Abadik, Soc. franc, d'ophlalm

74 OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LA SCLÉROTIQUE

au limbe. Ainsi se trouve mise à nue une large surface sclérale de forme triangulaire, 8 base cornéenae.

Les deux lambeaux conjonctivaux sont, alors traversés par deux fils qui serviront toul à L'heure à les rapprocher.

b) Le lambeau conjjoneti val avec Le tissu épiscléral estsolidementsaisi avec In pince de manière à bien maintenir le globe en place ei la pointe du couteau triangulaire (fig. 81-), est enfoncée, juste à l'union de la sclérotique et

de la cornée, immédiatement en arrière de l'insertion delà racine de l'iris. La pointe est dirigée doucement dans l'intérieur du globe vers le centre, la Fig. 61. — Couicuu triangulaire. lame dans le sens du méridien correspondant, sur une profondeur de I centimètre à peine, tandis que le tranchant sectionne la zone ciliaire. Par un petit mouvement de va et vient du couteau, on agrandi! cette section jusqu'à ce qu'elle atteigne 7 à S millimètres et L'instrument est retiré.

c) Les deux fils sont rapprochés, recouvrent la surface et l'incision sclérales. C'est à peine si quelques gouttelettes de vitré s'échappent.

Résultais et indications. — L'opération trouvera surtout son indication dans les cas de dégénérescence glaucomateusc, de glaucome absolu, compliqué ou non d'ectasies sclérales. L'absence de chambre antérieure et l'état delà sclérotique ne permettent pas la selérectomie ; l'iris atrophié, réduit à un mince filet, ne peut être saisi avec la pince et sectionné; le plus souvent, pour en finir avec les douleurs persistantes et une déformation de plus en plus marquée du globe oculaire, lenucléation demeure la seule ressource. La ciliairotomie fera cesser les douleurs, diminuera le tonus, réduira le volume de l'œil et permettra quelquefois de le conserver.

Cyclo-dialyse. — On fait en pleine sclérotique, avec un couteau lancéolaire, une incision parallèle au limbe cl distante de 5 à 6 millimètres de celui-ci. On évite de pénétrer jusqu'au tissu cornéeu. Puis une fine spatule est poussée entre la sclérotique et le tracfcus uvôal, vers la chambre antérieure, et le ligament pecti né qu'elle déchire. Le résultat est obtenu quand survient l'écoulement de l'humeur aqueuse.

L'intervention est basée sur ce fait que le décollement de la choroïde, fréquent après l'opération de cataracte, entraine un abaissement du tonus; à tel point qu'on a Aru disparaître une excavation papillaire glaucomateusè au cours d'un décollement choroïdien. Son action, temporaire, pourra être prolongée par la réouverture de la plaie sclérale avec la spatule introduite à nouveau contre le corps ciliaire et la clioroïde. On pourra par ce moyen ;,\4eendre momentanément le globe quand l'énucléation demeure la seule ressource.

2° SCLÉROTOMIE POSTÉRIEURE

Pratiquée dès les temps anciens en Orient et en Europe, reprise par Woolhouse et Pellier de Quengsy, recommandée par Mackeasie, elle se réduit à une simple ponction en arrière de la zone ciliaire. L'opération est encore dénommée ophtalmotomie, appellation assez heuréuse, les membranes sous-jacentes et le vitré étant intéressés avec l'enveloppe sclérale. C'est la première opération qui fut pra"liquée contre le glaucome.

bCLÉROTOMIE POSTÉRIEURE

Manuel opératoire. — L'aneslhésic à la cocaïne suffit. Mieux vaudra cependant y associer l'injection inlra-orbilairc de novocaïoe à A p. 100 :voy. iridectomie anliglaucomaleuse), afin d'obtenir une aneslhésie absolue. Le malade étant couché et l'écarteur mis place, l'opérateur lui recommande de regarder fortement en haut et eu dedans. Il saisit la conjonctive en bas et en dehors et reporte l'œil en haut et en dedans. Puis avec un fin couteau il pénètre doucement en pleine sclérotique, à 8 ou 10 millimètres du limbe : la lame est enfoncée perpendiculairement à la surface sclérale entre le droit inférieur et le droit externe jusqu'à une profondeur de 1 centimètre environ en évitant, par un mouvement d'inclinaison du manche, de blesser le cristallin, le corps ciliaire ou les vasa vorticosa, les trois écueils à éviter (fig. 52).

