui consiste à fendre seulement le prépuce dans sa longueur. Dans ces derniers cas , une matière contagieuse exercera nécessairement sa principale propriété sur les nouvelles surfaces formées par l'action de l'instrument tranchant, et imo infection nouvelle ne manquera pas d'avoir lieu. INous avons observé un grand nombre de faits de cette espèce, et

ils nous oui fourni l'ocCMsion de vérifier, non-sculemcnt celte doiMiièrc assertion , mais encore combien sont graves et durables les contaminations syphilitiques, qui ont lieu par des blessures récentes. Le parti le plus sage , dans les cas de cette espèce, consiste à cicatriser les chancres, lo plus pioniplcmcul qu'il est possible, par des cautérisations au moyen du nitrate de mercure, afin de prévenir, s'il se peut , la coarclation du prépuce ; et si cet accident n'a pu être évité, à uc le prendre en considération, qu'après la guérison de tout symptôme syphilitique : alors sculemeîit , on peut pratiquer la circoncision sans aucun danger, si le phimosis rend celle opération nécessaire.

Si la cautérisation peut être d'une grande utilité dans la première espèce de chancre , clic est d'une nécessité indispengable dans la seconde ; elle fournit le seul moyen d'éviter des dégradations , quelquefois fort étendues , et tout à la fois irrémédiables.

Dans celte espèce , il faut distinguer deux conditions bien différentes : dans la première, sans engorgement et sans la moindre réaction générale, l'ulcération est douée d'une sensibilité exquise , est le siège de douleurs brûlantes et conlinuelles, et s'accroît rapidement; dans la seconde, il y a, en outre des symptômes que nous venons d'énumérer , une légère tuméfaction , de la fièvre et de l'insomnie ; le pouls est vif et serré, la chaleur acre ; le malade éprouve une soif ardente. En analysant les symptômes dans l'un et l'autre cas, on voit que, dans le premier , le travail ulcéralif est accompagné d'une grande activité, ce qui suppose une impression profonde du principe syphilitique, et que, dans le second, l'activité de ce travail produit une réaction générale, dans laquelle la sensibilité joue le principal rôle. Dans l'un et l'autre cas , l'ulcération fait de grands progrès et détruit rapidement les parties qu'elle a entrepris. Mais cette rapidité est bien plus grande dans le

jo8 CONSIDÉRATIONS

second cas que dans le premier. Nous avons vu le prépuce percé et l)ieutôt dévoré presque en entier , ou découpé de la manière la plus bizarre ; il n'est pas rare que des chancres de celte espèce , établis sur la face inférieure du gland , le percent et forment ainsi une perforation incurable du canal de l'urètre ; nous avons vu naguère le gland , et successivement la totalité de la verge , entièrement détruits par une ulcération de cette sorte.

En examinant attentivement les faits de cette espèce, nous avons cru remarquer que cette activité extrême du mode inflammatoire ulcéralif, tient ordinairement à deux causes : une aptitude extrême de la constitution pour concevoir l'infection syphilitique ; une complication opérée par une affection préexistante. En effet, on connaît des individus qui contractent les symptômes syphilitiques avec une facilité extraordinaire , et sur lesquels aussi, ils se montrent avec une sorte de fureur: on ne parvient à les guérir qu'avec une peine extrême , à force de varier les moyens curatifs et en insistant beaucoup sur leur usage. Il en est d'autres , chez lesquels on n'arrête les progrès de la maladie , et l'on ne parvient à l'éteindre entièrement, qu'après avoir découvert et combattu une complication. La complication rhumatismale formait le principal obstacle au succès de tout ce qui avait été entrepris chez le su'jet dont nous venons de parler , et qui a perdu la totalité de la verge par les progrès d'un chancre ; la destruction n'a été arrêtée , que lorsque l'on a eu senti la nécessité de combattre la complication. Quant à la réaction générale, elle paraît dépendre, en outre , d'une sensibilité exquise , native ou mise en jeu par les symptômes morbifiques.

La distinction des cas où la réaction existe et de ceux où elle n'a pas lieu, n'en est pas moins importante, quoique cette différence paraisse purement accidentelle ; elle entraîne des

SUR LES MALADIES VÉNÉRIENNES. Six)

conséquences bien diflcrcntcs : dans les cas où l'on n'observe ni fièvre, ni iiisomuie, etc. On p>mt espérer d'arrêter les progrès de l'ulcération, par les cautérisations spécifiques; ce sont même les cas où ces moyeus réussissent le mieux , parce qu'ils sont éminemment propres à efiacer l'impression profonde , nuis encore locale , du principe contagieux , et qu'ils peuvent , en même temps , remédier à l'aptitude extrême de la sensibilité individuelle pour la syphilis. L'usage intérieur du sublimé peut bien arrêter, aussi , la marche pernicieuse du symptôme ; mais il faut assez de temps pour réussir, et, en attendant , im organe important peut être déjà détruit , avant l'action efficace du remède. Les résultats sont bien diiférens par le procédé dont il s'agit ici : il y a lieu d'être étonné de la rapidité des effets (l'une cautérisation , faite , par exemple , au moyen du nitrate de mercure , sur une ulcération qui menaçait de tout dévorer et dont les progrès peuvent être bornés d'un jour à l'autre. En pareil cas , le bubon succède au chancre dans des pro|)orlions telles, qu'il est impossible de l'attribuer à la cautérisation de l'ulcération ; en sorte que l'on peut croire que 'ce phénomène secondaire n'a lieu que dans les cas où il serait survenu sans la cautérisation, et où l'absorption du principe contagieux et sa transmission aux ganglions lymphatiques , avaient déjà eu lieu auparavant.

Il n'en est pas de même des cas où l'activité de l'ulcération est accompagnée d'une réaction manifeste : non-seulement on n'arrête pas , par la cautérisation , même spécifique , les pro^ grès d'une ulcération dans ce cas ; mais encore on est assuré , pour peu que l'impression soit forte , d'accélérer la marche de la destruction, de provoquer des bubons , et d'aggraver l'Jlat d'irritation générale qui se manifestait auparavant. Les cas de cette espèce , que l'on n'a pas sufîisamment distingués, sont les seuls que l'on ait pris en considération , lorsque l'on a blâmé ToM. L 39

Sio CONSIDÉRATIONS

généralement les caulérisations. L'usage întérieur des sédatifs , leur emploi comme topiques , sont exclusivement admissibles alors ; et , si l'on est heureux , on voit les chancres s'arrêter et' se cicatriser , sans user de tout autre moyen. On a vanté l'administration du kina à l'intérieur , pour les cas de cette espèce ; et vraisemblablement , c'est la fièvre et sa forme qui auront d'abord suggéré cette idée : il est même possible que la complication ait eu quelquefois assez d'importance , pour rendre ce conseil réellement utile ; mais , nous l'avons mis en pratique sans utilité , peut-être même avec quelque dommage , dans des cas où la fièvre était évidemment symptomatique ,etoù l'opium à l'intérieur, en topique, en frictions et à des doses assez fortes , a pu seul arrêter la fièvre et les progrès de l'ulcération.

La troisième espèce de chancre est celle dans laquelle l'inflammation spécifique et ulcéreuse donne lieu au développement de l'inflammation exquise ou commune. Elle est reconnaissable à sa mai'chc aiguë , à l'engorgement inflammatoire, diffus , avec rougeur et chaleur de la peau , à une réaction fébrile proportionnée , dans laquelle le pouls n'est pas resserré , comme dans le cas précédent. Dans celui dont il s'agit maintenant , les cautérisations de toute espèce sont déplacées : elles ne manquent pas d'aggraver l'inflammation ; elles accélèrent la formation dos bubons , d'ailleurs très-communs en pareil cas ; elles peuvent décider la gangrène , si elles sont faites sans ménagement. Les sédatifs ont aussi très-peu de succès. Le traitement général anti-syphilitique, s'il est entrepris en cet état , ne manque pas de l'aggraver. La méthode anti-phlogistiquc peut seule avoir du succès : les évacuations sanguines générales nous ont paru préférables , en les proportionnant au besoin. Les bains , les topiques émolliens , le repos , un régime doux et léger , des boissons nmcilagineuses abondantes , secondenf puissamment ce moyen principal.

La tendance à la gangrène , qui accompagne la quatrième

SL'tt LES MALADIES VÉNÉRIENNES. 3m

espèce de chancre , provient ordinairoinent de la faiblesse de la cuiistilutioii . ou de la coexistence d'une maladie aiguë. On ne peut concevoir, sans l'avoir vu, avec quelle rapidité les parties infectées peuvent, périr par la niorlification , dans des conslilulions dihilos et prédisposées à l'aclion du virus syphilitique. iVous avons vu un garçon de cuisine , jeune et délicat, éprouver, six heures après un coït dangereux , des ulcérations sur le gland et le prépuce ; et , dans le cours d'une nuit , ces parties tomber en morlilicatiou. Les symptômes consécutifs, et la difliculté avec laquelle ils cédèrent dans la suite à un traitement mercuriel , attestèrent le caractère de la maladie, et les dispositions favorables de la constitution pour sa communication. Nous avons vu aussi , plusieurs fois, et notamment dans une circonstance mémorable , une maladie aiguë coïncider avec un chancre , et donner lieu à la mortification d'une grande partie du gland, de la totalité du fourreau de la verge , et d'environ cinq lignes de la paroi postérieure du canal de l'urètre , à une égale distance du sommet et de la base du membre viril. A la faveur dun traitement par les frictions niercurielles , les symptômes secondaires qui étaient survenus dans la convalescence , se dissipèrent : la verge fut recouverte d'une cicatrice, qui ne s'opposait guère à l'érection; mais le canal conserva une perforation , par laquelle la moitié de l'urine s'échappait en arrière. Cependant , le malade , qui était jeune, se trouva dans la nécessité de contracter un mariage, et nous pressa beaucoup de lui rendre la chose possible. jN'ous fendîmes, par une incision, la paroi inférieure du canal comprise entre la perforation et le méat urinaire ; nous obtînmes une cicatrisation séparée des deux côtés de la section , en les tenant isolés : par là , la partie antérieure du canal fut transformée en une gouttière dirigée en bas , qui projetait l'uriue et le sperme en avant, ce qui restitua les facultés viriles.

5ia CONSIDÉRATIONS

Il est dinicilc d'indiquer une méthode de traitement applicable à ces cas ; la rapidité de la marche de la maladie laisse rarement au praticien, le temps de rien entreprendre; presque toujours le sort des parties affectées était décidé , lorsque nous aurions pu saisir quelque indication.

Quelle que soit l'espèce des chancres qui se sont manifestés, on ne doit point perdre de vue que ce symptôme marque l'invasion de la syphilis, et qu'on ne peut se dispenser d'en poursuivre les conséquences dans l'ensemble de la constitution. C'est pourquoi , dès que les raisons qui pourraient s'y opposer dans le principe , sont dissipées , nous ne manquons pas de faire , au plus tôt , d'abord des frictions mercurielles sur le fourreau de la verge, et , dans la suite , le traitement qui paraît le mieux adapté aux circonstances de la maladie et aux conditions du malade. En se hâtant ainsi de faire passer du mercure par les vaisseaux lymphatiques qui ont pu absorber le principe contagieux , on le poursuit en suivant , pour ainsi dire , ses traces , et l'on peut espérer de prévenir les symptômes consécutifs , ou de les rendre bien moindres.

Vu Bubon.

Il faut distinguer trois sortes bien différentes d'engorgemens des ganglions lymphatiques de la région inguinale. Dans la première , l'irritation du canal de l'urètre a l'occasion de la gonorrhée , celle du prépuce ou du gland à l'occasion des chancres dont ils peuvent être couverts , donne lieu à un engorgement sympathique plus ou moins inflammatoire; dans la seconde , indépendamment de l'extension de toute irritation indanimatoire , et en l'absence de tout phénomène d'un sem-

SUR LES MALADIES VÉNÉRIENNES. 3i5

blable c'iat , rabsorplioa du principe contagieux dans un foyer gonorrlioïqne ou cliancreux , donne lieu à rinlumesccnce des ganglions lymphatiques , et marque l'invasion de l'inreclion générale ; dans la troisième , plus ou moins long-temps après les symptômes primitifs, et même après leur extinction, pendant le développenïcnt des symptômes consécutifs , on voit paraître un bubon, qui ne peut manquer «l'èlre assimilé à ces derniers , et qui tient exclusivement à l'infeclion générale , déjà commencée depuis un temps quelquefois très-long.

Dans les cas de la première espèce , on trouve des rapports manifestes entre l'engorgement inflammatoire des ganglions inguinaux , et l'irritation qui accompagne les symptômes dont ce même engorgement dépend. Ces rapports peuvent servir à démontrer qu'il n'y a que irritation dans l'aflection des ganglions lymphatiques ; et des faits nombreux de gonorrhée ou de chancres , qui ont donné lieu à une intumescence sympathique qui s'est dissipée avec les symptômes primitifs, sans le secours d'un traitement général, et sans être suivis de symptômes consécutifs, servent à prouver que réellement les choses se passent ainsi dans quelques cas. Cependant , les exemples de développement consécutif des symptômes propres à la syphilis dans ces cas , démontrent aussi que l'absorption et l'infection générale peuvent avoir lieu , malgré les apparences contraires d'un symptôme accidentel. L'observation démontre qu'il est imposible de distinguer ces cas entre eux : or, quoi qu'il en doive arriver, il existe toujours un état inflammatoire , qu'il importe d'arrêter. Les évacuations sanguines générales ou locales , les topiques émoUiens ou sédatifs, etc., sont donc toujours indiqués d'abord ; mais ensuite on ne saurait , sans imprudence , négliger de faire passer une certaine quantité de mercure par les ganglions qui viennent d'être affectés , et par les vaisseaux lymphatiques qui ont des rapports avec eux.

Dans les cas de la seconde espèce , tandis qu'une gonorrhée est IcgiSre , tandis qu'elle tend à sa fin , après deux ou trois mois de symplômes graves qui sont déjà dissipés , après la cicatrisation de chancres assez étendus , ou pendant la durée de très petits chancres , qui seraient ignorés sans le suintement qu'ils occasionent , on voit survenir un engorgement des gaaglions lympiiatiques , précédé d'une douleur légère qui ne s'accroît que tard. Il y a une telle disproportion entre l'irritation dos sympîônies primitifs , quand il y en a, et l'engorgement des glandes , qu'il est difficile de regarder l'une comme le principe des autres ; et lorsqu'il n'y a phis ni gonorrhée , ni chancres , quand le bubon survient , il est évidemment impossible de le leur imputer. Il est hors de doute , alors , que rnlTcction inguinale provient de l'action directe du principe sypliililiqiie, et que l'inflamnialion n'est qu'une affection secondaire. Ce cas diffère donc essentiellement du premier : et l'on doit voir , au premier coup-d'œil , que si , dans ce dernier , un traitement anti-phlogislique doit jouer le principal rôle; dans l'autre , on doit avoir recours d'abord au traitement spécifique , et lui subordonner l'emploi des moyens relâchaus et sédatifs.

Dans les cas de la troisième espèce , après une gonorrhée ou des chancres, on voit paraître des pustules , des rhag-ades , etc.; et, plus ou moins long-temps après ces témoignages authentiques d'une infection générale , on voit survenir un bubon, accompagné ou précédé d'une inflanmiation plus ou moins intense. Ce cas, comme on le sent bien , par cette seule exposition ,. diffère totalement des autres , en ce qu'il ne montre qu'un symptôme commun d'infection générale , qui doit être attaqué par le même Iraitenieut général.

Dans tous les cas de bubon , il existe un état inflammatoire plus ou moins prononcé , qui tend à la suppuration. Doit-on

SUR LES MALADIES Vl''NKI\IFN!VES. 3i5

livrer les choses à cllcs-ménics, favoriser cette issue de l'inflamuiatiun; ou bien, combattre cette dernière, et rechercher avec soin la résolution? On a cru que, dans les cas de la première et de la seconde espèce, il serait avantageux d'obtenir la suppuration ; qu'elle dénaturerait le principe contagieux renfermé dans les organes affectés ; et que l'on pourrait prévenir , de la sorte, l'infection générale. Il n'est pas rare de rencontrer dans les hûpitaux des ulcérations très-étendues, suites de la suppuration Irès-prolongée des ganglions inguinaux , et tout à la fois des symptômes évideus d'infection syphilitique trèsancienne. Des faits très-nombreux de cette espèce, que nous avons eu occasion de voir, nous ont bien démontré que la suppuration d'un bubon ne peut avoir aucune utilité, et peut avoir de grands inconvéniens. Il nous paraît hors de doute , que tout foyer inflammatoire déterminé par une cause syphilitique, multiplie le principe de cette dernière. Peut-être la suppuration d'un bubon est-elle contagieuse , comme celle d'un chancre ou l'écoulement d'une gonorrhée. L'absorption de la matière gonorrhoïque , du pus d'un chancre, transportent l'infection syphilitique dans les ganglions lymphatiques , et causent un bubon : qui pourrait assurer que le pus contenu dans ce dernier , n'est pas également résorbé , et ne propage pas plus loin l'infection syphilitique ? L'analogie paraîtra d'autant plus frappante, que l'on considérera que des véroles fort prolongées et fort graves, ont coïncidé avec drs bubons qui avaient dévasté la région inguinale. En nous fondant sur dépareilles observations, nous combattons d'abord rinflammation qui accompagne un bubon, par tous les moyens capables de la faire avorter et de prévenir la suppuration. Ainsi, nous avons souvent employé avec succès, la saignée générale, l'application des sangsues , les cataplasmes émolliens, les frictions sédatives sur le plat des cuisses , etc. ; et , dans un assez grand nombre de cas , lorsque ces moyens n'avaient

3iG CONSIDÉRATIONS

obIcMiii qu'un domi-succcs, nous avons décidé la résolution , en faisant cesser 1 influence spécifique que la gonorrhée ou un chancre exerçaient sur les glandes inguinales enflammées, en administrant du piper cubeba ou du haume de Copahu , ou en pratiquant des cautérisations avec le nitrate de tnercure. Ainsi , loin de provoquer le développement des bubons , la cautérisation et la prompte cicatrisation d'un chancre , et la suppression de la gonorrhée , peuvent , dans l'occasion , prévenir cet accident; et l'on sent aisément par quel genre d'influence cet elFet peut être produit. Enfin , toute inflammation ayant cessé , la résolution de la tumeur peut être complétée par le passage du mercure à ti'avers les ganglions lymphatiques engorgés , soit que l'absorption de ce médicament se fasse par les tégumens de la cuisse , ou par ceux de la verge; mais cette dernière voie nous a toujours paru la plus eflicace, soit parce que la voie est plus courte , soit parce que c'est celle par laquelle l'infection a eu lieu. Nous prescrivons donc d'abord des frictions locales , et successivement des frictions sur la face interne des cuisses et des jambes.

Lorsque la suppuration est inévitable, doit-on livrer un bubon à lui-même? Doit-on l'ouvrir , et de quelle manière ? La pratique a prodigieusement varié sur tous ces points , selon les préjugés dont les divers praticiens ont été imbus. Le séjour du pus nous paraît toujours à craindre , par les raisons déjà déduites : la propriété contagieuse de la matière purulente , et le danger de son absorption. De plus, le bubon essentiel, qui n'est pas provoqué par l'inflammation des parties sexuelles, le bubon syniptomalif/ioe , qui est produit secondairement par l'infection syphilitique générale , sont rarement accompagnés d'une inflammation notable et soutenue ; ils <int plus souvent la marche , surtout le dernier, des abcès froids. En laissant séjourner la matière purulente , on laisse distendre et amincir

SLR LES MALADIES VÉNÉRIENNES. Si;

les légumens , qui ne peuvent plus se recoller ; ils doivent être détruits consécutivement par la gangrène , par les progrès do l'ulcération ou par les procédés de l'art : ce qui fait des plaies fort étendues, fort durables, qui niulti[>licnt beaucoup les chances d'une nouvelle infection, et qui laissent des cicatrices grandes et difl'ormcs.

Ces dangers sont moins à craindre dansle bubon sympa (là que de l'innammalion de la gonorrhée ou tl'un chancre : l'inflamniation est vive , et quand elle aboutit à la suppuration , l'abcès s'ouvre bientôt de lui-même et sans inconvénient. Mais, dans les deux autres cas , du moment que la suppuration est manifeste , et que la peau commence à rougir sur le sommet ou sur un point quelconque de la collection purulente , il convient de donner issue à cette dernière, mais par une simple ponction. Il est d'une grande importance de ne pas faire une grande incision, d'ailleurs tout-à-fait inutile pour l'évacuation du pus. INous démontrerons bientôt que l'absorption du contagimn syphilitique, se fait bien plus rapidement par une surface nouvelle résultante de l'action d'un instrument tranchant, que par tout autre voie. Les caustiques dont on se sert aussi pour faire de grandes pertes de substance , ont absolument les mêmes inconvénicns , et ne procurent d'ailleurs aucun avantage par l'inflammation qu'ils sont capables de susciter. Nous nous contentons pour ces motifs , de faire une simple ponction pour chaque foyer , avec la pointe d'un bistouri droit. Lorsque nous n'avons pu agir à temps , et que des lambeaux de peau flottante , dénudée et de couleur brunâtre , sont manifestement hors d'état d'être conservés, nous nous gardons bien de les abattre avant la fin du traitement général ; nous attendons pour cela , que la syphilis soit entièrement effacée.

ToM. L 4o

5i8 CONSIDERATIONS

Infections syphititlques aiialogues à celles opérées par la g07iorrJiée ou les chancres , mais accomplies par cT autres ^oies que les parties sexuelles*

Partout où se retrouve une texture aussi délicate que celle du tissu cutané dans les parties sexuelles , l'infection syphilitique peut s'accomplir , si le contact a lieu ; et partout , dans les mêmes circonstances , on observe les mêmes phénomènes : une phlegmasie gonorrhoïque avec un flux puriforme , des ulcérations , et l'engorgement des ganglions lymphatiques correspondans au point affecte , avec tendance plus ou moins prochaine à la suppuration. Les phénomènes et la marche de la maladie présentent une telle similitude, que l'on peut appliquer à ces symptômes les mêmes dénominations et les mêmes distinctions Nous allons jeter un coup-d'œil rapide sur les divers cas de cette espèce , pour présenter ici , sous un même point de vue , et avec la simplicité convenable au sujet , les diverses voies par lesquelles l'infection syphilitique peut s'accomplir , et la marche que la nature affecte dans chacune.

Infection syphUitique par la membrane conjonctive.

On connaît des exemples d'infection directe et primitive exercée par la membrane conjonctive , et ils sont peut-être plus nombreux qu'on ne pense. Nous connaissons celui d'une femme jeune et bien portante , qui , s'étant lavée les yeux avec de l'eau de Goulard et une éponge qui servait fréquemment

SUR LES MALADIES VÉNÉRIENNES. 5i<)

à la toilette d'un jeune lionimc alTocté de gonorrhce syphilitique , contracta tout aussitôt une oplilhalniie dos plus aigui-s , qui entraîna rapidement la perle d'un n-il , détermina des ulcérations , un engorgement des ganglions jugulaires, symptômes qui ne purent être dissipés que par un traitement mercuriel. J^es cas de celte espèce sont bien plus communs qu'on ne pense , comme nous croyons en avoir acquis la certitude par un grand nombre d'observations.

Il y a long-temps que l'on a constaté qu'une ophthalmic trèsaiguë avec flux puriforme de la conjonctive , accompagne souvent la gonorrhée ; et comme quelquefois l'écoulement est notablement diminué ou suspendu pendant la durée de l'opluhalmic , on a conclu que cette dernière provenait d'une niélastase de la gonorrhée. Nous n'avons nullement l'intention de contester la possibilité du transport d'une maladie tout entière avec les symptômes qui la caractérisent, d'un lieu dans un autre lieu fort éloigné : personne ne peut nous dire ce que la nature peut ou ne peut pas Hiire ; il s'agit seulement d'apprendre , par l'observation la plus exacte, ce qu'elle Hiit réellement. Or, nous exposerons ici nos remarques à ce sujet.

Il est bien reconnu que l'écoulement ne cesse pas toujours en pareil cas ; que quelquefois , et même assez souvent , il subsiste dans toute sa force. Nous avons souvent remarqué que, quand il cessait ou diminuait considérablement , il tendait déjà à sa fin lors du développement de l'ophthalmie , ou qu'il avait été médiocre, dès le commencement de la gonorrhée. Dans le dernier cas , dans la supposition que l'oplilhalmie eût une autre origine , ne suffirait-il pas d'une alFection nouvelle et très-aiguë , pour mettre fin à une maladie déjà ancienne, essentiellement passagère et de peu d'intensité ?

L'ophthalmie qui accompagne la gonorrhée , présente une phlegmasie dans une membrane muqueuse ; un flux puri-

forme et coulnj^icux , qui s'accroît, devient très-abondant , se jDainticnt, cndamnic, excorie, ulcère les paupières et les joues, décroît et tarit ; des ulcérations à la conjonctive , à la cornée , à la sclérotique ; des engorgcmens inflammatoires dans les glandes sous-maxillaires et jugulaires , qui peuvent tourner à la suppuration ; enfin , des symptômes consécutifs d'infection syphilitique générale. Cette série de phénomènes , l'ordre dans lequel ils s'enchaînent, ne ressemblent-ils pas d'une manière très-remarquable à la gonorrhée , symptôme essentiellement primitif, symptôme d'invasion, d'inoculation?

Il est une autre espèce d'ophthalmie qui a des rapports avec la syphilis, mais qui survient spontanément après l'cxlinclion des symptômes primitifs , qui a une marche chronique , qui est accompagnée de douleurs atroces dans la nuit et supportables dans le jour , qui intéresse presque exclusivement les • parties irilérieures de 1 œil , l'iris, la capsule du cristallin, le corps vitré , la rétine ; qui n'enflamme presque pas la conjonctive et n'ulcère que très-rarement la cornée. La difTéreuce totale de ces deux ophthalmies n'assigne-t-elle pas un rang toutà-fait différent et opposé à l'une et à l'autre , dans la maladie de laquelle elles dépendent également ? Et puisque l'une ne peut manquer d'être notée parmi les symptômes consécutifs , ceux qui démontrent l'infection générale ; l'autre ne doit-elle pas être considérée comme un symptôme primitif, un de ceux qui marquent l'invasion ? Il en serait tout autrement, s'il fallait admettre la métastase : l'idée d'une affection de ce genre, et celle de la condition purement locale d'une maladie , d'ailleurs contagieuse , paraissent incompatibles.

Dans un assez grand nombre de cas de cette espèce , où nous avons pu compter sur l'intelligence des malades et l'exactitude de leurs remarques , nous avons pu constater que le hasard , ou quelque accident , avait porté le malade à loucher

SUR LES MALADIES VÉMv RIENNES. 3ai

fréquemment, ou long-temps de suite, le bord libre des paupières, après avoir souillé récemment ses doigts avec le flux de la gonorrliéi- ; et l'on conçoit combien la chose est facile , et pourrait être coninuine. Or , lorsque nous avons pu donner à des remarques de celle espèce toute l'aulhcnticité désirable et possible , nous n'avons rien noté de particulier dans les phénomènes et la marche de la maladie , rien qui m; fût commun aux cas où l'on croit pouvoir attribuer l'ophllialmie à la métastase gonorrhoïque. Paraîlra-l-il croyable , conforme à la marche ordinaire de la nature, que deux maladies ayant une origine si ditt'éreiile, présentent cependant une identité parfaite ?

Les praticiens de bonne foi savent et conviennent de toute rineflTicacilé d'une bougie infectée portée dans le canal de l'urètre , dans l'intention d'inoculer de nouveau la gonorrhée , et pour opposer à la métastase que l'on suppose avoir produit l'oplilhalmic , un travail en sens inverse. L'histoire des véritables métastases offre des exemples nombreux de succès par des moyens de celte espèce , et l'application au cas actuel était une conséquence fort naturelle de la doctrine admise à son égard. Pourquoi cet insuccès constant , si les principes sont les mêmes et aussi solidement établis de part et d'autre ?

Quelque hâte que l'on mette dans l'emploi intérieur des préparations mercurielles , même les plus énergiques , on ne parvient pas à mettre un ternie à l'ophthalmie gonorrhoïque ; on obtient plus de succès , au contraire , par les topiques spécifiques : ainsi , une légère dissolution de sublimé employée en bains locaux , arrête plus sûrement les progrès de l'ophthalmie, que l'usage intérieur du même médicament. Ce trait de conformité avec les symptômes primitifs , et de dissemblance avec les symptômes consécutifs , que l'on arrête rapidement , au contraire, par l'usage intérieur de ce même moyen, paraîtra sans doute digne de remarque.

jia CONSIDÉRATIONS

Nous n'avons pas eu l'occasion d'apprendre quels effets le baume do Copahii et le piper exerceraient sur l'oplithalmie gonorrhoïquc ; si ces médicamens arrêtaient aussi le cours de celte alFection , comme celui de la gonorrhée urétralc , cette précieuse propriété serait un grand argument de plus en faveur de l'opinion vers laquelle nous nous sentons entraîné par l'observation.

On ne peut s'empêcher de remarquer que l'opinion contraire est dénuée de preuves : une conjecture fondée sur l'observation d'un fait très-inconstant , la suppression de l'écoulement , telle est son unique base. En accordant aux observations sur lesquelles on se fonde , toute l'exactitude possible et la force démonstrative qu'elles n'ont pas , voudrait-on en conclure que l'origine métastatique et l'inoculation directe de l'ophthalmie gonorrhoïquc ont également Heu? Mais alors il faudrait signaler quelque différence entre les cas de l'une et l'autre espèce. Qui pourrait se persuader qu'avec des conditions tellement différentes, le résultat dût être absolument le même?

Jusqu'à ce que des faits authentiques et contraires à ceux que nous avons observés avec soin , viennent démontrer que la vérité nous a échappé , voici la doctrine que l'étude de la nature nous a conduit à embrasser. Toute ophthahnie survenant dans le cours d'une gonorrhée syphilitique , et accompagnée d'un écoulement notable ou abondant de matière puriforme , mêlée à des larmes abondantes et chaudes , doit être considérée comme contagieuse , syphilitique, provenant de la contagion directe du principe gonorrhoïquc appliqué à la conjonctive. Dès-lors , deux voies de contagion ou d'infection générale sont ouvertes à la fois ; et quand ce motif serait seul , il serait bien puissant pour engagera faire cesser au plus tôt la gonorrhée uré- Irale. Mais il en est un plus pressant et qui concerne la conservation de l'organe affecté : il n'existe pas de cause d'ophthalmie

plus active que l'inoculation directe du principe gonorrhoïque , c'est-à-dire syphilitique ; c'est l'espcco d'inflammation la plus aiguë que la conjonctive puisse contracter. En quelques heures , la membrane est fortement injectée , infiltrée ; elle s'épaissit , devient pulpeuse , renverse les paupières , se projette en avant dans leur intervalle, surmonte la cornée par une sorte de bourrelet circulaire qui la recouvre quelquefois totalement. L'écoulement devient énorme et les douleurs intolérables; il survient des phlycténcs et des ulcérations sur la cornée. Cet organe en est aminci , déformé ; il devient proéminent , et l'altératioa de sa forme en entraîne une proportionnée dans la vision. Les ulcérations de la cornée peuvent comprendre toute sou épaisseur : de là , la procidence de l'iris , la difformité de la pupille , son oblitération complète , l'évacuation du cristallin , d'une partie du corps vitré , etc. Ces funestes conséquences provenant d'une infection locale, l'inflammation a une essence spécifique , et doit être attaquée localement et empiriquement par les méthodes spécifiques connues. Ce n'est pas dans des cas de cette espèce , que l'on peut faire l'application méthodique de la doctrine des fluxions : tout en prenant des précautions contre le pléthore, le spasme , l'irritation , il ne faut pas appréhender de porter sur les parties enflammées un topique doué de propriétés spécifiques, par la raison qu'il en possède aussi d'irritantes. N'a-t-on pas l'exemple du canal de l'urètre , où des injections (iiites avec une dissolution de sublimé ont , en effet , arrêté promptemcnt la phlegmasie , quoique vive , et sans laisser des traces d'irritation ? Au canal de l'urètre , cette méthode entraînait des conséquences graves pour l'avenir, la coarctation consécutive du conduit , ce qui l'a fait abandonner; mais à la conjonctive on ne peut appréhender les mêmes dangers. Et puisque la propriété spécifique peut s'exercer malgré la présence de l'inflammation, on ne voit pas ce qui pourrait s'opposer à

3a4 CONSIDÉRATIONS

un semblable eflct dans l'ophUialmic. Nous n'en sommes pas , d'ailleurs, réduit à des conjeeltnes sur ce point; nous pouvons aussi fournir le témoignage de l'expérience. Ainsi , lorsque le caractère de l'affection est bien reconnu , après une ou deux fortes saignées et l'administration d'une dose d'opium , on ne doit pas balancer à baigner le globe de l'œil dans une solution d'un grain de sublimé sur six onces d'eau distillée, avec addition de quatre à six grains d'extrait gommenx d'opium , ou d'injecter ce même liquide entre les paupières ; mais le premier procédé est préférable.

-Nous ne pourrions pas offrir les mêmes garanties, par rapport à une autre pratique que nous avons trouvée très-avantageuse dans des cas comparables, et que l'analogie semble recommander fortement. Nous avons tiré le plus grand parti des cautérisations niercurielles dans le traitement des chancres , lorsqu'ils réunissaient, d'ailleurs, les conditions convenables ; mais nous n'avons pas rencontré d'occasion qui nous ait paru favorable pour traiter de la même manière les phlyctènes , les ulcérations de la concjontive ou de la cornée , quoique nous les considérions comme absolument semblables aux chancres. Dans l'ophlhalmie , il est bien plus difficile de distinguer l'inflammation commune et l'inflammation ulcéralive spécifique : notre expérience nous avait appris toute l'importance de cette distinction par rapport aux chancres ; et nous n'avons encore rien saisi qui fût propre à la constater et à la signaler, par rapport aux ulcérations syphilitiques de la conjonctive et de la cornée. Nous appelons sur ce point important et difficile l'attention des praticiens, et nous pouvons garantir à ceux qui résoudront le problème , un ample dédommagement de leurs peines. Rien n'est désolant comme le spectacle de la perte soudaine d'un œil par les progrès rapides d'une ulcération que l'ophthalmie gonorrhoïque a déterminée; d'un autre

SUR LES MALADIES VliNÉRTENNES. 5^5

côté , nous avons oblciui des succès oclatans , en aiiètant presque loiil à coup par des caulcrisalions niercurielles , des (hniicrcs qui menaçaient de tout détruire. Le succès est donc possible ; car les deux cas sont ideutiques : il s'agit seulement de constater les conditions favorables dans l'une et l'autre espèce.

Nous avons signalé à dessein la condition d'un écouIiMnont purifornie et abondant , comme propre à caractériser lopbllialmic gonorrhoïquc. En effet , toute oplitiialmie survenue dans le cours d'une gonorrhée , no peut pas être imputée à la maladie concomitante , et nous croyons avoir observé dans cette même condition , un assez grand nomI)re d'ophtbalmies catarrhales qui ont cédé à l'application de quelques sangsues , aux laxatifs , aux exuloires , etc., sans le concours des mcrcmicls ; mais, parmi elles , nous en avons remarqué un certain nombre, où tous les moyens ordinaires ont été nuls , et qui n'ont cédé qu'à la longue et pendant que l'on prolongeait un traitement mcrcuriel. Ces observations ne concernent pas des sujets faibles,et l'on ne peut pas attribuer la guérison à la propriété excitante du mercure. Faudrait-il reconnaître comme principe du succès, la propriété anti-syphilitique de ce même médicament? Cependant, ro|)hlh;ilmic était superficielle, légère, sans écoulement puriforinc. L'inoculation gonorrhoïquc de la conjonctive pourraitelle être assez légère pour subsister sous une forme aussi paisible, tandis que, ordinairement, elle est si grave et si tumultueuse? Quels seraient donc les signes qui feraient distinguer l'ophthalmie gonorrhoïquc légère ? C'est encore un sujet d'étude que nous recommandons a»ix praticiens : jusqu'ici nous n'avons pu nous conduire, à cet égard , que par des tàtonnemens; et comme on dit, à lœdentibus et jxivanlibus.

A la suite d'une ophthalmie grave, survenue pendant le cours d'une gouorrhée, et que l'on peut croire avoir été causée par l'inoculation de cette dernière, il ne fiuit pas perdre de ToM. l. ^i

3a6 CONSIDÉRATIONS

vue que les vaisseaux lymphatiques qui proviennent des yeux, peuvent avoir introduit le virus syphilitique , et qu'il importe, conformément à nos principes, de faire passer au plus tôt du mercure par la même voie. En pareil cas , des frictions sur les tempes et le front sont manifestement indiquées.

Inoctdalion sypiiUUique par la bouche.

Il n'est pas rare que des baisers sur la bouche , donnés par des personnes infectées , et portant quelque symptôme syphilitique au gosier ou dans la bouche , donnent lieu à une infecliou, qui se fait alors par le bord libre des lèvres : le contagiitin peut même être porté plus avant dans la bouche , et ses eflels se manifestent quelquefois à la langue , aux joues , ou au voile du palais.

On ne voit gutro alors une phlegmasie comparable à celles du canal de l'urètre ou de la conjonctive , accompagnée d'un flux purulent ; mais on observe communément une ou plusieurs ulcérations , suivies ordinairement de l'engorgement inflammatoire des ganglions lymphatiques correspondans : ceux des régions jugulaire ou sous-maxillaire. Cette conséquence est tellement commune , que l'engorgement concomitant des glandes , ou succédant de fort près aux idcéralions syphilitiques , peut servir à distinguer les ulcérations primitives ou chancreuses , des ulcérations consécutives provenant d'une vérole ancienne et qui n'entraînent jamais un pareil accident. Le chancre et le bubon sont donc les symptômes exclusifs de l'infection syphilitique exercée par la bouche.

11 est indubitable que , dans ces cas , la cautérisation des ulcères primitifs, pratiquée au moyen du nitrate de mercure ,

est indiquée , aussi bien que dans ceux où l'ulccralion est placoosur les parties sexuelles : aussi , avons-nous souvent réussi, lorsque nous avons pu la pratiquer de bonne heure, à suspendre le développement d'un bubon qui avait commencé de paraître , cl à décider la résolution de la tumeur. D'un autre côté , nous avons fréquemment complété cette même terminaison , en faisant pratiquer des frictions mercurielles sur les tempes , sur la lèvre inférieure , et au-dessous de la mâchoire.

Infection sijphHilique par l'anus et l'intestin rectum.

