C. CANCROÏDES

Le cancroïde ou cancer épithélial siège à la face dorsale de la main, et ne se rencontre qu'exceptionnellement à la paume.

Fig. ,ô7. — Cancroïde du pouce (Musée Saint-Louis, n° 79).

Fig. 58. — Cancroïde dermique de la main (Lefort).

Quelquefois il prend naissance à la racine de l'ongle (Robin, Kuster). Velpeau en a observé plusieurs sur la même main,

cmurudiK m<: LA MAIN.

et Broca en a vu en même temps sur d'autres parties du corps. Les causes de celle affection sont inconnues, bien que les malades accusent presque toujours un traumatisme comme point de départ du mal. Denonvilliers l'a vue survenir à la suite de l'arrachement d'une envie. On a cité un certain nombre de cas dans lesquels l'hérédité, l'arthritisme semblent jouer un rôle éliologïquc ; mais de toutes les causes prédisposantes, l'âge est celle qui aie plus d'importance. Le cancroïde est une maladie de la vieillesse, et ne s'observe guère qu'après 50 ans.

a. Le cancroïde papillaire se montre sous forme d'une verrue plus ou moins volumineuse, dure, vascularisée. Au bout d'un certain temps la tumeur s'ulcère, se recouvre de croûtes noirâtres au-dessous desquelles on voit suinter un liquide sanieux plus ou moins abondant. En même temps l'infiltration épithéliale se fait en surface et en profondeur, de manière à élargir la base d'implantation de Fig. 59. — Lupus épithôlial de la

, , main (Busch).

la tumeur. v

b. Le cancroïde dermique présente les mêmes symptômes et la même marche que le précédent, avec cette différence qu'il débute par une tuméfaction du derme au lieu de commencer par une hypertrophie papillaire.

c. Le cancroïde glandulaire observé à la main par Richet, Verneuil, Broca, Bœckel, siège dans les glandes sudoripares ou dans les glandes sébacées.

Il se présente sous la forme circonscrite et a l'aspect d'un bouton rouge pédicule ou sessile, indolent et n'ayant aucune tendance à l'ulcération. A sa surface on observe une multitude d'orifices qui ne sont autres que ceux des conduits excréteurs des glandes hypertrophiées.

La forme diffuse commence par une tuméfaction mal circonscrite, qui a une tendance à s'étaler et à se transformer en ulcère.

L'épithélioma de la main se distingue des ulcérations scrofuleusesparl'existence d'une tuméfaction?d'une induration formant

la base de l'ulcération, par l'état général et la marche de l'affection.

Les caractères mêmes de l'ulcération, qui a des bords durs, irréguliers et se creuse en profondeur, ou bourgeonne en choufleur, les antécédents, les phénomènes d'infection concomitante servent à différencier le cancroïde des ulcères syphilitiques.

Le pronostic est relativement bénin, c'est-à-dire que l'affection évolue lentement et est rarement accompagnée d'infection générale.

L'ablation large, le raclage de la tumeur seront employés de préTérence aux caustiques qui ne font qu'irriter la tumeur et favoriser son développement en surface et en profondeur (Demarquay).

CHELOIDE SPONTANEE.

Nous n'avons trouvé de cette singulière affection qu'une observation de Volkmann (Archives de Langenbeck, t. XIII).

^^ffi^^

Fig. (iO. — Chéloïde spontanée (Volkmann).

Une petite fille de trois ans et demi présentait les lésions suivantes de la main gauche. Une masse cicatricielle occupe l'éminence hypothénar. Cette masse rougeâtre détermine les dé-

CHIRURGIE DE LA MAIN. Vùl

Formations indiquées dans la Qgure <>*>, el l'ail croire que la main a été 1<> siège d'une brûlure. La tumeur était constituée par une induration diffuse de la peau. La même lésion s'observe, quoique à un plus faible degré, à l'autre main el aux pieds.

