NO TIONS A NA TOMIQ UES

Toutes ces opérations fistulisantcs portent sur l'angle irido-cornéen et la région du limbe, l'une des plus importantes en chirurgie oculaire.

Lnngle irido-cornéen est limité en avant par la région du limbe sclérocornéen et en arrière par la face antérieure de la racine de l'iris; son sommet est représenté par le point où s'établit l'adhérence entre la racine de l'iris et la coque fibreuse de l'œil doublée du tendon du muscle ciliaire.

Paroi antérieure. — Elle peut être subdivisée en deux régions :

a A la constitution de l'antérieure, scléro-cornéenne, prennent part a la fois la cornée el la sclérotique, qui s'unissent par deux biseaux, l'antérieur coméen, le postérieur, scierai doublé à sa partie toute postérieure, par le tendon du muscle ciliaire l'fig. 83;.

78 OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LA SCLÉROTIQUE

Dnns le segméht seléro-cornêen, le biseau coruéen est découpé aux dépens de la laine externe, ce qui explique pourquoi lorsque nous disséquous la conjonctive bulbaire nous découvrons d'abord un tissu blanc opaque qui devient pins transparenl à mesure qu'on se rapproche de la cornée.

Seul le segment scléro-cornéen est tapissé à sa face postérieure par l'endothélium de Descemet, qui s'arrête au limbe au point où la membrane

de Descemet se dissocie, devient fibrillaire et forme là une suite d'épaissi ssement annulaire sur lequel viennent s'insérer les fibres radiaires du muscle ciliaire.

b) Le segment postérieur, sclérolical, limite la périphérie de la chambre antérieure et se trouve creusé à sa partie antérieure, à l'union do la cornée avec la sclérotique, par le canal de Schlemm ( sch . ) , séparé seulement de la chambre antérieure par le réticulum fibrillaire qui le fait communiquer avec celle dernière. A ce segment est dévolue l'importante fonction de laisser excréter les liquides intra-oculaires. Il est doublé à sa partie toute postérieure par le tendon du muscle ciliaire qui vient s'insérer en ce point (fig. 53).

Ces deux segments sont recouverts en avant par la conjonctive bulbaire, qui fait suite à l'épi Ihélium antérieur de la cornée et adhère seulement au limbe. L'épi- Ihélium conjonctival et son chorion sont séparés de la coque fi- • breuse de l'œil par un tissu conjonctif à mailles lâches qui se réduit à mesure qu'on se rapproche du limbe; à la zone marginale péri-cornéenne, il se confond avec le lissu fibreux sur lequel repose directement le revêtement épithélial.

Paroi postérieure. — Elle est formée par la face antérieure de la racine de l'iris très amincie et partant très friable (c'est toujours en cet endroit que se fait une irido-dialyse), qui se continue avec le tissu conjonctif du muscle ciliaire, et se dirige un peu obliquement, en bas et en avant.

L angle îHino-couNÉEN résulte de la rencontre de ces deux parois. ^ Le point capital est de se rappeler la profondeur de l'angle-irien ou, si l'on veut, la distance qui sépare la racine de l'iris du limbe. Tandis que la racine de l'iris demeure cachée derrière un épais manteau de sclérotique et marque la naissance du corps ciliaire, le limbe est toujours bien visible et constitue le seul point de repère dans les opérations sur cette région. Cette distance varie avec les sujets et pour un même sujet, suivant le point examiné, toujours plus grande aux extrémités du diamètre vertical de la cornée que du diamètre horizontal, à l'extrémité supérieure qu'à son extrémité inférieure. Elle oscille pour l'extrémité supérieure entre '1 mm. 3, a 1 mm. 75, en moyenne 2 millimètres. Aussi l'incision sclérale devra

Fig. 53. — Segment antérieur de l'œil, et angle irido-cornéèn (coupe méridienne.)

L'angle irien, ou irido-cornéen, est limité en avant par l'a face postérieure de ta cornée (c), en arrière par la l'ace antérieure do l'iris (i), et en haut par la réunion des deux.

