II. — HISTORIQUE

La question de la polypectomie vaginale, ne donnant plus lieu à controverse, n'offre plus qu'un intérèt restreint. La conduite à suivre est admise à peu près par tous, et c’est surtout par désir d'être complet dans ce travail d'ensemble, que nous rappellerons l’histoire de cette opération. Cependant ce ne sera pas faire œuvre inutile, car on voit encore nombre de médecins laisser arriver des malades à une cachexie et à une anémie telles que c’est par ignorance qu'ils s'altardent à un traitement inefficace ou intempestif, ou bien par esprit timoré qu'ils n'imposent pas une opération pourtant bien simple.

Nous considérerons dans cet exposé : 1° le cas des petits et moyens polypes ; 2° le cas des énormes polypes ; 3° les polypes sphacélés ; 4° l’inversion polypeuse.

Petits et moyens polypes.

Pendant longtemps on n’a pas osé s'attaquer directement à eux et dans la même séance. Aussi les chirurgiens pratiquaientils leur ablation en deux Lemps : dans le premier (temps médical pour ainsi dire), ils cherchaiént l'excitation du muscle utérin soit par l'administration du seigle ergoté, de l’iodure de potassium : ils exerçaient une sorte d'expulsion abortive au moyen de ces substances médicamenteuses ; dans le deuxième (temps chirurgical, si on peut l'appeler de ce nom !), ils allaient à la simple cueillette plutôt qu’à la véritable extirpation du polype en voie d'extradition. Est-il besoin d'ajouter combien cette façon détournée de remédier à ces tumeurs était longue, compliquée, douloureuse et souvent infructueuse ?

Préparés ou non à cette incertaine descente vaginale par suscitation à l'intolérance utérine vis-à-vis d’eux, les polypes étaient liés et sectionnés au niveau de leur pédicule. Mais sectionner le pédicule de premier abord paraissait trop hardi, car on avait une crainte fatidique de l’'hémorrhagie. Aussi Boyer préconisa-t-il Ja ligature élastique lente du pédicule, conduite imitée dans la suite par de nombreux chirurgiens.

Cette manière opératoire, en deux temps ou par la ligature

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élastique lente, était encore pratiquée à une époque assez récente : en 1886, Schiwartz!, chez une malade très cachectique pour laquelle il craignait, à vrai dire, une syncope fatale, fit l'opération en deux temps : il incisa le col au galvanocautère puis administra consécutivement des injections d’ergotine ; bien plus, en 1893, Decornière? (de Lisieux) faisait présenter à la Société de chirurgie un cas où il avait eu recours à l’expectation d’abord, puis la malade, étant bien anémiée, à l'administration du seigle ergoté, etc. ; enfin à l’ablation du polype tombé dans le vagin, et celte conduite l'ayant laissé satisfait, il la jugeait imitable.

Schabotinsky*, en 1887, appliquait encore la ligature lente dans les cas de pédicule soit long, soit charnu et court. Aussi Lebedieÿf* la même année, reprochait-il à cet auteur la vétusté de ce procédé : « qui ne sera permis que lorsqu'on devra opérer dans le désert, sans aides, et sans instruments. » La boutade est un peu vive, mais juste. On à vu des exemples où la tumeur mettait 20 jours, un mois et davantage à s’expatrier : c'était lamentable.

C’est encore la peur du sang qui fit créer tout un arsenal d'instruments aujourd’hui relégués dans les collections historiques : Aveling et Sims préconisèrent le polypotome et la polypotribe, Nélaton la pince à emporte-pièce, Maisonneuve l'écraseur linéaire et le constricteur ou serre-nœud, Gallardï l'anse galvanocaustique, Courty inventa une serpe, une faucille, comme s'il devait cueillir le gui sacré. Tout cela est fort antique et cependant 11 faut savoir qu’il n’y a pas très longtemps que la tradition en fut abandonnée.