Lorsque la pénétration est jugée suffisante on imprime à la lame un léger mouvemen t de rotation pour enlre-bâiller les lèvres de la plaie, tandis qu'on retire lentement l'instrument. Le liquide intraoculaire s'écoule sous la conjonctive, formant une boule d'œdème, de grosseur variable, et la tension est très diminuée. Pansement occlusif pendant 24 heures *.

Indications. — a Glaucome ABSOLU OU HÉMORRA- GIQUE avec douleurs intenses

et pour lesquelles 1 enucléalion demeure la seule ressource. L'opé- fa ration, diminuant le tonus, supprime momentanément les douleurs. Mais l'amélioration dure 'peu et la ponction doit être répétée 2.

Min de retarder la réunion des lèvres de la plaie, après avoir fait «ne incision sclérale de quelques millimètres, on fait exécuter à la

1. Lt ponction supéro-ex terne, moins facile, porterait entre le droit supérieur l«t le droit externe.

2. On ne peut attribuer seulement à l'élroitesse île la plaie le peu d'action de >1 opération: dans un cas où la ponction sclérale n'avait donné qu'un résultat

passager, l'examen de la région ponctionnée montra la perméabilité des enveloppes de l'œil. Le trajet créé par le couteau n'était nullcmenl oblitéré et livrait passage au corp» vitré (F. I kihukn. Action de la scléroloinie postérieure dans le glaucome. Areh. dophtalm., déc. 1899).

Fig. 52. — Sclérolomie postérieure.

L'u'il est attiré en haut et en dedans ; le couteau pénètre perpendiculairement entre le droit inférieur et le droit externe, à peu près à l'équateur.

OPÉRATIONS PRATIQUÉES ' SUR LA SCLÉROTIQUE

lame un quart de lour et on pratique une seconde incision perpendiculaire à la première, de manière à obtenir une plaie angulaire ou en forme de T.

b) Glaucome aigu, au moment de l'attaque, si le tonus est très élevé. Une iridectomie, en pareil cas, pourrait amener un désastre. On fera d'abord une ponction légère en plein corps vitré avec un couteau étroit et l'irideclomic sera pratiquée quelques jours plus tard.

c) Glaucome foudroyant. —Une ponction vitréennelrès minime, suivie immédiatement d'une sclérolomie antérieure, plus tard d'une iridectomie, a quelquefois donné de bons résultats.

d) Glaucome aigu récidivant. — Après insuccès de l'iridectomie, A.. Terson a vu l'opbtalmotomie équatoriale donner de bons résultats, le succès de cette dernière ayant été vraisemblablement préparé par l'iridectomie

e) Décollement de la rétine. — Par la ponction sclérale, pratiquée au niveau du décollement, et combinée avec le repos au lit et le bandeau compressif, on cherche à obtenir, par l'évacuation du liquide sous-rétinien, le contact de la réline avec la choroïde. Le siège de la ponction est réglé par le siège du décollement ; on attendra de préférence que celui-ci se soit localisé à la partie inférieure avant d'intervenir.

La ponction est faite plus ou moins profondément suivant qu'on se propose d'évacuer le liquide sous-rétinien ou aussi le liquide accumulé entre la rétine et le corps vitré. Celte dernière pratique est préférable : la lame est alors enfoncée plus profondément et perfore la rétine décollée. Dès que la profondeur est jugée suffisante, on imprime à l'instrument un quart de tour pour enlre-bâiller les lèvres de la plaie, et le liquide s'écoule sous la conjonctive.

L'opération convient aux cas récents et aux décollements d'origine traumalique ; mais la guérison persiste rarement.

La thérapeutique du décollement reste à trouver. La compression, t les injections sous-conjonclivales, les sudorifiques, etc., ne donnent guère de résultats 2. Bien souvent on se trouvera réduit au seul traitement palliatif: repos au lit le plus possible, pansement légèrement compressif pendant la nuit, injections sous-conjonclivales de teinture d'iode à 1 p. 500 (Dor) ou d'eau salée à 3 p. 100, de soufre colloïdal, et pointes de feu superficielles sur la conjonctive au niveau du décollement, tous moyens d'ordinaire insuffisants.

Mais la ponction peut fournir des indications précises sur la na-