L'anus et l'extrémité inférieure de l'intestin rectum peuvent recevoir aussi , directement , l'inoculation syphilitique, et ils présentent alors , comme les parties sexuelles , la même série de phénomènes. Une phlcgmasic semblable à la gonorrhée se manifeste aux parties infectées ; elle est accompagnée d'un écoulement puriformc, comme celui que fournil le canal de l'urètre ; il survient des ulcérations , de véritables chancres , comme sur le gland et le prépuce ; les ganglions lymphatiques du voisinage s'engorgent et présentent de véritables bubons qui peuvent tourner à la suppuration , et dans ce cas , ce sont les glandes inguinales infériemes de l'un ou de l'autre côté , ou des deux à la fois.

Nous n'avons pas eu l'occasion de tenter ce que pourraient , dans ces cas, le baume de Copahu ou le piper cuheùa, et nous doutons que ces substances puissent agir sur l'anus et le rectum , comme sur les voies urinaires; mais l'occasion ne nous a pas manqué pour constater, dans l'intestin , la susceptibilité de la coarctation consécutive à la suite de la gonorrhée anale. Cette malheureuse inBrmité n'esl que trop commune ,

ôaS CONSIDÉRATIONS

et nous avons ivcii si fréquemment , de la pari des malades , l'aven de la manière dont elle avait éléacqnise, qu'il est devenu Uès-douleux poumons, si .quand elle a une origine syphilitique , elle dépend quelquefois de l'infection générale opérée par d'autres voies. L'introduction du doigt permet d'explorer et de connaître exactement l'état des choses. Nous avons constaté de cette manière, la coarctalion circulaire d'un ou plusieurs points successifs dans la hauteur du rectum , avec des rides rayonnantes et dures placées dans le contour de ces espèces d'anneaux. Nous avons trouvé que , parmi ces rides rayonnantes, quelques-unes avaient assez de relief pour former de véritables tumeurs distinctes , qui inclinaient la cavité intestinale du côté opposé , et que la succession de ces tumeurs formait des déviations successives et en sens divers, et quelquefois contraire. Ces points rétrécis sont quelquefois au nombre de deux ou trois , ou davantage , et se prolongent jusqu'à huit et dix pouces de hauteur; on les découvre successivement, à mesure que la dilatation opérée par le traitement fait des progrès.

Cette maladie, comme on le sait, n'est pas susceptible de guérison , mais seulement d'un soulagement plus ou moins durable; cl cependant, elle entraîne les conséquences les plus dégoûtantes et les plus affreuses : les matières stercorales retenues au-dessus du point, ou des points rétrécis de l'intestin , donnent lieu à une irritation constante de la membrane muqueuse et à un suintement puriforme plus ou moins abondant et quelquefois énorme ; le sentiment du besoin est continuel, et porte à l'emploi très-fréquent des, lavemens , qui.ne pénètrent et ne ressorlent qu'avec peine , et ne déchargent l'inteslin que très-imparfailement : l'eau de ces injeclions fréquentes et la matière du suintement délayent néanmoins les matières stercorales, et les entraînent insensiblement au dehors, ce qui répand autour des malades une odeur infecte et repoussante.

SIR LES MALADIES VKN^.RIENNES. ■:>2()

Le front, et succcssivcmcnl toute la face, se couvre tic boutons roiigvs , vi)lumincux , qui drpénèrcnt en pustules, entourées d'uni; large auréole, rouge ou brune, et qui se nuilli])iienl dans les proportions de l'accroissement de rinfirniilé. Malgré leur apparence, ces pustules n'ont rien de vénérien; elles ne cèdent pas aux traitcmcns anti-sypliilitiqnes connus , mais elles diminuent et s'effiiccnt en grande partie , si l'on parvient à rétablir la liberté du ventre. Quand le besoin peut être satisfait, les matières sont filées et réduites à un diamètre Irès-pelit et qui diminue de plus en plus ; l'excrétion devient enfin presque impossible. Les malades, incapables de tout autre pensée, ne sont occupés que de leur état , sont en proie aux tourmens les plus cruels ; la fièvre s'allume fréquemment; il survient des coliques , le ventre se tend , et les malades succombent le plus souvent à une péritonite , ou à une inflammation des voies alimentaires. On voit, par ce tableau, de quelle importance serait un procédé propre à réduire à la plus courte durée possible la pblegmasie sypbilitique de l'anus et du rectum, puisqu'elle est la plus fréquente et peut-être l'unique cause de celte alTrcusc maladie. Nous n'avons pas eu l'occasion d'essayer l'emploi du mercure comme topique; mais nous ne voyons pas quel inconvénient pourrait détourner d'essayer , dès l'origine et pendant la durée de cette phlcgmasic , des injections fréquentes avec l'onguent napolitain, délayé dans l'huile d'olive, ou même avec une dissolution légère de sublimé.

Nous avons eu souvent l'embarras du traitement de celle affection , et autant d'occasions de nous convaincre que , si une méthode anti-syphilitique est souvent rendue nécessaire par les symptômes concomitans, les moyens de celte espèce ne changent jamais rien à l'état de l'intestin rétréci. Les moyens mécaniques de dilatation sont les seuls efficaces. Eh ! combien de patience ne faut-il pas de la part du malade et de celle

33o CONSIDÉRATIONS

du ini'decin , pour obtenir les succès possibles ! Nous avons essayé des mèches ou des tampons de charpie, dans l'intention d'éviter une partie de l'irrilalion attachée à l'usage de corps étrangers plus durs et moins flexibles; mais nous avons acquis la conviction que ces mêmes qualités étaient des défauts dans les corps dilatans. Nous avons eu recours aux bougies dégomme élastique , et nous en avons employé successivement d'un très-gros volume (i). Nous avons souvent commencé par des bougies ou des sondes urétrales d'un volume médiocre , et dont nous augmentions peu à peu le diamètre : en les poussant avec ménagement à travers le rétrécissement de l'intestin, et sans se servir du mandrin, elles s'engagent dans ce qui reste de la cavité intestinale, en suivant les flcxuosilés que la maladie y a établies. La pression que ces instrumens exercent sur les parois engorgées et rétrécies de l'intestin , les amincit , les écarte, cl provoque un écoulement ou suintement puriforme bien plus abondant. Il s'accroît encore, lorsque, profitant de la dilatation obtenue , on passe à l'usage des bougies anales de forme conique et d'un volume toujours croissant; mais aussi les malades parviennent à régler l'heure de leurs selles , eu

(i) L'inlériit de la vérité veut que nous déclarions ici , que nous sommes redevable d'une grande partie de nos succès , à la complaisance et à l'habileté de M. Féburier, fabricant d'instrumens de gomme élastique , rue du Bac, à Paris. Il a réussi à construire des bougies anales , creuses , côui- (jucs, fusiformes, trt'S-souplcs, élastiques, de volume varié, pouvantpénétrer trùs-liaiU dans l'intestin, et pouvant être contenues par l'action naturelle du spliincler , ou par le secours d'un bandage de toile très-simple. Nous nous plaisons d'autant plus à lui rendre cette justice, qu'il ignore lui-même combien il a été utile à nos malades.

SUR LES MALADIES VÉNÉRIENNES. 33i

sorlc qu'il suflit de la suppression de la bougie pendant une heure le matin , et de l'usage de quelques laveinens , pour amener des évacuations qui deviennent de jour en jour plus complètes et moins difficiles. Si , comptant sur les apparences d'une semblable auu'Iioralion , on supprime, au bout de quelques mois, l'usage des corps dilatans, on ne tarde pas à voir liiitcstin se rétrécir rapidement, et toutes les incommodités précédentes se reproduire. Pour s'arrêter et pouvoir compter sur la solidité des effets obtenus , il fliut que les parois de l'intestin aient perdu leur épaississemcnt morbifique , et totalement recouvré leur consistance et leur souplesse naturelle; il faut que toute trace du rétrécissement annulaire , des rides rayonnantes et des tumeurs particulières dont ils étaient garnis , aient entièrement disparu. Ce résultat est toujours l'effet de beaucoup de temps; et nous ne l'avons guère obtenu, à moins de deux, trois et quelquefois quatre ans de traitement assidu. L'amélioration progressive delà santé soutient la constance des malades, une fois que la première année du traitement est écoulée : les parties accoutumées à la présence du corps étranger qui dilate l'inlcstiu , n'en sont plus que médiocrement fatiguées; le séjour des matières stercorales étant moins prolongé , il en résulte moins d'irritation; delà, aussi, une nutrition plus facile et plus complète , le retour de l'appétit, du sommeil et de l'embonpoint. Quant au suintement purifornie , il persiste pendant toute la durée du traitement ; mais il diminue et cesse presque entièrement dans la suite , après la suppression des corps dilatans. Nous avons fovoiisé quelquefois l'extinction de ce fâcheux symptôme , celui qui provoque le plus l'impatience du malade, par le moyen de quelques douches ascendantes , savonneuses , ou hydro-sulfurées.

Telle est l'unique méthode de traitement qui convienne au rétrécissement consécutif delà phlogmasie syphilitique ou gonor-

OJ2 CONSIDÉRATIONS

rhoïquc do l'iiitcstia rectum (i). Par elle, on peut obtenir la restauration de l'intcstiu et le rétablissement de ses fonctions ; mais ces effets ne sont que passagers , comme ceux que l'on obtient par des moyens semblables , dans les cas analogues qui intéressent le canal de l'urètre. Si l'on néglige d'appliquer en<;ore de temps en temps la bougie, pour entretenir la dilatation obtenue, au bout de quelques années on voit reparaître les infirmités précédentes , et le malade peut retomber dans le même embarras. En général, nous recommandons de reprendre la bougie tous les six mois , pendant une vingtaine de jours seulement , et nous engageons fortement les malades à ne jamais omettre un soin aussi important. Nous connaissons un assez grand nombre de personnes affectées de cette infirmité, dont le bon état se maintient par ce moyen, depuis huit, dix et même quinze ans. •Il est très-important, dans les cas d'infection syphilitique par l'anus , d'acquérir une connaissance exacte des ulcérations qui peuvent exister , et d'en arrêter les progrès : les ulcérations proprement dites , et celles-ci sont du nombre , produisent une perte de substance proportionnée à leur étendue ; les ulcérations syphilitiques peuvent marcher avec une grande rapidité, comme nous l'avons exposé plus haut. Or, un rétrécissement du rectum produit par le cicatrisation d'une ulcéra-

(i) Il ne faut pas confondre avec celte affection l'élat cancéreux de ce même intestin, où l'on observe aussi une diminution de la cavité, mais produite parle développement de tumeurs irrégulières et multipliées, et nullement par la formation d'un ou plusieurs anneaux circulaires , garnis de rides rayonnantes, etc. La dilatation mécanique peut bien aussi procurer quelque soulagement passager , en facilitant l'expulsion des matières slercorales; mais quelquefois il en résulte des douleurs intolérables, et souvent des ulcérations plus rapides.

lion fort ('•Iciiduc, est bien plus f;ichoii\ que celui qui succède à riiillaniinatiou gonorrhoïquc : ce doriiicr csl au moins suscepli!)[o d'uu soulayomcnt passager , par l'usage des dilatans ; dans le premier , l'état des choses ne saurait être changé, ni par ce moyen , ni par tout autre, puisqu'il s'agit d'une cicatrice didorme par l'elTct d'une perte de substance que rien ne peut réparer. Ou voit par là, combien il est intéressant de posséder un moyen capable d'arrêter les progrès d'une ulcération ; et ce moyen, comme nous l'avons démontré précédemment, consiste dans la cautérisation avec le nitrate de mercure. Il est évident que , dans le cas actuel , lors même que la cautérisation devrait, en déterminant la cicatrisation intempestive d'un ou plusieurs chancres, déterminer un bubon, ou plusieurs autres symptômes qui n'auraient pas eu lieu sans cela , on devrait encourir de semblables inconvéniens , plutôt que de laisser accomplir une dégradation qui peut nuire pour jamais à une fonction des plus importantes. Nous avons suffisamment démontré que la théorie commune sur les effets des cautérisations , est vicieuse; que, loin de provoquer de nouveaux symptômes, la cautérisation d'un chancre pratiquée dans les conditions convenables , prévient plutôt les accidens ultérieurs , et diminue d'autant les chances de l'infection générale : ainsi , il ne peut y avoir auciin inconvénient , et les plus grands avantages peuvent être attachés au soin de borner au plus tôt , les progrès d'une ulcération syphilitique développée à l'anus ou à l'extrémité de l'intestin rectum.

Dans tous les cas d'infection vénérienne par l'anus, quels que soient les symptômes qui en sont résultés, c'est sur les fesses qu'il importe de se hâter de pratiquer des frictions mercurielles , pour poursuivre le principe contagieux dans les voies qui l'ont admis les premières.

ÏOM. I. 4a

Infections syphilitiques par la surface extérieure du corps, et par des plaies récentes.

Il ne parnîl pas que le virus vénérien puisse pénétrer aisément à travers le tissu dernioïde saus altération , si ce n'est celui du fourreau de la verge, celui du scrotum , des grandes lèvres , du périnée, où l'on observe quelquefois des chancres primitifs , cl qui vraisemblablement se prête au développement de ce sj'mplôme , par sa délicatesse et son peu d'épaisseur ; maison sait avec quelle facilité ce même virus pénètre, à la faveur delà moindre blessure : et les exemples d'accidens de cette espèce sont extrêmement communs chez les accoucheurs et les praticiens imprudens. On observe alors que la blessure contaminée s'enflamme ; les symptômes ordinaires de l'ulcération s'y manifestent; elle s'étend, détruit une partie du point sur lequel elle existe, et bientôt il survient un engorgement inflammatoire dans les ganglions lymphatiques voisins , qui tend prochainement à la suppuration.

Un phénomène presque constant attaché à ce mode d'infection , est une éruption de petites pustules , qui se manifestent d'abord à la face , qui se répandent ensuite sur toute la surface du corps , qui présentent les caractères propres à la pustule vénérienne , et qui sont bientôt suivies d'ulcérations à la gorge , de périostoses et de douleurs ostéocopes. Ce symptôme se manifeste dans beaucoup d'autres cas d'infection syphilitique; mais, dans celui-ci, il succède de si près à l'inoculation , il est suivi si rapidement d'accidens d'une nature bien plus grave, qu'il est presque impossible de ne pas le considérer comme le signe d'une infection profonde de tout le système cutané, et la preuve de la rapidité extraordinaire avec laquelle l'absorption du virus

s'optMo ptr les surfaces d'une solution de continuité récente. L'obscrv.ilioi! démontre, en efloi , que rien n'est plus redoutable que rinocul.ilion vénérienne pratiquée fortuitement à la faveur diiiio blessure, surtout récente, et avant l'établissement de la suppuration : il semble qiu;, dans tout autre cas, le virus sypbilitique éprouver qutiqiic diilicullé à pénétrer dans les voies absorbantes ; qu'il subit , en les parcourant , des modinoations qui suRiscnt quelquefois pour l'éteindre , et qui souvent l'atTuiblissent beaucoup; que dans celui-ci, au contraire, il pénètre avec toute liberté, sans rien perdre de son activité propre; qu'il atteint plus complètement et plus rapidement la totalité de la constitution, et qu'il sature profondément la masse des luimeurs. Nous avons vu un jeune soldat, afieeté de gonorrbée simple , infecter lui-même , par imprudence , avec ses doigts s'ouillés de la matière de l'écoulement , une légère blessure qu'il s'était faite sur le côté gauche du menton , en se rasant : l'ulcération et l'engorgement des glandes sous-maxillaires et jugulaires eurent lieu rapidement. Bientôt après survint une éruption de très-petites pustules , qui commença par la face et se répandit ensuite sur toute la surface du corps: ces pustules furent très-nombreuses; elles étaient brunes à leur base , couvertes d'une petite croûte à leur sommet , accompagnées de démangeaison dans le jour , et d'un sentiment de chaleur incommode pendant la nuit. Moins de deux mois après l'inoculation , qui avait été reconnue et combattue sans délai , il survint des ulcérations à la gorge , des engorgcmens dans le périoste du crâne , des jambes , du coude , et des douleurs vives , nocturnes , dans la longueur des os cylindriques. La rapidité et la profondeur de l'infection avaient fixé sur ce malheureux l'attention de tous ceux qui observaient les malades vénériens; et, malgré les traitcmens variés et méthodiques qu'il subit, ce ne fut pas sans la plus grande peine qu'il recouvra enfin la santé , après plus de deux ans de soins attentifs.

L'n chiiurgien , d'un ;'igc mûr , d'une constitution forte , mais irritable , s'claiit blessé, depuis , deux jours , sur la face dorsale du doigt indicateur , souilla imprudemment cette petite blessure avec le suintement provenant de rhagades à la marge de l'anus , en écartant les fesses d'un malade, pour observer ce symptôme. Aussitôt, prurit, démangeaison douloureuse; dès le lendemain , inflammation de la petite plaie , gonflement dans son contour. Les jours suivans , ulcération manifeste, engorgement d'une partie du doigt , gonflement douloureux des glandes axillaires et de la glande humérale. Le huitième jour , éruption pustuleuse, menue, abondante , qui couvre le front , la face et successivement toute la surface du corps. Le caractère de la maladie paraît encore douteux , et l'on ajourne toute détermination : mais , enfin , vers le dixième jour , il survint des ulcérations au palais et aux fosses nasales , qui levèrent tous les doutes : alors , commença une série de traitemens variés .soutenus, qui ont suffi à peine , quoique continués pendant près de six ans, pour rétablir la santé.

Un soldat de l'un des régimcns suisses au service de France , avait contracté des chancres, dont les uns étaient sur la base du gland , et les autres sur le contour de l'ouverture du prépuce , qu'ils avaient considérablement rétrécie. Pour découvrir les premiers et se débarrasser des derniers , on prit , dans un hôpital , le parti de retrancher le prépuce. La section fut bientôt infectée par les ulcérations que l'on venait de mettre à nu ; et, bientôt , le gland et une partie de la verge se trouvèrent détruits par les progrès des chancres nouveaux et anciens. L'éruption pustuleuse, des bubons , des ulcérations à la gorge, des douleurs ostéocopes curent lieu successivement ; et , trois ans après , le malade était encore dans un état déplorable , lorsque nous en fûmes chargé , quoique , jusque-là , il n'eût pas cessé de recevoir tous les soins dont sa position le rendait susceptible. Il a fallu encore plus d'un an , pour le rendre à la santé.

SUR LES MALADIES VÉNt^lRIENNES. 53?

Un plus grand nonilnc tic f;iits qu'il nons serait ais('^ de citer , serait iiHilile : ils prouvent tous nniforniLinenl , qu'il n'y a pas de vérole plus dillicilo à guérir, que celle qui est contractée ainsi, fortuitement, par une blessure. Est-ce, comme on l'a pensé, parce que la voie est insolite ; ou bien , serait-ce que , d'une part, l'absorption est favorisée par une solution de continuité , et d'autre part, que l'on néglige de faire passer au plus tôt du mercure par les voies de l'infection ? La première proposition nous paraît décidée alTirmativement par les liiits précédens , et la seconde l'est peut-être aussi , par le suivant et ses analogues , dont nous avons maintenant un assez grand nombre.

Un jeune militaire avait contracté des chancres, dont les uns bordaient l'ouverture du prépuce , et les autres existaient sous cette enveloppe sur le contour de la base du gland. L'engorgement était médiocre ; mais l'abondance de la suppuration et la vivacité des douleurs firent prendre le parti de pratiquer la circoncision, pour mettre à nu les ulcérations du gland, et s'opposer à leurs progrès : elles se trouvèrent , en effet , trèsétendues; elles avaient déjà détruit une partie du gland, et nécessitaient de prompts secours. Dès le lendemain , ces chancres furent touchés avec un pinceau trempé dans le nitrate de mercure : cette application fut réitérée une seule fois pour la rendre complète, et les progrès des ulcères furent arrêtés aussitôt. IMais le délai d'un jour quel'écoulement du sang, quoique médiocre, avait nécessité pour pouvoir appliquer exactement le caustique, donna le temps à la section du prépuce, d'être souillée par la suppuration des chancres du gland : c'en fut assez pour infecter cette surface nouvelle, et pour donner à la plaie les conditions ordinaires d'un ulcère. Le fourreau se rétracta supérieurement , quoiqu'il ne survînt qu'un engorgement fort médiocre. La surface suppurante représenta bientôt, autour de la verge, derrière le gland, une zone de dix ligues de largeur , blafarde ,

fonguciisc , trt'S-douloiireiisc , irrégulière et brune dans sou contour, et s'accroissant encore de jour en jour. Les gLuulcs inguinales s'engorgrrcnt et devinrent un peu di)uloureu.scs. Nous fîmes loucher légèrement cette surface avec le nitrate de mercure , et nous la fîmes panser deux jours ensuite , avec un onguent opiacé. Aussitôt après la cautérisation , qui fut très-supcrficielle , les doideurs diinliiuèrent et cessèrent ; l'engorgcMiienl des glandes inguinales devint bien moiiidro et se dissipa ; les jours suivans , la surftice de l'ulcère avait perdu un tiers de sa largeur. Alors , on commença l'usage de frictions pratiquées, matin et soir, sur les côtés de la verge, avec un demi-gros d'onguent mcrcuriel. Le nombre de ces frictions fut porté jiK;qu'i\ quinze; mais, dès la huitième, nous y joignîmes des fi iclions pratiquées, tous les deux jours , sur le plat des cuisses, avec un gros d'onguent mercuriel. Ces dernières ont été poussées jusqu'au nombre de trente ; et le malade est sorti de l'hôpital jouissant d'une bonne santé , sans avoir éprouvé d'autres symptômes syphilitiques.

Les faits de cette espèce que nous avons observés et qui ont été signalés à l'attention de nos disciples , dont ils ont vivement excité la curiosité , ne nous permettent pas de douter que l'inoculation syphilitique ne se fasse avec une facilité bien plus grande, à la faveur d'une solution de continuité ; que l'absoption du principe contagieux n'y soit infiniment plus rapide; qu'il faut , autant qu'il se peut, s'abstenir de l'usage des instrumens tranchans pendant la durée des symptômes primitifs, qui donnent lieu à un écoulement contagieux; que, lorsqu'il n'est pas possible d'éviter quelque opération chirurgicale, dansces circonstances défavorables , il faut se hâter de désinfecter la nouvelle surface contaminée, et de faire passer , par les voies qui ont pu se prêter à l'absorption , une préparation mercurielle capable de préserver la constitution d'une iufection profonde et durable.

Réfexions générales sin' h'S symplôincs d'inoculation.

Nous avons démorilré iiillcurs , que l'on peut bornor la durée (le la f;onorrliée , et diminuer par là les chances d<,' l'iiifoction générale. On voit par ce que nous venons d'exposer louchant les symptômes primitifs de la vérole, que l'on peut appeler sifinptôines d'inoculation , que l'on peut aussi borner la durée du chancre, diminuer son influence sur les glandes lymphatiques voisines, prévenir peut-être l'infection générale, ou du moins la rendre infinimeut moins importante, et que ces effets peuvent être obtenus par la cautérisation , ou plutôt l'application du nitrate de mercure , celle du sublimé, substances qui n'agissent pas toujours comme caustiques , et par 1 emploi de tout autre préparation mercurielle susceptible d'absorption , et administrée de manière qu'elle puisse être portée incessamment dans les voies qui peuvent avoir admis récemment le principe contagieux (i). 11 est une condition importante pour remplir \\\\ but aussi précieux. 11 est nécessaire, pour pratiquer les cautérisations et les frictions locales avec succès et sans accident , que le cliancre ou le bubon ne soient point accompagnés d'un état inllammatoire.

La valeur de ce mot doit être définie , dans cette circonstance, avec un soin convenable , pour éviter les équivoques, les préceptes mal établis , et les interprétations dangereuses.

(i) Ou a tourné en ridicule les cautérisations , à cause de leur ancienneté ; on a demandé si nous retournions au siècle du Roi Dagobcrt. Cette question peut élrc fort plaisante ; mais iju'cst-ce qu'elle fait à la vérité? Nous observons en public, et nous nous attachons à convaincre nos disciples, en le s exerrant à l'observation de la nature.

Il n'y a pas (rulcôratioa proprement dite , c'est-à-dire , de solution de continuité spon tanée avec perte de substance, sans le concours do l'inflammation ; mais d'une inflammation si différente de colle qui caractérise l'érysipclc , le phlegmon , les suites d'une piqùro , d'une plaie, etc., qu'il a fallu la distinguer par une dénominntion particulière: i'inflainniaUon tdoérative. L'observation rend très-vraisemblable , et nous sommes convaincu que ce mode il'inflammiition est particulièrement mis en jeu par les dialhèses , et que les ulcérations, ou plutôt l'inflammation particulière qui les produit , ont quelque chose de spécifique et relatif à la diathèse particulière dont elles dépendent. Celle inflammation spécifique ne se manifeste pas par l'engorgement, la tuméfaction des parties intéressées et de celles du voisinage , par le développement d'une auréole rouge et douloureuse , qui s'étend à une certaine distance ; elle ne se montre que par l'ulcération et ses progrès , des douleurs proportionnées à la rapidité de son extension, l'absence totale d'un engorgement diffus , une légère intumescence bornée à une ou doux lignes du contour de l'ulcération , une ligne rouge-brunâtre renfermée dans les mêmes limites. En cet état , la cautérisation des chancres est praticable, et ne manque guère, à moins qu'elle ne soit excessive, d'en arrêter le cours, et d'en prévenir toutes les conséquences. En cet état aussi , les frictions moicurielles sont admissibles ; et, loin qu'elles puissent devenir nuisibles, on ne manque presque pas de voir, sous leur influence, disparaître tous les symptômes qui ont nécessité leur emploi. Lorsque , au contraire, on voit survenir de l'engorgement, de la tension, de la rougeur qui s'étend au loin ; lorsque cet état excite les symptômes ordinaires de la fièvre , on peut regarder comme certain que l'inflammation ulcérative n'existe pas à l'état de simplicité; elle est jointe à l'inflammation commune, ou si l'on veut pUlegmoneuse: et cet état n'admet plus les secours spéci-

SUR lES MALADIES VÉNÉRIENNES. 5.',i

fiquos : ils ne saliraient étro administrés sans le plus grand danger. C'est dans ces conditions que l'on a observé , pour la moindre application du mercure, les ulcérations s'étendre rapidement , la gangrène détruire le prépuce , le fourreau , le gland, les corps caverneux , perforer le canal de l'urètre, dévorer la verge tout entière , les légumens du pubis , des aines , du scrotum , plumer une fièvre hectique qui a subsisté plusieurs mois , et qui est même devenue funeste. Il faut donc s'abstenir de toute administration mcrcurielle dans cet état , qui ne peut être combattu que par les méthodes propres à l'inflammation , dans tout autre circonstance; mais une fois ces conditions remplies , et la maladie ramenée à son état de simplicité , les indications primitives subsistent et doivent être remplies à leur tour.

Voilà avec quelles restrictions nous croyons pouvoir recommander des principes que nous avons trouvés d'une grande solidité ; nous pouvons assurer qu'en nous y conformant , pendant les symptômes d'inoculation de la syphilis , nous avons évité bien des accidens fâcheux et des infections profondes , qui deviennent , dans la suite , presque incurables.

On objectera sans doute que , d'après ces principes , on est exposé à l'emploi inutile du mercure , chez tel sujet qui aurait pu s'en passer. Nous avouerons sans détour que la chose est possible , parce que l'observation semble démontrer qu'il est des individus dans lesquels le système lymphatique paraît doué de l'heureuse propriété d'éteindre le principe syphilitique , en sorte qu'il ne peut produire que les symptômes printitifs. ^lais , qui nous apprendra à connaître à priori ces heureux favoris de la nature? Faudra-t-il pour ceux-là exposer tous les autres aux malheurs qui peuvent résulter d'une infection vénérienne profonde ? Nous pouvons attester d'ailleurs , qu'à la faveur du soin de choisir pour première voie d'absorp-

ToM. I. iiù

lion relie quia dû servira l'inlroduction du principe conlagieiix , il sullit de peu de chose pour prévenir les suites; tandis que l'adniinislratiun de grandes quaiilités de mercure par d'aulres \oies, des Iraiteiiiens prolongés et excessifs, dirigés d'après d autres principes , ont eu tous les inconvéniens d'une surcharge merouriellc, sans opérer l'extincliondu virus syphilitique, qui s'est manifesté de nouveau bientôt après , ou pendant le traitement lui-même, par ses symptômes propres.

Symptômes d'infection générale.

Il est une diglinclion bien importante à admettre entre les symptômes syphilitiques qui succèdent immédiatement à ceux ^'inoculation , et ceux qui ne surviennent qu'à une époque éloignée. Les uns se manifestent au moment même où l'infection générale s'opère, et par conséquent, immédiatement après les symptômes primitifs ; les autres ne se montrent qu'à une époque bien plus éloignée , et souvent après une longue période de temps , pendant laquelle aucun phénomène morbifique n'a été remarqué , et le malade a paru jouir d'une santé parfaite. Les premiers sont les pustules de diverse sorte ; les rhagades à la marge de l'anus ; les ulcérations de la gorge , de la commissure des lèvres, des fosses nasales; l'inflammation de l'iris ou de l'intérieur de l'œil; les excroissances verruque«ses. Les seconds sont les ulcères de la surface du corps; ceux qui se placent à la paume des mains, à la plante des pieds, dans l'intervalle des orteils , autour de la racine de l'ongle ; les douleurs ostéocopes, les périostoses , quelques exostoses, certaines

nécroses que l'on confond encore avec la carie. Nous traiterons des uns et des autres séparément.

Symptômes consécutifs.

Nous exposerons d'abord quelques remarques parliculières , touchant quelques-uns des symptômes de ce genre ; nous les considérerons ensuite , comme un grouppe qui admet des principes généraux.

Considérations partictiUères relatives aux symptômes consécutifs ou secondaires.^

La pustule syphilitique peut varier beaucoup , quant à son étendue. Les plus grandes présentent un point d'ulcération que le pus humecte ; les plus petites ont leur sommet recouvert d'une très-légère croûte , qui se sépare sous forme de lames minces , et qui se renouvelle : les unes et les autres se distinguent par la teinte cuivrée de la base. Nous en avons observé de trèsmenues, commençant parle front, la face, le cuir chevelu, s'éten-r dant ensuite au thorax , aux bras, ati dos, enfin à tout le corps. Elles sont alors extrêmement répandues, accompagnées de démangeaison incommode et de chaleur brillante la nuit : et c'est , sans doute , cette éruption que l'on a appelée gale vénérienne ; elle diffère totalement de la gale et de toutes les éruptions connues , et la moindre attenlion suflit pour la faire reconnaître. Cette espèce d'éruption est toujours de mauvais augure : nous l'avons observée au début des véroles qui ont duré le plus de temps , et qui ont cédé le plus difficilement aux ressources de l'art. Elle semble annoncer une saturation profonde de la constitution par le principe morbifique.

S'il pouvait nous rester quelques doutes sur la propriété contagieuse du suintement ichoreux fourni par les rhagades de la marge de l'anus , ils auraient été dissipés par une de nos observations. Nous avons déjà eu l'occasion de citer un fuit dans lequel l'inoculation la plus profonde et la plus fâcheuse par la durée de ses suites, « été produite par ce même suintement, appliqué fortuitement sur une légère blessure à la face dorsale de la dernière phalange du doigt indicateur.

Les ulcérai ions syphilitiques consécutives se placent souvent au voile du palais et dans le contour des commissures des lèvres. Elles s'entourent d'une auréole brune ou d'un rouge-vineux. L'ulcération , surtout au voile du palais , est perpendiculaire , profonde , et la membrane interne de la bouche y est comme déchirée ; dans le contour des commissures , au contraire , elle a , tantôt la forme des rhagades , tantôt celle d'une excroissance aplatie et ulcérée par sou sommet.

On attribue à l'iris seulement , une inflammation dont le siège le plus apparent peut bien être cette membrane , mais qui paraît s'étendre à tout l'intérieur du globe de l'œil. Il est douteux si l'on ne doit pas rapporter à celte espèce les exemples d'amaurose syphilitique que l'on guérit si rarement , et qui laisse , presque toujours , une légère coloration du corps vitré. N'est-il pas vraisemblable qu'une inflammation légère et prolongée du corps vitré , et peut-être aussi de la rétine , a donné lieu à l'extravasation de l'albumine organisable et opaque, dans le tissu de ces deux organes ? Au reste, on a élevé des doutes sur l'origine vénérienne de cette ophlhalmie intérieure, appelée inflammation de l'iris , et l'on a admis , en même temps , que les préparations mercuriclles guérissent constamment celte indammalion , quelle qu'en soit l'origine. La singularité de ces deux propositions paraîtra d'autant plus grande, que l'on considérera que l'on n'a presque pas pu citer d'exemple de celte maladie , qui ne soit

SUR LES MALADIES VÉMÎRIENNES. S.'jS

tiré d'un individu ayant c'prouvû réceniniciit , ou éprouvant encore des syniptônios évidens de vérole. D'un autre cûlé , on avance égalcuH-nt que la vérole et les excès de l'emploi du mercure , produisent tour à tour 1;» maladie ; et , cependant , il faut avoir recours dans tous les cas au mercure , pour obtenir la guérison. Il nous parait impossible de ne pas conclure qu'il y a quelque erreur dans l'appréciation de la maladie , et que la syphilis en est la principale cause.

Elle est facile à reconnaître à des douleurs profondes , térébrantes , nocturnes ; l'injection des vaisseaux capillaires de la sclérotique , en forme de couronne autour de la cornée ; la fixité et la déformation de la pupille ; la décoloration de l'iris ; la déposition de l'albumine sous forme de flocons libres dans les deux chambres , ou sous celle de fausses membranes adhérentes à l'iris , à la face postérieure de la cornée , ou à la face antérieure du cristallin.

Le traitement le plus efficace , à moins qu'il ne succède trèspromptement au premier développement de la maladie , peut bien en arrêter le cours , mais il ne peut empêcher la perte d'une parlie des facultés de l'organe. Quand l'affiliation des symptômes , l'ordre et le rapport mutuel des événemens , donnent évidemment une place à la syphilis parmi les causes probables de cet accident, on ne saurait trop se hâter de recourir à l'emploi du mercure , comme l'observation le démontre surabondamment ; mais, tout en admettant d'abord ce moyen, dont l'indispensable nécessité est démontrée , nous pensons qu'il faut se garder de négliger les autres , propres à combattre un état fluxionnaire : ainsi , les évacuations sanguines , générales ou locales , les purgatifs , les exutoires , dans l'ordre méthodique que l'observation a fixé , peuvent être fort utiles , si , d'ailleurs, le mercure est employé d'abord, et convenablement soutenu. On combat de la sorte , tout à la fois et par des méthodes éner-

giqucs, et l'inflammalion spécifique qui domine ordinairement, cl l'innammation commune qui forme une complication fréquente.

Quant aux excroissances verruqueuses, nous les avons vues se détacher souvent, et tomber flétries et desséchées pendant l'administration d'un traitement mercuriel ; mais nous les avons vues aussi se reproduire avec obstination, après avoir été détruites , ou par l'influence du traitement général, ou par l'action des caustiques ou des instrumens , lorsque d'ailleurs il n'existait aucune raison légitime de douter d'une guérison solide. Il est vraisemblable que l'action de la diathèse qui a déterminé la formation do ce symptôme , est profondément empreinte dans le point où il se manifeste ; car , en général, il ne se reproduit pas aussi communément , lorsque, en pratiquant l'excision , on a le soin de sacrifier une assez grande épaisseur de parties à la base de chaque excroissance.

Toutcegrouppc de symptômes, quand les choses sont livrées à la nature, forme dans la maladie une période qui se confond quelquefois avec les symptômes précédons , et avec ceux qui doivent se manifester dans la suite et dont nous parlerons bientôt , mais qui le plus souvent est bien distincte. Il est assez commun , en effet, qu'après l'extinction delà gonorrhée, la cicatrisation des chancres , la résohition totale des bubons , il s'écoule un certain temps, pendant lequel le malade .exempt de tout symptôme , paraît entièrement guéri. Cet intervalle , qui se montre communément dans la marche naturelle de la maladie, et que l'on pourrait considérer comme une seconde incubation , est d'autant plus prolongé , que l'on a combattu d'une manière plus ou moins incomplète les symptômes primitifs ou d'inocxdalion. Les efforts que l'on a faits', ont été impuissans pour détruire le principe contagieux; mais ils ont suffi pour rendre sou action plus lente: il s'écoule plusieurs mois, un an, dans

SLR LES MALADIES VÉNIÎRÏENXES. Z.\7

un état apparont do sanlû, après quoi surviennent les symptômes secondaires et les marques certaines du vérital>le (';lat de la maladie. Telle est la cause Irès-commune de l'infection d'une )eune épouse, dans \u\ nouveau ménage. Des praticiens imprudens ne craignent pas de permettre de contracter l'union conjugale, à des jeunes gens qui sortent à peine du traitement des symptômes primitifs de la syphilis, sans rédécliir que la disparition des symptômes ne prouve rien , s'il ne s'est écoulé plusieurs mois. La même raison nous fait considérer les symptômes primitifs comme mal choisis", pour éprouver l'utilité de mélhodos nouvelles ou insolites. L'expérience nous a démontré qu'on est toujours exposé à quelque erreur, et qu'il faut choisir une autre période pour obtenir des résultats certains. La population des hôpitaux de vénériens est presque toujours composée, par moitié, de malades qui y ont déjà fait un premier séjour de quarante ù soixante jours, pour des symptômes primitifs , qui en sont sortis avec les apparences d'une guérison complète , et que des symptômes secondaires y ramènent. Il arrive même communément alors, que l'on tombe dans une erreur facile et pourtant dangereuse: on regarde, en général, dans ces cas, le traitement précédent comme une partie de celui qui peut être encore nécessaire. On s'arrête, du moment que les symptômes s'effacent ; et cependant , quelque temps après, la reproduction des mêmes phénomènes, ou la manifestation de ceux d'un ordre différent , viennent attester que le second traitement a été insufllsant , tout comme le premier. Mais ceci touche à une question d'une grande importance , que nous traiterons dans la suite.

Tvaiieinent de la syphilis clans la seconde période, ou pendant les sympiàmes secondaires ou consécutifs.