En 1886, Xrassowskif déclare qu'il se sert exclusivement de l’écraseur à chaine et que, sur 200 opérations personnelles pour polypes, il n'a pincé qu'une fois le tissu utérin.

En 1887, Faucon rapporte le cas où, avec l’écraseur à chaîne, il amena le polype, un segment important de l'utérus avec une portion de trompe et le ligament rond : la malade eut le bon esprit de guérir tout de même : l’auteur fait son ea culpa en s'accusant d'avoir négligé le toucher rectal et le cathétérisme vésical.

Warnot* (1887), et, plus près de notre temps, Meyer, Metzer et le professeur Verneuil recouraient à ce procédé archaïque.

Le serre-nœud eut ses chauds partisans : Guéniot® (1881) le trouvait admirable, Terrillon lui-même (en 1885) s'en servait encore, et Gallard (4887) avait pour lui un enthousiasme indescrip-

tible. Ce qui est plus curieux, c'est qu’à la Société de chirurgie, en 1889 et même en 1898, quelques voix profèrent encore ce nom de relique.

L'anse galvanocaustique eut ses admirateurs. Gallard (1887) trouve qu'elle combine l’écrasement à la section et que «c’est un procédé élégant, rapide, commode ». Cependant il cite deux cas de mort subite 15 jours après l'opération, sans explication possible.

Trélal® (1881) conseillait, quand le pédicule contenait de gros vaisseaux, de faire la forcipressure avec de longues pinces pendant quelques heures avant de le sectionner.

Phocas®, dans une publication très récente (1900), bien que modernisé dans sa technique, préconise encore la ligature, la forcipressure et l’écrasement, par crainte de l’hémorrhagie à la suite de la section du pédicule : elle est pourtant le plus souvent insignifiante.

Polypes énormes ou polypes géants.

Cette catégorie est plus intéressante, car ces polypes donnent lieu parfois à des indications très urgentes, vu l'infection, qui sur un tableau de cachexie chronique, vient mettre tout à coup au premier plan des phénomènes aigus avec imminence de danger mortel.

Le gigantisme de ces tumeurs en rend l'extirpation impossible souvent, sans le morcellement, sans l'accouchement par un forceps plus ou moins spécial, sans des débridements du col, de la vulve et du périnée.

La manœuvre la plus rationnelle, le morcellement, a été appliquée une des premières, parce que simple et naturelle, et comme il arrive souvent, précisément pour cette raison, elle fut longtemps délaissée. Ve/peau et Chassaignac! (1833) l'avaient conseillée et pratiquée. En 1843, Lisfranc, dans le même but, pratiquait l’évidement conoïde du fibrome et terminait par l’'énucléation digitale des parties qui restaient. Dupuytren, Depaul ont tour à tour recommandé le morcellement.

Simon‘? faisait une sorte de morcellement à sa manière : sans Séparation des fragments ; saisissant fortement le polype, il pratiquait sur lui des incisions transversales profondes, en arpèges : la tumeur s’allongeait comme un accordéon et gagnait en étroitesse

par élirement. Heqar ‘ (1885), Kæberlé'* (1888) faisaient des incisions spiroïdes, en pelure de pomme de terre, sur la couche corticale du polype.

On a conseillé aussi, lorsque le polype ne voulait pas franchir la vulve, de l’extraire comme une tête fœtale. Levret avait inventé une pince à polvpe que recommandait Gallard. Plus tard, Jeannel faisait fabriquer, exprès, une sorte de pince-forceps à dents de brochet. Cette instrumentation n’a qu’une valeur bien secondaire. Avec une simple pince et mieux avec un tire-bouchon qui ne dérapera pas, il sera facile de faire du morcellement et de ne pas exposer à la déchirure du périnée et à d’autres délabrements vulvo-vaginaux.

