Gyn. et obstétrique, t. XV, n° 6, Juin 1927, p

admettre que dans 50 à 60 % des cas, les ovaires dans les salpingites sont à peu près normaux et qu'il ne faut pas se laisser aller à les sacrifier délibérement sans examen préalable. à

Reste encore la question de l'utérus.

1° L’organe est nettement malade. C'est un utérus lourd, un peu mou avec aspect parqueté que lui donnent les plaques blanchâtres et rouges qui sont liées soit à une altération du muscle, soit à des lésions de péritonite chronique.

Dans ces cas, il ne faut jamais hésiter à recourir à l’hystérectomie fundique étudiée par le Professeur Lecène et par ses élèves. C’est une opération qui donne d'excellents résultats et qui permet de sacrifier partiellement un organe malade et de conserver soit une trompe et un ovaire, soit les deux ovaires reconnus sains.

90 L'utérus est normal ou sensiblement normal; il doit être respecté et le sacrifice ne portera que sur les trompes, en conservant les ovaires reconnus en bon état,

Il va sans dire que si les ovaires sont nettement altérés leur ablation s'impose et l’hystérectomie isthmique reprend ici ses droits.

Dans les fibromes utérins, la question de la chi-

rurgie conservatrice nous apparaît comme d’une importance capitale.

Nous n’hésitons pas à écrire, à notre tour, qu'on a sacrifié trop de trompes et d’ovaires sains pour guérir des malades de leurs fibromes. Tout fibrome qui saigne, qui grossit rapidement ou qui devient douloureux doit être enlevé, car nous ne voulons pas aborder ici l’importante question de la thérapeutique par les radiations. Il y aurait beaucoup à dire sur ce sujet et nous pourrions verser aux pièces du procès quelques observations qui montreraient les méfaits de cette méthode aveugle et empirique. Nous limitant à notre sujet, nous nous contenterons de montrer ce que peut et doit faire le chirurgien dans le traitement des fibromes.

Il est acquis que de plus en plus l’acte opératoire doit tendre à guérir la malade sans la mutiler. C’est le principe essentiel que nous voulons défendre ici. Il s’est d’ailleurs imposé de lui-même chez les jeunes femmes atteintes de fibromatose utérine. Chez elles, les chirurgiens ont craint les accidents de la ménopause chirurgicale. Ils se sont efflorcés d'enlever le ou les fibromes sans sacrifier l’utérus et les annexes, Ce fut le premier pas dans la chirurgie conservatrice. Indiscutablement, elle a donné des résultats intéressants et en consultant les observations du service de M. Desmarest qui a recours d’une facon constante à cette technique depuis quinze ans, nous avons pu en étudier les avantages et les désavantages.

Les avantages physiologiques tiennent essentiellement à la minime mutilation subie par l'organe

Lo.

génital interne de la femme qui garde un utérus, des trompes et des ovaires en état de conservation.

Les désavantages sont de deux ordres : tout d’abord l’opération pour n’être pas sans gravité surtout dans le cas de myomectomies pour degros fibromeslatéraux développés dans le segment inférieur de l’'utérus.Les hémorragies secondaires sont à craindre, qui peuvent entrainer des désastres. Mais surtout la récidive est fréquente dans les fibromes multiples.

C’est ainsi qu’une opérée chez laquelle M. Desmarestenleva il y a un an, 22 fibromes de taille et de volume variables présente déjà un utérus bosselé dans lequel se développent de nouveaux s»orps fibreux. Les observations de récidive sont mêmes si fréquentes que certains chirurgiens ont cru devoir renoncer à la méthode conservatrice pour éviter à leurs opérées une nouvelle opération.

Est-ce à dire que dans ces cas il faille, parce que l’on enlève un utérus bourré de fibromes, sacrifier les trompes et les ovaires sains ?

M. Desmarest, convaincu de l'importance des troubles d’anovarie en a conclu à la nécessité impérieuse de ne jamais enlever comme il l’a fait autrefois, des ovaires sains. Il s’est donc appliqué à étendre les limites de l’hystérectomie fundique. Il est toujours ou presque toujours possible de garder un segment sus-isthmique d’utérus et de reconstituer un petit utérus. C’est affaire de technique.

Voici celle que nous avons vu employer :

1” temps : taille d’un large lambeau péritonéal antérieur.

2° temps : pose d’une pince sur l’attache des ligaments ronds au ras de leur insertion utérine et section du ligament qui est détaché avec le lambeau péritonéal.

3° temps : les trompes sont sectionnées au ras de l’utérus.

4° temps : pose de pinces sur les utérines au-dessus de l’isthme utérin et taille de l'utérus de haut en bas et d'avant en arrière pour détacher une sorte de valve antérieure.

5° temps : taille d’une sorte de valve postérieure.

6°. temps : reconstitution de l'utérus plan par plan et au niveau des angles ou des côtés du petit utérus, les extrémités des ligaments ronds-et des trompes sont fixées.

7e temps : le large lambeau péritonéal est rabattu et suturé en arrière au péritoine postérieur, faisant de l’utérus un organe pelvien totalement sous-péritonéal.

Il n’est pas besoin de dire que cette technique ne vas pas sans les ennuis d’un abondant saignement au moment de la section des tranches utérines. On est loin des belles hystérectomies exécutées en 20 à 30 minutes. Il faut s’appliquer à refaire un petit utérus et ainsi à se mettre dans les conditions optima pour assurer, aux annexes cette synergie fonctionnelle qui semble avoir été reconnue essentielle du point de vue expérimental.

J. Baurens

LR me

Grâce à cette technique, il est possible, sans ennuis pour la malade, de supprimer un fibrome et de garder des ovaires et des trompes sains. Ainsi se trouve réalisé le but essentiel de toute bonne chirurgie : guérir sans mutiler. |

Aussi bien une telle manière de faire semble tellement supérieure à la myomectomie parce qu’elle met à l’abri des opérations secondaires. Toutefois chacune des deux méthodes gardera ses indications et seul l'opérateur peut discerner celle qui semble devoir être préférée, au moment où il achève d’extérioriser le fibrome et les annexes.

Qu’on nous permette d’insister sur ce point, c'est que les ovaires un peu gros, aplatis et étalés qu’on rencontre souvent chez les femmes ayant un fibrome, sont des ovaires fonctionnellement et histologiquement normaux. [Il n’y a pas de corrélation entre la morphologie et la fonction de l'organe. Nos coupes et nos observations appuient d’une manière irréfutable nos conclusions.

Parmi nos observations nous en citerons seulement deux qui nous ont paru typiques :