L.V PNEUMOTOMŒ

du sommel du poumon gauche : il incise le 2° espace inlercosLal gauche, divise les faisceaux du grand pectoral, puis, à l'aide du thermo-cautère, pénètre dans la caverne sans provoquer d'hdmorragie abondante. Il facilite ensuite la sortie du pus en plaçant une canule en ai'gent de 10 centimètres de longueur. Un pneumothorax partiel qui se produisit pendant l'opération, n'eiit aucune suite fâcheuse. La fièvre tomba rapidement. Pendant trois mois, on maintint en place la canule d'argent,, la retirant seulement chaque jour pour la nettoyer et insuffler de la poudre d'iodoforme dans la caverne. Celle-ci communiquait largement avec une grosse bronche et, lorsque le malade fumait, il pouvait rendre la fumée par l'orifice Ihoracique.

Le malade reprit ses occupations de chef d'orchestre, la fistule se combla et pendant trois ans la guérisonfut considérée comme définitive. Ace moment survint une tuberculose aiguë, qui emporta le malade en quelques semaines.

Les 20 observations de pneumotomie pour cavernes tuberculeuses, rassemblées par Poirier et Jonnesco*, se répartissent de la façon suivante :

15 améliorations, 4 guérisons, 9 résultats négatifs, 1 résultat inconnu.

Tuffîer a réuni 26 observations de pleurotomie pour cavernes pulmonaires, dont 13 guérisons et 13 morts : mais il est bien difficile de savoir pour

1. Poirier et Jonnesco. Congrès français de chirurgie, Paris, 30 juillet 1891.

CAVERNES TUBERCULEUSES

chaque cas quelle a pu être l'influence de l'infervention sur la marche de la tuberculose.

Dans les 13 cas de mort, celle-ci est survenue du deuxième au quarante-cinquième jour, peu après l'intervenlion par conséquent, et cependant on ne peut affirmer qu'elle en a toujours été la conséquence. La plupart des observations se rapportent, en effet, à des cas de tuberculose très avancée ; il semble que le plus grand nombre des opérateurs se soient moins préoccupés de choisir des malades pouvant tirer pfofit de l'intervention que des tuberculeux dont l'état était tel qu on pùt, sans risquer beaucoup, tenter sur eux une opération n'ayant pas encore fait ses preuves.

En revanche, les 13 guérisons ne doivent pas être considérées comme définitives, mais seulement opératoires. Sur ces 13 malades, en effet, 9 ont été suivis quelques mois à peine; les uns sont comptés comme améliorés, sans autres détails; les autres, comme n'ayant retiré aucun bénéfice de l'opération ; trois autres sont morts de tuberculose, l'un trois mois, l'autre deux ans, le troisième enfin trois ans après l'intervention : c'est le malade de Kurz dont nous rappelions plus haut l'observation.

En sorte que « sur ces 13 survivants de la pneumotomie. un seul est resté indemne cinq ans et, à cette époque, était encore en bonne santé, n'ayant conservé aucun trajet fistuleux ».

Ce dernier cas appartient à Sonnenburg*. Le

1. Sonnenburg. Operntive Behandliinq von Lungencavevn nnler Koch'scher Uehandlunçj.— XX'^ Gongr. de la Soc. allem. de Chir., avril 1891 ; Deutsch. med. Woch., Berl., 1891, n° 36, 1061.

LA JWEUMOTOMIE

malade, ûgd de trcnle-six ans, présentait des signes de tuberculose des deux poumons avec prédominance à droite. Le début de raiïeclion remontait à doux ans; les crachats contenaient de nombreux bacilles. Sonnenburg fit à droite nne incision parallèle à la clavicule, réséqua un fragment de la côte et, après une ponction exploratrice, pratiqua au thermo-cautère une pleurotomie qui conduisit dans une cavité du volume d'une noisette. Celle-ci fut tamponnée à la gaze iodoformée. Après l'opération, on fit au malade des injections de tuberculine de Koch.

La cavité s'oblitéra au bout de deux mois; les bacilles disparurent dans les crachats.