Enfin quelques chirurgiens ont recommandé, dans certains cas, le débridement de la vulve, du vagin, de la fourchette, du périnée. Dupuytren avait été parmi les premiers à le conseiller, Heyrvood Smith et Barnes (1881), Kæberlé (4888) à l’exécuter. Ce dernier fit dans un cas : la torsion du polype, son excision spiroïde en pelure de pomme de terre, une périnéotomie et compléta par l’énucléation des parties restantes.

O. Larcher', en 1867, avait fait une étude d'ensemble sur ces gros polypes qu'il appelait « polypes à apparitions intermittentes ».

Mais ces polypes ne représentent qu'une phase de leur évolution qui, d’utérins, tend à les rendre définitivement utéro-vaginaux.

En 1885, notre maître Pozzit" publie dans la Revue de Chirurgie une étude très importante sur « une variété clinique de polypes fibreux de l'utérus (énormes polypes) ». Il appelle, de ce nom d'énormes polypes, ceux qui remplissent tout le vagin, ne laissent pas arriver le doigt au pédicule et ne peuvent ordinairement franchir la vulve d’une façon spontanée.

En 1889, Secheyron's, dans son traité, en cite quelques observations dues à son maître Péan. En 1890, Bouilly * rapporte un cas très intéressant dont nous avons parlé au chapitre des opérations abdominales. En 1892, Doyen; en 1893, Laroyenne, Picqué” (tumeur en sablier), Marchand”, Reynier ?, Potherat®; en 1895, Quénu, cité par Longuet®, en mentionnent des exemples.

En 1899, Longuet consacre un article dans le Progrès médical à cette question.

En 1900, Mie Gunzbourg *, dans sa thèse inspirée par Ricard,

préconise l'emploi du tube-tranchant pour le morcellement de ces énormes polypes dystociques.

Polypes sphacélés.

Cette complication fréquente autrefois, bien plus rare aujourd'hui que l’on opère les fibromes plus tôt, se rencontre cependant de temps à autre. Pozzi, dans son étude très complète sur les énormes polypes fibreux, en fixe les indications opératoires. Depuis cette époque, cette question n’a pas été l’objet de travaux spéciaux. Mais en 1898, à la suite d’une communication faite à la Société de chirurgie par Lejars, au nom de Buffet * (d'Elbeuf), sur les polypes fibreux utéro-vaginaux sphacélés, le 6 mars, toute une séance est consacrée à la discussion de cette variété de polypes. Buffet signale le cas de ces tumeurs qui, après un séjour plus ou moins long dans le vagin, viennent finalement se prolaber hors de la vulve sans cependant abandonner leur point d'attache. Il distingue dans le cas de sphacèle deux formes : le sphacèle superficiel limité à la coque de muqueuse et de tissu utérins qui enveloppe le fibrome, et le sphacèle en masse pouvant se compliquer d'accidents septiques suraigus mortels. Routier apporte deux observations personnelles. Ricard* vient citer le cas d’une malade qu’il opéra avec succès d'un polype compliqué de septicémie puerpérale, avec 40° de fièvre et un état général si mauvais, qu’un de ses collègues avait refusé d'intervenir. A cette discussion prirent encore part Bouilly*, qui envisage le cas particulier de polypes cavitaires en sablier et la voie première à suivre pour l’extirpation avec le moins de risques d'infection possible; Pozzi*, qui examine la pathogénie du sphacèle et pour qui l’élongation du pédicule agit plus encore que la torsion dans la production de cet accident; Quénu*, qui pense que la gangrène résulte de deux facteurs : l’ischémie et l'infection ; pour lui la gangrène résulte de la torsion du pédicule et aussi de la thrombose de ses vaisseaux, résultant elle-même d’une infection du polype ; Potheral*?, qui insiste surtout sur le manuel opératoire, et Tuffier*, sur la gravité des accidents septicémiques ; ce dernier rapporte un cas où il ne put arrèter l'infection même par une hystérectomie.

Inversion polypeuse.