Novis avons dû chercher quel mode de traitement convenait le mieux à cette période secondaire de la syphilis, et nous avons acquis la certitude que les frictions sont le meilleur mode d'administration du mercure, dans les cas de ce genre. On ne s'écarterait peut-être pas trop de la vérité , en admettant que , dans CCS conditions, le principe syphilitique est encore attaché au système lymphatique qui l'a introduit, au tissu cellulaire dans lequel les vaisseaux et les ganglions de ce système sont répandus , et que de là vient le succès toujours plus marqué de ce mode de traitement, que de tout autre. Il est certain que l'administration intérieure des sels mercuriels, ne fait disparaître que bien plus lentement ces syniplômes, et que, lorsqu'on les a vu se dissiper enfin , ils ne tardent pas à se reproduire, ou bien à être remplacés par d'autres. Il semble que les sels mercuriels ne puissent agir sur le point affecté, qu'après avoir opéré une saturation complète de la constitution , toujours trcs-difTicile à obtenir , comme nous le démontrerons bientôt , et que cette condition soit inutile , lorsque, fortuitement ou à dessein, on introduit le mercure par la surface cutanée ; que, dans ce dernier cas, le mercure parcourant incessamment le tissu cellulaire extérieur et la portion du système lymphatique qui lui correspond , il soit plus à portée d'y détruire le virus syphilitique, et de le poursuivre de là, de proche en proche, dans les voies subséquentes où il peut résider encore. On peut concevoir ainsi des choses, qui, sans celte supposition , seraient inexplicables. Pourquoi, dans des

stijots compar;iblc8 par l'â^e, le snxc , les conditions appréciables de la oonslitdtion , dans des frères fort ressemhlans , et livrés aux mêmes occupations , des symptômes analogues plis à la même source , ont cédé , chez l'un , rapidement et sans retour sous l'emploi de trois à quatre onces d'onguent mercuriel en frictions; tandis que , chez l'autre, ils se sont montrés presque ineir.ioables. Ils n'ont cédé, que pour être remplacés bientôt par d'autres. L'ensemble des phénomènes a présente la marche ordinaire d'une affection syphilitique qui s'aggrave de jour en jour, dont les progrès n'ont pu être troublés, qui est devenue constitutionnelle , profonde , presque incurable , malgré des traitemeus réitérés et fort prolongés , mais dans lesquels le mercure a toujours été administré à l'intérieur. Sans doute , les différences de constitution doivent être infinies , et le plus souvent inappréciables ; sans doute, aussi , les antipathies de l'organisation ( qn'tm me passe cette expression figurée ) pour telle substance médicamenteuse , sont impossibles à prévoir, et doivent être tenues en compte; enfin, les complications morbifiques sont fréquentes et ne se manifestent pas toujours de manière à être connues à priori. Nous avons de bonnes raisons , et certainement d'aussi nombreuses que tout autre, pour convenir que ces dernières circonstances, ont aussi leur part d'influence, et qu'elles doivent être pour beaucoup dans la diversité des résultats. IMais ceux qui pratiquent dans les hôpitaux , et qui cherchent à se rendre compte de ce qui se passe sous leurs yeux, seront frappés, sans doute, de la généralité des observations de co genre , et de la vraisemblance de l'explication que nous en avons adoptée. Nous n'avions pas, et nous n'avions pas voulu avoir dos idées préconçues à cet égard : nous nou» sommes livré à l'étude de la nature sans prévention , nous avons été conduit à ce résultat par l'induction naturelle des faits , et nous devons à la vérité de ToM. I. /j'j

35o CONSIDÉRATIONS

déclarer que nous avons vu , le plus souvent , une guérison rapide et sûre , résulter , dans les cas dont il s'agit, de l'adniiiuslration méthodique du mercure en frictions , même sans pousser les choses fort loin ; que la proportion des faits dans lesquels cette méthode a clé suivie de succès , est infiniment supérieure à celle des faits moins heureux , toutes choses demeurant les mêmes.

A cela près d'un peu plus ou moins de facilité pour 1 absorption dans certains points de la surface extérieure, le choix de la partie, pour pratiquer les frictions, ne nous a pas paru devoir être influencé par de plus puissantes raisons , que celles qui résultent de la voie par laquelle l'inoculation a eu lieu , et de celles que l'infection subséquente a dû suivre. Nous pouvons certifier que ce principe nous a guidé d'une manière trèsheureuse , et nous croyons lui devoir une grande partie de nos succès. Nous avons adopté le précepte de pratiquer les premières frictions, d'abord sur la partie même qui a été contaminée, et d'appliquer le reste sur celles qui ont les plus grands rapports avec elle : ainsi , dans les cas où ïinoculation a eu lieu par les parties sexuelles, après avoir fait les premières frictions sur ces parties elles-mêmes , c'est sur les membres inférieurs que le reste du traitement se consomme ; dans ceux où le virus a pénétré par les parties supérieures , les premières frictions sont appliquées autour du point affeclé , et le reste sur les membres pectoraux. Ce précepte , que nous croyons très-important dans l'état actuel de la science , acquiert une nouvelle valeur par les dernières découvertes touchant les voies absorbantes. S'il est vrai , comme on l'assure , qu'une partie des vaisseaux lymphatiques des premiers ganglions s'ouvrent immédiatement dans les veines Voisines , il est de la plus grande importance de faire passer incessamment, par les voies mêmes que le virus syphilitique a dû parcourir, et parliculiè-

Sim LÏÏS MALADIES VKNtRIENNES. 7>rn

retnr-iit par les vaisseaux lyniphaliques fpii ont clA le recevoir iintUL-dialoinciit , le mercure que l'on dcsliuc à sa dcstrucliou (i). On sent que celle porliou du uiédicauient parcourra la voie absorbaiile la moins éleuduc ; mais ou scnlira aussi l'ulilité des friclions sur les membres pectoraux ou abdominaux, par la nécessité do faire pénétrer le mercure dans la grande circulation lymphatique que le principe contagieux peut avoir alleinlc également. Ce précepte, en bornant, pour la plupart des cas, l'étendue de la surface consacrée à la principale partie du traitement, à celle des membres supérieurs ou inférieurs , réunit aux avantages relaliÇs à la marcbe de la maladie, celui de causer moins d'embarras , et celui bi(;n plus précieux , de niénager une grande étendue de la surface cutanée pour les exhalations confiées à la peau. Le procédé qui consiste à recouvrir de frictions , successivement , toute la surface extérieure , a particulièrement le désavantage de rendre la transpiration cutanée diiOciie, inégale, nulle pendant un certain temps, et d'exposer à beaucoup d'accid(!ns, qui proviennent de celle cause. On peut prévenir ces derniers , en intercalant les bains; mais alors, l'effîcacité des friclions est très-réduite, et le traitement trop prolongé. Ce procédé a d'aillt-urs l'inconvénient

(i) Quelque lecteurs pourront se scandaliser des idées maléiiellcs que nous éuiettous touchant la cause de lu vérole et le prificii)al nioj'cn de sa destruction. Nous savons bien quelles subtilités on peut faire infervcniidans cette question, <juel langage ligure et prcsiiue mystique on peut employer : les expressions dont nous nous servons , ont , pour nous , la valeur d'une formule abrégée , qui représente les conditions inconnues de l'état syphilitique et de l'action mercurielle. Cette explication a pour but unique de prévenir les équivoques , et nullement de repousser 1rs plaisanteries grossières dont nous pourrions être l'objet. Nous n'avons pas de réponse pour des arguuiens do celte sorte.

55a CONSIDÉRATIONS

de faire passer une partie du mercure employé au traitement , par des voies que le virus syphilitique n'a point parcourues d'abord, et qu'il peut n'avoir pas atteintes encore; ce qui expose à la nécessité de pousser les choses beaucoup plus loin qu'il ne faudrait ou qu'il ne conviendrait , ou au danger de manquer le but qu'on se propose.

Il est des cas , où , conformément à notre principe , il faut étendre la surface, ou mullipUer les points consacrés à l'absorption de la préparation mercurielle employée en frictions. Nous avons parié de l'oplithalmie produite par l'inoculation fortuite de la gonorrhée : dans ces cas , la membrane muqueuse urétrale et la conjonctive, formant deux foyers distincts d'infection , il est important de prévenir les conséquences de l'un et de l'autre, et de prendre des mesures pour que l'absorption du mercure ait lieu dans les deux points. De même, sans rien préjviger sur la question importante et difficile de la transiiiissibilité du virus syphilitique par la voie de la génération , il est évident qu'un grand nombre d'enfans ont contracté en naissant , et par le contact du vagin , la syphilis , qui se manifeste alors, principalement, par des pustules. Le mercure doit être présenté à toute la surface cutanée , pour exercer son action sur tous les points infectés. Dans les cas de l'une et de l'autre espèce , nous avons eu soin , en nous soumettant aux lois de la nécessité , de ménager les fonctions de la peau. Ainsi, dans les premiers , nous faisons pratiquer les frictions , d'abord sur le front, les tempes , les régions jugulaires, sur les parties sexuelles et leur contour, ensuite sur la face interne des bras et sur celle des cuisses ; dans les seconds , nous avons obtenu des succès durables, en faisant des onctions, ou de simples applications successives, sur les divers points de la surface du corps, n'employant jamais à la fois que deux surfaces parallèles à cet usage , et laissant le reste libre pour l'exhalation.

Ordinairement, il suflit de l'emploi de trois, quatre , cinq onces d'onguent mercuriel en frictions : d'abord de demi-gros, mais réitérées deux fois par jour , autour du point alfeclé ; ensuite d'un gros , pratiquées tous les deux jours sur la face interne des cuisses ou des bras. Par ce procédé , ou exerce au plus tôt, sur les organes qui ont dû éprouver la première impression du principe contagieux , la plus forte action niercurielle possible , et l'on maintient cet étal préservatif ou curatif , pendant le temps nécessaire à l'extinction totale de la cause , par les forces vitales , sans exciter dans la bouche d'autre irritation que celle qui est indispensable pour attester l'absorption du mercure , et sans tomber dans les inconvéniens du ptyalismc. Il est des cas que nous signalerojis dans la suite, où il faut pousser les choses beaucoup plus loin ; c'est à des conditions que nous aurons soin d'indiquer.

Nous avons vu des cas dans lesquels ou n'avait obtenu qu'un succès passager, en administrant jusqu'à dix , douze , quinze onces d'onguent mercuriel en frictions , malgré que le traitement eût d'ailleurs été dirigé avec prudence et par des praticiens instruits et exercés. Les symptômes qui se sont reproduits, ont attesté la persistance de la syphilis , et n'ont cédé qu'à des traitcmcns ultérieurs , dont de nouvelles préparations mercurielles f^iisaient la base. Ce n'est pas ici le moment de discuter jusqu'à quel point le mercure, en opérant la guérison définitive , a exercé son action spécifique ; mais nous devons faire remarquer , avant de nous livrer à d'iuitres considérations , que, dans les cas de cette espèce , on n'avait point employé de frictions mercurielles locales ; que nous , qui nous faisons une loi fondamentale de ne les jamais omettre, nous avons eu rarement l'occasion de porter aussi loin l'emploi de l'onguent mercuriel ; et que , lorsqu'il nous est arrivé, £n suivant des indications parliculijères , de sortir à cet égard de

la règle commune , ce n'a pas été sans obtenir des effets durables. Nous avons varié à dessein les préparations mercurielles , et nous avons essayé, notamment , la ponmiade de ClriUo ,• mais nous n'avons jamais pu constater l'absorption du mercure, que lorsque nous avons employé l'onguent mercuriel ordinaire. Nous ci'oyons avoir de bonnes raisons de douter particulièrement de l'absorption du sublimé : les fortes proportions dans lesquelles il entre dans la composition de la pommade citée, et que nous avons forcées encore , ne laissent pas la liberté d'une explication raisonnable du défaut do salivation , de l'absence de toute irritation de la bouche , que l'on obtient si facilement par les frictions avec l'onguent mercuriel, ou par la simple apposition de tout autre préparation mercurielle , du sublimé lui-même, sur une surface suppurante. D'ailleurs, nous avons souvent employé les frictions de sublimé, soit à cause de leur commodité , soit par discrétion et pour déguiser la nature du remède employé , et nous avons rarement observé les heureux effets que l'on obtient si communément avec les frictions d'onguent mercuriel , surtout lorsqu'on les place de manière que le remède introduit puisse exercer immédiatement son action sur un symptôme voisin : les recherches de cette espèce que nous avons faites , ne nous portent pas à considérer les effets de la pommade de Civilio comme nuls , mais comme fort médiocres.

Troisième période de la syphilis, on symp" tomes de la i^érole constitutio/melle.

Une dernière période de la syphilis, plus grave, plus dangereuse et très-importante à bien connaître , succède à celle

dont nous venons de faire le tableau , et se manifeste par des symptômes dlirércns. La plupart de ceux qui la caractérisent, intéressent le système osseux et ses dépendances, sans cesser de présenter néanmoins des caractères distiiictifs, le plus souvent propres à les faire reconnaître. La pcrioslose , l'exostose, la nécrose , sont les principaux phénomènes morbifiques de ce genre que l'on observe ; les douleurs ostéocopes ne sont qu'une conséquence plus ou moins immédiate, et souvent un véritable présage de l'une des altérations organiques que nous venons d'indiquer. On a parlé de carie , et l'on a cité cette affection comme pouvant être produitepar la vérole; mais d'abord, les idées, à l'égard de cette maladie , sont dans un tel vague , qu'il est impossible de s'entendre, à moins d'une description particulière: ensuivant les détails des faits de cette espèce dont on a conservé le souvenir, sans mutilation , on reconnaît aisément que les observateurs ont confondu la nécrose syphilitique et quelquefois scrophuleuse , ou môme scorbutique, avec ce qu'ils ont appelé carie. On voit , d'ailleurs, appliquer tous les jours cette dernière dénomination aux destructions osseuses opérées par les tubercules scrophuleux, même lorsque la matière tuberculeuse y est encore reconnaissable. Quelle confiance peuvent inspirer des assertions vagues , dans cet état de la science ? Nous ne pouvons reconnaître rien de positif dans ce qui a été écrit à cet égard , et nous n'avons rien vu de propre à nous persuader que la vérole fût capable de produire d'autres lésions organiques des os , que celles que nous avons déjà indiquées. Les prétendus exemples de carie des os du nez , de la voûte palatine , ne sont autre chose que des dénudations, des mortifications plusou moins étendues dos os maxillaires, des cornets, de la cloison , etc. Ces os se détachent quelquefois tout entiers , toujours en conservant la consistance et la texture qui leur est propre: il est sans exemple que la vérole ait changé le tissu naturel de l'os , si ce n'est pour augmenter sa densité et

sa masse, ce qui constitue une sursaturation , une véritable organisation osseuse, et rentre clans l'exoslose. Nous possédons de beaux échantillons de celte espèce d'aflection , sur le crâne , le tibia, le fémur , oi'i elle est le plus commune : les os sont plus volumineux , infiniment plus lourds et plus denses ; ils ont acquis par la macération et l'exposition à l'air, un beau blanc, une propreté, un degré de dessication parfaits ; conditions bien éloignées de ce que l'on trouve dans les os où l'on peut admettre l'existence de la carie, comme nous le prouverons dans un ti'avail particulier que nous espérons publier sur ce sujet important.

Les ulcérations ne sont point étrangères à cette période éloignée de la syphilis; mais elles y sont moins communes. Elles doivent être distinguées eu quatre espèces bien différentes. Dans la première, ime portion de tissu cellulaire sous-cutané s'engorge , se mortifie, et donne lieu à l'ulcération du point correspondant des tcgumens ; dans la seconde, les plis de la paume de la main, ceux de la plante du pied , deviennent le siège d'ulcérations qui gardent la forme et la direction des rides naturelles; cette même espèce se fait remarquer aussi quelquefois dans l'intervalle des orteils , vers leuri'acine; dans la troisième, l'organe sécréteur des ongles, du pied ou de la main , s'enflamme, s'ulcère, plonge ainsi l'ongle dans l'ulcération , avec ou sans destruction notable des parties ; dans la quatrième , une lésion organique osseuse entraîne l'ulcération consécutive du périoste et des parties superposées , soit pour donner lieu à l'évacuation d'un abcès, soit pour préparer l'élimination d'un séquestre. Nous allons d'abord jeter un coup-d'œil rapide sur ces diverses xdcérations.

Ulcérations , symptômes de la vérole constitutionnelle.

La première espèce donne d'abord lieu à un phénomène connu sous lo nom de gomme , et que l'on peut confondre

quelquefois, avec la pcriostosc. Une tumeur se manifeste sous 1.» peau, le plus souvent aux ïambes, plus rarement aux bras et sur le tronc, quelquefois à la tète, et notamment au cuir chevelu. Elle est dabord molle , indolente ou à peu près , mais ne gardant pas l'impression du doigt. Bientôt elle devient sensible , douloureuse; la peau qui la recouvre se confond avec elle , rougit , devient violacée , brune , s'ulcère ; l'ulcération s'étend et quelquefois entraîne la gangrène d'une portion amincie des tégumens : un ou l'autre phénomène font voir à nu , une masse de tissu cellulaire blanche , mortifiée , s'isolant de plus en plus , et découvrant par sa chute un ulcère profond , inégal , entouré d'une peau mince , frangée , flottante. Ces tégumens dégradés se ruinent par l'ulcération ; ils sont remplacés par des bords mieux conditionnés , et sur lesquels les symptômes ordinaires de la cicatrisation s'annoncent. Des bourgeons cclluleux consistans succèdent à des chairs fongueuses et blafardes , qui occupaient le fond do l'ulcération ; et au bout de six semaines ou deux mois , la cicatrice est complète , mais elle est molle, brune, déprimée, se rouvrant aisément , et gardaat des traces incffiiçables de la perte de substance qui l'a précédée. On voit de pareilles ulcérations se succéder , quelquefois sans interruption , pendant des années entières, stigmatiser successivement toute la surface du corps. Quelquefois ces ulcérations se placent si près les unes des autres , qu'elles se confondent ; et comme les nouvelles entretiennent les précédentes par le renouvellement de l'inflammation , le travail de la cicatrisation ne se fait , ni dans les unes , ni dans les autres , et la totalité peut former une ulcération très-étendue , dont la surface est inégale , dont le contour est fort irrégulier , et qui peut subsister long-temps. Nous en avons vu qui avaient jusqu'à vingtdeux pouces de circonférence; elles étaient placées sur les épaules , les lombes et les fesses , et subsistaient depuis plusieurs années. ToM. I. 45

Quand celle espèce d'ulcéralion entreprend le voisinage d'un os trrs-rnpproché de la surface extérieure , les parties molles qui le recouvrent , le périoste lui-même , sont le siège de la tumeur gommcuse qui la précède et de la mortification dont elle est le présage. Alors , à la chute de l'escarre celluleuse, l'os sousjacent est dénudé; mais lorsqu'il n'y a pas, en même temps, une aflccliou propre de ce dernier, il éprouve à peine quelque érosion de sa surface par l'action des vaisseaux absorl)ans, et rarement unecxfolialion sensible. C'est le cas dans lequel celte afleclion pourrailêlre prise, dans le principe, pour une périoslose; mais, en examinant les choses de près, on saisit bientôt de grandes différences, que nous pourrons mieux faire senlirplus tard, et que nous ne pouvons qu'indiquer en ce moment. Dans les prodromes de l'ulcéralioii dont il s'agit, il y a d'abord tuméfaction indolente; dans la périoslose, la tumeur est précédée et accompagnée de douleurs uoclurnes, quelquefois Irès-vives : dans la première affection, la morlificalion du tissu cellulaire entraîne l'inflammation chronique et l'ulcération de la peau; dans la seconde, les tâgumens ne s'enflamment guère, ne s'ulcèrent jamais, du moins immédiatement ; ily a , au contraire , une exubérance de vie et de nutrition dans les parties tuméfiées, et le périoste organise une lame , ou une masse osseuse nouvelle.

Ces ulcérations ne peuvent pas êlre confondues avec celles que déterminent les diathèses scorbutique et scrophuleuse. Les premières s'accomplissent plus rapidement et" sont accompagnées de plus de douleurs ; elles entraînent la mortification, mais ('ans la peau, et jamais dans une masse de tissu cellulaire circonscrite ; elles sont précédées de vihices , d'ecchymoses, de roideur et de douleurs dans les articulations, et accompagnées d'hémorragies passives et fréquentes, tous symptômes caractéristiques et exclusifs. Quant aux ulcérations scrophuleuses, on peut les distinguer également avec un peu d'attention: elles sont aussi pré-

cédées d'une tuinciir iiidoIiMite, niais dure, et non pas molle et p.llouse;!.» peaus'eiillanimc et s'ulcère, mais bien plus lentement. A louverlnre de In tumeur, on ne voit pas tme masse delissu cellulaire morlifiée; mais bien une masse tuberculeuse, jaune, blanc de lait ou de perle, convertie, en partie, en flocons de la même couleur, nageant dans un pus séreux. Cette masse passe successivement à ce même élat de colliquation floconneuse, se ruine tout 'entière par le même procédé , et perm(;t alors l'établissement d'un travail de cicatrisation , toujours lent et dillicile , et qui n'a , le plus souvent, que des résultats difformes.

Les méthodes de traitement qui conviennent à la vérole parvenue à ce point , ne réussissent que difficilement et avec beaucoup de lenteur , à faire disparaître le symptôme dont il s'agit ici. Il se reproduit fréquemment , se maintient avec une grande constance , avant que l'on n'ait pu opérer, dans la constitution, des changemens profonds et durables; et souvent, dans le cours d'un traitement méthodique qui a produit enfin une guérison solide , on a la douleur de voir s'accomplir des mutilations irréparables. Nous avons vu détruire ainsi les lèvres supérieure , inférieure, presque dans leur entier. Cette difformité peut être réparée par l'opération ordinaii-e du bec-deliovre ; mais la restauration n'est pas aussi facile , quand c'est le nez qui a été détruit : il faut avoir recours à la Rhinopîastiqiie y opération longue , douloureuse et dillicile. 11 est bien plus difficile encore de réparer la perte d'une paupière ; quoique la chose ne soit pas impossible , comme nous le prouverons ailleurs, par un exemple remarquable (i). Enfin, il est des destructions absolument irréparables , comme celle du

(î) Voyez le mémoire sur la Rhinoplaslique j Cluiurgie clinique, tom. II.

36o CONSIDÉRATIONS

voile (lu palais , au moins dans la plupart des cas , et celles de l'épiglolle et d'une partie de la glotte; ces dernières sont même accompagnées de dangers relatifs aux difficultés de la déglutition. Les sollicitudes et les regrets qu'un semblable état de choses nous avait souvent causés , nous ont fait chercher avec soin dans les topiques , quelque moyen propre à retarder la marche d'un symptôme qui peut devenir aussi grave. Il est remarquable d'ailleurs , que la formation de chaque ulcération entraîne un travail morbifique qui coûte de grands efforts à la nature , et qui cause de grandes déperditions de forces ; et ce résultat est d'autant plus fâcheux, que le plus souvent , en pareil cas , la maladie est fort ancienne : on a fait , à son occasion , des efforts nombreux et insuffisans pour opérer la guérison , lesquels n'ont que débilité profondément la constitution.

L'inflammation est rarement telle , qu'on soit tenté de faire des applications relâchantes; et en effet , nos tentatives , à cet égard , n'ont pas été heureuses. Cependant , nous connaissons , et nous rapporterons ailleurs , des faits dans lesquels les moyens antiphlogisliques ont obtenu un succès passager (i).

Il arrive rarement que la sensibilité soit exaltée dans ces surfaces ulcéreuses , au point d'indiquer l'opium comme topique ; cependant nous avons trouvé l'occasion de l'employer, et ce n'a pas été sans un soulagement marqué , mais relatif aux douleurs seulement. 11 faut observer , cependant , que le succès dont ce moyen est susceptible , ne peut être obtenu que dans le dernier temps de ces ulcérations , après la chute de l'escarre celluleuse , quand les douleurs durent encore à cette époque : son effet est absolument nul dans- les douleurs , quel-

(i) Voy. Chirurgie clin., t. II; Méin. sur ropéralion delà Rhiiioplasliqu9f

SUR LES MALADIES VÉNl'RTENNES. 36i

quefois très-vives , qui accompagnent le travail par lequel celle lucMue escarre s'isole.

Les apparences aloniqncs de ces ukérations , même quand elles sont douloureuses , et à plus forte raison , lorsqu'elles sont indolentes , nous ont conduit à essayer des topiques cxcilans et toniques à des degrés diflerens , la compression , etc. Ces moyens ont d'abord produit «les apparences favorables : le dernier a souvent fait disparaître un engorgement syniptomatique; mais la marche naturelle du symptôme morbilique n'en a nullement été troublt'c. Nous n'avons pas dû noiis en laisser imposer par la cicatrisation de ces ulcérations , dans les cas où elles se succédaient, d'ailleurs, sans interruption, en se plaçant à d'assez grandes distances les unes des autres ; telle était la marche naturelle de l'aireclion , et il n'y avait rien de changé; mais nous avons fait la même épreuve sur des groupes de ces mêmes ulcérations, où elles se maintiennent par leur influence réciproque , et là , l'effet a été évidemment nul.

Cherchant à nous rendre raison de la persévérance singulière de ce symptôme , de l'état défectueux des cicatrices , quand il s'en forme , et de leur destruclion fréquente , nous avons cru pouvoir admettre une sorte de saturation syphilitique dans les parties où il se manifeste. Nous conclûmes qu'il pourrait être utile de faire passer du sublimé , directement, dans leurs vaisseaux lymphatiques. Cette idée nous parut d'autant plus heureuse , qu'elle se troiivait partagée par un des plus savans praticiens que la France regrette en ce moment (i), et qui avait fait employer, dans cette vue, la pommade de CiriUo , à uae

(i) Le respectable et savant professeur HiUÉ , dont nous nous honorons d'avoir été le disciple.

5Ga C0NS1D1':RATI0N'S

malade que nous avions eu à diriger après lui. Mais , soit que ce inédicauieiit ne pénètre que difficilement par la surface cutanée , soit que son action ne se trouvât pas encore assez immédiate , nous n'avons obtenu aucun effet salutaire , malgré une persévérance proportionnée au respect que nous inspirait celui qui avait le premier donné ce conseil. Nous n'avons également retiré que très-peu d'effet de l'application de diverses préparations nicrcurlelles , à l'exception d'une seule ; mais cette dernière a parfaitement rempli nos vues : des applications légères et fréquentes de nitrate de mercure, au moyen d'un pinceau à miniature , ont toujours produit d'heureux effets , à moins qu'elles n'aient été lïùtes à contre-temps. En effet , dans le moment où l'ulcération se forme , il peut exister assez d'inflammation pour réclamer des soins particuliers. Cependant , il ne faut pas s'en laisser imposer par défausses apparences; il nous est arrivé souvent que , même en cet état , après avoir employé sans succès, pendant quelques jours, des topiques émoiliens et sédatifs , nous avons fait cesser les douleurs , la tension , la fièvre, l'insomnie , par une ou deux applications de nitrate de mercure : il a été évident que la mortification du tissu cellulaire et l'ulcération de la peau, faisaient de nouveaux progrès , qui ont été arrêtés par l'action de ce médicament. La même remarque s'applique aux cas où les douleurs subsistent après la chute de l'escarre , et signalent les progrès ultérieurs de l'ulcération : il nous est souvent arrivé d'arrêter l'un et l'autre par une seule cautérisation, quoique nous ne manquions guère d'essayer alors la puissance de l'opium. Nous avons souvent remarqué que les cicatrices obtenues par ce moyen , dans les cas d'ulcérations successives et isolées , présentaient de la fermeté , blanchissaient et se ridaient bientôt , ne se rouvraient plus enfin, comme le faisaient à tout moment celles qui s'étaient formées spontanément. Ce topique , ou si l'on veut , ce

SLR LES MALADIES MÎNKRÏENNES. 363

caustique, a dcg eflels inconlcslahlos cl rapides , lorsque les ulcérations (le celte espèce sont rendues slalioiinaircs ou s'accroissent très-Ienlcnicnt parlPelTot de leur réunion en grand nombre sur un méuie point : on no tarde pas alors à voir disparaître l'auréole brune du contour, pullidcr des bourgeons celluleux bien conditionnés , et une cicatrice solide couvrir rapidement la surface. Il arrive même souvent , quand l'ulcération a peu d'étendue , que la légère escarre que l'on forme , se dessèche, et qu'à sa chute la cicatrice est terminée.

Les changcnieus heureux que l'on peut obtenir par ce mojen , ue sont durables qu'autant que l'on s'ellorce en même temps d'effacer la diathèse dont les ulcérations dépendent ; et nous verrons dans la suite , que celle dernière condition ne peut être remplie qu'avec beaucoup de temps et de peine.

Rhagadcs de la paume de ia main et de la plante du pied.

Les replis de la peau dans la paume de la main , à la plante du pied , dans les intervalles des doigts et des orteils , sont sujets à des ulcérations en forme de fissures ou de rhagades , qui , tantôt pénètrent toute l'épaisseur des tégumens , et tantôt sont bien plus superficielles. Dans ce dernier cas, la matière fournie par les ulcérations, est un suintement médiocre , se desséchant par le contact de l'air , et formant des croûtes sous forme de lames furfuracées ou plus étendues. Alors , lépiderme flétri et desséché par la compression de ces mêmes croûtes , forme des espèces de durillons sur les bords. Lorsque les ulcérations sont plus profondes , elles fournissent ua écoulement plus abondant , qui humecte la surface et les environs, et qui est ordinairement très-fétide.

Ce symptôme peut présenter quelque ressemblance avec les

r.G', CONSIDÉRATIONS

aflfcclions darlreuses ; mais les circonstances antécédentes suffisent pour les faire distinguer. Quand il dépend de la dialhèse syphilitique, il annonce toujours un# saturation profonde et aacienuc de la constitution , et ne cède que difficilement.

Ulcérations du contour des ongles.

Un symptôme fort insolite et tout à la fois très-incomnlodc, est une ulcération spontanée de l'organe sécréteur de l'ongle , soit delà main, soit du pied. Une douleur se déclare, spontanément ou à l'occasion de quelque légère violence , autour de la racine d'un ongle et sou» son extrémité ; les parties doulourevises sont soulevées par un léger engorgement , et teintes d'une couleur rouge-brun. L'ulcération se déclare d'abord à l'extérieur , en contournant la racine de l'ongle : elle présente ordinairement une surface fongueuse, humide, brunâtre, saignant aisément par le contact , et fournissant vme suppuration iclioreuse et fétide. Le sommet de l'ongle se détache , et cet isolement s'étend insensiblement vers la base , suivi bientôt de l'ulcératioa de la nouvelle surface. Si cette dernière ne fournit qu'un suintement médiocre, ce qui a lieu quelquefois, l'ongle conserve de la consistance ,• ou n'est que peu ramolli ; il est d'un blanc-pâle , légèrement boursoulllé et renversé en dehors : si , au contraire , la suppuration qui provient des parties que l'ongle a abandonnées , est abondante , l'ulcération de ces dernières est plus profonde ; leur isolement , par rapport à l'ongle , est plus étendu vers sa racine ; l'ongle lui-même est plus ramolli, se décompose insensiblement, et se réduit à quelques brins d'organisation cornée , qui occupent la région de ce que l'on appelle la lunule, qui se déjetlent en dehors , qui n'offrent aucune consistance , et qui se liouveut ainsi plongés au

SVR LIÎS MALADIHS VKNl'.RirNNTS. 5*55

milieu tluno grande uloéralioii. Eu cet état des choses, qui est le plus haut degré de développement du symplôine dont il s'agit , à moins qu'il n'entraîne la nécrose de la phalangette , l'cxtrémilé du doigt ou de l'orteil est fort engorgée, de couleur violette , et le nial.ule éprouve le plus souvent des douleurs \ives, qui Tont quelquefois jusqu'à troubler les grandes fonctions de réconomic.

Nous avons souvent observé ce phénomène remarquable: et, après des recherches attentives, nous avons reconnu qu'il est toujours syniptomalique , et qu'il provient, tantôt de la diathèsc syphilitique , tantôt de la dialhcse scrofuleuse. Nous avons été témoin d'un grand nombre d'erreurs , par rapport au diagnostic de cet état morbifique : les plus communes sont de le confondre avec l'ulcération produite par la pression de l'un des bords de l'ongle ; état que l'on appelle ongle entré dans 4a chair ; ou bien de le considérer comme une maladie particulière de l'ongle lui-même. Ces erreurs , dont il est pourtant facile de se préserver, conduisent à des traitemens impuissans et à des opérations inutiles, comme nous l'avons souvent démontré à nos disciples par des exemples nombreux. Les deux suivans choisis sur un grand nombre d'autres, sufliront pour donner une idée exacte de ce dont il s'agit ici.

Un soldat du régiment suisse de Bleuler , âgé de 3o ans , d'une constitution assez forte , d'un caractère très-doux , contracta, au commencement de 1820, des chancres syphilitiques sur le gland et le prépuce, suivis d'un bubon. Les chancres se cicatrisèrent lentement , et le bubon suppura. Le malade fit usage à l'intérieur d'une solution de sublimé , que l'on continua jusqu'à concurrence de dix grains. Des pustules et des ulcérations au voile du palais se manifestèrent ensuite, et donnèrent lieu à l'administration de frictions mercurielles, que l'on porta jusqu'à trente, d'un gros chacune. Ce dernier traitemeni ToM. l. /,0

parut tl'abord plus heureux que le précédent ; niais , quelque temps après , le malade se plaignit de douleurs profondes qui se fiiisaient sentir la nuit, et il survint une ulcération autour de l'ongle du doigt annulaire de la main gauche. L'ongle fut isolé partout , excepté à sa racine , où il était dégénéré, mou et filamenteux; l'ulcération était Irès-douloureuse , le doigt fort engorgé , et la suppuration abondante. En cet état , considérant la maladie comme dépendante d'un état morbifiquc de la phalangette , on proposa l'amputation de cette portion du doigt. Le malade s'y étant refusé, quitta l'hôpital S.'-ÉIoi, au mois de novembre 1821 ; mais il s'y présenta de nouveau en janvier 1822, époque où nous avions repris le service. L'historique de la maladie nous fit considérer la vérole comme subsistant encore, et l'état du doigt comme dépendant de celte cause. En conséquence , le malade fut mis à l'usage de pilules faites avec l'onguent mercuriel double et le savon blanc, connues sous le nom de pilules bleues à' Edimbourg ou de Sédillot. Il en prit d'abord deux , matin et soir , avec la tisane de douce-amère ; on augmenta peu à peu leur nombre , en ayant soin d'éviter la salivation , et plaçant un purgatif dans cette intention , toutes les fois que la bouche paraissait échauffée. La plus forte dose des pilules fut fixée à dix, matin et soir. Ce traitement fut continué pendant trois mois , pendant lesquels le malade consomma neuf cent soixante pilules (1). Les applications furent émollientes, pendant le premier temps ; on usa dans la suite , d'un bain local avec une dissolution de dix grains

(i) Elles sont du poids de six grains ^ et l'on peut compter qu'il y entre quatre grains d'onguent incrcvuiel. On peut donc évaluer à sept onces de ce même onguent, la quantité qui en a été irtroduile par les voies digestive».

SliR LKS MALADIES VÉNÉRIENNES. 3G7

de siiblimt'- ?m une piiit'j d'eau commune , do la pommade de Clrillo étendue sur la charpie, et do cautérisations légères avec le nitrate d'argent. Peu de temps après le commencement de ce traitemcïU . la suppuration diminua , l'ulcère se dégorgea , ses bords s'amincirent et s'inclinèrent vers le centre, la cicatrice comnienrt. La sécrétion de l'ongle devint plus régulière; son tissr mieux organisé , prit plus de consistance; il ne se laissa plus macérer par !a suppuration , malgré qu'il n'y fût pas moins plongé. Enfin , le malade quitta l'hôpital , en avril 182a, parfaitement guéri, et l'ongle n'étant presque pas diflbrine.

Un villageois des environs de Montpellier, âgé de 24 ans, d'une grande taille , mais d'une constitution grêle , ayant éprouvé plusieurs symptômes scrofuleux, dans son enfance, notamment des abcès froids dans les régions jugulaires et sous-maxillaires, se plaignit, vers la fin de 1820, d'une douleur accompagnée d'engorgement au gros orteil du pied gauche, laquelle rendait la marche pénible. Il survint bientôt une ulcération, qui contourna d'abord la racine de l'ongle , et qui se répandit ensuite sous la face profonde de ce dernier ; eu sorte qu'il en fut isolé et entièrement détaché, excepté à sa racine ou son bord postérieur. L'isolement de ce corps , sa macération par la matière purulente, et les vices que sa sécrétion ou son organisation avait éprouvés par l'état morbifique des parties environnantes , l'avaient renversé vers la face dorsale du pied , rendu mou, filamenteux, frangé et incapable de supporter le moindre effort. Il semblait faire l'office de corps étranger au milieu de l'ulcération des parties molles, et entretenir leur irritation : aussi , avait-on souvent entrepris sa destruction par l'arrachement ou d .s cautérisations fréquentes; ce qui ne l'empêchait pas de se reproduire tout aussitôt avec les mêmes défectuosités. Ce même état durait encore en janvier 1822. Le malade avait été admis à l'hôpital S.'-Lloi, et nous pûmes faire la couiparaisou de sa maladie,

avec celle du soldat suisse : les apparences étaient les mêmes , mais la cause , et par conséquent les conditions essentielles , étaient bien différentes. On ne pouvait se méprendre , dans le dernier, sur l'existence de la syphilis et son influence sur l'affection locale ; dans le premier , au contraire , il existait des traces d'ulcérations scrofuleuses qui avaient existé auparavant: le malade n'avait jamais encouru le danger d'une infection vénérienne ; aussi procédâmes-nous autrement et avec le même succès. Le malade fut mis à l'usage de la viande cl du vin ; nous prcscri\înies l'emploi alternatif des amers , des toniques, et dos substances alcalines : la gentiane , le kina , le fer à l'état d'oxyde, et le carbonate de soude , furent tour à tour mis en usage. Localement , nous prescrivîmes d'abord des cataplasmes et des bains émolliens ; plus tard , des bains avec la dissolution de carbonate de potasse et même de potasse pure , l'application du baume vert de IMelz , quelquefois celle de muriate de mercure ou de nitrate d'argent, à titre de stimulans passagers. Ce traitement dura près de quatre mois ; mais son résultat fut aussi heureux que celui que nous obtînmes dans le cas précédent : la cicatrice s'accomplit, et la sécrétion ou l'organisation de l'ongle s'est restaurée dans les mêmes proportions. Ce corps a recouvré sa consistance , sa couleur , et presque entièrement sa forme naturelle.

Ces deux faits confirment l'observation générale que nous avons consignée dans un autre ouvrage (i), que les ulcérations proprement dites, développées spontanément, dépendent le plus souvent d'une dialhèse , et eu décèlent presque toujours l'existence. Ils confirment également un principe important pour la

(i) Précis ilcmeutuire des Maladies rtlputées chirurgicales.

SUR LES MM\DIES Vl'NftPJF.N'Nr::^. 369

pratique , c'est qiin quelques variées que soieut quelquefois les apparences extérieures des ulcérations, elles ne peuvent que bien rarement sullire pour servir de base au diagnostic; il faut le plus souvent recourir aux autécédons , pour reconnaître le caractère propre de l'afTection dont il s'agit. Enfin, ces deux exemple» prouvent que l'on peut obtenir la guérison par des méthodes de traitement exemptes de douleur et de diflormité; ce qui n'est indillérent , ni pour la main , ni pour le pied.