E. — LIPOMES.

Les lipomes de la main sont rares. Quelquefois ils sont congénitaux : alors ils sont diffus, et accompagnent, comme nous l'avons vu, l'hypertrophie du membre.

Ces tumeurs s'observent chez des individus de tout âge, et se développent dans la couche sous-cutanée ou sous l'aponévrose. Elles siègent à la face palmaire de la main (Boinet, Robert), sur son bord interne (Nélaton), sur le pouce (Pelle tan), l'index (Billroth), le médius (Follin, Blum). Ollier signale l'hypertrophie d'un lobule graisseux du poignet situé en dehors du pisiforme, et que l'on peut faire saillir en pressant transversalement audessus de l'interligne articulaire.

Elles appartiennent le plus souvent à la classe des lipomes purs ou des fibro-lipômes, rarement à celle des myxolipômes. Elles sont molles, bosselées, déforme variable, indolentes et n'adhèrent pas à la peau qui, du moins au début, ne présente pas de changement de coloration. Quelquefois dures, elles sont dans certains cas le siège d'une fluctuation des plus évidentes. La pression y produit souvent une crépitation identique à celle des kystes synoviaux à grains riziformes (Trélat).

Le lipome peut siéger dans le tissu cellulaire sous-cutané, ou bien se développer profondément et d'une manière particulière le long des gaines tendineuses dont il reste indépendant. Cette disposition permet de l'enlever sans ouvrir ces gaines.

Dans presque toutes les observations on a commis des erreurs de diagnostic. Les lipomes ont été pris pour des kystes hydatiques (Robert), des kystes synoviaux (Vulpian, Boinet, Trélat), des enchondrômes (Neyber). Aussi faut-il toujours, avant de se prononcer, pratiquer une ponction exploratrice.

La guérison s'obtient par l'ablation de la tumeur. On fera cette extirpation avec le plus grand soin, en se rappelant que Billroth fut obligé d'opérer à nouveau un enfant auquel cinq ans auparavant on avait incomplètement enlevé un lipome de la première phalange de l'index droit.

F. — FIBROMES.

Aux mains on a rencontré le fibrome dans la couche profonde du derme, sur l'aponévrose palmaire, les tendons, les gaines tendineuses, le périoste. Ces tumeurs sont ordinairement peu vasculaires ; cependant dans certains cas il existe des dilatations des vaisseaux qui exposent à des hémorrhagies quelquefois sérieuses.

Les fibromes forment des tumeurs indolentes, à marche lente, pédiculées ou sessiles, quelquefois lobulées, non adhérentes à la peau. Leur volume reste petit, et ils n'ont pas la tendance envahissante du sarcome. Rarement ils s'ulcèrent et nécessitent l'intervention chirurgicale.

G. — SARCOMES.

Depuis le fibrome dur formé de fibres de tissu conjonctif jusqu'au myxome constitué par une agglomération de cellules et de noyaux embryoplastiques, on peut observer tous les intermédiaires.

Le sarcome a été constaté chez le nouveau-né (Marjolin) et chez le vieillard, mais il s'observe plus fréquemment à l'âge moyen de la vie. Ces tumeurs naissent au milieu du derme (Broca), dans les gaines synoviales (Gzerny), l'épaisseur des tendons fléchisseurs (Demarquay), le périoste (Volkmann), l'aponévrose palmaire (Paquet, Gros), les os (A. Guérin).

Histologiquement elles appartiennent aux diverses variétés : sarcomes myéloïdes (Gros, Broca, Czerny) ; sarcomes fascicules (Patterson); cysto-sarcomes (Pooley); angiosarcomes (Vogt); gliosarcomes (Virchow).

Dans sa première période, Le sarcome forme une tumeur quelquefois superficielle, plus souvent profonde, sans adhérences à la peau, mais intimement unie aux gaines tendineuses ou aux tendons qui sont des lieux d'élection pour leur développement. La peau est ordinairement intacte, mais elle peut être vascularisée dans les angiosarcomes. Ces tumeurs sont dures, arrondies, bosselées, et présentent souvent une fausse fluctuation.