Nous ne citerons que quelques indications utiles. En 1883, Denucé*, de Bordeaux, publie un traité clinique de l’inversion uté-

rine. Cest le travail le plus considérable qui ait été fait, en France du moins, sur ce sujet. À côté du mécanisme de l'inversion puerpérale, il étudie longuement celui de l’inversion produite par les polypes utérins.

En 1884, notre ancien maitre Polaillon® communique à la Société de chirurgie un cas d’inversion complète, où il sectionna le pédicule au thermocautère, mais la cavité péritonéale ayant été ouverte à ce moment de l'intervention, il posa sur l’orifice ainsi créé involontairement une solide ligature et la malade guérit sans accident, Sur la pièce qu'il montra, on voyait le fond de l’utérus et la surface péritonéale.

En 1886, à la suite d’une communicalion de Poncet * à la Société de chirurgie sur un cas d’inversion utérine qu'il traita par la ligature à traction élastique et dans lequel l’utérus mit d’ailleurs 20 jours à se détacher, une discussion s'engage sur le diagnostic du polype fibreux et de l’inversion utérine, entre Polaillon, Guéniot, Tillaur, ete. Ge dernier prétend que le fibrome est absolument insensible et que l'utérus inversé est au contraire plus ou moins sensible à des piqûres d’aiguilles, et c’est là, pour lui, un signe de valeur absolue.

En 1898, Routier” signale à la Société de chirurgie un cas où, croyant faire la section du pédicule d’un polype, il tomba dans un canal séreux et put constater avec surprise qu'il s'agissait d’une inversion complète de l'utérus sans polype : il trouva dans le canal séreux d’inversion les annexes prolabées et fit séance tenante une hystérectomie vaginale.

En 1899, £. Alexander” publie un travail sur l’inversion ulérine par les tumeurs et il en étudie particulièrement la pathogénie. Pour Alexander, l'utérus possède une certaine élasticité due au tonus normal du muscle utérin. Au niveau du point d'insertion de la tumeur et principalement s'il est large, cette élasticité est diminuée : la couche musculaire amincie est troublée dans sa nutrition, de sorte qu'il y a là une zone de la paroi utérine en état d'infériorité par rapport aux parties voisines. Les fibres musculaires environnantes, rencontrant une résistance moindre en ce point, se resserrent et repoussent, invaginent pour ainsi dire la zone d’insertion de la tumeur. La pression intra-abdominale et le poids de la tumeur font le reste pour produire l'inversion utérine.

IIIL — TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Nous devons considérer les polypes qui sont complètement contenus dans la cavité utérine et ceux qui apparaissent dans le vagin. Ces tumeurs tendent vers une évolution toujours la même en parcourant des phases successives qu’elles traversent plus ou moins tard selon la rapidité de leur processus et selon que la nature ou une intervention ont interrompu leur marche.

Partis du canal utérin, ils peuvent franchir tour à tour l’orifice interne du col, l’orifice du museau de tanche, passer à travers le vagin, se prolaber hors de la vulve et même s’éliminer spontanément.

Mais ils peuvent atteindre un volume considérable avant de franchir chacun des détroits de cette filière : un polype peut être petit et apparaître rapidement hors de l'utérus, un polype peut devenir très gros et rester cependant dans la cavité de l’utérus qui montre à son égard une tolérance toute particulière. Aussi est-il plus commode, pour la description de l'intervention, de tenir surtout compte du volume du polype plutôt que de sa situation. Nous envisagerons donc les polypectomies sans morcellement pour les tumeurs petiles ou moyennes, et les polypectomies avec morcellement pour les grosses tumeurs ou pour celles en tout cas dont le volume, sans être très considérable, est un obstacle à l'issue du polype par la simple extirpation.

A. Polypectomie simple avec torsion et section du pédicule, sans morcellement de la tumeur.

Cette opération s'adresse aux polypes cavitaires occupant une des faces, le fond ou le voisinage d’un des trois orifices internes de la cavité de l'utérus, et aux polypes cervicaux qui se développent d'emblée dans le vagin.