IVous ne pouvons quitter ce sujet , sans ajouter encore quelques remarques , quoiqu'elles soient étrangères au point de vue sous lequel nous le considérons ici. Quelle que soit l'oririgine de l'ulcération dont nous traitons, si le malade est dans l'impossibilité de garder le long repos qu'il est toujours indispensable de lui faire observer ; si, ce que nous n'avons vu que rarement, le traitement méthodique que le diagnostic indique, ne change pas entièrement les conditions morbifiques locales ; si , ce qui est plus commun , après la guérison , l'ongle rendu à sa consistance naturelle, devenait beaucoup plus épais, changeait de direction et s'élevait perpendiculairement sur la phalangette, au point de rendre diflicile l'usage d'une chaussure, il ne serait pas nécessaire de pratiquer l'amputation dans l'articulation voisine, pour obtenir une guérison avec les conditions convenables: on peut se contenter d'enlever avec le bistouri la racine de l'ongle avec l'organe qui le produit; ce qu'on obtient aisément, en rasant , pour ainsi dire , la face dorsale de la phalangette. Nous avons pratiqué souvent cette opération, que nous décrirons avec plus de détail dans un autre volume de ce même ouvrage, notamment à des militaires que la dillormilé de l'ongle aurait rendus impropres au service; et nous pouvons attester que , à Ja faveur de la surabondance des tégumens à la face palmaire des doigts et des orteils, on obtient facilement une cicatrice peu étendue et solide , malgré la perle de substance que 1 on a

g^o CONSIDÉRATIONS

produite et qui est inévitable en pnreil cas. Ce parti esl !e &euf praticable , et nous ne saurions trop recommander de s'abstenir de toute tentative d'arrachement et de cautérisation , et même de l'amputation : le premier est presque impossible à exécuter, à cause de la consistance molle de l'ongle ; cet organe se reproduit d'ailleurs tout aussitôt , parce que la source subsiste. Nous avons pratiqué les cautérisations , dans l'intention de détruire l'organe destiné à la reproduction de l'ongle ; mais elles ne remplissent jamais ce but , et causent toujours une vive irritation , qui ^>cut dégénérer de li manière la plus grave , s'il se trouve dans la constitution des prédispositions convenables. Quant à l'amputation , elle a les inconvénienS d'une mutilation inutile , et dont les conséquences peuvent être très-fâcheuses, surtout quand il s'agit du pouce ou du gros orteil : les fonctions du pied ou de h main peuvent eu être rendues très-défectueuses.

Douleurs syphilitiques.

Il est important et souvent difficile de distinguer les douleufs syphilitiques, de toutes celles qui ont un autre caractère ou une autre origine. Les douleurs vénériennes ont pour siège presque exclusif, les os les plus compactes; ou, dans un même os, les points où cette propriété est le plus prononcée. Ainsi , oa les observe le plus souvent, au crâne, aux omoplates, dans le corps du tibia , dans celui du radius, du cubitus , plus rarement dans les mêmes points de l'humérus et du fémur. On les observe cependant aussi, mais bien plus rarement, sur le sternum, aux tubérosités de l'humérus, à l'apophyse olécrane du cubitus , etc.; mais ces derniers points sont si fréquemment affectés à l'occasion de la diathèse scrofi'lcuse, qu'il est fort douteux pour nous , si , quand les douleurs affectent ce siège , ce n'est

SUR LES MALADIES VÉM';I\1ENNES. 371

pas au moins, autant par riiillucnce dos scrofulos , que par celle de la vérole. 11 est d'ailleurs très-reniarquaMc que , môme aussi près d'une articulation, les douleurs syphilitiques n'intéressent point l'articulation cUo-niénie; ce qui les distingue éminemment des douleurs rhumatismales et de celles qui précèdent, et annoncent les lésions organiques auxquelles les articulations sont exposées. On cite souvent des tumeurs blancf^es vénériennes ou rhunialisnialcs : non pas que l'on prouve l'exactitude de ces dénominations par le succès d'un traitement choisi en conséquence ; mais si , dans la recherche des antécédens , on rencontre l'histoire d'une syphilis , même équivoque , on ne manque pas de conclure : et de là , tant d'histoires de maladies vénériennes guéries par des moyens singuliers, impuissans , ou dont les propriétés sont trouvées nulles ou douteuses dans des cas plus positifs. Cette confusion entre des maladies essentiellement différentes , lient surtout au défaut de lumières d'anatomie pathologique. Nous pouvons assurer que, lorsque le goût de cette science sera plus répandu , on reconnaîtra que les lésions organiques des articulations reconnaissent des causes toutes différentes de la syphilis et du rhumatisme ; on reconnaîtra aussi , par le même moyen , autant que par l'observation directe des phénomènes morbifiques , que les rhumatismes et les douleurs vénériennes n'ont rien de commun , du moins quant à leurs causes et à leur nature. Dans les cas de lésions organiques articulaires , on trouve dans les os des altérations que la vérole ne produit jamais ailleurs , ni sur les mêmes organes , mais que l'on a observées sur toutes les parties du squelette , aussi bien que dans tous les autres organes , quelle que soit leur consistance , dans des cas évidemment scrofuleux. Dans ceux de véritable affection rhumatique , on remarque une versatilité singulière dans le siège des douleurs , lesquelles , sans quitter surtout

les momhranes synoviales , parcourent presque tous les organes de cette espèce, en y produisant une inflammation aiguë ou chronique, une surabondance de synovie ou une sécrétion puriforme , mais sans ulcération , ni tout autre lésion organique. La fixité d'une part , l'erraticité de l'autre, la diirérence du siège, sont des oppositions assez remarquables entre les douleurs syphilitiques et les rhumatismales , pour fonder le diagnostic; cependant , il faut convenir que les didicultés sont quelquefois assez grandes, pour ne pouvoir juger que à iœdentihxis ctjuvantibus. En elTet , les douleurs de l'une et de l'autre espèce peuvent coexister : cet ensemble constitue même une complication des plus communes et des plus fâcheuses; elles s'exaspèrent également la nuit. Les excès du mercure , ou seulement une erreur dans le choix de la préparation mercurielle sur laquelle on a le plus insisté , favorisent le développement d'un rhumatisme , qui , jusque-là , ne s'était pas manifesté ; mais nous veri'ons bientôt que l'insuccès des premières entreprises dirigées contre la vérole, peut conduire à des conséquences assez sûres.

Il est bien diflicile de confondre les douleurs syphilitiques avec celles qui proviennent du scorbut , bien qu'elles puissent avoir lieu dans les mêmes points ; les dernières sont accompagnées d'ecchymoses et de rétraction des membres , auxquelles il est impossible de se méprendre. D'ailleurs , le scorbut qui produit un tel symptôme, est déjà fort avancé, et peut être signalé par bien d'autres phénomènes.

Les douleurs syphilitiques sont toujours le présage de quelque altération particulière qu'éprouvera bientôt l'os douloureux , si la cause est livrée à elle-même. Les plus communes sont la périoslose , l'exostose et la nécrose.

Périoslose si/iiliUilif/ue.

L'engorgement doulonrenx du périoste constitue la pértostose. L'intumescence do la membrane est circonscrite , et quelquefois sa consistance est telle, que bien des gens inattentifs ou peu versés dans les recherches anatomiqiies , se persuadent qu'il existe une organisation osseuse, une véritable exostose. De là , les histoires nombreuses de prétendues guérisonsd'exostoses par la résolution. Les occasions que nous avous eu de vérilicr ce qui se passe dans ces cas, nous ont appris que , pendant l'état inflammatoire du périoste, une fausse membrane s'interpose entre lui et l'os; qu'elle est d'abord molle et comme fluctuante , si elle est fort épaisse ; que si , se laissant aller à ces apparences , on ouvre la tumeur, on détermine, par là, la mortification de la fausse membrane et celle du périoste et de l'os sous-jacent , en sorte qu'une exfulialion deviendra inévitable ; que si , au contraire, se défendant de l'erreur , on s'abstient de toucher à des tumeurs semblables, elles deviennent, au bout d'un certain temps, moins douloureuses et moins volumineuses ; elles décroissent ensuite et s'efficent , en laissant quelques inégalités et une dépression légère à l'os intéressé. On trouve alors le périoste rattaché immédiatement à l'os , la fausse membrane absorbée , et l'os lui-même légèrement et inégalement résorbé, à sa surface, dans le point correspondant. Ces phénomènes je succèdent quelquefois avec une régularité admirable , mémo pendant l'administration d'un traitement énergique et bien institué ; en sorte que , soit que la syphilis se trouve livrée à elle-même , soit qu'une complication arrête et anrude tous les ellorts de l'art , ou observe quelquefois une série nombreuse de périostoses , qui fout toujours appréhender le développement do quelque exostose , ou la formation de quelque séquestre, tandis que les tumeurs Se ter- Diiueut par la résolutiou , sans réaliser aucune de ces craiules.

ToM. L

37a CONSIDÉRATIONS

Exostose syphilitique.

Nous ne comprendrons pas'dans ce que nous avons à dire sur l'cxoslose , les tumeurs de celte espèce que l'on a appelées exostoses fongueuses , exortoses creuses , charnues, etc., qui ne sont évidemment que des corps cancéreux , développés dans la substance d'un os (i). Ce que nous exposerons ici, ne s'applique qu'aux organisations osseuses et à l'état cartilagineux qui les précède, et auxquels la vérole peut donner lieu. JNous ferons remarquer d'abord , qu'il n'est vraisemblablement pas nécessaire de l'influence spécifique de la syphilis , pour produire de semblables organisations, puisqu'on les observe dans des états bien dilTérens. Nous possédons un grand nombre d'exemples de lésions organiques , dont on retrouve les analogues dans tous les cabinets , et où l'on voit , à côté des plus grandes destructions , des traces d'un travail réparateur bien prononcé. Autour d'une surface articulaire , détruite plus ou moins complètement par des tubercules scrofuleux , on voit des productions nouvelles , où l'organisation osseuse est plus ou moins avancée. Sur un os maxillaire presque entièrement détruit par un. cancer énorme, on voit des ossifications récentes, fort étendues, dont quelques-unes presque dans le foyer de la maladie. Sans l'influence d'une diathèse , combien d'exemples ne voit-on pas d'organisations osseuses autour d'un os luxé par une cause mécanique, et qui n'a point été rétabli dans sa situation naturelle ! Dans tous ces exemples , on retrouve l'organisation cartilagineuse , quand les choses ne sont pas trop avancées. Il paraît donc

(i) Ce sujet sera traité dans un autre volume de ce même ouvrage , et nous publierons , alors , des fait intéressans que nous avons recueillis sur cette matière.

que la df'aormiiialion et le muiiUicn d'un éiat inflniiimatoire suilisent pour amener ce résultat , et que riiifltieiice de la syphilis, sous ce rapport , doit tire r<5duite à celle d'un simple agent d'irrilation.

Lorsque l'on considère combien rot agent est propre à provoquer l'inflammalion , combien il la détermine fréquemment sur le périoste , quel rôle important cet élat fait jouer à cette même membrane dans la réunion des fractures , dans la reslauratiou des os nécrosés , etc. , on a lieu d'être étonné que l'exostose ne succède pas plus souvent à la pérlostose : sans doute , l'inniniuKilion du périoste n'est pas ordinairement assez élevée ou assez durable , pour donner lieu à l'organisation cartilagineuse et osseuse ; l'inflammation est alors simplement adhésive , et se termine par une adhérence plus intime de l'os et de la membrane , et par la résorption de la couche albuniineuse interposée et celle de la surface de l'os lui-même. Si l'inflammalion du périoste a plus de durée, si elle est partagée par l'os , ou si des phénomènes semblables se passent vers la membrane médullaire , l'organisation du cartilage a lieu et passe successivement à l'état osseux , soit à la surface extérieure de l'os, soit dans son intimité , soit vers la cavité médullaire. Dans le premier cas , il y a saillie vers la surface extérieure ; dans le second, la totalité de l'os est gonflée ; dans d'autres, une coque osseuse, ordinairement mince , fait une saillie plus ou moins considérable, et contient une masse cartilagineuse, granulée et pénétrée d'organisations osseuses plus ou moins avancées; dans quelques-uns , que l'on observe surtout aux os du crâne , ou voit l'épaisseur et la densité des os fort augmentées , et leurs deux surfaces , surtout l'extérieure , comme boursoufflées , stalacliformes , burinées et fort irrégulières. Ce dernier état, qui est une véritable sursaturation des os, et que nous rangeons dans l'exostose , a été appelé carie véné-

ricnnc , parce qu'il dépend bien plus souvent de la vérole que de tout autre cause , et parce qii'il arrive souvent alors que plusieurs ulcérations découvrent à la fois plusieurs points des os du crâne. Cependant , on voit aisément que les os y sont dans des conditions bien éloignées de ce qui mérite le nom de carie: aussi, lorsqu'ils sont dénudés, en cet état, par quelque ulcération , ce qui annonce toujours quelque mortification , la séparation d'un séquestre se fait attendre très-long-temps , quelquefois plusieurs années , quoiqu'il ne comprenne , le plus souvent, qu'une partie de l'épaisseur des os du crâne. C'est dans des cas de cette espèce , que l'on a pratiqué des opérations pour suppléer à la séparation de nécroses qui se faisaient attendre depuis fort long-temps , et que l'on a trouvé le tissu osseux d'une dureté extrême.

On sent aisément que l'inflammation du périoste ou du tissu osseux étant suffisante pour donner lieu à des phénomènes morbifiques de cette espèce , il doit être souvent difficile d'en assigner la véritable origine. La syphilis n'est pas la seule cause capable d'agir convenablement sur le système osseux : parmi les autres diathèses , la scrofuleuse jouit particulièrement de celte propriété. Cependant, on peut reconnaître en général , que l'cxostose qui augmente tout à la fois la densité et le volume d'un os entier , comme on l'observe au crâne et quelquefois au tibia , au fémur, est plus particulièrement déterminée par la vérole. Nous ne croyons pas que les causes mécaniques soient capables d'agir assez profondément , ni assez longuement sur le système osseux , pour eu changer la nature à ce point. Si une contusion , que l'on a si souvent accusée d'avoir donné li(?u à' ime exostose , pouvait produire un semblable effet , les fractures comminulives , les grandes nécroses , qui entretiennent si long-temps l'état inflammatoire dans les os , de- "yraient a\oir, sous ce rapport, une bien plus grande puissance;

SUR LES MALADIES VÉNl'RTENXES. 377

et cependant ce n'est pas là ce qui rcsullc de l'observation: rien n'est plus rare que cette espèce d'exostose en pareil cas. Le concours d'uiu^ diathèse nous paraît toujours nécessaire pour produiiL' un cd'ot semblable ; et c'est la déU'rniinalion d(! celle qui a eu lieu , ou de celles qui peuvent coexister, qui doit jeter le plus grand jour sur le diagnostic. C'est ainsi seulement que l'on peut déterminer l'importance d'un traitement antisypliilitique , et les bornes dans lesquelles il convient de le circonscrire.

Traitement de la i^érole confirmée.

Nous voici parvenu au point de jeter un coup-d'œil général sur l'ensemble des niolhodcs de Irailement de la diatbése sypliilitiquc , et d'exposer succinctement le résultat de nos observations , touchant l'eflicacité de celles que nous avons eu l'occasion d'employer. Nos remarques auront d'abord pour objet , la syphilis dans sou état de simplicité ; nous considérerons ensuite les principales complications avec lesquelles on l'observe le plus communément , leur inQuence sur la maladie principale , et les modifications qu'elles nécessitent dans le traiicmeut.

Nous avons déjà fait connaître le résultat de nos observations , par rapport aux deux premières périodes de la syphilis, et nous avons établi que, dans la première, ou la période d'inocuiation , et dans la seconde , ou la période d'infection , l'administration du mercure par la surface extérieure du corps , est en général préférable , et qu'une condition qui peut ajouter beaucoup aux chances du succès , dans ces deux périodes , consiste à s'assurer , par le choix de la région que

l'on fiictioniic, derintroduclion prochaine dii médicament dans les lienx où il est le plus probable que le principe contagieux existe, avant d'avoir pénélré tonte la constitution. Si l'on examine de près ce qui s'est passé dans la plupart des cas , lorsque, avec peu de chose , on a fait disparaître sans retour des symptômes syphilitiques évidens , on trouvera que , à dessein ou fortuitement , on s'est conformé à ce principe , et qu'une conduite opposée a presque toujours des résultats contraires. Dans la troisième période de la syphilis , celle qui constitue la vérole constllutloanelle , où tous les systèmes d'organes et les humeurs paraissent complètement pénétrés de l'élément morbifique , l'observalion conduit à des principes diflférens.

Il n'est pas impossible de diminuer plus ou moins l'importance des symptômes, et même do les efiacer complètement , par l'usage des frictions mercurielles : cette espèce de succès paraît même pouvoir être favorisé par quelque circonstance capable d'émouvoir fortement la constitution pendant le traitement. Ainsi, la salivation qui ne survient qu'après l'introduction d'une quantité notable de mercure , et qui se soutient un certain temps, des sueurs abondantes, des évacuations alvines prolongées , réunissent cette même condition; uneabstinence sévère et produisant un grand amaigrissement, un embonpoint considérable et spontané , survenu pendant le cours du traitement , liivorisent le succès, réel ou apparent, de celui-ci; mais, le plus souvent , au bout d'un temps plus ou moins long , on voit paraître de nouveaux symptômes , et l'on acquiert la preuve que le succès n'était que passager. Placé, comme nous le sommes, à l'extrémité méridionale de la France , dans un climat dont la douceur est reconnue pour favoriser les efforts de l'art dans le traitement de la maladie dont il s'agit, nous avons eu souvent l'occasion d'observer des malades qui , après avoir traversé les doux premières périodes do la syphilis , avaient subi dans

diverses parlios de l'Allrningne , en D.iiiemuck , en Sui^clc , un on pinsiours traitemoiis par les fiu lions morcnricllcs , do manière à provoquer la salivation, à produire des sueurs abondaiiles , on qui avaient été accompagnées d'une diète très-austère, etc., moyens employés familièrement dans ces pays, et particulièrement en Prusse : il en est résulté souvent la disparition pins ou moins complète des symplôines ; mais , au bout de quelques mois , d'un an , ou plus, la maladie s'est reproduite, et par des phénomènes qui ne laissaient aucun doute sur son ancienneté. Nous avons vu guérir ces maladies d'une manière solide , par des méthodes différentes.

En général , la vérole constitutionnelle doit être traitée par des moyens intérieurs : les préparations mercurielles administrées par cette voie , sont toujours plus efficaces. Ce précepte est fondé à tel point , que la ftiême préparation niercurielle administrée par la voie extérieure ou cutanée , ou par les voies intérieures ou nutritives , a des résultats tout-à-fait diflérens. Ainsi , nous avons vu des malades traités auparavant et sans succès, par des frictions mercurielles, guéris par les pilules bleues, qui ne sont autre chose que l'onguent mercuriel, auquel on donne la consistance pilulaire par l'addition d'un peu de savon.

Un jeune ouvrier , d'une assez grande taille et d'une constitution lymphatique , avait éprouvé successivement des chancres , un bubon , dos pustules , des ulcérations à la gorge , et avait subi divers traitemcns infructueux , dont le calomel et les pilules de Belloste paraissaient avoir fait la base. Il fut admis dans un hôpital de Montpellier , pour être traité de plusieurs ulcérations réunies et assez profondes , reconnues pour vénériennes , et occupant tout le moignon de l'épaule gaucho. Il y subit un nouveau traitement ; d'abord par le sublimé administré à l'intérieur , mais en petite quantité; ensuite par des

38o CONSIDÉRATIONS

frictions mercurielles fort nombreuses. Los ulcères ne se cicatrlsait-nt pas, quelques-uns même devenaient assez profonds pour paraître fistuloux, et firent soupçonner une maladie des os ou de rarliculalion du voisinage; ce qui donna lieu à quelques incisions, qui ne firent rien découvrir. Alors , la maladie fut considérée comme scrofuleuse , et tout traitement anti-syphilitique fut abandonné. Cependant , les ulcérations s'accroissaient , le malade appréhendait d'être privé pour toujours de l'usage de son bras ; il sortit de l'hôpital où il était, et vint à celui de S.'- Éioi , où nous en fûmes chargé (i). Le caractère syphilitique des ulcérations était évident : nous acquîmes la certitude qu'il n'existait aucune lésion organique dans les os du voisinage ; mais les symptômes étaient du nombre de ceux qui caractérisent la troisième période de la syphilis , et nous connaissions bien les diffienUés qui accompagnent les cas de cette espèce. Cependant , le malade fut mis à l'usage des pilules bleues et de la décoction de houblon , dès les premiers jours de janvier 1822. La dose fut augmentée lentement , de manière à épargner la bouche , jusqu'à dix pilules , malin et soir. Dans les doux derniers mois, le malade prit encore un verre d'infusion de kina , matin et soir. Un cataplasme émoUient recouvrit la totalité du moignon de l'épaule. Dès les vingt premiers jours de ce traitement, les excavations de la surface ulcéreuse qui avaient été prises pour des trajets fistuleux , se combUrent , et le contour des ulcérations se resserra. Nous touchâmes avec le nitrate de mercure tous les points de l'ulcération où il restait des excavations , ou dont le contour conservait une teinte brunâtre ; plusieurs points cicatrisés précédemment et

(1) Ce jeune homme ne vint à nous qu'avec de grandes eraintes, que d'unicicux confièn-s lui avaient inspirées : ou lui avait annoncé des opérations graves et hasardeuses.

SIR LKS MALADIES VlÎNKllIENNES 58i

où celte leintc s'ôLiit conservée , s'élanl rouvorls , ils furent toueliés iivcc le mémo caustique , et bientôt eic.ilrisés de nouveau , mais en recouvrant bientôt a|)rès la couleur et 1.» consistance naturelles. Enfin , le malaile sortit de l'inipilal S.'-Éloi , le a4 avril , parfaitement guéri. La cicatrice était complète , blanche , sans engorgement dans presque toute son étendue , et légèremeut rosée dans les points qui avaient été cicatrisés les derniers.

Un cordonnier , âgé de 2/1 ans , d'une taille grêle , d'une constitution délicate , avait éprouvé , plusieurs années auparavant, des symptômes d'inoculation syphilitique, mais si légers, qu'à peioe s'en souvenait-il. Cependant , les sj'mptômes de la seconde période survinrent , furent combattus assez légèrement , et furent bientôt remplacés par des ulcérations profondes à la région pubienne , s'éteudant derrière la verge , sur les côtés de la base de cette même partie , dans le trajet des cordons testiculaires , dans le scrotum et vers le périnée. Il fut reçu en cet état dans le même hôpital que le précédent , et soumis à un traitement , composé d'abord de liqueur de Van-Swieteu , et ensuite de frictions mercurielles , qui furent poussées jusqu'à trente. Les symptômes ne s'amendaient pas; et après quelques incisions , qui n'apprirent rien et qui ne changèrent pas l'état des choses , le malade fut déclaré incurable. Il quitta l'hôpital et vint à celui de S.'-Éloi, où nous en fûmes chargé. Les ulcérations étaient profondes : elles isolaient la racine de la verge , le cordon testiculaire de l'un et de l'autre côté , une partie du scrotum , et les tégumens de la région pubienne ; elles avaient détruit la peau du membre viril attenant le scrotum dans toute la circonférence, et dans une étendue de plus d'un pouce dans le sens de la longueur ; il existait un sinus qui s'élevait devant la ligne blanche jusqu'à l'ombilic. Il était évident que ce symptôme appartenait à la ToM. L 48

troisiôme période de la syphilis , et qu'un traitement intérieur pouvait seul réussir. IMalgré celui dont le malade sortait à peine , malgré sa maigreur et son irritabilité , nous passâmes sanstlélaiau traitement nécessaire ; seulement, nous choisîmes les pilules bleues de préférence, comme beaucoup moins irritantes que tant d'autres préparations. On commença par mie pilule, matin et soir , et l'on augmenta progressivement jusqu'à huit par dose, qu'il supporta sans inconvénient et sans interruptiou jusqu'à la fin. Les xdcéralious furent tenues recouvertes d'ua calaj)la3me émollient , et touchées de temps en temps avec le nitrate de mercure : les engorgemens se dissipèrent , et avec eux la couleur brune du contour des ulcérations ; celles-ci se resserraient et se cicatrisaient. Un seul point ne faisait pas les mêmes progrès : c'était le sinus correspondant à la ligne blanche; son fond même présentait, à l'extérieur, un peu de rougeur, et la peau y paraissait disposée à une ulcération prochaine. Une ponction y fut pratiquée avec la pointe d'une lancette : cette légère ouverture suffît pour donner la liberté de porter le nitrate de mercure dans toute l'étendue du sinus. Bientôt ce dernier se resserra et se cicatrisa à son tour. Au bout de quatre mois de ce traitement , et après avoir consommé plus de mille pilules , le malade a quitté l'hôpital parfaitement guéri. Comme il est de la ville , nous l'avons tous les jours sous les yeux : il est marié, et vit avec sa femme sans accident.

Il est très-vraisemblable , d'après ces deux exemples , que nous pourrions aisément multiplier , que la dilTérencc des eflets d'un même moyen administré par des voies différentes, tient à ce que les voies digestives le répandent plus aisément dans l'ensemble de la constitution. Il nous semble trèsraisonnable de penser que , plus la vérole est ancienne , plus elle pénètre profondément la constitution : une saturation coni-

pU'-lo (le la pari d'iiii moyen qui paraît avoir des propriétés spé-eifiques , est donc uni; condition de rigueur , quand la maladie est fort ancienne. Or, si l'on réussit mieux , ou plutôt , si l'on ne réussit , même , qu'en usant des voies intérieures , il faut bien conclure qu'elles sont plus favorables à la saturatiou qu'il s'agit d'opérer.

C'est , sans doute , à la faveur de cet avantage , qu'une préparation de fort peu d'importance en elle-même , obtient cependant de grands succès. Dans la préparation comme sous le nom de mercure gommcu\ de Plcnch , le mercure est dans un état de simpliî division ; et cependant , administré à l'intérieur , il jouit d'une grande activité. Nous l'avons réservé pour les sujets les plus faibles et les plus délicats ; et , au moyeu de quelques laxatifs , dans la vue de prévenir la salivation que ce remède provoque aisément , nous l'avons employé avec \\\\ grand succès , dans les cas de grande dévastation de la gorge, et en général , dans tous ceux où de grandes lésions organiques donnaient lieu à une réaction fébrile permanente. C'est en vain que l'on espérerait , dans des cas de cette espèce , calmer l'excitation fébrile par des moyens ordinaires , cet état est sous la dépendance des ulcérations syphilitiques ; il résulte de l'étendue de la surfiice sur laquelle s'exerce le travail morbifiqnc de destruction , et tant que celui-ci subsistera , rien n'agira sur la fièvre et ses conséquences. Nous avons observé , dans ces cas , la conduite des praticiens timides ; et voici le résultat. On s'arrête, du moment que cet état d'irritation survient; et le malade, privé d'alimens, est inondé de boissons relâchantes. Cependant les ulcérations qui ont amené l'orage , se multiplient , s'étendent , et tout ce qui a été enflammé , périt. Quand cette destruction est consommée , les accidens tombent ; mais c'en est fait du nez , de la voûte palatine , du voile du palais , quelquefois de l'épiglotte ou de

parties aussi importantes . et le malade afTaîbli supporte moins bien le traitement nécessaire. iNéanmoins , un nouveau point est entrepris , et l'orage se renouvelle ; car , les ulcérations de la troisième époque marchent ainsi , par des périodes distinctes et successives, et le malade débilité de plus en plus, succombe enfin à son funeste sort.

Certainement une méthode active et turbulente n'est pas de mise dans un moment de tumulte et d'irritation ; mais aussi , une expectation oisive est tout-à-fait vainc et peut devenir funesle(i). Il est un parti plus raisonnable , que nous avons souvent pris avec un grand succès. Il consiste à choisir une préparation mercurielle dont la douceur soit telle , qu'on n'en doive pas redouter les effets , même dans des momens d'irritation, et sous ce rapport , nous avons éprouvé que le mercure gommeux de Plench l'emporte sur tout autre ; à ménager les doses de ce médicament , de manière à faire durer longtemps son action , sans intermittence : or , ceci dépend de la eensibilité du malade , et ne peut résulter que de l'expérience; à fortifier la constitution, par l'usage constant d'un régime animal et de quelques médicamens toniques, comme les amers, le kina , etc. ; à détruire l'excès de sensibilité qui accompagne toujours un semblable état , par un usage méthodique

(i) Les cas tle cette espèce sont tout-à-fait diTcrens , et doivent être distingués avec soin , de ceux où il s'agit de symptômes d'inoculation vénérienne , accompagnés d'inTammation : dans ces derniers que nous avons signalés ci-dessus , il faut bien se garder de l'emploi des caustiques et de celui du mercure , avant a'avoir détruit la complication , soit par les anti-phlogistiques propreaient dits, soit par les anti-spasmodiques , et notamment l'opium , que nous donnons alors à doses fréquemment répétées; par exemple, un grain, de trois en trois heures, etc.

des sédatifs , cl notaniiiUMit de ropiuin ; à so hâtrr, du inomciit que de nouvelles ulcéralious s'annoncent , d en arrêter les progrès , en touelimt légèrement , mais fréquemment, le point afleclé , avec le nitrate de mercure. A l'aspect de l'innaniniation , qui précède et annonce les ulcérations nouvelles , on est naturellement porté à craindre les clTets d'un caustique , dont l'action est inséparable d'une forte irritation. Mais à cette même irritation est attaché un effet spécifique , capable d'arrêter la destruction des parties ; et nous pouvons assurer que ce dernier cfl'et est presque constant , lorsque l'on a pris soin d'en préparer le succès par les moyens nécessaires que nous venons d'indiquer. Il est possible de se rendre maître des événemens , en agissant de la sorte ; et nous croyons avoir ravi à la mort , par des moyens semblables , des malades déjà réduits à un état très-alarmant , lorsque nous en avons été chargé. Insensiblement , on voit le retour des ulcérations devenir plus rare , moins grave , accompagné de symptômes plus doux ; la fièvre est moins vive , la chaleur moins acre ; l'insomnie et le dégoût moins complets et moins opiniâtres ; les ulcérations elles-mêmes ne s'étendent pas autant , sont accompagnées d'escarres moins profondes et de suppuration moins prolongée; les forces se réparent, la nutrition se fait mieux, et le malade reprend uu peu de chairs et d'embonpoint ; les cicatrices qui se forment alors , sont fermes , blanches , solides , et si l'on a la patience d'aller jusqu'au bout , on peut obtenir une guérison solide.

Le muriate de mercure doux est aussi une préparation administrée dans les cas qui .•éclaiiient des ménagemens ; mais elle est bien loin de jouir de l'activité de la précédente. ?ious l'avons employée avec succès , unie à l'opium , à l'extrait de ciguë , à celui d'aconit , pour commencer le traitement , lorsqu'il s'agissait de combattre une vérole cousliliouuclle , dout

les symplômes étaient accompagnes de la fièvre , ou d'une grande irrilabilit(l<. .)Iuis , nous n'avons jamais assez compté sur les propriétés anli-syphililiqucs de ce sel , pour en faire la base d'un traitement complet. Si l'iiisolubililé de ce médicament dans un nicnslrue peu étendu, ou aqueux, ne nous avait pas donné d'avance une défiance bien fondée , nous aurions appris , par l'insuccès des autres , à ne pas confiera ce seul médicament le traitement d une maladie ancienne, qui nécessite une saturation complète des humeurs. Nous avons vu , en effet , un grand nombre de maladies sypliililiques qu'on avait entrepris, à diverses reprises, de traiter par le mercure doux , à cause de la légèreté apparente des symptômes, et auxquelles on a laissé le temps de vieillir et de devenir graves, par l'ineflicacilé du moyen qu'on leur avait opposé. Eu général , c'est une faute plus grave et plus commune qu'on ne pense , dans le commencement des maladies syphilitiques , de dédaigner les symptômes à cause de leur légèreté sensible, et do ne leur opposer, alors , que des moyens de peu d'efficacité. On croit établir ainsi une sorte de proportion entre la médiocrité du traitement et celle de la maladie ; comme si des chancres , pour n'avoir duré que peu de temps , un bubon pour n'avoir pas suppuré-, devaient moins infecter l'ensemble de la constitution. On ne s'aperçoit pas qu'il est beaucoup moins important de proportionner les moyens thérapeutiques à l'intensité réelle de la maladie , qu'il est d'ailleurs impossible de mesurer , que de mettre en rapport les moyens de neutralisation avec le point par lequel l'inoculation a été opérée , et avec ceux desquels l'infection subséquente procède. Une semblable erreur, que nous avons eu souvent à déplorer , est d'autant plus difficile à détruire , que , d'après sa marche naturelle , la maladie présente toujours des intervalles entre les périodes dont elle se compose. Le premier de ces intervalles qui se manifeste , quels que

SUR LES MALADIES VlÎNrUIENNES. Z^y

soient les moyens employés , est pris pour une gucrison solide : le niécl(!cin perd son malade de vue , de grandes distances les séparent quelquefois , et les événemcns ultérieurs sont ignorés. Los succès du mercure doux sont particuliriement rolalifs aux aiïecliotis chroniques nou syphilitiques , ou du moins , dont la nature était douteuse.

Une préparation bien plus active , bien plu» précieuse, dans les cas dont il s'agit ici , et à laquelle on a prodigué des reproches peu mérités, est le muriate sur-oxydé de njcrcurc ( deulo ( hlonirc de mercure ). (le médicament a une action rapide et forte; et peut-être doit-il à sa solubilité, la faculté de saturer les humeurs pins compiétiMncnt qu'un autre. Lorsqu'en usant des ménagemcns convenables , on en élève les doses au point que la sensibilité individuelle peut supporter , il est rare que l'on iie voie pas les syniplôinos de la troisième période syphilitique s'arrêter : c'est une puissante ressource , quand il s'agit de préserver des organes importans , dont la destruction est prochaine, ou d'arrêter les progrès de la cachexie vénérienne. Ce médicament est un de ceux qui doivent servir de base aux méthodes de traitement applicables aux maladies syphilitiques anciennes et devenues constitutionnelles.

Si, pendant la durée des symptômes des aU'oclions de cette dernière espèce , on administre de fortes doses de sublimé, sans cependant provoquer la salivation , on ne tarde pas à observer un amendement remarquable; mais cet amendement est passager, et se dissipe bientôt, si l'on ne soutient pas au même point la dose du médicament. Si, au contraire, cette méaie substance est administrée à doses modérées, mais avec persévérance, on est quelque temps à attendre les en'cis; mais, quand ils se manifestent, ils se soutiennent, et les symptômes se dissipent d'une manière solide. Cette observation nous semble démontrer deux modes d'action bien distincts de la part de ce médicament.

S88 rONSIDÉIVATIONS

L'un (Ifi CCS modes paraît s'exercer sur les soliJos; il est rapide , mais passager: l'autre semble agir sur les humeurs et en altérer la nature ; il est plus lent , mais il produit des effets profonds et durables. Ces deux modes d'action sont également anti-syphilitiques ; mais le dernier a seul de la solidité, et peut être considéré comme dépendant d'une sorte de saturation. Ils peuvent être invoqués tour à tour , selon le besoin.

S'agit-il d'arrêter au plus tôt des ulcérations qui menacent de détruire des organes importans ; on peut employer des doses assez fortes de sublimé, après quelques tâtonnemens propres à faire connaître le degré de sensibilité de la constitution pour l'action de ce médicament. On peut s'attendre à des effets très-prochains , pourvu , toutefois , qu'il n'existe pas de réactioa fébrile. Cette condition est de rigueur, et très-importante à noter dans la pratique. Cette action anti-syphilitique , immédiate , du sublimé , paraît tenir à une excitation spéciale de la constitution, dont les bornes ne sont pas dépassées sans danger. Si déjà les organes ont éprouvé un ébranlement considérable , celui que le sublimé est capable de produire est plus prompt, plus étendu , et conduit à une sorte de cachexie , que l'on peut appeler mercurielle ; maladie grave , dangereuse à produire , difficile à guérir , mais beaucoup moins facile à provoquer qu'on ne pense, et dont la crainte a fait laisser incomplets beaucoup de traitemcns anti-syphilitiques , qui auraient pu avoir plus de succès.

S'agit-il, au contraire , d'effacer pour jamais le principe d'une affection syphilitique ancienne , contre laquelle des traitemens antérieurs ont été employés inutilement; le sublimé obtiendra plus de succès que tout autre préparation : mais il doit être employé long-temps , et à des doses modérées , de manière à ne pas provoquer rapidement une excitation importune , et qui nécessite des suspeu&iuas fréquentes dans le

traitement. L'excitation mcrciiriollc , ou l'action spécifique du mercure sur les solides, est bien nécessaire dans ces cas, pour détruire les conditions morbifiqucs qui les concernent ; mais lu saturation humorale est bien plus importante pour la durée des cHots , et Ton ne peut l'obtenir qu avec beaucoup de persévérance. Une condition dillicilc à remplir , par rapport à cette même saturation, est la détermination de la dose journalière à laquelle le remède peut et doit être porté : il paraît qu'il existe , à cet égard , des convenances individuelles très-variables, et qu'on ne peut connaître d priori. On ne peut concevoir que de cette manière , les Hiits où l'on a observé une vérole ancienne , inutilement traitée depuis long-temps par des gens éclairés, au moyen du sublimé , guérie solidement par des empiriques, et au moyen du même médicament , mais porté à des doses que l'on n'avait pas osé atteindre. Il faut entendre de la même manière des observations, où l'on voit des doses considérables de cette même substance employées sans succès pendant long-temps, modérées à l'occasion de quelque crainte de ptyalisme , et devenant bien plus miles alors. Enfin, la durée du traitement , ou la quantité totale de sublimé qu'il convient d'employer pour obtenir un succès durable , est une autre source de difficultés. On trouve chez la plupart des praticiens , même très-instruits , une réserve à l'égard de ce médicament, qui va jusqu'à la timidité ; d'un autre côté, il existe des exemples très-instruclifs d'une persévérance heureuse , que la prudence n'aurait pu conseiller, et qui n'a été due qu'à des malentendus. Si le succès a été attaché également à des conduites aussi opposées, il faut croire que, sous ce rapport, les différences individuelles entraînent de grandes variétés dans les conditions de la curabililé de la maladie. La nécessité nous a fait faire des recherches suivies à cet égard; et voici leur résultat.