Elles sont ordinairement indolentes.

Les douleurs, lorsqu'elles existent, ne se développent que par la pression ; elles ne sont jamais spontanées et lancinantes comme dans le cancer.

La marche des sarcomes est lente, et dans la plupart des observations ils existaient depuis deux ou trois ans, même plus, au moment où le malade réclamait l'intervention du chirurgien. Dans le cas de Péan, l'origine de la tumeur remontait à sept ans ; dans celui de Paquet, à seize. Quelquefois, sous l'influence d'une cause accidentelle, il survient une poussée aiguë : la tumeur devient douloureuse, se ramollit et se recouvre d'une ulcération fongueuse, saignant facile- Fig- GL Ostéosarcome

, de la première phalange

ment (Demarquay, Richet). (Annandaie).

Le diagnostic de ces tumeurs est très difficile. Le sarcome mou a été confondu avec un lipome ou une tumeur liquide. La marche de la maladie, le rapide développement de la tumeur, la ponction exploratrice constitueront des signes importants, mais qui ne mettront pas toujours le chirurgien à l'abri d'une erreur.

Quand le sarcome est dur, on pourra au début le distinguer du fibrome dont les bords sont plus nettement délimités. L'âge

avancé du malade, l'existence possible d'autres productions analogues sur le reste du corps, l'envahissement rapide des parties

voisines, l'ulcération de la tumeur, l'engorgement ganglionnaire , permettront de distinguer le sarcome du carcinome.

Le pronostic du sarcome est grave, à cause de son extension aux parties avoisinantes et de sa facilité à se reproduire. Aussi lorsqu'une tumeur de ce genre est diagnostiquée ou simplement soupçonnée, il faut l'enlever avec le bistouri et l'enlever

largement. Dans deux cas, nous Fig. 62. - Sarcome de la paume ayons yUj à ]a suite d>une dissection de la main.

facile et en apparence complète, le

mal se reproduire sur place et nécessiter consécutivement l'amputation de la main.

CARCINOMES.

Le carcinome est excessivement rare à la main. Le petit nombre d'observations que nous en possédons nous permettent cependant d'établir :

1° Qu'il n'a aucun siège de prédilection : il débute par le tissu cellulaire sous-cutané, les parties sous-aponévrotiques, le squelette (Annandale).

2° Qu'il peut survenir à tout âge. Bryant a pratiqué sur un enfant de 20 mois l'amputation de l' avant-bras pour une tumeur cancéreuse de la main. Annandale l'a observé sur un homme de quatre-vingts ans ;

Les principales formes que revêt le cancer sont :

La forme médullaire ou encéphaloïde (Auvert, Annandale) ;

La forme mélanique (Marjolin, Monod, Binet, Annandale).

Nous renvoyons pour l'étude de ces différentes tumeurs aux observations dont nous donnons l'indication bibliographique

complète. Nous ferons seulement remarquer qu'elles mettent ordinairement plusieurs années à évoluer et qu'elles nécessitent

Fig. 63. — Cancer mélanique de l'index Fig. 64.— Tumeur encéphaloïde de (Annandale). la première phalange (Annandale).

toujours le sacrifice d'un segment plus ou moins considérable du membre supérieur.

OSTEOMES.

Les tumeurs osseuses de la main sont rares.

A. Les unes font corps avec le squelette et constituent de véritables exostoses ou byperostoses.

Elles siègent sur les métacarpiens ou les pbalanges. Quelquefois spontanées, elles sont presque toujours consécutives à un traumatisme ou une contusion (Gillette, Annandale). Tantôt elles sont en rapport direct avec l'os (Broca), tantôt elles proviennent du périoste.

