DIAGNOSTIC />/•: /. I PRÉSENCE ET DU SIÈGE DU CORPS ÉTRANGER

Les signes permettant de reconnaître la présence d'un corps étranger dans le globe ou dans la cavité de l'orbite peuvent être divisés en deux groupes suivant qu'ils nous donnent la probabilité ou la certitude.

A. Symptômes de probabilité. — Ils sont fournis par les commémoratifs (circonstances de l'accident, direction et nature de l'agent vulnéraut, volume, puissance de pénétration, etc.1, l'examen de la plaie et les phénomènes réactionnels.

En présence d'une plaie pénétrante du globe facilement visible, consécutive à un traumatisme déterminé par un corps étranger de petit ou de moyen volume, doué d'une grande puissance de pénétration, aucun doute n'est possible et les recherches cliniques ultérieures, en particulier au moyen de la radiographie, serviront seulement à en préciser le siège, inlra ou extra-oculaire.

Au contraire, si la plaie est très réduite, à peine visible, bien coaptée, le diagnostic est souvent dil'licile, et deux cas doivent être envisagés : la plaie est accessible à l'examen direct, occupant le segment antérieur, ou au contraire elle siège sur le segment postérieur.

Une plaie de la cornée ou de la sclérotique, si minime soit-elle, éveillera aussitôt l'idée de corps étranger inlra-oculaire. Et à moins qu'elle ait été déterminée par un instrument (aiguille, pointe de ciseaux, etc.), le diagnostic est certain.

Toutefois, si la plaie est très petite et ses lèvres bien coaptées, elle peut être invisible et le diagnostic devient impossible, à moins de lésions iriennes concomitantes. Elles seront révélées par un examen très attentif à l'éclairage oblique. La loupe binoculaire, associée à un éclairage excellent, pourra déceler des corps étrangers minuscules sur l'iris ou même dans les couches antérieures du cristallin, qui ont perforé la cornée sans laisser trace de leur passage.

Beaucoup plus difficile encore est le diagnostic immédiat de plaie pénétrante du segment postérieur et a fortiori de corps étranger iutra-oculaire, lorsque le corps vulnérant, dans un trajet très oblique, a pénétré très loin du limbe. La plaie est alors recouverte par la conjonctive qui paraît intacte et est souvent le siège d'un œdème ou d'une ecchymose gênant l'examen.

Duverger a insisté sur les symptômes qui permettent de soupçonner la perforation : ecchymose palpébrale ou conjonctivale, disproportionnée avec le traumatisme; chémosis précoce, pâle, diffus, sans

CORPS ÊTRASUERS DE UŒ1L ET l>E L'ORIUTE

rapports avec une infection commençant©) mais indice de liltration des liquides de l'œil sous la conjonctive ; profondeur anormale delà chambre antérieure, parfois considérable, pouvant en imposer pour une subluxatiou du cristallin ; disposition particulière de l'iris dont la portion pupillaire garde sa situation frontale et est refoulée parallèlement à elle-même tandis que son tiers périphérique tourne de 90" autour de son insertion pour se diriger directement en arrière, et présente un ou deux plis (iris en accordéon) '.

L'iridodonésis fait toujours défaut. Ce fait, joint à la disposition particulière de l'iris, distingue facilement cet ensemble de symptômes de la subluxalion vraie de la lentille. Le lonus est très diminué.

Ces symptômes résultent de la différence de pression entre les deux cavités de l'œil, vitréenne et chambre antérieure. Mais très vite ces troubles disparaissent : en quelques jours la chambre antérieure reprend sa profondeur normale, l'iris sa disposition habituelle et il ne reste aucune trace de ces modifications transitoires.

Souvent s'ajouteront à ces symptômes des lâches hémorragiques localisées sur l'iris, des hémorragies intra-ocnlaires, des corps flottants du vitré, un trouble visuel très accentué, nullement en rapport avec les lésions apparentes, des douleurs profondes, tous éléments qui devront faire craindre la présence d'un corps étranger. Enfin quelques jours plus lard peuvent apparaître une petite synéchie ou même une opacité crislallinienne qui devient alors pour'ainsi dire un signe de certitude.

H. Symptômes de certitude. — a) C'csl tout d'abord I'examen direct au moyen de l'éclairage oblique, qui montrera le corps étranger sur l'iris ou dans les couches superficielles du cristallin (on se gardera de prendre pour un fragment métallique de petites plaies linéaires de l'iris et de pelils dépôts hémorragiques) et I'examen oimitai.moscoimque, dans les cas plus rares encore (4 à 5 p. 100 environ où il permet de voir le fragment dans le vitré ou sur la rétine.

L'ophtalmoscope, dans ces cas très rares, pou I également permettre la localisation. On se rappellera que la distance du bord papiËaire au limbe est de 23 millimètres environ pour le côté temporal et c20 pour le côté nasal. Le diamètre de la papille mesurant i min. 3, si le point lésé est séparé du bord (\<- la papille par une distance mesurante fois la largeur du disque optique le corps étranger siégera à î) millimètres en avant de celui-ci, soit à 14 millimètres du limbe pour le côlé temporal et à 1 1 pour le côté nasal.

Si la vision est assez bien conservée, la lésion choro-rélinicnne entraîne un seotomo dont la grandeur est en raison directe de l'étendue de celle-ci.

En se reportant aux tableaux de IJondcrs, qui donnent la relation entre la distance d'un point de la réline au limbe (côlé nasal ou temporal) et le

I. vomatu, De quelqaos symptômes dos plaies du segment postérieur, Arch. &ophtatm.i i:» ix, |>. îxs.

OPÉRATIONS SUli L'ORBITE

point du champ visuel correspondant, ou pourra déterminer approximativement la situation du corps étranger.

Situation du sciotome dans le champ visuel.

GÛ riS TEMPORAL.