Il est des individus très-sensibles à l'action du mercure, surtout du sublimé , et chez lesquels on peut extirper la vérole , ÏOM. L /j9

Sgo CONSIDÉRATIONS

niômc ancienne, avec de très-polilcs qiianlîtàs. Cette sensibilité peut être telle, que l'on soit obligé de recourir à des préparations beaucoup plus douces, comme le mercure gommeux , les pilules bleues , le calomel , etc.; que l'on soit tenu de n'employer que de légères doses , et en somme , de petites quantités. Il est possible que l'on soit obligé d'associer l'opium , ou tout autre sédatif, à la préparation mercurielle dont on a fait choix, pour diminuer la sensibilité. Il est même des cas où le mercure , sous toutes les formes et avec tous les ménagemens possibles, ne peut être supporté, et où la maladie serait véritablement incurable, si de pareilles dispositions ne pouvaient être changées. Ordinairement elles existent chez des sujets maigres , faibles , fort irrités par des traitemens antérieurs mal dirigés , où de grandes quantités de mercure ont été employées sans discernement : quelquefois et même le plus souvent, on réussit à faire supporter, dans la suite , un traitement convenable , en commençant par réparer les forces et diminuer la sensibilité par un régime succulent , par un traitement sédatif et tonique. Il est d'autres individus , peu sensibles à l'action même du sublimé, et que l'on ne peut émouvoir et délivrer de la syphilis , qu'au moyen d'un traitement actif et long-temps soutenu. Aucune circonstance de conformation ou de constitution ne peut apprendre à distinguer d priori les sujets ainsi disposés , et l'on ne peut prendre conseil que de l'expérience. Lorsque l'on a acquis la certitude qu'il n'existe pas de complication qui puisse donner la raison de la résistance que l'on éprouve ; lorsque d'ailleurs un commencement d'effet ne permet pas de douter si le choix que l'on a fait est convenable , ou doit persévérer, en observant l'état du pouls et celui des symptômes. Si l'excitation ne dépasse pas les limites raisonnables , si toutes les fonctions se font avec régularité, il est évident, au moins , que le traitement n'est pas nuisible; si , d'un autre côté, il y a une amélioration

SUR LES MALADIES VÉNÉRIENNES. Sgi

progressive dans Kîs symptômes , il est également dc-monln; que le Irailcineut est iilile. Eu cet état, nous avons regardé coinine claire et sûre , l'indicalion de persister jusqu'à l'cxlluctiou des symptômes , et jusqu'à ce que toutes les traces en fussent effacées. Nous avons poursuivi, en effet, et avec un grand succès , jusqu'à ce que , par exemple , les ulcérations fussent, non-seulement complètement cicatrisées, mais encore que les cicatrices fussent devenues souples et blanches. jVous pourrions citer uu grand nombre de faits à l'appui de ces résultats généraux ; nous nous contenterons des suivans , pour ne pas abuser de la patience des lecteurs: d'ailleurs, des faits analogues sont dans les mains de tous les praticiens, et chacua peut leur appliquer les mêmes réflexions.

Un homme de lettres, d'une constitution forte , mais irritable , rhumatiquc depuis l'adolescence , et âgé de trente-huit ans , contracta , par accident , une maladie syphilitique, et par une voie insolite. Il eut le malheur de tomber dans les mains de gens irréfléchis , qui ne virent aucime conséquence particulière à déduire pour la suite , d'une inoculation opérée à la faveur d'une blessure récente. Les symptômes d'infection eurent lieu sans interruption ; et bientôt, des douleurs ostéocopcs , des périostoses , une inflammation de l'iris, attestèrent la profondeur de l'infection syphilitique. Les frictions mercurielles n'avaient pas été pratiquées à propos, et le sublimé fut mis en usage. Un amendement dans les symptômes, surtout dans l'oplithalmie, encouragea à poursuivre ce traitement; mais la bouche s'affecta, reslomac se dérangea, et l'on supprima les remèdes. On essaya de poursuivre avec le mercure gommeux, il affecta la bouche ; avec les pilules bleues , elles purgeaient abondamment. On en revint au sublimé; mais , sans qu'il eût aucun inconvénient, on s'arrêta plusieurs fois, par la crainte de dangers à venir. Cependant, les symptômes persistaient, et toutes les tentatives que l'on

Sg» CONSIDÉRATIONS

fit , ramenèrent au sublimé : ce médicament était le seul qui eût des succès. Encouragé par le bon état de sa santé d'ailleurs , et par ses propres remarques louchant la maladie, le malade, qui était éclairé et qui avait de l'intelligence , prit le parti de ne plus cesser l'usage du sublimé, que tous les symptômes n'eussent totalement disparu. Sa persévérance fut telle, que, pendant près de cinq ans , il prit environ deux tiers de grain de sublimé , tous les jours. Le malade a été complètement guéri , et n'a éprouvé aucun accident de la quantité de sublimé dont il a fait usage. Il s'est marié depuis ; il est père de deux enfans jouissant d'une bonne santé et d'une forte constitution.

Un vieillard , âgé de 66 ans , vint des Pyrénées à Montpellier, pour y réclamer des soins. Il avait éprouvé , quinze ans auparavant , des chancres et des bubons , dont le traitement avait été fort léger , en considération de son âge. Cependant , il survint des pustules , puis des ulcères au gosier ; plus tard , ime ophthalmie profonde , et des douleurs dans les coudes , aux jambes , au crâne , sévissant la nuit, et accompagnées d'engorgement au périoste. Plusieurs médecins consultés , même au loin , ne jugèrent pas la maladie de nature vénérienne. Cependant, elle ne céda pas à une foule de moyens qui furent conseillés et administrés dans des vues diverses. On essaya quelques frictions mercurielles et quelques grains de sublime , qui produisirent d'heureux effets ; mais on s'arrêta bientôt par timidité. Lorsque le malade arriva à Montpellier , il avait éprouvé, deux mois avant de partir, des maux de tête atroces, et, à la veille de son départ , une attaque d'apoplexie, qui avait laissé un embarras léger dans la prononciation , une dévialion des traits de la face , et des vertiges continuels. L'ophthalmie , les douleurs de lête , subsistaient dans toute leur force ; il y avait , en outre , des pustules fort étendues sur les avant-bras et le front , et des ulcérations au voile du palais.

SUR LES MALADIES VÉNÉRIENNES. ZqZ

Nous consitlt-râmes la syphilis comme la source de tout, et l'apoploxic comme symptomatique d'une douleur continuelle et intolérable , dont la tête était le siège depuis si long-temps. Nous prescrivîmes des sangsues à l'anus, qui furent réilérécs de dix en dix jours ; l'établissement d'un selon à la nuque, l'usage fréquent des eaux minérales de Scdlitz, et le sublimé à l'intérieur , à la dose d'un dixième de grain , matin et soir , et accompagné de la décoction de douce-amère. La dose du sublimé fut portée successivement jusqu'à deux sixièmes de grain, malin et soir. Les doideurs de la tète et des membres se dissipèrent, et les ulcérations se cicatrisèrent. Cependant, le malade , qui avait recouvré la faculté de. marcher avec assurance et de s'exprimer sans bredouillement , était importuné du traitement, et voulut faire une suspension, à laquelle nous fûmes obligé de consentir malgré nous. Au bout d'un mois de celle épreuve , la reproduction de tous les symptômes fit bientôt sentir combien le traitement adopté était important : il fut repris ; mais ce ne fut pas avant d'avoir éprouvé un nouvel accident apoplectique , qui fit courir quelques dangers au malade. Le traitement , loin d'aggraver l'étal de la tête , le dissipa complètement ; mais le malade , qui avait consommé environ quarante-huit grains de sublimé, exigea la permission de relourner chez'lui pour quelque temps, promettant bien de continuer et d'accomplir un traitement que tout justifiait, et que nous déclarâmes devoir être porté très-loin. Mais une foule de prétextes servirent à colorer l'abandon successif de tous les moyens conseillés, et qui avaient été employés avec tant d'avantages. Bientôt, des douleurs, qui furent appelées rhumatismales, et les douleurs de tête, se renouvelèrent, de nouveaux symptômes apoplectiques s'annoncèrent, et le malade succombaà unaccident de ce genre. Nous étions dans la persuasion , et nous l'avions déclaré par écrit , qu'il fallait porter la quantité totale du sublimé , pour

Soi CONSIDÉRATIONS

opérer une giiérison solide, jusqu'à deux ou trois cents grains, eu ('■gard à l'oxlrême ancienneté de la maladie ; et nous sommes convaincu qu'un traitement capable d'effacer complètement la syphilis et ses symptômes , notamment les douleurs de tête, qui cédaient visiblement à l'emploi du mercure, aurait pu prévenir le funeste sort du malade.

La persévérance n'a pas toujours d'aussi heureux résultats ; il faut même se bien garder de porter les choses aussi loin , quand il n'en résulte pas des effets évidemment utiles. On voit des trailcmcns fort prolongés ne rien changer à l'état de la maladie , et quelquefois produire une maladie nouvelle : il est très-important de rechercher la raison de ces phénomènes, pour apprendre à remplir les véritables indications. Le résultat de nos recherches à cet égard , nous porte à reconnaître deux raisons principales de l'insuccès des traitemens le mieux institués. La première et la plus commune est la coexistence d'une autre maladie , qui constitue ime complication avec la syphilis; la seconde est un état d'excitabilité extraordinaire , qui conduit au développement de l'affection nerveuse , connue sous le nom de maladie mercurieile : nous nous occuperons d'abord de cette dernière , et nous jetterons ensuite un coupd'œil rapide sur les complications.

affection mercurieile.

Une description détaillée de l'affection mercurieile serait déplacée ici ; nous avons seulement le dessein d'y consigner les remarques que nous avons eu l'occasion de faire.

SUR LES MALADIES VÉNtmENNES. Zç)5

S'il c'tait vrai que l'cfTet anti-syphililiquc du mercure fut e?sculitlloiiuMit attaché à son action excitante , il devrait s'ensuivre que , dans les cas où l'excitabilité est telle qu'il en résulte des inconvéniens , avant que ceux-ci ne soient portés au point do constituer un état morbifique , les symptômes sypiiililiquos devraient éprouvei: uu amendomont très-notable. Le contraire est ce que l'on observe , quand on examine les faits sans prévention. 11 nous paraît utile de nous élever contre cette doctrine, renouvelée récemment à propos d'un remèdenouveau , parce qu'elle conduit à des conséquences dangereuses dans la pratique. On a parlé de l'état du pouls , de sa fréquence insolite , d'une sorte d'état fébrile qui devait conduire à des évacuations critiques , comme d'une condition qu'il fallait remplir pour obtenir la guérison de la maladie. De là , l'indication de provoquer cet état et de le maintenir suflisamment ; de là , les histoires de maladies vénériennes guéries sans mercure , par des moyens capables de provoquer ce même état , aussi bien que lui. Malheureusement, la science n'est pas assez avancée , pour avoir donné à l'art des résultats pratiques aussi simples et aussi positifs. Nous avons noté relTet excitant , l'excitation spécifique du mercure, nous avons même signalé l'utilité particulière qu'on en peut retirer ; mais nous avons aussi bien constaté que , si cet état se prolonge , non-seulement il n'est point favorable à la guérison , mais encore il tend à la détérioration des forces et à la multiplication dos symptômes syphilitiques. Il est bien démontré pour nous , au contraire, qu'une condition delà plus grande importance pour la guérison solide de la vérole ancienne , est d'éviter l'excitation surabondante que le mercure est capable de produire : nous venons même de démontrer que cet effet , produit par d'autres substances métalliques , a les mêmes inconvéniens. Si quelquefois , pour arrêter un symptôme ruineux , l'on peut , à dessein , provoquer cette ex-

3yG CONSIDÉRATIONS

cilalion nicrcuricllc , ou s'y exposer d'abord , on doit au plus tôt , et dès que l'on a atteint le but que l'on se proposait , renoncer à un procédé qui serait plein d'inconvéniens , abaisser les doses du mercure , en suspeudre même totaleniant l'usage , laisser rétablir le calme , et ménager la suite du Irailcment , de manière à ne pas provoquer de nouveau celte sur-excitation. Mais de cette condition résulte une difficnllé ; car , il faut néanmoins saturer les humeurs: et l'observation démontre que cette saturation , dont le point est variable entre les divers individus , et dont rien ne peut faire connaître les conditions /l priori , ne doit pas s'entendre seulement de la totalité du mercure administré dans un même traitement ; mais aussi , de celle que l'on parvient à introduire à la fois , ou dans un temps donné , en vingt-quatre heures , par exemple. L'état dans lequel la constitution est placée par l'action de cette plus haute dose possible , est une tendance prochaine à l'extinction de la maladie ; et cet état doit pouvoir être prolongé sans inconvénient , c'est-à-dire , sans sur-excitation , pendant un temps indéterminé, et que l'observation peut seule régler, pour opérer cette extinction complètement et sans retour. Le premier de tous les soins , en administrant le mercure comme anti-syphilitique, doit donc être d'éviter l'excitation surabondante , et par conséquent ,de bien ménager les doses ; car, la sensibilité propre au malade ne saurait être connue d'avance. On élève les quantités avec circonspection , et en laissant à l'habitude le temps d'émousser l'impression; on observe , cependant, les elFcts produits sur les symptômes syphilitiques : si l'on n'en obtient que lorsque l'excitation devient surabondante , on est menacé d'un résultat nul ou fâcheux. Avant de passer outre , il faut chercher et trouver le moyen de diminuer la sensibilité , et faire supporter les doses nécessaires du spécifique. Tantôt l'excès de la sensibilité est un vice natif et isolé; tantôt il

Sri\ LES MALADIES VÉNÉRIENNES. Si);

esl liô à une tkbililô plus ou moins grande : de là , l'iitililc dfs siUlalifs, des analepliqucs , îles Ioniques , do l'exercice, clc. Si, au contraire, les sjmplûines cèdent, t;inclis que les fonctions ne sont point troublées , il est vraisendilable que l'on a rencontré le point qui opérera la saturation des humeurs.

Mais il arrive quelquefois, qu'après certains prcgrès vers le mieux, 1 amélioration progressive de la maladie s'arrête, sans que rien d'ailleurs soit sensiblement changé. Un semblable phénomène j)cut dépendre de causes bien diverses entre elles , comme , par exem[)le , les diirérenlcs complications dont la vérole est susceptible; mais les plus simples sont, l'habitude qîie la constitution contracte envers la même préparation mercurielle , ou le besoin d'une de ces piép,\rations mieux adaptée aux conditions individuelles du malade. La première chose à faire donc, en pareil cas ,csl d'élever de nouveau les doses, cl d'observer les effets: si , sans produire de sur-excilalion ou sans altérer autrement la santé, de plus fortes quantités agissent de nouveau sur les symptômes et les dissipent , il faut y insister , quelques élevées qu'elles paraissent , jusqu'à la guérison complète et solide. Nous ne pourrions assez dire combien de cures sont manquécs , combien de maladies vénériennes sont réputées incurables et le deviennent réellement, faute d'oser insister sullisamment sur une mélhodo dont le succès passager a démontré l'opportunité, mais dont on a craint les dangers, plutôt par prévention ou timidité, que par l'eiret d'une véritable prudence. On cite tous les jours des succès extraordinaires, obtenus par des empiriques, avec les mêmes moyens que des gens instruits avaient inutilement employés avant eux , mais sur lesquels on n'avait pas osé insister suflisammcnt: no'is rapporterons, dans la suite, des faits qui sont propres à la même démonstration. En général , quelque louange que méritent les travaux de ceux qui ont fait connaître les dangers de l'aÛectiou mercurielle. on ToM. I. 5o

SgS CONSIDÉRATIONS

peut dire que ces mêmes travaux ont répandu parmi les praticiens une timidité, qui tient peut-être à un défaut de principes généraux bien arrêtés, mais qui nuit singulièrement au succès des Irailemeus les plus méthodiques. On ne peut élever des doutes sur les dangers que nous croyons attachés à l'abus du mercure : nous nous sommes assez élevé CDUtre la sur-excitation qu'il est capable de produire, et que des écrivains récens ont l'air do recommander comme un moyen de guérison ; mais l'observation attentive d'un grand nombre de cas où la maladie syphilitique passait pour incurable et a cependant été guérie , nous a convaincu que la crainte de l'abus du mercure et de la maladie mercurielle a fait plus de mal que l'abus lui-même.

Si , en élevant les doses d'une préparation mercurielle, qui avait d'abord eu des succès , ou qui n'en avait obtenu aucun, sans cependant avoir été suivie d'inconvénicns , on n'obtient pas d'amendement dans les symptômes , on peut conclure que la préparation dont on fait usage , n'est pas en harmonie avec l'état de la constitution du malade. Les conditions particulières à chaque individu , peuvent seules rendre raison de faits fort singuliers et souvent inexplicables. IVous avons vu les pilules bleues réussir , dans des cas où le mercure gommeux, le Jiiercure soluhle cCJIanneman , avaient échoué ; dans d'autres cas , l'une des deux dernières préparations réussir au défaut des autres : le sublimé n'a réussi quelquefois , qu'en l'associant au mercure gommeux de Plcnih , ou au mercure doux. Dans un casque nous raconterons en détail, le sublimé, dont il a fallu porter les doses à un point excessif, n'a réussi qu'en l'associant au muriate d'or ; dans d'autres , les frictions mercurielles ont réussi contre des maladies vénériennes parvenues à leur dernière période , et d'une grande ancienneté , mais en soutenant leur usage pendant plusieurs années. Des indications de cette espèce ne sauraient être prévues ; elles

SUR LES MVLAniES VlÎNÉRIENNES. 5ç)q

IIP ppuYcnt ri'ïsultor qup d<i ro!>;>t'rvalion ; et inalhcnreiiscmi'nt , on ne saurail so (Idciiclre de làtonneinoiis , qiioKitiefois fort longs , avant d'avoir ronooiilré ce qui convient le mieux aux conditions inconnties de l.i con.'litution.

En général , ceci n'est pas applicable au genre de traitement qn il convient d'adopier par rapport aux périodes de la vérole : ainsi que nous l'avons déj;'i exposé , les fiielions conviennent mieux dans la première et la seconde , et des traitcmens inléri<>urs ont plus de succès dans la d'rnièrc , celle qui consliluc Xavcvole conslilulionnelle ; et le plus souvent, quand des traitemcns inutiles ont déjà été administrés , on peut IroTiver la raison de leur inefTicaeité , dans ce que cet ordre n'a point été observé. Cependant , en outre de la latitude qui reste pour le choix de la méthode, dans les derniers cas, lesquels sont toujours fort diffîciles, ce même ordre peut être interverti , quand la nécessité en impose la loi , et non pas pour de puériles convenances. Il est des peaux qui ne sauraient supporter ni frictions, ni onctions mercurielles , de quelque manière que l'on modifie la composition que l'on y emploie ; il est des estomacs qui ne peuvent s'accommoder des préparations mercurielles, quelle que soit leur forme : heureusement , les cas de la dernière espèce sont très-rares ; mais les uns et les autres se sont montrés , et nous avons eu l'occasion de les observer. Dans les premiers, il a fallu user des Iraitemens intérieurs , non plus dans l'intention d'arrêter la contagion , la chose était impossible ; mais bien dans celle de saturer complètement les humeurs , pour atteindre enfin les points ou les systèmes d'organes auxquels la contagion était parvenue. Or , la saturation complète est toujours une chose longue et diflieile ; et le temps que l'on ne peut éviter de lui consacrer , laisse au virus syphilitique le loisir d'étendre son action. Aussi, dans des cas de celte espèce, il faut poursuivre avec

4oo CONSIDÉRATIONS

persévérance le but qu'on se propose , malgré les intervalles que les périodes naturelles de la maladie peuvent laisser entre elles , et malgré l'apparition des symptômes secondaires. D'un côté, on pourrait croire la maladie guérie, parce que des chancres , un bubon , auraient disparu: ce serait une erreur. D'un autre côté, on pourrait croire le Irailement inutile, parce que l'on verrait paraître des pustules, des rhagades , des ulcérations au palais , etc. : ce serait une autre erreur. Seulement alors , la saturation n'a pénétré encore , ni le point par lequel l'inoculation a eu lieu , ni celui où se manifestent les nouveaux svmptômes ; et le traitement doit être continué, quelle que soit son importance jusque-là , à moins qu'il ne soit évidemment nuisible. S'il n'en est pas ainsi , on verra les derniers symptômes s'amender , et l'on aura dès-lors une mesure propre à (a'itc juger des progrès de la guérison. Des considérations en sens inverse, et des préceptes semblables , sont applicables aux cas T)ù l'on est forcé de recourir aux frictions mercurielles pour le traitement des maladies vénériennes très-anciennes , où l'on en)ploie toujours avec plus de succès les trailcmciis intérieurs. Dans ces circonstances , dans lesquelles le remède n'est plus employé dans la vue d'éteindre le principe contagieux avant que son action ne soit consommée , il Huit beaucoup de temps pour opérer une saturation; il paraît même que cette dernière n'est opérée que diflicilement par ce moyen, et qu'il faut introduire de bien plus grandes quantités de mercure sous cette forme , pour obtenir une guérison solide, dans les cas dont il s'agit. De petites quantités, placées avec discernement , sont suffisantes dans les infections syphilitiques récentes : on sent assez pourquoi ; et , sous la forme d'onguent employé en frictions , le mercure a pour lors l'avantage de pénétrer le plus promptement possible dans les voies absorbantes. Sous cette même forme, la propriété neutralisante ne paraît pas jouir d'une activiié com-

parnblc à celle de tout autre préparation; néanmoins la quantité qu'on en peut faire pénétrer, peut balancer l'inconvénient , du moins tant que l'infection générale n'est pas consommée. JMais, dans CCS derniers cas, et lorsque cette fâcheuse condition est déjà réalisée depuis long-temps, il faut que toute la constitution soit profondément pénétrée par le spccilique, et que cet état subsiste long-temps , pour eflacer solidement l'impression syphilitique. .Vussi , dans des cas de celte espèce , où l'on a recours aux frictions , après des trailcmens d'une autre espèce totalement infructueux , observc-t-on qu'il a fallu prolonger extrêmement l'emploi de cette méthode, pour réussir : nousavons connaissance d'un fait, qui n'est pas le seul de son espèce, où, par un malentendu fort heureux, des frictions d'un gros d'onguent mercuriel ont été continuées, tous les deux jours, pendant plus de deux ans. Le malade guérit enfin et solidement, d'un Tdcèrc profond et bien évidemment syphilitique , dont il n'aurait certainement pas été délivre , s'il était resté à portée des conseils de sou médecin.

Dans les cas de cette espèce, comme dans tous ceux où l'on est occupe de la guérison d'une vérole ancienne qui a déjà résisté à plusieurs tentatives, il est impossible de dire à priori , dans quelles limites on renfermera le traitement. L'observation nous a souvent démontré que , lorsque l'on a acquis la certitude qu'il n'y a point de complication , ou bien quand celleci a été combattue , s'il ne résulte pas d'inconvénient sensible d'un traitement , dont on observe d'ailleurs manifestement les heureux effets sur les symptômes de la maladie svphililique , on doit avancer avec la circonspection nécessaire, mais jusqu'à l'extinction entière de ces derniers. Il faut même , lorsqu'il s'agit d'une tumeur, qu'elle soit entièrement effacée , à moins qu'elle ne soit osseuse ; et s'il s'agit d'un ulcère , que la cicatrice soit complète, blanche, molle, et tout-à-fait exempte d'engorgement.

4oa CONSIDÉRATIONS

Dégéiiératlon de la {^êrole par le temps.

Jusqu'à quoi point l'anciounctô d'une maladie vénérienne pput-ollo en altérer le caractère fomlanieulal ? Cotte queslioa se présente souvent dans la pratiq'.ie, et paraît résoute par l'observation à beauconp de praticiens. Nous avons souvent entendu dire que la vérole ancienne , combattue souvent et sans succès , était dénaturée et tout-à-fait différente. De là, l'idée de travestisseniens nondirenx sous lesquels elle se montrerait , les eau de tumeurs blanches , do giles , de phihisios pulmonaires, de cancers , de scrofules , etc. , d'origine vénérienne; de là , des Iraitemens variés , partie mercuriels , partie de tout autre nature , que l'on applique , tantôt à des maladies que l'on confond avec la vérole, et qui n'ont aucun rapport avec elle , tantôt à des véroles anciennes , que l'on n'ose couler à fjud , et qui , pour colle raison , deviennent incurables. Dans la profession ouverte que nous faisons de ne rien admellre qui ne nous paraisse démontré , nous ne pouvons éviter de déclarer que nous sommes loin de partager une semblable opinion. Nous ne cîicrcherons pas à tirer avantage de quelques considérations philosophiques qui ne nous paraissent pas désavouées par la nature, laquelle ne fait pas de monstres; mais nous pouvons assurer qu'en étudiant att(;ntivement les cas de cette espèce , que nous avons eu à notre disposition , nous n'avons pas trouvé que le cachet syphilitique fût effacé , ni même altéré , par le temps ou par les traitemens infructueux déjà administrés ; nous avons trouvé, au contraire , que le principe syphilitique était d'autant plus profondément empreint

SUR LES MALADIES VÉNÉRIENNES. {,oZ

dans la constitution , que la maladie avait subsisté plus longtemps; que la guérison ne pouvait être opérée, alors , qu'en prolongeant extrêmement le mode de traitement spécifique convenable , une fois trouvé ; que la diiïiculté consistait à rendre possible ceprolongcniont, à cause des maladies nouvelles auxquelles l'anciennelé de la maladie principale avait doiuié lieu; que, pour réussir , il fallait faire marcher de concert , avec le traitement de la syphilis , celui de ces affections concomitantes , d'ailleurs étrangères à celle-ci ; que rien n'est plus erroné , que l'idée d'un principe syphilitique caché sous des formes étrangères et nullement ambiguës , d'ailleurs ; qu'il y a contradiction à supposer, tout à la fois , la conservation du cachet et du principe syphilitique dans ces mêmes travestissemens , toujours rapportés à des véroles très-anciennes , bien souvent douteuses , et l'altération , la dégénéralion totale de ce même principe par la seule vétusté de la maladie , au point qu'il ne puisse être traité que par des moyens insolites ; qu'il n'existe aucun fait propre à démontrer, aux yeux d'un homme sensé et versé dans l'observation , que la vérole existe comme cause dans les scrofules , certaines phthisies pulmonaires , quelques tumeurs blanches , etc. ; que rien ne prouve , comme on l'a avancé, que la vérole soit un Prolhée ; qu'elle conserve, au contraire , dans tous les cas , des caractères propres , auxquels on peut toujours la reconnaître

Complications de la uérole.

Nous avons déjà exposé par anticipation , quelques idées générales sur les complications dont la syphilis est susceptible ;

4o4 CONSIDÉRATIONS

mais , ce sujol niérilc une altcnlion parliciili6re. Nous nous

bornerons cependant aux objets les phis importans de ce genre.

Les complications les pins familières, et tout à la fois , les plus fâcheuses delà véiolc, sont celles qu'elle peut former avec les scrofides , le scorbut , le rhumatisme, et la carie des os , que nous avons trouvée bien distincle de la vérole. Nous ne pouvons pas trailer ici de chacune de ces maladies en détail ; nous nous bornerons aii\ remarques particvdièrcs dont elles nous ont fourni la matière , comme complication delà vérole. En nous engageant dans ces considérations , nous aurons l'occasion déparier des préparations d'or cl particulièrement du muriatc , de leur administration et de lirur propriété anti-sjphililique. Nous loferons avec toute la candeur dont nous sommes susceptible; et nous nous sentons heureux de pouvoir donner une garantie à nos lecteurs : les faits sur lesquels notre opinion se fonde, sont presque tous connus de l'auteur de la Méthode ïatraleptique ; un grand nombre ont été observés de concert avec lui. Les autres ont été observés publiquement ; et nous avons mis à Ja disposition du docteur Chrcslien , qui a été libre d'en faire usage , une notice contenant l'analyse et l'exposition sommaire du plus grand nombre de ces mêmes faits.

Dans les recherches auxquelles nous nous sommes livré , touchant l'efTicacité de ces nouveaux médicamens , nous avions d'abord résolu de ne pas les employer dans la première , ni dans la seconde période de la syphilis , afin que nos résultats ne présentassent rien d'équivoque : on sait avec quelle facilité la gonorrhée , les chancres , les bubons même , se dissipent spontanément , et sans le concours d'aucun traitement ; qu'il s'écoule souvent un temps considérable , avant que les symptômes de la seconde période ou d'infection , ne succèdent à ceux de la première ou d'inoculation ; qu'il n'est pas rare que ces derniers s'étant dissipés spontanément , la vie tout

SLR LES MALADIES VÉNÉRIENNES. 4o3

entiLTC s'écoule , sans voir paraître \cs siibséqiicus , et sans qiio rien puisse fair»î tlouter <lt.' la soliditii de la sanlé ; que les faits de cette espèce, et ceux où l'on voit disparaître solidement les symptômes de la première et de la seconde période , par des Iraitemens très-simples et de fort peu de durée , sont propres à faire croire qu'il y a des sujets privilégiés , chez lesquels l'action vitale est capable d'annuler plus ou moins complètement le principe syphilitique , après sa première impression sur l'organisme animal. Le traitement de la vérole serait singulièrement simplifié , si l'on pouvait distinguer d priori, les individus ainsi constitués. Dans l'impossibilité d'une pareille distinction , on peut avoir des résultats bien variables; et e'est ce qui arrive dans l'emploi du mercure , même fort inétliodiquemcul administré. De pareilles variations doivent être évitées , quand il s'agit de constater les propriétés d'une série de médicamens nouveaux , et d'approfondir une question aussi importante que celle de l'existence de nouvelles ressources dans le traitement de la vérole. Ou sait encore que , entre la seconde et la troisième période , il s'écoule ordinairement un temps assez considérable , surtout lorsque la maladie a été attaquée plus ou moins méthodiquement , mais par des moyens insuflisajis; en sorte que le malade est considéré comme guéri , jusqu'à ce que les derniers symptômes se manifestent. Cet intervalle , qui n'est qu'une véritable trêve , peut être aussi une grande source d'erreurs. En partant de ces principes , qui, pour le dire en passant, nous paraissent un peu négligés dans les travaux qui ont déjà été fiiils sur celte même matière , nous avons cru devoir choisir de préférence pour DOS recherches , des cas où les symptômes de la troisième période , ceux qui caractérisent ia vérole coiislitutionneUe , donnent la certitude du caractère de la maladie , de l'aptitude de la conslitutioa à la contracter pleinement , et de l'iu- ToM. I. 5i

4o6 CONSIDÉRATIONS

efTicacilô tic la puissnnce vitale pour op(^rer sa deslruction spoiitanûincnt et sans les secours de l'art. D'un autre côté , la maladie parvenue à ce point , présente une certaine uniformité dans sa marche , qui rend plus facile et plus sûre l'appréciation des phénomènes qui se présentent. Enfin , si les principes que nous avons établis cl que nous avons déduits de l'ubscrvalion delà nature, sont solides ; si , d'un autre côté, il faut admettre dos propriétés anti-syphililiques dans les préparations d'or, les modes d'administration les plus usités seraient vicieux , quant aux symptômes de la première et de la seconde période , et auraient les mêmes inconvéniens que nous avons reconnus dans l'administration intérieure des sels mercuriels dans ces mêmes périodes de la maladie. Pour cette seule raison , il était possible que les préparations d'or fussent employées sans succès dans de pareilles circonstances , et que l'on fût conduit à mal juger de leurs clTels. Il s'agissait d'abord , de constater leurs propriétés d'une manière irrévocable : l'on ne pouvait s'occuper que secondairement de régler les modes les plus convenables d'administration , relativement aux cas et aux temps de la maladie.

Ces considérations furent bientôt confirmées et nos résolulions fortifiées par des faits démonstratifs , dont nous recueillîmes avec soin toutes les circonstances. Nous vîmes un grand nombre d'exemples de gonorrhée , dans le cours desquelles on avait administré le muriate d'or , et qui n'en furent pas moins suivies de symptômes d'infection , que 1( s préparations mercurielles dissipèrent. Nous eûmes occasion d'observer des pustules, des rhagades, etc., précédées de chancres et de bubons, auxquels on avait opposé le muriate d'or , cl qui ne furent guéris que par des frictions mercurielles. Dans tous ces cas, le premier remède avait été administré en frictions sur la langue. Le fait suivant fut celui qui fixa le plus notre attention , parce

que le traitement avait élc dirigé pai" l'auteur uiêmc de la découverte des remèdes que nous étions eu devoir d'étudier.

Le sieur N , fabricant d'cau-dc-vic à Luncl , âgé d'enviroa

5o ans, doué d'une constitution assez forte , et chargé d'cmbonpoiut, mort depuis, des suites d'une apoplexie, éprouva eu i8k'| , des chancres sur le prépuce et le gland, qu'il attribuait à une communication suspecte, laquelle avait eu lieu depuis peu de jours. Le murialc d'or fut atlministré en frictions sur la langue ; d'abord à la dose d un quinzième de grain , à des doses plus élevées ensuite , et jusqu'à concurrence de cinq grains. Dans le cours du traitement, il siuvinl un bubon à l'aine gauche ; il fut couvert d'un cataplasme éinoliicnt , suppura , fut ouvert et se cicatrisa sansdiffîculté. Les chancres étaient dissipés; le malade paraissait guéri , et demeura en cet état pendant près de si\ mois. Il survint alors une légère inllamniation à la gorge , sur laquelle des ulcérations superficielles se montrèrent et se dissipèrent à diverses reprises: le front, la face, et successivement toute la surface du corps se couvrit de boutons coniques , nombreux et fort petits d'abord, ayant une auréole cuivrée cà la base, et portant une petite croûte ou lame blanche sur leur sommet. Au printemps de i8i5, le malade vint nous consulter. Il avait alors une partie du voile du palais détruite par un ulcère dont le fond était blafard , la circonférence irrégulière , taillée à pie , et entourée d'une inflanimalion chronique avec peu d'engorgement, et dont les limites étaient nettement tracée?. La poitrine et les bras étaient chargés de pustules fort étendues et couvertes de croûtes épaisses. Les pustules de la face étaient beaucoup moins volumineuses , plates et comme furfuracécs; celles du front étaient plus marquées, saillantes et chargées de pus à leur sommet. Nous conseillâmes aussitôt des frictions mcrcurielles sur les cuisses : le malade s'y soumit et en prit jusqu'à trente , d'un gros chacune , d'onguent mercuriel double. Des la

4o8 CONSIDÉRATIONS

sixicmc , il y avait «n changement considérable dans son état; il fit des progrès rapides, et il était complet dès la vingtième friction. INoiis aurions voulu porter plus loin ce mode de traitement; mais le malade s'en dégoûta: il se croyait, d'ailleurs, totalement guéri. Nous fûmes obligé de finir par quelques bouteilles de sirop de salsepareille, avec addition de dix grains par pinte de sublimé. Celte guérison ne s'est plus démentie jusqu'à la mort du malade , qui n'a eu lieu que cinq ans après.

Nous n'avons rien inféré de ces faits , si ce n'est le vice des modes d'administration du muriale d'or ; lequel , pour exercer avec utilité une propriété anti-syphilitique en pareil cas, et par les méthodes usitées , doit opérer d'abord une saturation complète de la constitution : chose toujours difficile , et que l'on ])ourrait rendre inutile par d'autres procédés , une fois son efficacité d'ailleurs bien constatée. Mais ces mêmes faits nous ont fait renoncer cà l'emploi des médicamens de cette espèce , dans les deux premières périodes de la vérole.

Nous n'avons pas tardé à reconnaître que les préparations d'or ne sont point admissibles chez les sujets doués d'une grande irritabilité , même en choisissant les moins actives d'entre elles; ou il faut en réduire les doses à tel point, que le remède en devient véritablement nul , ou bien on s'expose à des accidens nerveux de toute espèce, lesquels peuvent ajouter beaucoup à la gravité de la maladie et la rendre même incurable.

L'auteur de la découverte des préparations d'or , fut consulté à Ussat , pour une jeune personne de Toulouse , dont six frères ou sœurs avaient ou ont succombé depuis à la phthisie pulmonaire, ou à des lésions organiques des articulations, produites par la diathèse scrofuleuse, et qui éprouvait un commencement de déviation latérale de la colonne vertébrale. Le muriali; d'or fut conseillé , à prendre dans un sirop , et à son défaut, l'o.xyde sous forme de pilules. L'une et l'autre

SIR LES MALADIES VÉNÉRIENVES. 4of,

préparnlion produisirent une cxcilalioii singulière : le pouls devint fréquent , la température du corps s'éleva fortement , le soninioil et l'appétit cessèrent, et l'humeur de l'cnfiint devint d'une telle pétulance, que l'on craignit une aliénation mentale. On fut obligé d'abandonner ce mode de traitement , pour recourir à des moyens plus doux , lesquels u'ont point encore suffi ( en juin 1822 ), pour rétablir la santé de cette jeune personne , et calmer les sollicitudes de sa famille.

Ce fait nous était inconnu , comme plusieurs autres que nous avons recueillis depuis , lorsque nous prescrivîmes le muriate d'or , à la dose d'un quinzième de grain en frictions sur la langue, une fois tous les deux jours seulement , à un officier , âgé de 3o ans , d'une stature ordinaire , maigre , blond , d'un caractère doux , et d'un esprit orné et réfléchi. Il était entré à l'hôpital S.'-Éloi , pour des chancres placés sur la base du gland et la face interne du prépuce. Ce repli cutané était naturellement fort long , et son ouverture un peu étroite létait devenue un peu plus , quoique l'engorgement fût presque nul. Dès les premières doses , nous nous aperçûmes que le pouls devenait très-fréquent et que la température du corps s'élevait considérablement. Nous fîmes cesser le muriale , qui fut remplacé par des bains et l'usage du lait. Lorsque cet orage fut calmé , nous crûmes pouvoir revenir au traitement ; mais le muriate d'or fut donné à l'intérieur , modo d'administration dans lequel il jouit de beaucoup moins d'activité. Les accidens se reproduisirent, et ne cédèrent qu'à l'usage intérieur de l'opium. Le calme étant rétabli , nous eûmes recours à l'oxyde d'or , pris intérieurement et à fort petites doses : cette préparation fut mieux supportée. Mais , au bout d'un mois , les premiers accidens reparurent ; et cette fois , il s'établit une fièvre hectique . qui subsista pendant trois mois. Jusque-là, les ulcères étaient demeurés stalionnaires. Le seul

4io considi';rations

iijckloiit qui fût survenu depuis le commencement , était un bubon à l'aine clroile , qui avait suppuré. Mais alors, les ulcères (le la verge s'élondircnt rapidement, ceux du prépuce percèrent celle pnrlie de l'intérieur à l'cxlérieur, dans deux points , et mirent de la sorte le gland entièrement à nu. Celte dernière partie avait été profondément attaquée par les vdcérations qui l'intéressaient. Pendant la durée de cette dernière recrudescence des symptômes d'irritation, le prépuce fut entièrement détruit, et le gland réduit au sixième environ de son volume naUirel. Les soins les plus attentifs suffirent à peine pour sauver ce malheureux jeune homme , et il fallut consacrer ensuite près d'un an , au traitement de la maladie vénérienne , qui céda enfin à l'usage prolongé du mercure gommcux de Plenck.