Parmi ces tumeurs il en est une plus remarquable à cause de son siège : c'est l'exostose sous-unguéale analogue à l'exostose du gros orteil décrite par Dupuytren. Signalée par Lisfranc et Velpeau, elle a été décrite depuis par Richet, Billroth, Trélat. Cette production n'a été rencontrée jusqu'à présent que sur le pouce et l'index. En soulevant lentement l'ongle elle détermine quelquefois la production de bourgeons charnus qui cachent l'exostose.

Gliniquement les ostéomes sont des exostoses de croissance. L'opinion des histologistes qui veulent les ranger dans la classe des sarcomes est contredite par ce fait qu'elles guérissent radicalement par l'ablation.

B. D'autres tumeurs osseuses ont été signalées qui n'ont aucun rapport avec le tissu osseux ou cartilagineux.

Dolbeau observa chez un homme âgé de quarante-neuf ans un ostéome sous-cutané du doigt qui ne présentait aucune connexion avec les parties voisines.

Prescott Hewet, d'après Annandale, fit l'ablation d'un ostéome du volume d'une noisette, situé dans le tissu cellulaire qui sépare l'adducteur du pouce du premier interosseux et qui prenait son point de départ dans la gaine des fléchisseurs.

K. — ENCH0NDR0MES.

La main est un des sièges de prédilection de l'enchondrome. On a un peu exagéré sa fréquence, mais il n'en est pas moins vrai que c'est la tumeur que l'on rencontre le plus communément dans cette région. Sur 267 chondromes des os, Weber en a rencontré 103 sur la main.

L'enchondrome est une affection plus fréquente dans le jeune âge. Sur 63 cas réunis par Polaillon, nous en trouvons 39 affectant des sujets âgés de moins de quinze ans. Ce fait observé depuis longtemps avait fait supposer à Wirchow que le rachitisme constituait une cause prédisposante à la production de ces tumeurs : au moment de l'ossification il persisterait, d'après cet

auteur, quelques fragments do cartilage qui deviendraient le point de départ de la néoplasie. L'observation clinique ne confirme pas cette hypothèse, pas plus que celle qui cherche à établir une corrélation entre l'enchondrome et la scrofule.

Les hommes sont plus souvent atteints que les femmes. Los chocs, les contusions, sont habituellement signalés comme le point de départ de cette affection.

Quelquefois les enchondromes sont congénitaux (Bryant), et Paget admet l'influence de l'hérédité.

L'immense majorité de ces tumeurs est en rapport avec l'os. Néanmoins Annandale signale la production de noyaux cartilagineux du volume d'un pois dans l'épaisseur des tendons, etBillroth a rencontré un chondrome de la gaîne des fléchisseurs du quatrième doigt.

Les enchondromes sont tantôt régulièrement arrondis, tantôt ils présentent des bosselures irrégulières. Leur volume varie

depuis celui d'une noix, jusqu'à Fig- 65- — Enchondromes multiples

(Musée Dupuytren, 463, E).

celui d une tête de fœtus. Holmes cite un cas où la main pesait 10 livres et dans lequel le médius présentait une circonférence de 18 pouces.

Tantôt il n'existe qu'une seule tumeur cartilagineuse, mais plus souvent il y en a plusieurs. Polaillon, qui a recueilli lOo observations', a trouvé 32 chondromes isolés, 62 multiples ; dans o cas il y en avait aux deux mains, 6 fois aux mains et aux autres os du squelette.

Les enchondromes siègent beaucoup plus fréquemment aux phalanges qu'aux métacarpiens. La première phalange est deux fois plus souvent atteinte que la seconde, la phalange unguéale

l'est exceptionnellement. Le carpe semble être exempt (Polaillon). Ces tumeurs prennent naissance clans le canal médullaire de l'os : la coque osseuse se laisse d'abord distendre, puis elle cède sur un point et laisse passer le néoplasme qui vient former à la surface de l'os des bosselures de forme variable. D'après Paget, lorsque la tumeur se forme sur un métacarpien, elle envahit l'espace qui le sépare de l'os voisin, et il est souvent difficile de déterminer le point de départ de la tumeur.