SCIJUIECTOUIE {MÉTHODE DE LAGRASGE)

porter à 2 millimètres en urrière du limbe, lorsqu'on veut exciser l'iris jusqu'à sa racine, dans l'iridectouiie auliglaueomaleuse par exemple. De même la zoue idéale pour la sclérotomie est réalisée par cette bande sclérale s étendant depuis la pointe du biseau cornéen jusqu'à l'angle de la chambre antérieure. Enfin la zone de fil (ration ayant sa largeur maxima à l'extrémité supérieure du diamètre vertical, ce point constitue le lieu d'élection de la selérectomie

l. — SCLÉRECTOMIE (MÉTHODE DE LAGRANQE)

Elle sera presque toujours combinée à l'irideclomie.

MANUEL OPÉRATOIRE

Instruments. — Blépharostat, pince fixatrice, couteau étroit, pince courbe à iris, ciseaux courbes bien aiguisés, pince-ciseaux de Wecker, pour pratiquer éventuellement l'iridectomie.

L'anesthésie locale suffit, puisque l'opération s'applique aux diverses variétés de glaucome ebronique avec hypertension plus ou moins marquée, l'iridectomie étant réservée au glaucome aigu. L'œil n'est pas ou à peine injecté et la cocaïne agit parfaitement.

On aura soin d'instiller la veille et le jour même une solution d'ésérine, à 1 p. 100, en solution huileuse de préférence, d'une action plus efficace. Le myotique préviendra le prolapsus après la section et rendra plus facile la résection du lambeau scléral. De même l'ésérine sera de nouveau instillée aussitôt après l'opération, si l'iridectomie n'a pas été pratiquée ou si elle a été seulement périphérique.

Technique. — Premiek temps. — Il se réduit à une sclérotomie complète ; l'incision porte en pleine sclérotique : ponction et contre-ponction à 1 millimètre et demi en arrière du limbe, comme si l'on voulait tailler un lambeau scléral de 4 millimètres de hauteur, et la sclérotique est sectionnée en totalité.

La sclérotomie doit être large et intéresser l'angle de filtration, sans cesser d'être conjonctivale. Le couteau rase la base de l'iris, de façon à sectionner le plus possible le tendon du muscle ciliaire et par là même à ouvrir les espaces supra-choroïdiens.

A la fin de la section, on incline le tranebant un peu en arrière. La sclérotique se trouve ainsi taillée en biseau, en bec de flûte. Lorsque le couteau est arrivé sous la conjonctive, le tranchant est dirigé franchement en arrière et glisse quelques millimètres au-des-

1. LmiuiS, Iridectomic et scJéreclomie combinées dans le traitement du glaucome chronique. Procédé nouveau pour rétablissement de la cicatrice liltnnte. Soc. franç. d'Ophtalm., mai 190&

OPÉRATIONS PRATIQUÉES ■ SUR LA SCLÉROTIQUE

sous d'elle avant de ressortir, de manière à détacher un grand lambeau de muqueuse qu'il faudra conserver aussi épaisse et aussi protectrice que possible (fig. 54 et 55 i,

Fig. 54. — Sclércclomie (Lagrange).

Premier temps: Taille du lambeau cornéo-scléral.

Fig. 55. — Scléreclomie (Lagrange).

Taille du'Jambeau cornéo-scléral, achèvement du premier temps.

Fig. 56. — Scléreclomie (Lagraxge).

Deuxième temps : Résection sclérale.

Deuxième temps. Sclérectomie. — Avec la pince à iris ou avec une petite pince à griffes tenue de la main gauche, onrécline le lambeau conjonclival de manière à enlr'ouvrir les lèvres de la plaie sclérale. L'antérieure de celle-ci se présente alors, plus ou moins décollée du

SCLÉRECTOMIE (MÉTHODE DE LAGRASGE) 81

lambeau conjonctival, et avec de fins ciseaux courbes bien aiguisés, tenus de la main droite, on résèque un fragment en demi-lune le plus large possible afin d'assurer la fistulisation (fig. 56).

Le lambeau scierai étant taillé en biseau et mémo en biseau très allongé, si ou ne l'excise pas jusqu'il sa base, c'est-à-dire jusqu'au point où toute l'épaisseur de la sclérotiquo sera comprise dans l'excision, on aura seulement aminci celle-ci en taillant à ses dépens un copeau superficiel et l'effet obtenu sera nul, d'autant plus que le tissu de cicatrice sera quelquefois plus dense que la sclérotique elle-même.