Nous avons employé le muriate d'or dans plusieurs cas de vérole constitulionnelle et fort ancienne , tantôt à la suite de traitcmens mercuriels infructueux , tantôt sans que le mercure eût été mis en usage. La durée de la maladie ne tenait point, dans les cas de celte espèce , à quelque complication, mais à la négligence ou au mauvais choix des méthodes selon lesquelles le mercure avait été administré. Nous avons réussi quelquefois à dissiper , d'une manière solide , les symptômes syphilitiques ; mais la chose est arrivée plus fréquemment dans les cas où lemercureavait été administré auparavant, que dans ceux où l'on s'était abstenu de tout autre traitement. Nous avons aussi complètement échoué dans des cas de l'une et de l'autre espèce. Nous citerons ici deux cas de ce dernier résultat.

Claude Guilhemond , soldat au 8.' régiment d'infanterie de ligne, âgé de 21 ans, natif d'Aix en Provence, doué d'une constitution peu forte cl d'un tempérament lymphatique , contracta , en mai 1818, une gonorrhéc qu'il abandonna à elle-

même. L'a mois aprcs , il survint un bubon dans chaque aine. Ces tumeurs furent aussi peu soignées que la gonorrhée, et néanmoins , elles se terminèrent par la résolution. Deux mois plus tard , il se développa autour de la base du gland des poireaux , qui se multiplièrent beaucoup.

Au mois de juin 1821 , le malade fut admis à l'hôpital d'Aix , où il séjourna sept mois ; ce temps fut employé à des excisions et des cautérisations fréquentes des excroissances , et l'on entreprit un traitement par les frictions mercuricUes. Dès la septième , le malade fut pris d'une fièvre violente qui dura vingt jours, et qui fit suspendre tout traitement. La fièvre ayant cessé , le malade voulut quitter l'hôpital , et se livra à la débauche , malgré les excroissances qu'il portiùt et qui s'accroissaient tous les jours.

Il contracta une nouvelle gonorrhée , en avril 1822 ; et appelé alors pour le service militaire , il fut envoyé à Montpellier, et reçu à l'hôpital S.'-Éloi , où il entra dans les premiers jours de juillet.

II présentait alors une gonorrhée urétrale et des excroissances nombreuses fixées sur le contour du gland et qui le couvraient presque en entier : la plupart de ces dernières étaient fort volumineuses , et quelques-unes égalaient la grosseur d'une aveline. 11 fut soumis, dès le 8 juillet, à un traitement parle muriate d'or en frictions journalières sur la langue , et les premières doses furent d'un douzième de grain. Les grains suivans furent divisés successivement en onze , dix , neuf et huit parties. Ce traitemcnl fut poursuivi pendant les mois de juillet et d'août , sans accident.

Au premier septembre , époque où nous reprîmes le service de Ihôpital , le malade avait déjà consommé près de cinq grains de muriate d'or , et cependant les excroissances s'étaient conservées ; elles s'accroissaient même tous les jours. Leur sur-

4i3 CONSIDÉRATIONS

face était rouge, granulée, humide, fournissant un suinte^ ment séro-sanguinolent et trcs-félide. Néanmoins, il n'y avait; point de douleurs; la gonorrhée était dissipée, le pouls était naturel , la température du corps n'annonçait point d'élévalion insolite; l'appétit et le sommeil étaient en bon état. Nous augurâmes mal des efiots du traitement ; mais , attendu qu'il avait déjà été poussé assez loin sans inconvénient , nous le continuâmes encore, jusqu'à ce que le malade eût consommé neuf grains de muriate d'or , faisant des fractions de moins en moins nombreuses. A ce point , nou-seulement on n'avait rien gagné sur les excroissances, lesquelles avaient encore augmenté , devenaient douloureuses et s'ulcéraient sur quelques points ; mais encore le pouls devenait fréquent , le malade perdait l'appétit et le sommeil : il était évident que l'on était menacé d'un orage semblable à celui que le mercure avait produit à Aix. Il fallut suspendre les frictions , et recourir au lait et aux bains , pour arrêter l'irritation qui s'annonçait.

Le calme fut rétabli ; mais les excroissances demeuraient les mêmes , et il était manifeste que la diathèse syphilitique n'était point effacée. Dans les derniers jours de septembre , le malade commença l'usage intérieur de pilules contenant un douzième de grain de sublimé incorporé dans l'amidon : la dose fut d'une , matin et soir, d'abord, et augmentée dans la suite jusqu'à cinq, matin et soir. Ce remède fut accompagné de la décoction de douce-amère.

Dès le dixième jour de ce nouveau traitement, il y eut des changemens sensibles dans l'état du malade. Les douleurs des excroissances se dissipèrent, le suintement diminua, et avec lui l'odeur infecte qu'il exhalait. Bientôt , les excroissances diminuèrent de volume ; leur surface devint blanche , sèche: les unes se nécrosèrent et tombèrent ; les autres se flétrirent et disparurent par uuc sorte do résolution. Au commen-

SUR LES MALADIES VÉNÉRIENNES. 4i3

cctnont (lo novembre , il survint quelques douleurs d'estomac, que nous fîmes cesser, en réduisant, pour six jours seulement, la dose des pilules ù quatre, matin et soir. Au 26 du morne mois , le malade avait consommé quatre cent quatre-vingt-deux pilules , et sortit de l'hôpilai parfaitement guéri.

Desaiigles , caporal au 6." régiment de ligne , âgé de a/i ans , doué d'une assez bonne constitution , a long-temps soutenu qu'il n'avait jamais éprouvé aucun symptôme syphilitique , avant le mois de mars 1822 , époque à laquelle il s'aperçut d'une excroissance qui se manifestait sur le côté droit de la base du gland. Cependant , questionné avec plus de soin , il se ressouvint enfin , que , plusieurs mois auparavant , il avait eu , après des communications dangereuses , des ulcérations légères dans le même lieu où les poireaux étaient survenus plus tard ; qu'en même temps , un engorgement accompagné de douleurs médiocres , se fit remarquer dans l'aine correspondante.

Plusieurs excroissances se joignirent à la première , et forcèrent le malade , après quatre mois de négligence , à se présenter à l'hôpilai de Perpignan. Uu traitement préparatoire , relatif à l'état d'irritation dans lequel Dcsangles s'était jeté par ses excès , fut suivi de l'administration de douze frictions mercurielles sur les cuisses : dans ce même temps, les excroissances furent excisées et cautérisées à diverses reprises. Elles se reproduisirent aussi souvent ; et les hôpitaux de la place étant surchargés , le malade fut du nombre de ceux que l'on évacua sur l'hôpital de Montpellier.

Il y fut admis au mois de juillet suivant : les excroissances étaient tellement nombreuses et développées, qu'elles recouvraient la totalité du gland : elles étaient d'ailleurs rouges , douloureuses , très-Iuiinides ; la verge et le fourreau étaient engorgés , ce qui paraissait provenir des fatigues du voyage ToM. L 52

4i4 CONSIDÉRATIONS

et des fautes nombreuses de régime que le malade avait

commises.

Après quelques jours do repos , on prescrivit un traitenieiit par les frictions de muriate d'or sur la langue. Le premier grain de ce médicament fut divisé en douze parties , et les autres successivement , en dix et en huit. Au i." septembre , le malade avait consomme cinq grains de muriate d'or. Cependant , les excroissances avaient augmenté ; elles étaient fort humides , exhalaient une odeur très-fétide , et causaient quelques doideurs : néanmoins , le malade jouissait d'une assez bonne santé d'ailleurs , et le pouls était naturel. Quoiqu'il nous parût peu probable que ce traitement dût réussir , nous n'y voulûmes rien changer , parce qu'il n'avait pas d'inconvéiiiens jusque-là, et parce qu'il avait déjà été poussé assez loin , pour espérer que l'action de ce remède ne serait pas nuisible. Il fut donc continué pendant tout le mois de septembre ; mais alors , le malade ayant employé plus de huit grains de muriate d'or , les excroissances ne cessant d'augmenter de volume et devenant douloureuses , nous suspendîmes les frictions , et nous prescrivîmes un régime adoucissant et des bains tièdes. En dix jours , l'irritation fut tombée ; mais les excroissances étaient les mêmes.

Le malade commença dès-lors , l'usage des pilules d'un dixième de grain de sublimé , dont il porta peu à peu la dose jusqu'à cinq , matin et soir. Au bout des huit premiers jours , il y eut un changement sensible dans l'état de la verge : le suintement ichoreux et fétide diminua , plus tard il disparut ; les excroissances se couvrirent d'une pellicule blanche : quelques-unes diminuèrent et disparvirent ; les autres devinrent brunes, noires , sèches , nécrosées , et se détachèrent.

Le j." décembre , il ne restait plus que <juelques points

SUR LES MALADIES VliNÉRIENNES. 4i5

Jans la rainure du ylanil , où l'on (lisliiifjiiait des élévations de la grosseur de la tôle d'une épingle. Ou les toucha , à deux reprises et fort légèrement , avec le inuriate d'antimoine.

Le II décembre, il ne restait plus aucun vestige de la maladie ; le malade sortit parfaitement guéri. Il avait consommé cinq cent vingt-quatre pilules.

Bigan , soldat au 3a.° régiment d'infanterie de ligne , âgâ de 26 ans , doué d'une constitution robuste, et né de parens sains, contracta, eu décembre 1820, des chancres vénériens, qui donnèrent lieu à un engorgement considérable au prépuce. En janvier 182 i , il fut admis à l'hôpital de Metz, où , après avoir combattu l'inflammation , on fit l'excision complète du prépuce. Le malade fut mis à l'usage des frictions mcrcurielles appliquées sur /es cuisses, des bains, d'une mixture chargée d'ammoniaque liquide et du sirop de Cuisinier. Les frictions furent portées jusqu'au nombre de vingt-huit. Au mois d'avril , les symptômes avaient disparu, et le malade sortit de I hôpital.

Au mois de juin suivant, sans avoir encouru de nouveaux dangers et sans avoir éprouvé de nouveaux symptômes primitifs , il survint des pustules humides sur toute la surface du corps , mais surtout au sciotum. Le malade fut admis à l'hôpital de Lyon, le 1." juillet , et y subit un nouveau traitement , dont les principaux moyens furent quarante-huit frictions mcrcurielles sur les cuisses , et des bains de siéfje dans une dissolution de sublime. Les symptômes ayant disparu au bout de deux mois , il fut renvoyé.

Au commencement d'avril 1822 , les pustules reparurent comme précédemment , et le malade fut reçu à l'hôpital S.'- Éloi de Montpellier, le 8 mai suivant. Il y fut soumis à ua nouveau traitement par le muriatc d'or en frictions sur la langue, lequel fut continué jusqu'au 1." septembre , sans aucuu résultat. Le malade avuit cousommé plus de neuf graius d«

^iG CONSIDÉRATIONS

ce nicdicament , et les pustules étaient tout aussi nombreuses, douloureuses , humectées tl'uu ichor abondant et fétide. Nous fîmes substituer les pilules bleues au traitement précédent : le malade en prit d'abord deux, matiu et soir ; et successivement un plus grand nombre , jusqu'à dix , matin et soir. Il consomma de la sorte quatre cent quatre-vingt pilules , en faisant quelques interruptions. Il n'y eut de changement remarquable dans l'état des choses , qu'après les dix premiers jours de ce nouveau traitement; mais, dès-lors, les douleurs se calmèrent , le suintement devint moins copieux , et les pustules se couvrirent de croûtes. A la chute de ces dernières, les ulcérations se trouvèrent cicatrisées , et la teinte violacée qu'elles avaient laissée, s'elïiiça complètement. Le lo novembre , le malade sortit de l'hôpital, entièrement guéri.

M.' S. D. IV , âgé de 2^ ans, natif de Fribourg , sous-licute-

uant au troisième régiment Suisse au service de France , doué d'une constitution faible et d un tempérament lymphatique , issu de parens sains , avait joui d'une assez bonne santé, jusqu'au mois de février 1821, époque à laquelle il contracta ime gonorrhée , dont il se contenta de pallier les premiers symptômes par des boissons mucilagineuses. Fatigué de la contrainte que son régime lui imposait , il l'abandonna aussitôt que les douleurs furent calmées ; il se livra même , à quelques excès, qui prolongèrent la gonorrhée jusqu'au mois de juillet 1822. Quelque temps avant celle époque , le malade étant devenu plus réservé , l'écoulement cessa totalement. Quelques jours après, il survint des pustules à la face , qui se répandirent bientôt sur tout le reste du corps ; des rhagadcs profondes dans l'inlcrvalle des orteils , et des ulcérations aux surfaces par lesquelles ils se correspondent et dans les points de leur contact mutuel. Le malade n'avait point fait de marche pénible , il n'avait nullement souffert de sa chaussure , et les

SLR LES MALADIES Vi'.NtRIENNES. 417

ulcérations préscntaiout les caractères ordinaires de celles qui déprndoiit du virus syphilitique. Il fut admis à l'hôpital S.'-Éloi de Moutpcllici , au conimenctincnt du mois d'août , cl soumis à un traitement par le muriatc d'or en frictions sur la langue. La dose fut d'abord d'un douzième de grain , puis d'un dixième , etc. Ce traitement fut continué sans inconvénient , mais aussi sans aucun avantage , jusqu'avi i." octobre. A cette époque, le malade ayant consommé plus de huit grains de muriate d'or, et les symptômes étant absolument dans le même état que le premier jour , nous y renonçâmes pour passer à l'usage des pilules d'un dixième de grain de sublimé. La dose en fut portée successivement à quatre pilules, matin et soir. Dès les dix premiers jours, il se fit des changemcns remarquables. L'état du malade s'améliora successivement ; et le 26 novembre, époque à laquelle il voulut quitter l'hôpital, et où il avait déjà consommé environ quinze grains de sublimé , les idcérations et les rhagadcs des pieds étaient solidement cicatrisées , et il restait à peine quelques traces des pustules à la face.

M.' M , de Bordeaux, vint à Montpellier réclamer des secours

pour les suites d une affection syphilitique des plus graves, qui subsistait depuis plusieurs années , et qui avait opéré des désordres affreux. La maladie avait été combattue sans cesse , et dès le premier moment, mais toujours avec le sublimé sous forme de pilules. Ce médicament avait été employé , de manière à rendre la constitution familière à son action, sans qu'il pût agir fortement et suflisammcnt sur la maladie. Dans le principe , la malade et son époux se gênaient pour dissimuler leur état à une parente sous les yeux de laquelle ils vivaient ; eu sorte que le sublimé , d'ailleurs fort peu approprié à la première période de la maladie, fut souvent interrompu , pris en trop petite quantité, et d'ailleurs avec du lait , qui servait à le décomposer. Quand les

•j,s con<ii)i':r\tions

symptômes do la seconde période survinrent , on recourut de nouveau au sublimé, avec aussi peu de raison que la première fois, autant parce que ce remède était plus favorable au myâtère , que par utx; préférence décidée et générale de la part du prnliciea auquel la malade était confiée; mais, en outre , on tint compte des quantités prises antérieurement, et la somme totale fut insuffisante. Les mêmes erreurs se répétèrent dans les diverses et nombreuses tentatives qui furent faites après le développement des phénomènes ordinaires d'une véroleconslitutionnelle: on s'obstina dans l'usage du même remède , sans même l'accompagner de quelque médication accessoire propre à favoriser son action ; et tout en encourant les inconvéniens de la longue habitude que la constitution devait en avoir acquise , on ne tint aucun compte, ni de cette circonstance, ni de l'ancienneté de la maladie, pour régler la durée de son traitement. En effet, dans chacune des trop fréquentes tentatives qui furent faites , on administra à peu près le même nombre de pilules. Chaque fois, on obtenait d'abord un amendement , et bientôt les symptômes disparaissaient en entier ; mais le médecin annonçait alors la fin dil traitement , et la malade sa prochaine rechute, laquelle ne tardait pas à se réaliser. Durant cette série d'événemens toujours semblables, la maladie paraissait acquérir de nouvelles forces: à chaque recrudescence des symptômes, les accidens devenaient plus graves. Lorsque la malade vint à Montpellier , toute la saillie extérieure du nez avait été dévorée par des ulcérations qui subsistaient encore , et qui présentaient les caractères les plus évidens de la syphilis; les fosses nasales avaient été dévastées; les cornets étaient tombés nécrosés et abandonnés par la menrbraue intérieure, entièrement détruite par des ulcérations qui n'étaient pas cicatrisées. La cloison avait aussi disparu en entier. Le voile du palais , plusieurs fois attaqué , avait été réduit à moins de la moitié; mais heureusement les ulcérations s'étant

SIR LES MALADIES VÉNIÎRIENNES. (Jit)

toujours manifestées sur sou bord inférieur, les cicatrices avaient ramené les côtés vers le point central , en sorte que la déglutition en était peu gênée ; mais la voûte palatine avait été percée dans son contre par une grande nécrose , et l'ouverture était restée béante. Toute la partie antérieure du rebord alvéolaire supérieur avait eu le même sort , et avec lui étaient tombées les dents incisives, les canines et trois molaires. Dans ce point, la nécrose avait pénétré jusque dans les fosses nasales ; en sorte qu'il restait une autre communication sous la lèvre supéricur»; , qui en était affaissée. Cet état altérait singulièrement le son de la voix , et rendait l'articulation de la parole impossible. La constitution de la malade ayant été très-forte , l'ensemble d« la santé était dans un assez bon état; mais ce qu'elle racontait , j.^rouvait que toutes les fois que les symptômes faisaient de nouveaux progrès , elle était dans vm état de fièvre. Nous fûmes chargé , avec le docteur Chrestien , de la direction de cette malade ; et le traitement fut entrepris par les préparations d'or. Elles furent graduées selon les indications qui provenaient de l'état des forces, et le muriate fut administré en frictions sur la langue et à l'intérieur. Sa quantité totale fut portée à douze grains. La santé de la malade semblait s'améliorer ; elle recouvrait la gaieté et reprenait des chairs. Mais les ulcérations se maintenaient , sans faire de nouveaux progrès , du moins bien sensibles: celles qui répondaient à l'extérieur, étaient toujours entourées de l'auréole livide qui caractérise l'espèce, et qui menace toujours d'une nouvelle extension. Elles furent touchées légèrement avec le nitrate de mercure : la lividité des «environs diminua. Celte application fut réitérée fréquenmient et plus fortement : il en résulta la cicatrisation de plusieurs ulcérations, et l'extension de quelques autres. Cependant , avec le temps, presque toutes les ulcérations cédèrent à ce topique. ïlllcs se cicatrisèrent , et les cicatrices extérieures

420 CO^JSIDliRATlONS

devinrent souples et hlaiiclies : phénomène qui nous aurait fait bien augurer de l'avenir, s'il n'était resté à l'intérieur delà caverne qui tenait lieu des fosses nasales, des ulcérations qui n'avaient pas cédé. Nous eussions voulu continuer le traitement jusqu'à l'entière guérison, que nous regardions comme fort éloignée encore, et sans nous inquiéter des quantités du remède que l'on aurait consommées ; mais la malade était lassée , et notre confrère craignait de pousser les choses trop loin. Nous ne nous occupâmes plus que de réparer les dégradations que la maladie avait opérées ; et nous fûmes assez heureux pour y parvenir , au point qu'un nez artificiel , un obturateur remplaçant les dents antérieures et le rebord alvéolaire correspondant , rendaient la voix sonore et l'articulation de la parole très-distincte (i).

La malade partit en cet état. Mais bientôt les ulcérations intérieures firent de nouveaux progrès ; les cicatrices extérieures se rouvrirent ; le découragement contribua , autant que cette rechute, à la destruction des forces ; et une fluxion de poitrine s'étant déclarée dans cette position , la malade y succomba. Quelle que soit la part réelle du muriate d'or dans les changcmens opérés sur une constitution aussi dégradée, quelle que soit celle que l'on peut faire à l'action du mercure dont la malade avait usé si abondamment , il n'est pas douteux pour nous , que cette cure importante aurait pu se maintenir , si l'action du muriate d'or avait été soutenue plus longtemps. Quand nous aurons fait connaître d'autres faits de ce genre , on sentira que celui-ci est du nombre de ceux qui prouvent que la saturation des humeurs est une condition

(i) Nous ferons connaître ailleurs , le mécanisme que nous employâmes •t qui remplissait puiruitcmcot des conditious aussi diUiciles

SUR LES MALADIES VÉNÉRIENNES. /iai

exclusive tic succès , quand il s'agit de guérii- la vérole conslitulioiuiclle , quels que soient les pioyens qu'on y emploie ; et qiic les quantités capables d'opérer cette saturation , dans chaque individu , devant être fort variables et ne pouvant être déterminées à pj'iori , il faut poursuivre jusqu'à l'extinclioii complète des symptômes ; lorsque , d'une part , le succès prouve que le traitement est en harmonie avec la constitution , et que , d'autre part , la persévérance n'a pas d'inconvénient sensible. On voit , d'après cet exemple , ce qu'il faut penser de la détermination des quantités moyennes que l'on croit suffisantes pour réussir. De nouvelles observations feront sentir aussi , ce qu'il faut penser de cette manière de raisonner , que là où les préparations d'or n'ont pas de succès , on peut conclure qu'il n'y a point de vérole.

En 1816, nous fûmes consulté par un voilier, habitant de Selte , âgé de 5o ans , doué d'une forte constitution et d'un caractère extrêmement pétulant. Dix ans auparavant , il avait contracté une gonorrhée et des chancres sur le gland ; symptômes qui furent combattus par de* boissons mucilagineuscs et quelques grains de sublime en dissolution. Des pustules qui survinrent et se renouvelèrent fréquemment, prouvèrent que la maladie n'était point guérie , et donnèrent lieu de recourir aussi souvent , à l'usage de quelques pilules niercuriellcs , qui dissipèrent chaque fois les symptômes , mais dont on ne prolongea jamais suffisamment l'emploi. Il se déclara des douleurs de tête accompagnées d'engorgement du péricràne, qui suppura dans plusieurs points; des ulcérations se formèrent dans la membrane muqueuse des fosses nasales ; les cornets, la cloison tombèrent nécrosés; et la saillie extérieure du nez , déformée parla chute des os carrés, fut détruite presque en entier par des ulcères. A son tour, la bouche fut attaquée; le voile du palais fut détruit ; la voûte palatine fut perforée par des nécroses ,. Ton. I 53

43a CONSIDÉRATIONS

dans plusiotirs points ; le rebord alvéolaire du côté droit , aveC loulos les dents correspondantes , s'ébranla et ouvrit de ce côté le sinus maxillaire ; la même cavité était ouverte par une fistule répondant à la fosse canine, et à travers laquelle on sentait une autre nécrose ; une affection semblable avait frappé l'apophyse nasale de l'os maxillaire gauche , et s'étendait supérieurement à l'os unguis , à l'ethmoïde et à une grande portion de la région moyenne du coronal. En portant un stylet dans la caverne qui tenait lieu des fosses nasales réunies, et le dirigeant vers la partie supérieure , on sentait partout des os dénudés. Il découlait de toutes ces parties, une abondance de matières ichoreuses et d'une puanteur horrible. En cet état, le maladeavait consulté tous les médecins qui s'étaient trouvés à sa portée , et la plupart l'avaient accablé de frictions mercurielles, souvent administrées avec assez peu de ménagement pour produire la salivation. Malgré ces revers , se souvenant de l'origine de sa maladie , pensant avec raison qu'elle n'avait pas cessé d'être vénérienne, il s'adressa au docteur Chrestien , espérant obtenir de lui l'administration de son remède. Mais celui-ci en jugea autrement , considéra la maladie comme scorbutique , et prescrivit un traitement analogue à son opinion. L'état du malade n'en fut point amélioré ; et ce fut alors que nous fûmes consulté. Il nous parut évident qu'il s'agissait d'une syphilis des plus graves , qui n'avait pu être domptée , ni parle sublimé administré dans •le principe^ ni parles frictions dans la suite, et qui faisait des progrès continuels. Nous ne pouvions que mal augurer d'une infection aussi profonde, et des suites éloignées de nécroses fort étendues , lesquelles étaient situées à la base du crâne , et dans dos rapports immédiats avec la face inférieure du cerveau. Cependant, la constitution était en assez bon état, quoiqu'il y eût un pou de fièvre et de l'insomnie , et le malade pouvait se prêter , sous ce rapport , à des médications fort actives ; d'uu

autro côté , il avait rlc tellement saturé de mercure , que nous crûmes devoir adopter les préparations d'or. Le traitement fut entrepris sous les yeux du docteur L(ilj<il,dc Sctte , qui voulut bien se charger de le diriger.

Nous commençâmes par prescrire le sirop de salsepareille , dans lequel était suspendu l'oxyde d'or, dans les proportions d'un quart de grain par once : le malade en prenait une once , matin et soir , dans un verre de décoction de douce-amère. Au bout d'un mois , l'appétit était amélioré , l'insomnie étaitmoindre ; mais le pouls était aussi fréquent , et le malade se plaignait d'une grande faiblesse. Nous ajoutâmes deux verres de décoction de demi-once de kina , à prendre un , matin et soir , mêlé à autant de lait de vache. Un mois plus tard , les forces se relevaient , et le malade recouvrait l'espérance.

L'oxyde fut alors prescrit en frictions siu' la langue , à la dose d'un sixième de grain , tous les matins. L'usage de la décoction de douce-amère et de celle de kina fut maintenu , et cette dernière fut faite avec six gros d'écorce. Pendant les deux mois suivans, l'état du malade s'améliorait , aucun nouveau symptôme ne s'était manifesté ; mais la suppuration était toujours extrêmement abondante et tout aussi fétide.

Ce fut dans le cinquième mois du traitement , que le muriate d'or fut administré en frictions sur la langue , à la dose d'un quinzième de grain . le matin , sans rien changer' au reste du traitement. Le second grain fut divisé en treize parties , le troisième en onze, le quatrième en dix, et le cinquième en huit. Dans les deux mois qui furent employés de la sorte , la fièvre cessa entièrement, le sommeil devint meilleur , et les forces avaient beaucoup acquis. Plusieurs pièces osseuses se détachèrent du palais et des fosses nasales. Cependant , une douleur assez vive se déclara successivement dans l'une et l'autre oreille , et fut bientôt suivie d'un écoulement purulent qui devint fort

copieux : en même temps, la surdité que le malade avait déjà depuis long-temps , mais qui, jusque-là , avait été médiocre, devint complète du côté droit et très-forte du côté gauche. Cet incident n'était pas propre à nous décourager. Nous avions acquis la certitude qu'il existait des nécroses fort étendues à la base du crâne ; la séparation des séquestres osseux ne pouvait se faire qu'à la faveur d'un travail inflammatoire. Il était bien diflicile , en supposant que la nécrose eût épargné le rocher de l'un et de l'autre côté , que l'inflammation éliminatoire ne s'étendît pas jusqu'à l'oreille interne , et du moins jusqu'au timpan. Il pouvait en résulter , accidentellement , la mortification des osselets , peut-être d'autres désordres , et la perte du sens de l'ouïe; mais rien ne prouvait , jusque-là , que le traitement fût iiieflicace , et que la maladie fit de nouveaux progrès. D'ailleurs, nous étions loin de regarder le traitement comme complet; et si d'ailleurs, son oppoi'tunilé pouvait élrc démontrée , nous nous attendions bien à la nécessité de le pousser très-loin , en considération de l'aO" cienneté de la maladie et de la gravité de ses effets.

]\ous prescrivîmes donc de nouvelles frictions avec le muriate d'or, dont chaque grain fut divisé désormais en six parties. Six grains furent employés ainsi , à faire une friction tous les jours , après quoi elles furent répétées le malin et le soir ; et le traitement fut poussé de la sorte, jusqu'à la consommation de près de trente grains , mais dans l'espace de près de deux ans , et en laissant au malade de fréqueiis intervalles de repos. Dans cette longue période , nous eûmes souvent recours à la résine de kina qui en avait remplacé la décoction, à l'extrait de gentiane, à divers autres amers , et nous eûmes soin d'entretenir les forces par un bon régime. Nous eûmes la satisfiiction, de voir tomber tous les séquestres osseux de la bouche , du nez et du front , à l'exception de deux, lesquels étaient malheu-

SLR LrS MALADIES VliNÉRIENNCS. /(î,')

reusemenl les plus imporlans; mais les ulccralions de la voûte et du voile du palais, celles du bord alvéolaire, du grand angle de l'œil gauche et du front , se cicatrisi-rent solidement. On ne pouvait pas juger bien exactement de l'état de l'intérieur du nez ; mais toutes les ulcérations y paraissaient guéries , à l'exception de celles qui répondaient à la paroi supérieure : des chairs fongueuses et mollasses recouvraient imparfaifemcnt , dans toute cette région, des séquestres fort étendus, qui paraissaient comprendre et qui comprenaient en effet tout l'os elhmoïde , le corps du sphénoïde , et l'angle basilaire ou inférieur de l'os occipital. Tout le rebord alvéolaire de l'os maxillaire supérieur droit, était tombé avec les dents correspondantes: il en était résulté une grande ouverture dans la partie inférieure du sinus maxillaire. Mais , soit par l'affaissement des parties osseuses environnantes, soit par la coarctation des parties molles couvertes de cicatrices , le contour de celte énorme ouverture se resserra ; en sorte qu'elle fut réduite à une fistule de deux à trois lignes de diamètre. Cependant , la région malairc du même côté présentait une autre fistule bien plus ample , à travers laquelle on voyait un grand séquestre appartenant à l'os malaire et à la région canine de l'os maxillaire : cette pièce jiécrosée n'était pas encore tout-à-fait libre , et entretenait une abondante suppuration , qui s'écoulait dans la bouche, dans le nez , et au dehors sur la joue.

Le malade avait vu s'opérer de si grands changcmens dans son état, qu'il avait conçu, non-seulement l'espérance, mais encore la certitude d'une guérison complète. Il avait soumis la pétulance de son esprit à la patience qu'un semblable traitement exigeait , et chaque jour ajoutait quelque nouveau motif à sa force et à sa confiance. L'emploi du muriate d'or était terminé depuis huit mois, et la santé du malade s'était sin- ^ulièrcuacnt raffermie , lorsqu'il suuiviut des douleurs de tète

/•,46 COXSTDKRATIONS

et des vertiges ; en même temps , la suppuration qui provenait de la base du crâne , et qui distillait dans l'arrière-bouche et dans la caverne nasale, augmenta beaucoup. Notre attention fut fixée sur les séquestres de la base du crâne , dont quelques-uns étaient vacillans, et nous crûmes pouvoir attribuer les nouveaux phénomènes que nous observions , au travail de la séparatiou prochaine de ces nécroses , à l'engorgement inflammatoire de la dure-mère et la compression des points correspondans du cerveau. En y réfléchissant , nous sentions bien que l'innanimation pourrait se communiquer à l'arachnoïde, à la pie-mère, et donner lieu, à «Jjelque suppuration ou à des épanchemens de diverse nature ; il se pouvait même qu'un semblable état décidât la formation d'une apoplexie. Pour prévenir, autant qu'il était en nous , de semblables conséquences, nous prescrivîmes un régime plus ténu , des laxatifs fréquens , et l'établissement de deux cautères aux membres inférieurs. Les forces en furent abattues, mais les symptômes nouveaux ne furent point calmés; il s'aggravèrent même , et la vue s'obscurcit et se perdit entièrement. Alors la surdité , depuis plus d'un an , était devenue beaucoup moindre , et l'ouïe était le seul moyen par lequel on pût communiquer avec le malade. Bientôt les bras s'engourdirent et furent successivement paralysés ; des phénomènes semblables se manifestèrent aux membres inférieurs ; il survint par intervalles des convulsions légères dans les bras et quelques mouvemens tétaniques. Ces derniers accidens ne durèrent qu'une vingtaine de jours , après quoi le malade fut réduit à un état automatique , sans mouvement, sans intelligence , privé de tous l(.s sens, mais jouissant pleinement des fonctions respiratoire , circulatoire et nutritive. En cet état cependant , la mastication ne s'opérait point, mais la déglutition. Nous prescrivîmes le lait et les bouillons gras pour toute nourriture , et nous écartâmes toute espèce de médication. Le malade vécut ainsi pen-

danl cinq mois , durniit Icsqiuîls on s'aperçut do la chulc do plusieurs pièces osseuses, à l'embarras do la respiration qu'elles occasionaient on tombant dans le pharynx et aux environs do la glotte. INous reconnûmes dans ces pièces osseuses , des fragmens de l'os othmoïde et du corps du sphénoïde. Enfin , une pièce énorme se détacha et fit craindre la sulFocalion : nous y reconnûmes l'angle tout entier de lOs occipital.

Dès ce moment, les mouvcmcns des membres, les fonctions des sens , l'intelligence, se rétablirent peu à peu: au bout de trois mois, il ne restait d'un état aussi déplorable, qu'un léger engourdissement dans les muscles de lavant-bras et du bras droit , et un assez grand embarras dans la prononciation de certains mots. Le séquestre de la région malaire n'était pas encore tombé; mais il était entièrement libre, et son volume seul le retenait. Il était évident que le voisinage des séquestres de la base du crâne , avait donné lieu à une afiection du cerveau purement symptomatique , et peut-être seulement mécanique. Il se pouvait que quelque organisation osseuse nouvelle , formée sous la duremère, laquelle pouvait en être soulevée, comprimât encore, jusqu'à un certain point , le cerveau ; cette compression pouvait provenir seulement d'un léger engorgement de la membrane : et , dans les deux hypothèses , l'état des bras et de la langue s'expliquait. Quant à la syphilis, toutes sortes de raisons se réunissaient pour la faire considérer comme guérie.

D'après ces idées, que le temps confirmait , nous n'étions nullement disposé à seconder le désir que le malade manifestait , d'aller faire usage des eaux de Balaruc : nous résistâmes long-temps à ses instances , et l'état slationnaire de ses infirmités démontra l'exactitude do notre première conjecture. Enfin , au bout d'un an , nous lui permîmes, pour échapper à ses importunilés , d'aller prendre quelques demi-bains seulement : il fut ponctuel d'abord. Mais , dans la suite , ayant

/,-28 COiNSIDÉfiATIOXS

é()rouvc' quelque soulagement dans l'état des bras , il devint plus entreprenant ; et a^ant surpris quelques conseils à des gens de l'art , il prit des douches fréquentes et prolongées sur la nuque , l'occiput , le long de l'épine et sur les bras ; il prit des bains chauds , et but en abondance. Il survint de nouveaux vertiges et une attaque d'apoplexie , qui produisit une hémiplégie. Une seconde attaque ne tarda pas î\ se manifester, et celle-ci fut mortelle. A l'ouverture du cadavre , on trouva les traces ordinaires de deux apoplexies récentes ; de plus , une tuméfaction considérable de la dure-mère , vis-à-vis le point où avaient existé le corps do l'os sphénoïde et l'angle correspondant de l'occipital ; en sorte que la face inférieure du cerveau en était comprimée.

Un soldat, âgé de 26 ans , doué d'une stature moyenne , grêle , et d'une constitution faible , contracta une gonorrhée , qui donna lieu à un bubon. Quelques grains de sublimé furent administrés , et le malade se crut guéri , lorsque l'écoulcmciil fut tari et le bubon cicatrisé. Cependant , il survint des pustules , des rhagadcs et des ulcérations au gosier. Quelques bains, un gargarisme , tantôt émollient, tantôt astringent, furent les seuls soi us qu'il reçut , et ces symptômes se dissipèrent. Ils reparurent dans la suite , à diverses reprises ; mais, dans le même temps , un calcul urinaire se fit sentir dans la vessie , et le malade fut taillé à l'hôpital d'Avignon. Quoique l'onéralion ne fût suivie que de peu d'accidcns , la plaie se mainlinl et resta fistuleuse. De nouvelles ulcérations au gosier , et des pustules sur diverses parlit.s du corps , notamment sur le dos , les nniins et les avant-bras , amenèrent le malade à Montpellier , où on lui fit subir un traitement par le muriatc d'or. Nous continuâmes ce traitement , que nous trouvâmes établi quand nous fûmes chargé du malade; mais la quantité du murialo ayant été portée jusqu'à douze grains sans

SUR LES MALADIES VÉNÉRIENNES. ./,ï9

le moindre chniigcmcrit dans l'cUit du malade, si ce n'est lin peu de frt'-quence dans le pouls et un peu d'amaigrissement , nous abandonnâmes cette méthode pour avoir recours aux pilules bleues , qui eurent un succès complet. Le malade en poussa l'usage jusqu'à quatre cents. Pendant ce trailiMUcnt , la fistule urinaire se resserra beaucoup; elle était presque entièrement guérie à la fin. Ou voit que ce malade , qui n'avait point usé de mercure d'abord , a été insensible à l'action du muriatc d'or ; tandis qu'il a recouvré la santé par l'usage d'une préparation mercurielle. Des phénomènes opposés se font remarquer aussi , sans que l'on puisse donner d'autres raisons , ni des uns, ni des autres, que les conditions particulières et inconnues de l'idiosyncrasie. Un fait des plus curieux , qui rentre dans cette même catégorie , mérite do trouver place ici , à cause de l'instruction qu il renferme.