Plus rarement l'enchondrome prend naissance dans le périoste ou les couches superficielles de l'os. Mais, dans les deux cas, la tumeur respecte toujours le cartilage épiphysaire.

L'enchondrome central est caractérisé par une tuméfaction indolente occupant la diaphyse de l'os. Cette tuméfaction qui donne au doigt la forme d'un bulbe ou d'un fuseau, est recouverte par une peau normale, mobile sur les parties profondes. Lorsque à la suite de l'augmentation de volume de l'enchondrome, la coque osseuse s'est amincie, on constate de l'élasticité et quelquefois même une certaine transparence à la périphérie de la tumeur. Quelquefois enfin la coque est assez mince pour se laisser déprimer et donner le bruit classique de parchemin.

Cet état peut durer indéfiniment, mais il arrive souvent qu'à la suite d'une violence ou pour quelqu'autre cause mal définie, la coque se perfore, la tumeur prend un accroissement rapide et se ramollit. La peau alors s'amincit et il s'établit une ulcération large, profonde, à bords taillés à pic, et qui est le siège d'une sup-

Fig. 66. — Enchondrome périostique (Musée Dupuytren, 463, K).

puration fétide ctichoreusc. D'autres fois au conlraire l'ulcération siège sur une partie dure et reste superficielle sans prendre un mauvais aspect.

Quand la tumeur est périphérique, elle est plus ou moins mamelonnée et mobile sur les parties profondes dont elle se trouve séparée par un sillon quelquefois nettement accusé.

Dans quelques cas rares, on a signalé un allongement des doigts. Larrey a vu sur une main affectée d'enchondromes multiples, le médius dépasser les autres doigts de 24 millimètres.

L'enchondrome des mains estime tumeur bénigne.

Dans une statistique de Weber portant sur 46 cas, les malades ont succombé en moyenne au bout de 13 ans (minimum I an, maximum 59 ans) ; néanmoins, malgré leur bénignité (elles respectent toujours les articulations), elles peuvent par leur volume, par la compression des organes voisins, nécessiter des opérations ou des mutilations graves.

Signalons enfin les cas, rares il est vrai (2 sur 109), dans lesquels l'enchondrome est malin, c'est-à-dire repullule après son ablation, se reproduit à distance ou bien envahit les viscères.

Quand la maladie est avancée, que les doigts ont leur forme pathognomonique, les antécédents et la constatation des signes que nous venons d'énumérer permettront d'établir facilement le diganostic.

Au début, au contraire, le diagnostic est plus difficile.

On distinguera l'enchondrome de l'exostose qui est une affection beaucoup plus rare, par un certain degré d'élasticité que l'on ne rencontre jamais dans les tumeurs osseuses.

L'enchondrome devra être respecté du chirurgien toutes les fois qu'il n'apporte pas, par son volume ou par les troubles auxquels il donne lieu, un obstacle aux fonctions de la main. Quand la tumeur est douloureuse, ou qu'elle occasionne une gêne considérable, il faut intervenir.

Dans les cas de périchonclrome, l'indication est nette et facile à remplir : ablation de la tumeur au niveau de son insertion sur l'os. Le chondrome central était autrefois traité par l'amputation ou plutôt la désarticulation du segment de membre atteint du mal. Mais l'expérience a démontré qu'il n'était pas nécessaire de recourir à une mutilation aussi considérable. L'évidement de l'os, suivi ou non de cautérisation au fer rouge, a donné d'excellents résultats entre les mains de Dieffenbach, Sédillot, Dolbeau etc. Aussi nous recommandons cette manière d'agir dans tous les cas où on n'a affaire ni à un enchondrome malin, ni à une tumeur ayant envahi plusieurs os et ayant englobé une partie plus ou moins considérable de la main. Dans ces derniers cas l'amputation est la seule ressource dont dispose le chirurgien.