Il faut donc rejeter la modification proposée par Bettrcmieux sous le terme île sclérotomie simple et consistant en une excision sclérale péri-cornéenne respectant les couches profondes de la paroi1. Cette opération, qui serait mieux dénommée scléreetomie superficielle ou incomplète est, certes, inoffensive, mais d'un effet absolument nul.

Ce second temps est délicat et n'est pas sans danger. Soit qu'on confie à un aide la pince qui abaisse le globe, ou que, l'abandonnant, on recommande au sujet de regarder fortement en bas, la réclinaison du lambeau conjonctivo-scléral expose à l'issue du vitré, si le malade contracte violemment l'orbiculaire.

Ce danger est encore accru, au moment où les ciseaux courbes dépriment légèrement le globe pour -exciser un fragment de sclérotique. Sans doute le plan cristallo-zonulaire forme barrière, mais la fragilité de celle-ci est encore augmentée par le siège très postérieur de la section sclérale, au voisinage du corps ciliaire.

Troisième temps. Iridectomie. — En principe la seule scléreetomie suffit à assurer la filtralion et à combattre l'hypertonie, mais l'iridectomie préviendra l'enclavement irien.

Elle est pratiquée suivant la technique habituelle (voy. p. 106), ou bien on pourra quelquefois se contenter de l'excision d'un fragment de la racine de l'iris (iridectomie périphérique partielle), qui laissera à l'opéré le bénéfice d'une pupille régulière et la conservation du sphincter pupillaire, dont la contraction sera favorisée par les myoliques.

L'opérateur a donc le choix entrc.trois éventualités : s'abstenir de toute iridectomie; pratiquer l'iridectomie classique, ou se contenter d'une iridectomie réduite et très périphérique.

a) Scléhectomie simple. — Elle peut suffire dans le glaucome secondaire aune iritis, avec synéchies postérieures. Celles-ci préviendront nécessairement le prolapsus et une iridectomie peut être dangereuse si l'adhérence irienne s'étend à une grande partie du cristallin.

h) faiDgcroHiE classique. — Elle sera large, faite en deux et même en trois temps, ufin de bien réséquer les angles du la brèche irienne et d'éviter leur prolapsus (voy. p. \ 10, fig. 91 et 92).

C) Bolton.mèhk iiuK.vNK PÉui pu ÉuiQUE. — On se servira du couteau ou mieux de la pince-ciseaux.

■ ItKTragMiEbx, In .Sclérftctomi.^ simple. Hoc. frunç. d'ophlalm., mai 1D0S. y. Terrie.v — Chirurgie de l'ail. i)

OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LA SCLÉROTIQUE

1° Avec le couteau. — Après la contre-ponction, au moment d'entamer la sclérotique avec le milieu de la lame, on tourne celle-ci en arrière ; la racine de l'iris ou une parlie très voisine se trouve sectionnée. Puis on redonne à La lame sa direction première, car en continuant en arrière on s'exposcrail à intéresser la zonule, et le lambeau scléral est, achevé (Lagrange).

2° Avec les ciseaux ou la pince-ciseaux. — La racine de l'iris est délicatement saisie avec la pince à iris, légèrement attirée et sectionnée sur une pelite étendue. Si elle prolabe, il est même inutile de la saisir pour la sectionner.

La moindre tente suffit à empêcher l'accumulation de l'humeur aqueuse derrière l'iris et le prolapsus, mais il est cependant plus sûr de réséquer toujours un peu de la membrane irienne.

Nous verrons avec les indications les raisons qui doivent guider le choix (Mitre ces troi.s éventualités. L'iridectomie périphérique peut être érigée en règle générale; l'iridectomie large et classique sera réservée à certains cas bien limités et la sclérectomie simple demeurera exceptionnelle.

Quatrième temps. Toilette de la plaie. — Après avoir donné issue au sang retenu dans la chambre antérieure et bien réduit les angles de la brèche irienne avec la spatule, le lambeau conjonctival est suturé.

De l'ésérine en solution huileuse à 1 p. 100 est instillée, les paupières sont doucement fermées (on s'assure que dans ce mouvement la muqueuse ne s'est pas enroulée et recouvre bien la plaie) et un pansement uni ou de préférence binoculaire est appliqué. Il est renouvelé pendant quatre ou cinq jours.