M." V. D. K. , natif de llotterdaui , et n'ayant pas cessé d'habiter la Hollande , d'une taille moyenne , d'une constitution débile , d'un caractère doux et faible , contracta , à 1 âge de 24 ans , des chancres sur le gland , qui furetit bientôt suivis d'un bubon. Les ulcérations se cicatrisèrent assez proniplement ; le bubon suppura et ne laissa point d'engorgement : ces deux symptômes furent combattus par des pansemens simples , et le malade fut mis à l'usage du mercure soluble d' HannemaJi. Ces pustules qui se montrèrent sur la Hice et sur le tronc, quelque temps après la terminaison de ce traitement , attestèrent qu'il avait été iusuHisant : on eut recours alors au snùlimé en dissolution , aidé des décoctions des bois sudorifiqucs ; ce qui ne put empêcher la manifestation d'un idcère assez étendu , sur le point central du voile du palais. Lorsque ce dernier symptôme s'amenda , les pustules étaient en même temps presque entièrement effacées : on crut devoir borner là le traitement général , quoiqu'il n'eût pas duré ToM. L 5;,

43o CONSIDÉRATIONS

plus (le deux mois. Il survint presque aussitôt des ulcérations dans les fosses nasales, qui entraînèrent des nécroses des cornets et la formation d'une tumeur lacrymale , par la coarctation du canal nasal du côté gauche. On employa des frictions mcrciirir;llcs sur les membres inférieurs , qui produisirent bientôt une salivation violente , et quelque amélioration dans l'état du nez. Plusieurs autres rechutes donnèrent lieu à la reprise fréquente du sublimé , des frictions , et de plusieurs autres préparations mcrcuriellcs ; mais toujours on se borna à des traitemens incomplets , suspendus dès que les symptômes avaient cédé , sans suivre une méthode détcrn>inée , ni poursuivre un but fixe. Dans les trois ans qui furent consacrés à tant d'efforts inutiles , il survint deux attaques de rhumatisme aigu. Le malade avait éprouvé auparavant, quelques douleurs vagues dans les principales articulations. Il se rendit à Montpellier , dans le mois d'août 1817 , et il fut confié à nos soins : il fuyait l'influence du climat froid et humide de la Hollande , à laquelle on attribuait, non sans quelque raison, une partie de l'inellicacilé des soins antérieurs. L'état du malade n'était pas très-alarmant alors : le voyage avait un peu réparé les forces et rétabli la nutrition. Il existait dans les fosses nasales et dans le gosier, des ulcérations qui étaient stationnaires , mais d'une forme caractéristique , et entourées de l'auréole brune , présage certain des progrès futurs que ces symptômes devaient faire. Du reste , la cloison du nez avait entièrement disparu , à l'exception du bord inférieur du cartilage qui la complète en devant , lequel formait une sorte de pilier isolé , qui souieuiiit le bout du nez ; en sorte que l'on pouvait explorer commodément l'intérieur des fosses nasales , formant une seule et même cavité , dont on voyait les parois tapissées de nécroses osseuses et d'ulcérations. Le voile du palais avait été presque entièrement détruit ; il était recouvert d'ulcérations

et de cicatrices brunes et gotifléos. Il eu était de mémo d.; la paroi postérieure du pharynx , sillonnée de rides produites pai" les ulcérations ou leurs cicatrices. Dos céplialées nocturnes avaient lieu , aussi bien que des douleurs profondes dans les deux tibia ; mais le voyage paraissait les avoir soulagées.

Il était évident pour nous, que la maladie subsistait encore; et nous avions à déplorer que l'on eût tout à la fois négligé les frictions mercnriolles dans le principe , trop insisté dans la suite et hors do propos sur ce même moyen , et abusé , dès le commencement , du sublimé , qui aurait été une ressource précieuse dans l'état des choses , et qui ne pouvait être d'aucune utilité dans les premiers temps de la maladie. Le rhumatisme formait , sans doute , une complication qui avait dû uuire au succès des divers trailemens de la syphilis , et les effets du climat que le malade habitait , avaient dû être de la même nature. Cependant , les chaleurs excessives du midi do la France , dans la saison où nous étions , formaient un trop grand contraste : ce dei-nier motif nous détermina à engager le malade à nous suivre dans les Pyrénées , où nous étions appelé alors.

Nous travaillâmes d'abord à la restauration des forces , en quoi nous fûmes aidé par le délicieux séjour de la vallée de Bagncres , par l'usage du lait , des consommés , des fruits rouges , d'un peu de résine de kina , et par l'équitation. Quelques bains d'eaux minérales semblèrent aussi calmer des douleurs articulaires , dont le malade se plaignait par intervalles , et qui troublaient le repos des nuits. Nous aurions voulu nous en tenir à des soins semblables , jusqu'après les fortes chaleurs de l'été ; mais , malgré le rétablissement progressif et même assez rapide des forces , et une amélioration très-sensible dans l'état général du malade , les ulcérations du gosier, celles du voile du palais , et celles de la paroi postérieure du

pharynx , s'accrurent et rcclamèrent des soins empressés , à cause des dégradations imporlanles qui pouvaient en être la conséquence. Les cautérisations avec le nitrate de mercure, qui nous ont été si souvent utiles en pareil cas , ne produisirent que des effets passagers , et propres seulement à confirmer le caractère des ulcérations. Dans la nécessité de prendre un parti , nous portâmes nos vues sur les préparations d'or , dont , j)nr prévoyance , nous nous trouvions muui. Le muriate en frictions provoqua l'insomnie et une agitation convulsive des muscles; l'oxyde pris à l'intérieur produisit un dévoiemcnt, qui reparut aussi souvent qu'on en reprit l'usage ; le mercure gommeux de Plenck provoqua un commencement de ptyalisme ; enfin, nous nous procurâmes des pilules bleues , que les voies nutritives supportèrent , et qui parurent agir convenablement sur les symptômes vénériens. Nous ramenâmes le malade à IMontpellier , au mois d'octobre , continuant le mode de traitement que la nécessité nous avait forcé de choisir. Les ulcérations étaient plates, granulées , sans douleur, entourées d'un cercle blanchâtre , et se cicatrisant , quoique lentement. Maisle froid sefitscntirde bonne heure, et le travail de la nature en fut troublé. Nous essayâmes de nouveau le muriate d'or, qui n'eut pas plus de succès que la première fois. Cependant les pilules bleues ne réussissaient plus , et il fallait trouver une ressource. A notre grand regret , nous nous trouvions réduit aux frictions mercurielles , dont nous savions bien qu'il faudrait pousser l'usage à un point extrême pour en tirer parti; néanmoins , pendant trois mois entiers , et sans doute , à la faveur de la réserve que nous y mettions , le malade supporta une friction d'un gros tous les trois jours, pendant lesquelles son état s'améliora tellement , que nous eûmes l'espoir de voir enfin le terme d'une maladie aussi grave. Nos espérances furent renversées par une attaque de rhumatisme , qui dura six semaines.

Sl!R LES MALADIES VÉNÉRIENNES. ^ilô

Au boni de celte opisode , la inaladii; principale ëlait aggravée : le pilier qui restait do la cloison du nez, fut détruit; ies ailes du nez furent entreprises, et menacées d'une destruction totale , dont elles furent manifestement préservées par des cautérisations fréquentes et légères avec le nitrate de morciire. Nous nous roprocliious alors de n'avoir pas pris dans une assez grande considération l'état rhumatismal : en coaséquence , les bains hydro-snlfurés artifiiiels, l'usage intérieur de l'extrait de ciguë , de celui d'aconit , de la résine de gaïac , furent adoptés avec quelques apparences de succès , qui furent bientôt évanouies. Les ulcérations du voile du palais, celles surtout du pharynx , s'accrurent en ce moment d'une manière effrayante ; et dans la nécessité de trouver au plus tôt, un moyen d'en arrêter les progrès, nous essayâmes le sublimé sous forme de pilules: il produisit de si heureux effets , que nous eûmes lieu d'en être étonné. Nous résolûmes alors d'en pousser l'usage aussi loin que la saturation complète des humeurs pourrait l'exiger; mais , soit étonnement de notre part , des doses auxquelles nous fûmes conduit en suivant noire plan , soit timidité de la part du malade , soit plutôt les effets d'une intrigue méprisable dont il était l'objet, il fallut renoncer au sublimé pour lui substituer le muriate d'or en frictions sur la langue. Nous fûmes mal compris du malade, qui crut que notre intention était d'employer l'un et l'autre à la fois : nous fûmes alors témoin d'un si grand changement , que nous ne doutâmes plus du Buccès ; et encouragé par les phénomènes qui se passaient , nous poussâmes peu à peu la dose jusqu'à un demi gr.iin par jour. Ce ne fut qu'après que le malade eut consommé de la sorte une vingtaine de grains de muriate d'or , que nous découvrîmes l'équivoque : le malade prenait en même temps, mais à des heures différentes, un demi-grain de sublimé par jour , et plus de soixante grains avaient déjà été employés sans iu-

tcrniplioii. Cependant , les ulcérations étaient presque toutes cicatrisées; les cicatrices accomplies étaient minces , blanclies, sans engorgement , et plus solides qu'elles n'avaient janjais été jusque-là. Quel était celui des deux Irailemens qui avait opéré un si grand changement? Pour décider cette question , nous supprimâmes tour à tour , tantôt l'un , tantôt l'autre , et chaque fois, les progris de la guérison furent entravés. Soit que le niuriale d'or agît seul, soit que ce fût le sublimé, chaque fois les progrès des cicatrices s'arrêtaient , et les ulcérations devenaient pâles-, blafardes, violacées dans leur contour, comme elles avaient été auparavant : les choses chang(;aient favorablement , du moment q^ie l'action des deux remèdes était réunie et simultanée. Il fallut se résoudre à poursuivre rappiicaliou des deux méthodes jusqu'à la guérison complète , sans tenir compte des quantités. Mais , d'où tirer une règle pour s'arrêter ? Le malade recouvrait l'embonpoint sous l'influence du traitement. Nous poursuivîmes jusqu'à ce que les nuits furent moins paisibles et le pouls plus fréquent que dans l'état naturel. Nous fimies conduit ainsi, à l'emploi de près de cinquante grains de muriate d'or , et de plus de deux cents grains de sublimé, qui complétèrent la cure. Nous avons revu le malade depuis (i), et nous avons pu nous assurer qu'il jouit d'une santé parfait(; et d'un grand embonpoint. Les cicatrices des ulcérations de l'intérieur du nez et de celles des ailes, ont rendu cette partie dilTorme ; mais le voile du palais l'est moins, malgré les dévastations dont il a été l'objet , et la coarctation des cicatrices a rendu les restes de cet organe propres aux usages qui lui sont dévolus dans son état d'intégrité.

Que s'est-il passé dans ce fait vraiment curieux? Si l'on vou-

(i) Ln mars 1832

Lut contester le caractère vénérien des symptûmcs delà maladie, nous déclarons qu'il faudrait révoquer eu doute la valeur de tous les signes de la vérole , soit ancienne, soit récente : nous n'avons jamais rien vu , et l'on n'a jamais rien décrit de mieux caractérisé. Mais , quelle part le sublimé et le murialc d'or ontils eue, individuellement, dans la guérison? L'un a-t-il servi d'adjuvant à l'autre ; et quel est celui qui a joué le rôle capital ? Ou bien, cette combinaison conslilue-l-elle un anti-syphilitique puissant, éminemment approprié aux conditions inconnues de l'individu ? Nous adopterions d'autant plus volontiers cette dernière opinion, que naguères encore nous avons vu, dans un cas difficile, la combinaison du sublimé et du mercure gommcux de Plench , produire d'heureux effets, que nous avions vainement sollicité par l'un et l'autre moyen.

La co-existence de la syphilis et d'un autre principe morbifique, agissant comme elle sur l'ensemble de la constitution, donne-t-elle lieu à une combinaison des deux élémens, en sorte qu'en cet état, leur action devienne simultanée, insolite, et leurs résultats différens de ce qu'ils sont dans l'isolement des deux principes? l\ésulte-t-il de cet état une condition particulière de l'organisme , telle que ce dernier ne puisse éprouver d'action médicatrice que de la part de méthodes extraordinaires? Est-ce de la sorte qu'il faut entendre le mot de complication; ou bien , n'est-ce quJune association de principes morbifiques demeurés distincts , conservant leurs propriétés malgré leur co-exislence, mais débilitant la constitution beaucoup plus que ne pourrait le faire l'un ou l'autre élément, agissant seul? Nous ne donnerons point d'avance notre opinion sur une question de cette importance; les faits peuvent seuls aider à la résoudre: nous laisserons les lecteurs se décider d'après leur propre conviction , après avoir pris connaissance de quelques-unes des observations qui ont servi de base à notre croyance. Nous aurions

pu en ajoufcr un bien plus grand nombre; mais il en serait

rcsullû seulement: des longueurs inutiles.

Complication de ia vérole avec la dialhèse scrofaleuse.

La complication de la vérole et des scrofules est commune , soit parce que cette dernière aflcction est elle-même trèsrépandue, soit parce que l'action du mercure que l'on oppose le plus souvent à la syphilis, favorise le développement de la seconde dialhèse , par une débilitalion générale et rapide, et des irritations locales plus ou moins vives. Il est très-commun d'observer , chez des sujets dont la conformation pouvait faire présager les accidens scrofuleux , comme sur ceux ou de pareilles conditions n'existaient pas , des intumescences glandulaires , des tubercules , des abcès froids , etc. , se manifester pendant ou à la suite du traitement mercuriel , que l'on a opposé à des symptômes syphilitiques : alors ces derniers se reproduisent , à moins qu'il ne se soit déjà écoulé beaucoup de temps depuis l'accomplissement du traitement; et du moment de cette recrudescence, les méthodes anti-syphilitiques seules sont entièrement inutiles. D'un autre côté , quelle que soit l'étendue que l'on a donnée à ces dernières, s'il s'est écoulé un temps notable depuis, l'apparition des symptômes scrofuleux inipose la nécessité de reprendre le traitement de la vérole , en même temps que l'on s'occupe de la complication. Néanmoins , la constitution a été profondément débilitée et accoiitumée à l'action de celles des préparations mercurielles que l'on a mises en usage : de là , la nécessité de fortifier d'abord , et de choisir ensuite une méthode de traitement nouvelle pour la constitution. Le temps qu il faut toujours accorder, en pareil cas, au soin de la restauration des forces, pourrait être redouté sous le rapport de l'ac-

croissoniciil de 1 infoclion sypliililiqiie : c('[)c'iicl.int , nous avons observé que cet inconvénient, toujours fort grand en tout autre circonstance , l'est beaucoup moins tlans celle-ci ; les forces une fois réparées , se prêtent bien plus utilement à l'action des méthodes de truilemcnt iiulicpiéLS par les deux principes morbifiqucs.

Il serait bien avantageux , dans des cas de cette espèce, que la doul)le propriété d'anti-syphililique et d'anli-scrofuleux , que l'on attribue au muriatc d'or , fût aussi fondée que l'on s'est efforcé de le persuader: on pourrait se contenter, s'il ea était ainsi , d'administrer avec la prudence et la suite nécessaires, un traitement dont ce remède ferait la base, pour combattre et détruire ensemble les deux principes morbifiqucs. Mais, hélas ! que la vérité est dillerente des brillantes [)roniesses dont chaque découverte est l'occasion ! Les affections scrofnleuses sont si communes , on est consulté si souvent à Montpellier pour des malades de cette sorte, qu'en désespoir de cause oa y amène de toutes parts , que l'occasion de vérifier ce qu'il en est , ne nous a pas manqué. Or , voici ce que nous avons observé, et que nous pouvons assurer, sans craindre d'être démenti par des gens de bonne foi. Soit que nous ayions étudié l'action et les effets de ce remède ou des autres préparations d'or dans les scrofules pures, ou dans la complication de celte affection avec la vérole , nous n'y avons jamais trouvé que des moyens stimulans, plus ou moins énergiques, bien éloignés des précieuses conditions d'un double spécifique, et même bien inférieurs à l'action tonique du kina , des préparations martiales, ou seulement, du régime animal. Ce n'est pas que l'on ne puisse tirer un grand parti , dans l'occasion, de l'action stimulante des préparations d'or : nous aurons soin d'indiquer les services dont nous croyons lui être redevable dans celte complication de la vérole , et dans d'autres. Mais , dans uuc ïoM. I. 55

question aussi intéressante , où il importe tant que la vérité soil exactement connue , nous ne pouvons nous dispenser de déclarer que, non-seulement on ne peut compter entièrement sur ces médicamens , comme sur des moyens propres à opérer la guérison complète , mais encore on ne peut les continuer long-temps alors , sans les plus graves inconvéniens. Nous en avons vu soutenir l'action pendant assez long-temps, sous la direction des praticiens les plus exercés à leur emploi ; mais c'était à des doses si médiocres , que leur action et leur efficacité étaient d'une égale nullité. Alors , au lieu de chercher d'autres méthodes et de couler à fond la difficulté , on concluait qu'il n'existait plus rien de syphilitique ni de scrofuleux , et Ion congédiait les malades sous divers prétextes. De pareils fait* étaient trop importans pour ne pas nous frapper , et pour n'être pas examinés de plus près : les résultats d'une étude plus approfondie ont été conformes au résumé général que nous avons d'abord énoncé. On pourra en juger par quclquesims de ces faits , que nous raconterons.

Madame de V."*, de Nismes , d'une assez haute stature, douée de formes fort agréables , mais de peu d'embonpoint , portant une chevelure blonde et une peau très-fine , avait éprouvé en bas âge, des ophlhalmies fréquentes et opiniâtres , qui avaient laissé de petites taies sur la cornée , et des en- ^orgemens glandulaires à la région sous-maxillaire , qui formèrent quelques abcès froids. Mariée à l'âge de vingt ans , elle devint mère presque tout aussitôt, et entreprit l'allaitement de son enfant. Un nourrisson du voisinage manqua de lait par la mort inopinée de sa mère ; Madame de V.*** eut la générosité d'offrir le sien , et malheureusement celte offre fut acceptée. Peu de jours après, il survint des ulcérations au mau:elon , suivies d'engorgement dovdourcux des ganglions lymphatiques axillaires ; des ulcérations semblables se déclarèrent

dans la bouche de l'enfaut de Madame de V.***, aussi bien qu'un engorgomcnt douloureux des ganglions jugulaires cl sous-maxillaircs. Alors on cul des soupçons ; el l'enfant élrangcr ayant été examiné , il fut constaté qu'il était né avec la vérole , et que la mère était morte avec la même afl'ection. On s'occupa sans retard du traitement de la jeune demoiselle de V.***; et les frictions mercxiricllcs étant la forme la plus commode et presque la seule applica!)le sur des cnfans de cet âge, on y eut recours, et l'enfant guérit ra|)ideuieut et avec une solidilé qui ne s'est pas démenlic depuis. iSIais , par une fatalité bien déplorable , on fut beaucoup moins alarmé pour le compte de la mère: on se persuada que l'infection étant récente , peu dechose sullirait pour en arrêter les progrès ; et le choix lond)a , malheureusement, sur des pilules de mercure doux, dont la malade prenait une ou deux par jour. L'enfant fut élevée à la bouteille, ce qui donna la facilité de cicatriser les ulcères des mamelons. Les tumeurs de l'aisselle suppurèrent ; et ces sjmptômes étant dissipés, on crut la malade guérie: ou lui permit même de vivre avec son époux.

Des pustules qui parurent sur la face, des esquinancies tonsillaires que rien ne dissipait, firent changer de médecin et furent reconnues pour syphililiqucs : cette fois , on fit un traitement par le sublimé, accompagné de tisanes sudorifiques el de bains. Les symptômes disparurent : pendant près d'un an , la malade se crut guérie. Mais des ulcérations au gosier et dans le nez renouvelèrent bientôt toutes les sollicitudes. On en revint au sublimé avec aussi peu de succès ; el pendant sept ans que cette situation dura , on s'obstina dans la même méthode de traitement, à laquelle on ne changait que quelques accessoires de peu d'importance.

Madame de V.*** désespérait de sa guérison , lorsque nous trouvant à Nismes pour uu autre malade , nous fûmes appelé

auprès d'elle. Sa situation était des plus tristes : en outre des ulccratious du voile du palais et du pharynx qui n'avaient presqiic pas désemparé , mais qui heureusement n'avaient pas dévasté ces parties et les avaient seulement sillonnées de cicatrices , le corps entier était couvert d'ulcérations nombreuses , vastes et profondes. Les plus étcntlucs étaient sur le dos , les lombes , les fesses , les cuisses , les jambes, les genoux et les coudes ; quelques-unes avaient jusqu'à trente pouces de circonférence. De moins grandes se montraient sur la région du sternum , sur le ventre et les avant-bras. Sur le front et les tempes étaient de grosses pustules remplies de pus liquide ou desséché , et entourées d'un cercle brun. Il y avait eu des douleurs ostéocopcs au crâne, au sternum , dans le tibia, accompagnées de périostoses; mais ces symptômes avaient disparu spontanément , depuis que les ulcérations étaient devenues aussi vastes. Un semblable état ne pouvait qu'être accompagné de beaucoup d'irritation et de faiblesse ; aussi la malade ne pouvait-elle fairo le moindre exercice, ni même se soutenir; elle éprouvait une fébricule continue, avec un rehaussement marqué le soir. L'appétit était médiocre et bizarre, et les digestions fort imparfaites; le dévoiement était ordinaire. Le sommeil était nul, encore plus par l'impossibilité de trouver une altitude , que par les douleurs spontanées des ulcères, qui cependant en causaient d'assez vives. Si la malade goûtait quelque repos le malin, elle était aussitôt inondée d'une sueur abondante et fétide.

Une situation aussi grave ne nous parut pas sans ressources : la malade était jeune et courageuse. L'insuccès pouvait être expliqué par le mauvais choix des méthodes de traitement ; on n'avait pas d'ailleurs pris en considération la constitution de ÎMadame de V.*** , ni la dia thèse scrofuleuse dont elle avait montré des symptômes évidcns dès son enfance ; et l'oubli seul de cette complication , aurait suflipour conduire les

SLR LES MALVDIES VÉNÉRIENNES. .i-j,

choses au point où ellos étaient. Nous cherchâmes à faire partager à la malade l'espoir que nous concevions : il devait on résulter un grand changi'mcnt dans la situation de sou âme. Le sentiment que nous lui inspirions , lui élail devenu étranger ; elle avait épuisé les conseils de praticiens d'un grand mérite; elle vivait loin de son époux, au sein de sa famille désolée; elle ne demandait que du soulagement.

Nous cherchâmes d'abord à calmer les douleurs , l'irritation générale qui en provenait , et â relever les forces. Nous y réussîmes par l'usage de l'opium à l'intérieur et en to[)ique , celui d'un régime analeptique, dans lequel nous faisions entrer des consommés et du lait en abondance. Deux mois de soins de cette espèce , avaient opéré un grand changement dans l'état des forces et dans celui de l'estomac. Nous pûmes alors employer quelques amers , dont nous eûmes à nous louer. La fièvre avait disparu ; les sueurs du matin ne paraissaient plus ; la malade dormait quatre à cinq heures toutes les nuits ; l'appétit était rétabli et soutenu , et les évacuations du ventre régulières et naturelles.

Alors , nous instituâmes le plan du traitement principal : il consistait dans l'emploi simultané des toniques et des antisyphilitiques ; mais , à cause de la faiblesse extrême dans laquelle la malade avait été plongée pendant long-temps , autant que parce qu'il était impossible de prévoir quels agens réussiraient le mieux sur la constitution , nous résolûmes d'établir une rotation de moyens de la même nature , avec l'intention de nous arrêter à ceux qui auraient le plus d'utilité sensible , et tout à la fois , celle d'éviter les incouvénieiis de I habitude. On débuta par l'usage du mercure gommeux de Plench , et l'extrait do gentiane. On passa ensuite au pilules é/ettes et à l'emploi d'un vin amer avec la gentiane , le kina , la cannelle et la scillc. Le subliiué vint en-

suilc , sous forme de pilules hicu desséchées au four , dans IcsquiUcs il était associé à l'amidon seulement; et nous y joignîmes la résine do kina , unie à l'oxyde brun de fer. Plus tard, ou reprenait une des préparations mercuricllcs précédentes, avea le carbonate de fer ou le carbonate de soude. Ces remèdes étaient toujours placés à des heures différentes et pris séparémcnl. Ce traitement était interrompu de temps en temps , pour placer quelques fractions de grain dcniuriate d'or. Nous y avions recours , toutes les fois que l'usage des préparations mercurielles semblait user les forces , et que le pouls devenait lent et mou : nous consacrions alors une interruption de quelques semaines au niuriale d'or , lequel , grâces à l'excitabilité particulière à la malade , ne tardait pas à rendre le pouls plus fréquent et plus vif, à produire manifestement une excitation , à la suite de laquelle les toniques devenaient bien plus utiles. Ce traitement ne tarda pas <à produire d'heureux effets. Dès le commencement , les ulcères changèrent d'aspect , se disposèrent à la cicatrisation , et ils se trouvaient déjà réduits notablement , au bout des deux premiers mois (i). Cependant , nous remarquions , par l'inégalité des progrès , et même par l'état stationiiaire des symptômes , le moment où l'action des mêmes moyens dégénérait par l'habitude , et où il devenait nécessaire de les changer. Bientôt après cette mutation , on observait des changemens favorables et de nouveaux progrès vers la guérison. Enfin nous obtînmes la cicatrisation de la totalité des ulcères , au bout de dix mois de traitement ; mais nous le

(i) Nous ferons remarquer que nous n'avions encore employé que le mercure gommenx de Pleiitk , et que nous fûmes tenlé de nous en tenir à celte préparation. Le muriate d'or n'intervint que plus tard.

continuâmes poiulaut aiilanl de lemps, et jusqu'à ce que les cicatrices fussent devenues blanches, molles, libres, ridées , et exemptes de tout engorgement. Sur la fin , l'excitabilité s'était fort accrue ; il survenait , par intervalles , une toux sèche et fatigante; le malade, qui avait recouvre l'embonpoint dont sa constitution était susceptible , maigrissait de nouveau et perdait le sommeil. IVous mîmes fin au traitement; nous prescrivîmes du laitd'ânesse, qui fut continué pendant trois mois, et qui dissipa les nouveaux symptômes , lesquels provenaient évidemment de la fatigue produite par l'action prolongée des médications précédentes : il avait été consommé de grandes quantités de préparations mcrcurieiles. Celle du muriate d'or ne dépassa pas six grains, lesquels , comme on l'a vu , ont été employés à diverses reprises. Nous avons revu Madame de V.*** depuis, et sa guérison ne s'est pas démentie. Nous fiunes appelé auprès d'elle en mai 1820 , pour lui donner des soins à l'occasion d'une métrite accidentelle. Il y avait alors trois ans que son traitement était terminé. La maladie nouvelle avait produit , comme il arrive si souvent , un suintement d'abord sanguinolent, puis muqueux et puriforme. Cette circonstance rappela le souvenir de la maladie ancienne , et nous fûmes appelé pour juger du fondement des alarmes que l'on avait conçues. Nous assurâmes qu'il s'agissait de tout autre chose , et notre pronostic a été pleinement jtistifié par l'événement. Madame de y.*** jouit encore aujourd'hui d'une santé parfaite; et nous recevons tous les jours des marques d'attachement et de recoa- QaÀssance de la part de sa respectable famille.

Complication de la vérole avec le scorbut.

La complication de la vérole avec le scorbut préscule , entre autres, une eirconstuuce très-remarquable, parce qu'elle inQue beaucoup sur le sort de la maladie , et qu'elle doit être prise en grande considération dans le traitement qu'elle réclame. L'ensemble de la constitution est plongé dans une faiblesse profonde , ot l'excilabililé est obscure et diiïicile à mettre eu jeu. Il suflTit de ces deux conditions , pour rendre nuls les traitemens le mieux combinés , le plus méthodiques d'ailleurs. Nous avons éprouvé que les préparations mercurielles , même le sublimé , ne jouissent pas de propriétés excitantes suffisantes pour que leur action spécifique puisse être mise à profit. INous avons vu les mêmes préparations mercurielles qui avaient été employées seules sans fruit , être reprises avec succès , leur usiigc étant accompagné de quelque stimulant. Nous avons quelquefois employé à ce litre , l'ammoniaque liquide. Nous ne pourrions dire quel rôle a joué le muriate d'or dans des cas de cette nature ; mais nous avons remarqué qu'il ne produisait pas l'excitation qui lui est familière , qu'il n'accélérait pas le pouls, etc. , et que, pour réussir alors , 11 fallait en employer des quantités exlrêmes. Nous placerons ici un des plus remarquables , parmi les faits de cette espèce que nous possédons , comme propre à donner une idée de l'état des choses en pareil cas.

Un homme bien né , d'un esprit actif et agréable , d'une stature moyenne , d'une constitution molle et lymphatique , ayant long-temps vécu dans l'intimité d'un prince aussi célèbre par ses malheurs que par sa profonde sagesse , fut souvent chargé de missions pleines de fatigues et de périls, pour

les inlcrêts de son auguste Maîlro ; dans une carrière aussi agitée , et dans laquelle il était si peu permis de s'arrêter pour des considérations de santé , il contracta des chancres vénérions sur la verge , et deux bubons. Il se rendait alors en Lilluianie , par les rigueurs de l'hiver. Ces syniplônies furent abandonnés à eux-mêmes , et se dissipèrent sans autres soins que quelques bains tièdes. Dans un séjour de plusieurs antiées à Pétersbourg , il survint des pustules , des rhagadcs et des périosloses. On commença un traitement ; mais les devoirs d'un emploi militaire l'interrompirent souvent , et le firent abandonner. Dans une mission qui conduisit le malade à Londres , il survint un engorgement du testicule droit, pour lequel on consulta un praticien des plus célèbres : l'amputation du testicule fut proposée; mais le malade ne voulut pas s'j soumettre. Il se déclara plusieurs abcès dans l'organe nlTecté, dont les ouvertures spontanées dégénérèrent en autant d'ulcères profonds. Un njédccin français entreprit un traitement mcrcuriel , qui eut du succès; mais, avant la fin, le malade fut obligé de se rendre en France , où il ne pouvait pénétrer qu'à travers les plus grands dangers. Il y fut arrêté , et retenu captif pendant deux ans. Pendant cette détention , le testicule qui avait été épargné fut pris à son tour , et comme le premier, engorgé et couvert d'ulcères de mauvaise nature. Délivré en cet état, il se rond à Berlin , ov'i le caractère syphilitique de la maladie est constaté , et où l'on entreprend un nouveau traitement par les frictions mcrcurielles. Les testicules recouvrent leur élat naturel pendant ce traitement , qui cependant n'est pas complété ; et le malade va se fixer en Angleterre. Pendant plusieurs années de séjour dans ce pays, il survient , sans cause, des ulcères aux jambes.

Les événemens politiques ramènent le malade en France: il y avait alors plus de quinze ans de l'infection syphilitique. ToM. I. 56

Les ulcères des jambes s'accroissent ; on reconnaît pour leur cause une vérole fort ancienne , et l'on entreprend un traitement , encore par les frictions mercuricUes. Elles sont poussées fort loin , à diverses reprises ; il y a de grandes variations dans l'état de la maladie , mais elle n'est pas guérie. Le malade quitte Paris , pour venir habiter le raidi de la France. Il vient à Montpellier , et nous demande des soins. Nous crûmes reconnaître le cas de l'application des préparations d'or, au moins à litre de ressource insolite, pour l'état de la constitution, et nous obtînmes du malade de nous adjoindre le docteur Chreslien.

Notre confrère reconnut, comme nous, le caractère syphilitique de la maladie. Elle consistait dans une série non interrompue d'ulcères qui se succédaient dans divers points des jambes et des cuisses. Chaque ulcération était annoncée , quinze à vingt jours à l'avance , par une tumeur gommeuse , d'abord indolente , qui devenait ensuite sensible et rouge , et qui s'ulcérait à son sommet. L'ulcération, en s'étendant, mettait à nu \ine masse blanche , molle , insensible , qui s'isolait , se détachait, et découvrait par sa chute , une cavité anfractueuse , blafarde, entourée de bords minces, frangés , flotlans , livides et douloureux. Au bout d'un certain temps , le fond s'élevait , les bords se ruinaient par les progrès de l'ulcération , le travail de la cicatrisation commençait , et se complétait plus ou moins rapidement ; mais la cicatrice demeurait rouge , brune , épaisse , profonde , adhérente , douloureuse , et facile à s'enflammer et à se rouvrir. Le tout comprenait ordinairement soixante à quatrevingts jours ; mais lorsque les premières ulcérations étaient en voie de guérison , il s'en préparait plusieurs autres , que de nouvelles tumeurs gommeuses annonçaient. Telle avait toujours été la marche de la maladie ; et, d'après le rapport du malade, il ne paraissait pas que les divers traitemens mcrcuriels l'eussent altérée le moins du monde. Eu outre , le malade avait

la fiivre , mais son pouls c-tait polit et vide ; le dccoiirageniont ctait au comble , l'apprtil était inégal et médiocre , les digestions défectueuses , et les douleurs des uletres causaient une insomnie opiniâtre. Les gencives étaient molles , saignantes ; les forces anéanties , l'œil éteint , les menïbres empâtés, la respiration courte , et l'on remarquait quelques vibices sur la peau.

Nous crûmes reconnaître une complication scorbutique , et devoir chercher à relever les forces avant de rien entreprendre de plus. En conséquence, des sucs de plantes fraîches, prises parmi les chicoracées et les crucifères , des consommés de viande , un vin généreux , l'opium à dose sédative , le lait , et successivement le kina , furent mis en usage avec quelque succès , par rapport à notre première vue. Bientôt , nous commençâmes l'usage du muriate d'or , en frictions sur la langue : il fut employé à des doses plus fortes qu'à l'ordinaire. Cependant, nous étions déjà au cinquième grain , et nous n'obtenions aucun effet. Le malade , à qui l'on avait donné des préventions contre ce remède , l'employait sans confiance ; et notre confrère désespérant du succès , à cause de l'ancienneté de la maladie , jugea à propos de se retirer.

IVous étions au mois d'août : les chaleurs étaient excessives. Le malade consentit à nous suivre aux Pyrénées , où nous étions obligé de nous rendre; et un séjour de deux mois qu'il y fit avec nous , contribua à relever ses forces et à faire disparaître les symptômes scorbutiques qui existaient lors de son arrivée. Avant de nous mettre en route , nous avions commencé d'employer le muriate d'or à l'intérieur , à la dose d'un quart de grain associé au kina. Pendant notre séjour à Bagnères , nous portâmes la dose à un demi-grain, et quelquefois plus loin. Les digestions se faisaient mieux , l'insomnie avait cessé , les forces se réparaieut; mais les ulcérations se succédaient dans

le même ordre: ricnn'claittliangé dans la marche de la maladie. Nous essayâmes de touclier les ulcères avec le nitrate de mercure, aussitôt que la solution de continuité se formait ; deux ou trois applications sufTirent pour faire cesser dans chacun, les vives douleurs dont ils étaient le siéj^c : l'escarre était moins volumineuse, sa chute était moins tardive , et le travail de la cicatrisation fut plus tôt commencé et plus rapidement terminé. Nous vîmes se rouvrir ainsi toutes les anciennes cicatrices; mais, à mesure que les nouvelles ulcérations avaient été cautérisées, elles se cicatrisaient solidement , et pour ne plus se rouvrir. Eu attendant, le traitement avançait; le malade supportait sans inconvénient les grandes doses de muriate d'or qu'il prenait ; il n'en résultait qu'un peu de fréquence dans le pouls, et un peu de sueur pendant le sommeil. Ces phénomènes nous engagèrent à joindre au remède principal, quelques grains de carbonate de fer, que le malade prenait à des heures dilïérenles. Nous le quittâmes, au commencement de novembre, en lui recommandant la persévérance et de poursuivre sans relâche un traitement évidemment utile. Il vint nous rejoindre à Montpellier, au mois de mars suivant : il avait passé tout l'intervalle à Toulouse , où il avait suivi la marche convenue , sous les yeux de l'un des plus remarquables parmi les chirurgiens de la Franco, notre honorable ami le docteur Viguerie. A son arrivée , le malade était presque entièrement délivré de ses ulcères ; les jambes avaient été débarrassées de tout engorgement par la compression exercée avec une bande de flanelle; il se soutenait et faisait quelques pas avec le secours de deux béquilles; sa santé était parfaitement rétablie. Nous fîmes cesser l'usage du muriate d'or, dont la consommation s'élevait, alors , à plus de quatrc-vinglsgrains. Le malade partit pour Paris, en avril 1818, dans un état très-satisfaisant; mais un peu plus tôt que nous ne l'aurions voulu. Les fatigues du voyage déchirèrent quelques cicatrices; mais le repos suffit

SIR LFS MALADIES VÉNÉF.IENNES. 449

pour rélablir Ks choses dans l'olal naUirol. La guérison , qui se soutient en ce moment (1), est si complète, que le malade , qui était absolument cul-de-jattc , est en état de remplir uil poste diplomatique auprès d'une cour étrangère.

Que s'est-il passé dans ce fait ? Nous commençons par déclarer que nous n'avons rien vu de plus évident que le caractère syphilitique des ulcérations , et qu'il faudrait renoncer à la science entière, s'il était permis de contester l'exactitude du diagnostic , dans ce cas. Nous sommes convaincu que la complication scorbutique est la cause qui s'est opposée; au succès des traitemens qui avaient été entrepris en dernier lieu : quoiqu'ils fussent mal choisis par rapport à l'ancienneté de la maladie , et qu'en cet état les frictions mercurielles ne fussent pas la méthode la plus rationnelle; néanmoins, cette même méthode avait été poussée assez loin à diverses reprises , pour espérer une saturation complète et sufllsante. Cependant , la maladie n'eu a été nullement changée, et le malade en a été fort débilité. Peut-on admettre que la propriété anti-syphilitique du muriate d'or a été employée à effacer le principe vénérien ; ou bien , pourrait-on considérer sa propriété stimulante , comme ayant favorisé l'action des toniques qu'on lui a associés , et celle du mercure qui l'avait précédé , et dont toute la conetitulion devait être abondamment et récemment pénétrée ? Nous avouerons qu'il nous paraît impossible de décider cette question ; et nous livrons ce fait hitércssant aux méditations des praticiens. Il est probable que l'on pourra tirer un grand parti des préparations d'or dans divers cas , soit vénériens, soit de tout autre nature ; mais ce sera surtout , lorsque l'on

(1) Février i8a3.

45o CONSIDÉRATIONS

c'iudiora leurs cflots de bonne foi ; lorsque l'on portera sans réserve , à la connaissance du public, les résultais heurenx ou malheureux qu'elles auront obtenus; et en renonçant, surtout, à la prétention que ces préparations sont autant d'anti-^yphililiqucs par excellence, qu'aucune maladie vénérienne ne leur résiste, et que partout où elles ne réussissent pas, leur insuccès est une preuve d'erreur dans le diagnostic.

Complication de la vérole avec le rhumatisme.

La complication de la vérole avec le rhumatisme, est une des plus fâcheuses. D'un côté, l'action du mercure, aussi bien que celle des préparations d'or, sur la maladie principale, semble totalement enrayée, par l'influence du rhumatisme; en sorte que les symptômes syphilitiques ne cessent de s'aggraver, pendant les elForts eux-mêmes que l'on fait pour en arrêter le cours : d'un autre côté , les anti-syphilitiques de toute sorte paraissent augmenter l'aptitude de la constitution pour le rhumatisme ; en sorte que , sans deux médications particulières et distinctes, capables d'agir sur l'un et sur l'autre principe, on risque de voir s'accroître à chaque instant les effets de l'un et de l'autre, en raison des soins que l'on se donne pour arrêter les progrès de la vérole seulement. Cette dernière semble alors livrée à ellemême, et parcourt ses périodes comme si elle n'eût été nulle-, ment attaquée ; mais le rhumatisme s'aggrave , réellement , en raison de l'action des anti-syphilitiques.