« Nous faisons appel, dit Tuffier, à des observations précises et bien détaillées et nous ne pouvons tirer actuellement qu'une conclusion : c'est que la chirurgie doit être circonspecte à l'égard des cavernes tuberculeuses. Il est nécessaire qu'elle choisisse ses cas, qu'elle précise ses indications, car le drainage pur et simple d'une cavité pulmonaire tuberculeuse n'est pas plus efficace ici que dans toute autre collection tuberculeuse d'ordre chirurgical, et il semble que les seuls accidents septiques peuvent bénéficier de cette intervention. Quant à la pneumotomie suivie de cautérisations, ses résultats ne paraissent pas supérieurs à ceux de la simple incision. »

Cavernes tuberculeuses justiciables de pneumotomie. — Sont-ce les grandes ou les petites cavernes qui se trouveraient plutôt justiciables

CiVVERNES TUBERCULEUSES

clo pneumotomie? La question n'est pas tranchée.

Sont-ce, d'autre part, celles de la base ou du sommet? Celles-ci sont plus fréquentes et c'est pour elles que Hahn (de Berlin)' a décrit et employé im mode d'intervention spécial. Il pratique une incision parallèle au bord supérieur de la deuxième côte, incision allant de l'extrémité interne de la clavicule jusqu'à son tiers externe. C'est à ce niveau qu'il ouvre la caverne à travers le premier espace, assez large, dit-il, pour que la résection d'une côte soit inutile. Poirier^ et Jonnesco ont fait des expériences sur vingt sujets, pour régler cette ouverture des cavernes du sommet sans résections costales. Elle leur a paru s'exécuter assez aisément sur le cadavre pour qu'ils pensent « qu'il y ait avantage à en faire profiter à l'avenir les malades atteints de cavernes tuberculeuses du sommel ». La question, il est vrai, n'est pas tant de savoir si l'opération est facile que de prouver qu'il y a avantage, pour une caverne du sommet, à se trouver ouverte à l'extérieur; par quel processus la caverne se comblera-t-elle ? si elle est grande ses parois reviendront-elles au contact l'une de l'autre, étant donné qu'on a respecté la cage thoracique?

I. Hahn. Vorslellung eines Lupus falles iind eines Faites von operirle Luru/encaverne. — XX« Congr. Soc. allcin. de Cbir., 2 avril 1801; Verliandl. d. deulsch. Gesellsch. f. chir., Berlin, 1891, XX, pl. 1, 101-107.

•2. Poirier et Jonnesco. Ouverture des cavernes tuljercideuses. — Congr. français (le Chir., Pari?, 30 juillet 1891; Gaz.deshôp., Paris, 4 août 1891, LXIV, 83o-836.

LA l'NELMOTOMin:

N'yaurail-il pas plus d'avantage, au contraire, à tenter la cure chirurgicale des cavernes tuberculeuses, plus rares, il est vrai, qui se trouvent placées près de la base ? Celles-ci auront plus de chance de se combler, grâce au facile désossement de la paroi ou même à sa mobilité naturelle. Elles sont encore justiciables de la pneumotomie, à cause de leur déclivité, car elles se vident mal dans les bronches, donnent facilement lieu à des infections secondaires, à du spliacèle de leur paroi : elles seront avantageusement drainées. Encore faut-il pour intervenir que la tuberculose n'infiltre pas tout le reste du poumon et paraisse localisée au pourtour de la caverne : ce sont là questions d'appréciation délicate pour chaque cas particulier.

Macewen ' divise les cavernes en trois formes, au point de vue chirurgical, et pour chacune propose une intervention différente :

\° Les petites cavernes, en face desquelles il résèque trois côtes, sans inciser la plèvre, et de façon seulement à chercher à obtenir l'affaissement de la cavité;

2" Les gi^andes cavernes, pour lesquelles il ouvre la plèvre, grattant ensuite les parois de la caverne, drainant celle-ci avec de la gaze iodoformée ;

3" Les très grandes cavernes, qu'il traite comme les précédentes, mais qu'il ne se contente pas de drainer, qu'il bourre de gaze iodoformée.

1. Macewen. De la chirurgie du poumon, principalement dans les cavernes tuberculeuses et la gangrène pulmonaire. — Congr. de Moscou, 1891.

DILATATIONS BRONCHIQUES