Un homme âgé de 4o fis i d'une taille élevée , doué de muscles puissans et volumineux , d'un caractère doux , adonné aux travaux de la campagne , vint à l'hôpital S.'-Éloi , pour être traité de chancres vénériens et de deux bubons , qu'il avait tontraclés depuis peu. Il avait essuyé autrefois plusieurs atta-

aiR LES MALADIES VÉNlilllENNES. /pi

qiios de liiiimatismc aigu ; mais il n'en parla point dans le premier moment. Il fut mis à l'usage de frictions mercurielles d'un demi-gros seulement , autour de la verge et sur le plat des cuisses. Il n'y avait point d'engorgement inflammatoire autour des chancres ; les bubons paraissaient en voie de résolution , et se terminèrent en cflet de la sorte. Mais les chancres s'étendaient , sans devenir douloureux Plusieurs cautérisations furent faites avec le nitrate de mercure ; elles ne changèrent point l'état des ulcères : ceux-ci [détruisirent insensiblement le prépuce et attaquèrent le gland. Il survint des douleurs dans les articulations : alors on apprit que le malade était rliumatique. Le traitement anti-syphilitique fut suspendu , et les articulations soignées , en raison de leur état. Pendant cette suspension , comme auparavant, le chancres s'étendaient sur la totalité du gland , qui en fut entièrement détruit. Il survint un nouvel ulcère à l'intérieur du canal de l'urètre : les parois de ce conduit en furent bientôt perforées de dedans en dehors, et l'ouverture répondait près de la partie antérieure des bourses. Le sublimé, le mercure doux associé à l'opium , le mercure gommeux de Plenck , les pilules bleues , furent tour à tour essayés ; les frictions mercurielles furent reprises plusieurs fois ; on varia les pansemens selon les indications locales , sans le moindre succès. Une nouvelle ulcération perça la paroi supérieure du canal et les corps caverneux , au dos de la verge : elle donna lieu à une hémorragie grave , qui força d'employer une légère compression sur une sonde de gomme élastique, d'où résulta une escarre gangreneuse de l'extrémité de la verge. Il survint des pustules , des ulcérations au gosier , et bientôt des périostoses accompagnées de vives douleurs. L'engorgement douloureux des articulations se maintenait et passait alternativement des unes aux autres. Les douleurs produisaient une insomnie opiniâtre , et une fébricule

coiitinuollc , quo l'opium ne pouvait calmer. Le malade avait beaucoup maigri et entièrement percluses forces. Enfin , la verge avait totalement disparu par les progrès des ulcérations , et l'on ne voyait à sa place , qu'un ulcère situé profondément devant le scrotum et caché par les rides de cette dernière partie.

C'est en cet état, qu'après une interruption de plusieurs mois , nous fûmes chargé de nouveau du malade. Nous prescrivîmes d'abord , dos bains hydro-sulfurés , qui produisirent quelque bien ; mais l'état du malade fut totalement changé par l'usage assidu de l'extrait d'aconit, à la dose de deux grains , malin et soir , que l'on porta successivement jusqu'à soixante grains , malin et soir , et auquel on joignit la décoction de douce-amèrc. Ce traitement calma les douleurs rhumatismales , détruisit la fièvre , l'insomnie , rétablit l'appétit et la faculté de digérer, et le malade recouvra des chairs , des forces et de l'espérance. L'ulcère situé devant les bourses, à la place delà verge , se cicatrisa ; et tous les autres symptômes syphilitiques disparurent , à l'exception des périostoses, que l'on observait notamment à la tête , sur la clavicule droite , au sternum , au troisième os métacarpien de la main droite, et sur les deux tibia. Nous essayâmes alors , avec circonspection , le mercure gommeux ; plus tard , les pilules bleues , et successivement le sublimé. Ces moyens , qui avaient été nuls ou nuisibles dans d'autres temps, furent supportés sans inconvénient dans cette circonstance , où le rhumatisme avait cessé d'agir; et ils furent évidemment de la plus grande utilité. Le malade a recouvré une santé parlltite; mais il lui reste de sa maladie une din'ormilé très-fiichcuse : il est obligé de porter sur lui un entonnoir de métal , au moyen duquel les urines puissent être poussées loin du scrotum.

Nous pourrions citer un grand nombre de faits de la même nature , où l'on verrait , comme dans celui-ci , les symptômes

SL'R LES MALADIES VlÎNÉRIENNES. 453

syphilitiques persister , s'aggraver même , malgré l'eraploi des niélliodes les plus raliorincllos , tant que dure l'iiinuence rhumaliquc ; et la vérole guérir ensuite, soit par l'eflet des traiteniens antérieurs, soit par de nouveaux traitemens administrés plus laid , et lorsque l'action du rhumatisme a cessé. Nous avons souvent employé, dans la vue de remplir cette dernière indication, et avec un grand succès , les extraits des plantes vireuses, delà jusquiame, de la belladone , de la ciguë, et notamment de l'aconit. Nous avons vu l'opium , donné à grandes doses , avoir le même succès dans des cas de cette espèce , et surtout dans un d'entre eux où le muriate d'or avait échoué , comme il arrive alors au mercure. Nous avons tiré le même parti des eaux minérales hydro-sulfurées , et nous n'avons pas craint de les employer à l'intérieur et à l'extérieur. Nous n'avons été arrêté, ni par la crainte de voir reparaître les symplômcs syphilitiques , en conséquence de la propriété chimérique qu'auraient ces eaux de mettre eu évidence le principe vénérien, ni par la crainte de combinaisons chimiques qui pourraient détruire le mercure dont la constitution se trouverait saturée. Nous avons recherché dans ces eaux , l'emploi d'un anti-rhumatique éprouvé; et il nous est souvent arrivé que, ayant envoyé à Barrèges , des militaires pénétrés de rhumatisme et couverts de symptômes syphilitiques que des traitemens mercuricls fort étendus n'avaient pu effacer, ils en sont revenus cnlièrement délivrés et rendus à la santé; d'autres, guéris parce moven du rhumatisme seulement , ont mieux supporté ensuite les moyens propres à les guérir totalement de la vérole.

Toji. r.

Co-existence de la vérole et de la carie proprement dite.

Depuis long-lcmps nous avons proposé nos doutes aux observateurs sur la solidité de ce que l'on sait touchant la carie, sur la maladie à laquelle cette dénomination convient , sur le véritable état des os dans celte affection, etc. (i ). En attendant que nous puissions publier le résultat de nos recherches à cet égard , nous placerons ici quelques mots touchant l'opinion généralement répandue , que la vérole est au nombre des causes capables de produire la carie ; et nous terminerons par une observation qui nous paraît mériter quelque attention.

Sur quoi repose l'opinion que la vérole peut produire la carie, et par conséquent , qu'il existe une carie vénérienne? En résumant les faits d'affections osseuses observées sous l'influence directe de la syphilis , voici ce que l'on trouve.

Lorsque une périostose s'enflamme au-delà de ce que la structure du périoste peut supporter , la membrane se mortifie , un abcès livre passage à l'escarre , et l'os resté nu et privé de la circulation capillaire qui lui venait de l'organe voisin, forme une nécrose. Pareille chose arrive , quand un os est dépouillé par les progrés d'une ulcération qui détruit les parties molles qui l'enveloppaient. On ne peut pas se méprendre sur cette

(i) Voy. \o Nouveau Précis des Maladies réputées Chirurytcatcs , et plusieurs thèses soutenues à la Faculté de médecine de Monlpcllier.

Sun LES MALADIES VÉNÉRIENNES. ^55

aflVclion , que la syphilis ancieune produit souvent : la chute du séquestre , qui présente tous les signes connus du la constitution naturelle des os , suffit pour préserver d'une erreur. Ce ne peift donc pas être là la carie vénérienne : c'est pourtant ù cola que se réduisent les observations de carie vénérienne des os du nez , du palais , où l'on sait que la vérole produit si souvent la nécrose et dos diflbrmilés incurables; parce que la niortilication do ces os les comprenant tout entiers, ou dans toute loin' épaisseur, et le périostose ayant subi en niènie temps une dostrtiction plus ou moins étendue par l'ulcération ou par la niortilicalion , il ne reste rien de l'ancien os qui puisse le suppléer , et il ne peut se faire d'organisation nouvelle.

On sait que l'otite syphilitique est assez commune dans la vérole ancienne. Quand l'inHammation est profonde , elle entraîne la mortification et la chute des osselets , dont la conservation parfaite atteste qu'ils n'ont subi aucune altération propre , et que leur expulsion est , sans doute , la conséquence de la mortification des parties molles qui les assujettissaient. Cependant , un suintement purulent subsiste ; et après un temps toujours très-long , des portions nécrosées du labyrinthe sont expulsées à leur tour , ce qui ne démontre, jusque-là , que la mortification. iMais , à la suite d'otites violentes , vénériennes ou non , suivies de symptômes d'aftection cérébrale , on a trouvé , après la mort, des perforations du rocher et dos lésions plus ou moins graves de la dure-mère, des autres méninges , ou même du cerveau ; ou bien, quand l'issue de la maladie a été moins funeste, une ouverture pratiquée spontanément à la région masloïdienne a donné lieu à l'expulsion d'un pus plus ou moins abondant, et soulevé périodiquement par les mouvemens du cerveau. Mais , des faits de cette espèce ne constatent que la perforation de l'os temporal, sans rien déterminer, le plus souvent , sur l'état du tissu osseux dans le point perforé et dans

/,r,r) CONSIDÉRATIONS

ses environs. Dans quelques cas recueillis avec plus de soin , on a noté expressément , la conservation des propriétés naturelles de l'os , dans le contour de l'ouverture; et nous en avons observé de cette dernière espèce. La perforation spontanée d'un os suflit-elle pour caractériser la carie ? Cette idée serait absurde ; car , on observe ces perforations , à l'occasion de la nécrose profonde des os cylindriques : et il est facile de constater alors , que ces perforations proviennent, tantôt des efl'orts de la nature pour l'élimination du corps étranger , tantôt de la nécessité d'évacuer une collection purulente. Il faudrait donc donner aussi le nom de carie à cet épiphénomène ; chose à laquelle on n'a jamais pensé , et qui serait vraiment ridicule. On sent aisément qu'il suffirait qu'une lésion organique eût existé aux méninges ou au cerveau , dans le voisinage du crâne, pour que le point correspondant de cette enceinte osseuse se laissât éroder par l'effet de la compression , soit qu'elle fût exercée par une tumeur solide , soit qu'elle provînt d'une collection liquide. Il est hors de doute que des tumeurs de la dure-mère, que l'on reconnaît aisément pour des cancers , ont perforé de la sorte les parois du crâne ; et l'on peut reconiîaître aussi des perforations tout-à-fait semblables, produites par une collection purulente , en ce que , dans les cas de l'une et de l'autre espèce, l'érosion des os s'est trouvée plus étendue à la face profonde , et comparable sous tous les autres rapports. Il est d'aillcvu's facile de constater par l'autopsie , que le tubercule scrofuleux , tel qu'il se développe dans le poumon et ailleurs, se manifeste également et avec les mêmes caractères dans l'épaisseur des os. Lorsque la chose a lieu , l'os est creusé d'une cavité proportionnée au volume du nouvel organe ; et l'accroissement de celui-ci , aussi bien que les conséquences de sa déliquescence, étendent l'excavation jusqu'à la surface extérieure voisine ; ce qui ménage une issue pour les débris et

pour l'abct'S qu'ils occasioucul. Dans cette anVclioii , comme dans les cas de perforation de l'os temporal dans les limites de son excavation , l'os présente tous les caractères naturels; il n'a vraiment souflertque la perte de substance. Or , il est remarquable que les perforations du rocher ou de tout autre point du crâne , ont lieu également à l'occasion de la vérole et sans son concours. Serait-il bien déraisonnable de supposer , d'après la conformité de l'état des parties , que ces perforations dépendent souvent de la formation et de la déliquescence dos tubercules ? Cette supposition n'est déjà plus gratuite pour nous : nous avons eu l'occasion de vérifier la présence de la matière tuberculeuse dans les excavations osseuses , et de voir s'écouler à l'extérieur avec le pus , les débris floconneux de cette même matière. Ce serait donc une complication scrofuleuse qui donnerait lieu aux perforations dont il s'agit , lorsqu'elles ont lieu dans le cours do la vérole , et qu'elles ne sont pas déterminées par des lésions organiques propres aux méninges ou au cerveau.

Les ulcérations dont les tégumens du crâne sont le siège , dans certains cas de syphilis ancienne , sont quelquefois assez profondes pour découvrir l'os sous-jacent. Ce phénomène a lieu souvent dans plusieurs points de la tête, et l'os y est dénudé partout et pour un temps très-long , lors surtout que les ulcérations ont été précédées de douleurs profondes et prolongées. En cet état , quoique dénudé , l'os n'est pas toujours nécrosé ; quelquefois seulement, après être resté isolé des parties molles pendant un an et plus , une portion plus ou moins étendue, et qui comprend ordinairement toute l'épaisseur du crâne , s'ébranle et se sépare; mais le plus souvent, l'os , après avoir été exposé au contact de l'^ir , pendant plusieurs mois , plusieurs années , se recouvre enfin de bourgeons celluleux et d'une cicatrice adhérente , qui reste rouge ou

brune cl boursouflïée, si la vérole subsiste, et qui peut être, au coHtraire, blanche et très-solide , si la cause a disparu. Tant que l'os reste à nu, on peut s'assurer qu'il a une densité extrême , infiniment supérieure à celle des os en l'état naturel. Après la mort , on trouve que le crâne tout entier a acquis une épaisseur moitié plus grande ou du double , et quelquefois plus , comparativement à l'état naturel ; en même temps , ses surfaces , surtout l'extérieure , sont devenues inégales , comme burinées, ou plutôt comme recouvertes de productions stalactiformos, et le tout a acquis une pesanteur remarquable et une dureté capable d'émousscr les meilleurs instrumens. Nous possédons plusieurs échantillons de cette espèce , et il n'y a pas de cabinet qui n'en contienne. En examinant attentivement ces pièces anatoniiques , aussi bien que des altérations tout-à-fait semblables que l'on observe fréquemment dans les os cylindriques , au tibia, au fémur, et que l'on a rangées parmi les exostoses, uniquement parce qu'il y a tuméfaction manifeste et limitée de l'os , on ne peut guère se défendre de l'idée suivante : le tissu de l'os paraît avoir été long-temps enflammé et gonflé; en cet état , il est probable qu'un accroissement de nutrition , qui , peut-être , en dépend , a sursaturé le point malade de la malière solidifiante propre aux os. Il y a des faits, que nous ne pourrions relater ici, sans sortir des limites de notre sujet, qui prouvent que cette sursaturation peut être poussée à tel point , qu'il en résulte la mort de l'organe : tels sont les cas où la maladie se termine par nécrose. Cet état ressemble-t-il en rien aux idées que l'on se fait de la carie, et au tableau qu'en ont fait les écrivains ? Quelques vagues que soient leurs descriptions , elles dilièrcnt totalement de celle que nous venons de faire d'éiprès nature , et dont chacun peut aisément vérifier la ressemblance. Eh bien ! après avoir donné des idées lout-à-fiiit différentes de la carie eu géuéral , on n'applique

SUR LES MALADIES VÉNÉRIENNES. .',:,rf

pas moins à l'clat que nous venons de dépeinclrc , le nom de carie vénérienne ; tant il est aisé de confondre les objets les plus disparates , sous une dénomination vague et dont le sens n'est nullement déterminé.

Il y a plus encore. En partant de quelques idées fausses relatives à la vérole , notanmient de celle que c'est un Prolhée qui peut revêtir toute espèce de formes , on s'est persuadé qu'elle pouvait être le principe caché d'une foule de lésions organiques, notamment de celles des articulations : ainsi , on a cru que ce que l'on appelle tumeur blanche , en dépendait souvent , et que, dans ces cas, il j avait carie vénérienne, puisque la vérole en était le principe. Mais, on n'a pas pris garde que les lésions organiques des articulations sont fort nombreuses et très-distinctes entre elles ; que celle qui paraît mériter véritablement le nom de carie , est celle qui s'y montre le plus rarement ; et sans prendre le soin de les distinguer entre elles , afin d'indiquer avec précision celle à laquelle on prétend appliquer cette dénomination , sans appuyer la supposition de l'origine qu'on attribue à cet être indéfini , de la moindre analogie , du plus simple rapprochement des faits qui présenteraient quelque ressemblance , on confond ainsi les lésions organiques les plus différentes et les symptômes des maladies les plus opposées.

Nous ne savons s'il existe une carie vénérienne. Nous l'avons recherchée de bonne foi , pour l'étudier avec tout le soin dont nous sommes capable ; et les résultats de notre travail nous portent à considérer la question comme très-douteuse. Nous avons observé un état morbifique des os, qui nous semble mériter la dénomination de carie , auquel celte qualification convient , surtout d'après les tableaux tracés par les écrivains anciens , toujours nos maîtres en matière de description. Nous avons observé cet état avec ou sans la vérole; mais nous avons

bien constaté qu'il est étranger à celle dernière : peut-être l'est- 11 également à l'égard de tout autre affection générale , et ne se trouve-t-il uni à elles , que fortuitement et dans les conditions dune complication. JNous exposerons ici une de ces observations, comme plus propre que tout autre moyen à donucr une idée exacte de l'objet dont il s'agit.

RI.' J , Silésien , d'une stature moyenne, mince et délicat ,

ayant une peau très-blanche, des cheveux rares et très-blonds, un caractère doux et une constitution débile , servant dans la Landwor et se livrant avec beaucoup d'ardeur aux fatigues de la guerre dans un âge trop tendre , contracta des chancres et deux bubons, en i8i4- Ces symptômes furent de peu d'importance cl trailés sans beaucoup de soin. Cependant , des ulcères à la gorge attirèrent plus tard une attention suivie ; et le malade fut soumis à plusieurs traitemens successifs , qui ne réussirent pas.

En 1816, l'état du malade était fort aggravé: des douleurs profondes, des périostoses , annonçaient les progrès que la syphilis avait faits , et les désavantages de la constitution par rapport au traitement nécessaire. Pendant un long séjour qu'il fit à Berlin, il fut soumis, à deux reprises, aux frictions mercurielles prolongées et accompagnées d'une diète sévère : les forces en furent considérablement diminuées , sans que l'élat dû malade en fût amélioré. Dans un effort très-léger, il survint une fracture à la partie inférieure du bras droit : cette partie était le siège de douleurs vives et constantes depuis long-temps. On appliqua un appareil convenable , mais la fracture ne se réunit pas ; il survint, au contraire , de l'engorgement , des abcès en dedans et en dehors vis-à-vis la fracture , et les ouvertures restèrent fistuleuses.

Après une foule de tentatives infructueuses , le malade fut envoyé eu Fiance. Il arriva à Montpellier, au printemps de 1818,

SIR LES MALADIES VÉNÉRIENNES. 4fii

en l'état suivant. Il était pâle, maigre, fort aflalMi ; l'appétit était médiocre, bizarre , et les digestions fort iniparf.iilcs ; le sommeil presque nul, mauvais, accompagné do sueurs abondantes et ruineuses. Le pouls petit , vif et fréquent , annonçait un état de fièvre habituelle, avec une légère exacerbation le soir. Le malade toussait un peu , et crachait quelques mucosités ; mais la respiration était libre, et la poitrine raisonnait bien dans tous ses points. La fracture du bras droit n'était pas consolidée, elle était contenue fort imparfiiitcmcnt par un appareil de cuir; la moitié inférieure du bras était engorgée; l'articulation du coude était rolde ; les fistules admettaient un stylet qui touchait à nu l'extrémité des os. La partie supérieure du bras , lavant-bras et la main étaient émaciés et sans mouvement. L'articulation du coude gauche était engorgée , et ses mouvemens très-gênés; cependant, la flexion se Hiisait jusqu'à l'angle droit , et le malade ayant appris à écrire de la main gauche, se livrait à cet exercice sans difficulté: néanmoins, plusieurs points du contour de cette articulation étaient douloureux. Le malade se plaignait d'une douleur qui répondait au tiers inférieur de la cuisse gauche; on y découvrait aisément une tuméfaction attachée au contour du fémur , et dont le siège paraissait être l'os lui-même ou le périoste : il en résultait une difficulté d'étendre complètement la jambe et de marcher. Une autre douleur pareille aux précédentes , accompagnée d'un engorgement profond , avait lieu au pied gauche: leur siège paraissait être dans le calcaneum et l'astragale. Une douleur tout-à-fait semblable répondait à la partie supérieure et antérieure du tibia droit , et une autre à la base de l'omoplate gauche. Des tumeurs gommeuses en grand nombre occupaient le crâne, et répondaient , soit à la région du cuir chevelu , soit au front : ces tumeurs étaient molles , presque fluctuantes , rouges à leur sommet, et quelques-unes douloureuses ; en pressant les moins Ton. L 58

46i CONSIDÉRATIONS

renitenles, ou constatait aisément que l'os avait ('prouvé une légère excavation à leur base. 11 existait an voile du palais, des ulcérations qui se cicatrisaient et se rouvraient par intervalles. iN'ous fûmes chargé de ce malade avec le docteur Chreslien. Après un mur examen , nous crûmes reconnaître que la maladie avait doux élémcas distincts : la syphilis et les scrofules. La première nous paraissait impossible à méconnaître dans les ulcères du voile du palais, les tumeurs gommcuses , et les exostoses, ou du moins les périostoses , que l'on voyait au fémur et aux os tlu tarse. Quant à la dialhèse scrofuleuse, elle semblait bien exprimée par l'état de l'arliculalion du coude gauche: d'ailleurs, le malade avait éprouvé dans sa jeunesse bien des accidens, qui provenaient de la faiblesse de sa constitution ; il avait eu fréquemment des engorgemens glanduleux dans les régions cervicales et sous-maxillaires; et sa mère, toujours valétudinaire, avait éprouvé plusieurs affections que l'on pouvait attribuer à une cause semblable. La fracture du bras droit avait eu lieu pour une cause légère , et ne s'était point réunie : n'était-il pas Traiscmblable que des tubercules scrofuleux avaient affaibli ce point de l'humérus avant l'accident ? Les douleurs prolongées, l'engorgement , qui avaient précédé la fracture , les abcès qui l'avalent suivie , l'état fistuleux des ouvertures de ces derniers, la dénudation , et par conséquent la nécrose actuelle des bouts de l'os, rendaient cette opinion très-plausible. Il était aussi trèsvraisemblable que l'insuccès constant des traitemens multipliés qu'on avait opposés à cette maladie , venait de ce que l'on avait négligé d'avoir égard à la complication. Il fut décidé que l'on chercherait d'abord , à restaurer les forces et à rétablir les fonctions principales. En conséquence, un régime analeptique fut prescrit ; le malade usa d'opium pour rendre le sommeil plus durable et plus efficace: il fut possible de lui prescrire bientôt une infusion de kina. La fracture fut contenue exac-

SLR LES MALADIES VÉNÉHIENNES. ' 4B3

temcnt par un appannl solido, qui fi\ail en inôiuo Icnips l'avantbras dans la Ikxioii à angle droit (1) : non pas que nous pussions espcTtT une réunion que l'interposition de deux séquestres rendait impossible ; mais la chute des nécroses pouvant se faire encore attendre, celait remplir une indication raisonnable, que d'assujettir les extrémités des os, de les empêcher do renou- Tcl<T l'irritation des parties molles environnantes, tandis que l'on cherchait à rétablir des forces ruinées.

Deux mois de soins pareils eurent assez changé l'état du malade, pour permettre de s'occuper d'autre chose que des forces. Notre confrère proposa alors d'administrer les préparations d'or, comme également propres à combattre l'état syphilitique et l'état scrofulcux. Plein de déférence pour ses lumières et son expérience , surtout en pareille matière, n'étant pas encore en possession des faits qui nous ont démontré combien celte opinion est erronée , nous consentîmes; et des pilules contenant l'oxyde d'or furent prescrites. Leur action fut presque nulle, ce qui obligea de leur substituer des frictions avec le muriate d'or : il en résulta une excitation toujours croissante , que l'opium ni les boissons mucilagineuses ne purent calmer, et qui rétablit les sueurs nocturnes et la faiblesse qu'elles entraînaient. Il fallut suspendre plusieurs fois l'emploi de ce médicament ; mais , chaque fois qu'il était repris, il était suivi des mêmes iuconvéniens : en même temps , les ulcérations de l 'arrière-bouche faisaient des progrès ; les gommes de la tête se multipliaient, s'enflammaient et menaçaient de s'abcéder; les affections du tarse, du tibia, du fémur et de l'omoplate, s'aggravaient ; et tous ces symptômes donnaient lieu à des dou-

(1) Nous ferons connaître cet appareil , avec plusieurs autres, dans un des volumes saivans.

leurs , qui rendaient le sommeil impossible. Enfin , la toux , qui avait entièrement cessé , reparut; et le malade cracha quelques flirts de sang mêlés à des mucosités.

Il était évident que l'excitabilité du malade était beaucoup trop grande pour l'emploi d'un semblable moyen , et qu'il fallait y renoncer. Le régime précédent fut repris avec avantage : la fièvre, la toux, l'insomnie, cédèrent; mais les symptômes syphilitiques s'aggravaient. Notre confrère consentit à l'usage du mercure gommeux , qui fut employé à petites doses, de concert avec le sirop anti-scorbutique , et avec un succès trèsmarqué. Les douleurs avaient presque entièrement cessé ; plusieurs tumeurs de la tête avaient disparu par la résolution; le malade reposait sans suer, il reprenait des forces. Le bras semblait se consolider ; les mouvemens devenaient plus obscurs dans la fracture ; les fistules s'étaient resserrées ; elles admettaient à peine un stylet, lequel ne pouvait plus toucher les os à nu: il ne nous parut pas sans vraisemblance qu'il se fût fait une exfoliation insensible , et que les nouvelles surfaces fussent en voie d'union mutuelle, sinon par un cal , du moins par un tissu fdjreux , court et dense.

Au milieu de ces apparences favorables , il survint un accident inattendu , dont les conséquences furent très-graves. Le bon état du bras droit , et le désir que manifestait le malade d'exercer la main correspondante , nous firent céder à ces instances: dans un mouvement un peubrusque, mais nullement violent , il survint une nouvelle fracture à l'humérus droit , deux pouces au-dessous de la première, attenant l'articulation. Le malade nous dit alors une chose que nous n'avions pu comprendre auparavant, à cause de la difficulté avec laquelle il s'exprimait : il y avait eu , dès le principe, deux fractures à ce même bras ; l'une d'elles était au même point que celle qui venait de se faire ; il croyait qu'elle s'était réunie. La suite

SIR LES MALADIES VÉNÉRIENNES. 4*33 rendit ce rappoit [Ans intelligible. Ce dernier évéuemenl dccouragoa tolaloinoiit le malade , et rétablit tous les syniplômes graves qui avaient eu lieu précédemment: les fislulcs s'aggrandirent ; di- nouveaux abcès se foiinèrenl et découvrirent l'iiumérus sur plusieurs points : nous le crùuKîs nécrosé dans une grande étendue. On voulut faire un dernier essai du muriatc d'or : il fut prescrit à l'intérieur, suspendu dans un sirop des bois sudorifiques. D'abord , il ne produisit pas de grands elVets; mais, dans la suite , la fièvre se ralluma, les sueurs reparurent , la suppuration du bras devint énorme, la toux se rétablit , accompagnée d'une expectoration puriformc et souvent ensanglantée. Notre confrère était malade alors, et le fut longtemps depuis; ce qui l'empêcha de suivre l'état de M. J

pendant long-temps. Nous supprimâmes, avec son consentement , les préparations d'or , et nous mîmes le malade à l'usage successif du lait d'ânesse , des consommés, des viandes succulentes , d'un vin amer , de l'infusion de kina , de l'extrait résineux du même médicament , de la teinture aqueuse de rhubarbe , de l'eau ferrée et du carbonate de fer. Cette série ne fut parcourue que dans un espace de plus de huit mois , durant lesquels il fallut associer de nouveaux moyens à ceux que nous venons d'énumérer, comme nous le dirons bientôt. Les forces se ranimèrent , la toux et le crachement de sang diminuèrent , l'appétit et le sommeil étaient meilleurs : nous prîmes ce moment pour tenter de sauver le bras. Nous découvrîmes les bouts des fractures : la supérieure se trouva réunie , mais le cal était encore mobile. 11 n'y avait aucune appaience de réunion dans l'inférieure : les bouts de l'os y étaient à nu , ou se laissaient facilcirtent dépouiller des parties molles environnantes. A travers une ouverture assez étendue , pratiquée sur le côté externe du bras , nous portâmes sur les deux fragmcns de la fracture inférieure , le fer de plusieurs gouges ,

qui nous suflircnt pour retrancher, à diverses reprises, une étendue d'environ trois pouces de l'humérus , entre la fracture supérieure et l'arliculalion du coude , dont nous approchâmes le plus qu il nous fut possible. Nous procédâmes ainsi , parce que nous avions remarqué que l'os était mou et qu'il serait facile de le diviser par le moindre effort. Dans les pièces que nous enlevâmes , nous trouvâmes l'os ramolli , se laissant plier jusqu'à un certain point , se rompant cnsuile et présentant une cassure rdamentcusc ; le cylindre médullaire était plus grand que dans l'état naturel , et ses parois beaucoup plus minces. Malgré les préparations qu'ils ont subies , ces fragmens n'ont pu être épuisés de la matière grasse dont ils étaient pénétrés , et qui s'est convertie en une subslance semblable an blanc de haleine.

Celle opération faite à diverses reprises, ne causa pas d'ébranlement à la constitution ; aussi n'eut-ellc presque pas de suites fiicheuses. Elle en eut, au contraire , de fort avantageuses; car , elle fit cesser totalement les symptômes généraux : la fièvre s'éteignit pour ne plus reparaître ; les sueurs et la toux disparurent en entier; le sommeil se rétablit ; et la suppuration ayant beaucoup diminué , les forces se réparèrent.

Cependant , les symplômes que nous avions considérés comme syphilitiques , se maintenaient : nous crûmes pouvoir profiler du bon état du malade, pour en combattre le principe. On a vu précédemment que le succès passager que nous avions obtenu par le mercure gommeux , pouvait servir à confirmer ce que nous pensions sur l'existence d'un élément syphilitique ; nous résolûmes donc d'essayer, avec toute la circonspection convenable, quelques grains de sublimé, comme le moyen le plus approprié aux conditions actuelles de la maladie. Nous l'employâmes à dessein, dissous dans un sirop; et les premières doses furent d'un dixième de grain seulement. Ce remède fut bien supporté , et

nous ne fûmes pas loiig-loinps à nous louer de son action. Nous pûmes eu élever la dose dans lu suite , et le donner sous loinie de pilules , contenant chacune un dixième de grain , dont le malade finit par prendre trois, matin et soir. Nous avions grand soin de surveiller l'état de la poitrine et celui de la bouche , et de nous arrêter aussitôt que les gencives ou la respiration présentait quelque chose de remarquable. Sous l'action de ce médicament , associé au\ toniques énoncés ci-dessus , nous vîmes disparaître les gommes de la tête , les ulcérations du gosier, la tumeur et la douleur de l'omoplate et celles du tibia. ^lais , les deux tumeurs du fémur , celle du tarse, l'intumescence du coude gauche , persistaient, aussi bien que les douleurs dont cette dernière articulation était le siège. Autorisé, comme nous pensions l'être, à considérer cette atrection articulaire comme serofuleuse , nous plaçâmes plusieurs moxa sur le contour de l'articulation, dans le dessein d'établir à l'extérieur un travail niorbifique artificiel , capable de détourner les lésions dont fintérieur était menacé.

A cette époque , il survint une douleur assez vive à la clavicule gauche; et dans un mouvement léger pour passer un gilet , cet os fut fracturé dans sa partie moyenne. Cet événement nous rappela l'état dans lequel nous avions trouvé Ihumérus droit , et les deux fractures que cet os avait éprouvées pour des causes aussi légères. En examinant le coude gauche avec plus d'attention , nous crûmes être certain que la tuméfaction existait plutôt dans l'humérus que dans l'articulation, où elle semblait ne s'étendre qu'à cause du voisinage. Alors , l'engorgement du fémur , qui subsistait et qui n'avait pas cessé d'être dov.lonreux , obtint plus d'attention , et cet os nous parut , aussi bien que l'humérus gauche , dans un état semblable à ccî'.ii de la clavicule qui venait de se fracturer , et pareil à celui de Ihumérus droit. A la partie supérieure et

468 CONSIDI'RATIOXS

externe du fémur gauche cxislait un autre point altéré de la même manière , et dans le même état que la partie inférieure. Cet état nous paraissait former un troisième élément dans la maladie , qu'il avait été impossible de distinguer jusque-là des deux autres : nous crûmes y reconnaître la véritable carie , contre laquelle les moyens anli-scrofulcux et le traitement antisyphilitique n'avaient rien pu , quoique ces moyens eussent évidemment exercé leur action sur les principes syphilitique et scrofuleux , et en eussent fait disparaître les symptômes. La carie était donc étrangère aux deux vices précédons , puisqu'elle avait résisté à l'action des agens qui en avaient effacé les traces. Nous avions poussé le sublimé jusqu'à la somme totale de soixante grains ; nous le suspendîmes: et nous rappelant des faits , d'après lesquels on avait inféré que la carie pouvait être une maladie sut generis du système osseux , nous trouvant conduit aux mêmes inductions par l'observation , nous voulûmes tenter l'action de l'assa-fœtida , dont l'usage a été recommandé en pareil cas. Tout autre médication étant écartée , nous fîmes faire des pilules de deux grains d'assafœtida , et le malade en prit d'abord deux , matin et soir , augmentant d'une tous les jours. L'accroissement progressif des doses se fit sans aucune difficulté jusqu'à un gros, matin et soir. Le seul effet fâcheux qui en résulta , fut quelques vomituritions, quelque temps après avoir avalé le remède, et qui se dissipèrent, du moment que les doses eurent dépassé le vingtième grain. L'appétit se soutenait , l'état du malade s'améliorait , les plaies du bras droit se resserraient et tendaient à une cicatrisation prochaine et solide. Les fragmens de l'humérus se rapprochaient , les douleurs du haut et du bas du fémur avaient considérablement diminué , les douleurs du coude ou plutôt de la partie iuférieurc du bras gauche avaient disparu , et l'indolence de la tumeur de ce dernier point nous encouragea à

niuhiplior les moxa , qui coiilribuaieiit «'vi<lonim<'nl au cU'gorgcnienl du ptrioslo ou dos autres pnrl'u.'S molles, par la suppuration des plaies. Enfin, la fracture de la clavicule était guérie, les fragmons en étaient assujettis par un cal solide, lorsque de nouvelles douleurs accompagnées d'eiigorgemont se manifestèrent vers l'cxlrémité slcrnalc do la même clavicule gauche ; et une nOuvoUo fracture ne tarda pas à suivre les phénomènes qui la présageaient. Cet événement fut le dernier de cette espèce. Cependant, l'engorgement douloureux, l'état d'inflammation dos parties molles environnantes, nous firent appréhender leur ulcération ; mais nous fûmes assez heureux pour la détourner , à l'aide de quelques sangsues , et successivement d'un moxa placé dans le voisinage. La réunion de cette seconde fracture fut bien plus rapide que celle do la première , peut-être parce que déjà les doses de l'assa-foctida étaient considérables. Dès-lors , l'état du malade s'aniéliora sans interruption. Durant les sept mois pendant lesquels il continua l'usage de ce remède, les plaies du bras droit se cicatrisèrent : il ne se fit pas de réunion de la fracture correspondante ; mais les fragmons de l'os furent assujettis par un tissu fibreux si dense et si près de l'articulatioa du coude, oncles mouvemens de cette dernière articulation étant fort gênés par les efl'ets de la longue irritation des liganiens , étaient suppléés par la mobilité des fragmens. La main et lavant-bras recouvrèrent leurs mouvenîens , les muscles se prononcèrent davantage; elle malade pal écrire de nouveau de la main droite, et apprit à pincer de la guitare. La tuméfaction du fémur se dissipa presque complètement, et l'cvtcnsion parfaite de la jambe devint possible : la tumeur qui s'était manifestée à la partie supérieure du même os, disparut en entier. Il en fut de même de celle qui avait lieu au pied , et qui intéressait le calcaneum et l'astragale. Quant à l'humérus gauche, son engorgement se dissipait aussi, mais plus lentement. ToM. L 59

Tel était l'état des choses au mois de juin 1821 , époque à laquelle le malade fut envoyé sur le rivage de la mer , et fit usage de l'eau salée en bains et en boisson , pendant trois mois. Il en revint dans un état de prospérité qu'il n'était guère possible d'espérer : tous les symptômes morbifiqucs avaient disparu; les deux bras étaient rendus à un état presque naturel; on ne distinguait rien au fémur ; les deux cals de la clavicule présentaient à peins un peu de nodosité ; le malade avait acquis des forces , de l'embonpoint et de la fraîcheur , à un point dont il n'avait jamak joui. Il avait repris l'assa-fœtida , qu'il continua encore pendant deux mois (1).

En janvier 1822, il se plaignit de quelques douleurs de tête; et pe'ci de jours après , il éprouva plusieurs attaques d'épilcpsie , qui laissaient , dans leurs intervalles , quelques diflicultés dans la formation des idées. Nous augurâmes mal de cet événement , malgré la brillante santé au milieu de laquelle il était survenu : il n'était que trop vraisemblable que quelque lésion organique allait s'accomplir dans le cerveau. Un autre praticien , mal instruit des faits précédens , eut l'imprudence de promettre une guérison sîlre et rapide : nous le laissâmes en possession du malade , et libre de se livrer à d'impuissans efforts. La maladie s'aggrava de jour en jour, l'aliénation fit des progrès rapides, et le malade succomba, deux mois plus tard, dans un état bien propre à confirmer notre pronostic. On pense bien que nous fûmes privé de l'avantage inappréciable de l'examen du cadavre.

Ce fait , toute malheureuse qu'a été son issue , n'en est pas moins plein d'instruction, surtout par la lésion particulière que le système osseux a présentée , et la guérison inopinée de cette

(1) La population tout entière de la ville connaissait ce malade, et partageait l'élonnement que son rétablissement nous causait.

m^mc nflToction par utic mélhodo iiisolile. Nous avions observé auparavant , et nous avons vu dipuis cette même an'eclion ; et nous croyons être autorisé à réserver pour elle, la dénomination de carie. La structure et la composition chimique des os y éprouvent des altérations très-profondes, singulières, lesquelles atteignent , tantôt la totalité du squelette à des degrés variés , tanlôl quelques pièces seulement, lanlôt un point dans l'étendue d'un seul os ; mais ce que nous avons pu observer, nous porte à croire que cette altération dépend d'une affection générale , et que cette dernière est entièrement distincte des diathèses morbifiques connues. Cette affection a été attaquée avec un succès évident par Vassa-fœlida. Comment cette médication pourrait-elle être rattachée aux principes généraux de thérapeutique ? Nous l'ignorons. Nous racontons avec candeur un fait extraordinaire , et nous le soumettons aux méditations des praticiens.