TRAITEMENT CHIRURGICAL

Il est d'abord des moyens simples qui peuvent donner de bons résultats, et en donnent souvent. On peut en effet modifier heureusement les salpingites, en agissant sur l'utérus.

Des diverses applications médicamenteuses sur le col, je ne dirai rien. Le mieux qu'on en puisse dire, c'est qu'elles ne peuvent pas faire grand mal. Quant à avoir une action quelconque sur les lésions salpingo-ovariennes, je n'en crois rien, convaincu que je suis qu'elles n'en ont aucune, ou à peu près aucune, sur les lésions de l'utérus lui-même.

L'action sur la cavité utérine, et en particulier la dilatation utérine suivie de drainage prolongé, proposée par Valton en 1887, a eu et a encore de chauds partisans. Lab \die-Lagrave lui doit de nombreux succès. Quel que soit le mécanisme qu'on invoque, ce sont là des faits auxquels la personnalité de leur auteur donne une grande valeur. Mais je suis convaincu que la dilatation échoue très souvent, et je suis d'autre part cer-

THMTEMEXT CHIRURGICAL lit

L, pour l'avoir m, que les manceuvres intra-utérines, loin- 'le guêi'ir les inreclions unncxielles peuvent, dans certains cas, li.'S aggraver eL délerminer du côté des trompes malades des ponssèes aigugs très inquii^tantes. C'esL surtaul, à mon avis, le curellnge, qui suit souvenl de près la dilatation utérine, qu'il faut rendre responsaLlc de ces accidents, et pour ma part celte dernière opération constitue un traitement que ,je ne puis arcepler.

J'admets avec LiBAiiiE-LAGitAVE que la dilatation et le drainage de l'utérus, surtout le drainage, lorsqu'il est fait avec soin, iT qui n'est pas toujours facile, puissent amener quelquefois l'évacuation des trompes. Divers mécanismes ont été invoqués ipii peuvent expliquer ce phénomène ; ramoUissemi'nt du tissu utérin el, par ce fait mÈme, diminution de la résistance au niveau de l'oslium utcrinum comme le croit Le Dkstej, redressement d'un utérus auléQéchi dont la coudure provoquait la rétention pui-ulenle, comme le pense Lanuau. Ce sont là des explications qui peuvent parfaitement convenir à certains faits particuliers. Mais je ne vois pas en quoi le curettage peut agir sur ces divers mécanismes et iniluor sur l'évacuation et la désinfection des trompes. Lorsque celles-ci sont infectées el elles le sont bien au cours des salpingites. Je ne crois pas qu'un peu plus ou un peu de moins de lésions infectieuses, au niveau de la cavité utérine puisse influer sensiblement sur leur état, et je pense que les cas de salpingites guéris k la suite du curetlagc ont été guéris malgré lui, grA.ce au repo'i, au drainage el aux soins de tonte sorte, qui suivent une intervention aussi sérieuse. Je crains, au contraire, que cette dilacération brutale de la muqueuse, cette ouverture de mille voies lymphatiques dans un milieu largement infecte ne puisse produire des infections nouvelles, des lymphangites plus ou moins violentes qui retentissent à distance sur les annexes déjà malades. C'est là, d'ailleurs, un fait, et les poussées aiguës à la suite d'un curettage fait dans ces conditions, sont loin d'être rares.

Le curettage, s'il peut, ce dont je doute, améliorer quelque-

Kes poussées salpingiennes, peut donc aussi les aggraver, pourquoi je conseille de s'en abstenir. Dans les cas aigus.

je crois que toute suppuration pelvienne qui n'aura pas cédé au repos et au drainage ne cédera pas aux (loups de curette. Dans les cas chroniques, nous avons mieux également et si l'on prononce le grand mot d'opération, autant choisir une opération qui ait au moins chance d'âtrc eFQcacc. Quant au cathêtérisme de lu trompe qa'i, s'il a été fait, l'a certainement été par hasard, c'est une opération qu'il faut citer, I puisqu'on en parle dans les livres et qu'elle a été proposée, [ jnais c'est une opération de hasard, impraticable dans l'imt mense majorité des cas. Elle a cent fois plus de chances de [ provoquer des accidents que de produire un résultat utile. Il n'en faut donc parler que pour la proscrire.

Consiâérations générales. — Interventions directes. —

Le véritable trailetneul chirurgical des suppui-aJions pelviennes est celui qui s'ntUique aux collections purulentes elles-mêmes, l soit pour les ouvrir comme on ouvre un abcès ordinaire, soit pour les extirper lorsque l'énucléation de la poche qui les renferme est matériellement possible '.

C'est qu'en effet nous nous trouvons ici dans des conditions in peu particulières et qui ne se rencontrent nulle part ailleurs, m moins an même degré, et avec la mSme fréquence.

Les oIjccs ordinaires, qui se di^veloppent dans des espaces

celluleux ou dans le parenchyme de certains organes, gaéris-

' sent eu général par la simple ouverture et la libre évacuation

du pus. La paroi de l'abcès élimine les détritus nécrosés qui

I la recouvrent, elle bourgeonne plus ou moins rapidement et

lorsque le drainage est bien assuré, la guërison survient sans

autre incident. Dans les salpingo-ovarites suppurées et surtout

dans les collections tubaires que je prends pour type, o

- trouve en présence d'un abcès tout autrement constitué. Le

pus qu'il s'agit d'évacuer est en effet liraiLê par une paroi d'

i\ trop recommaniler la lecluro du la tli63e du Boggr.

!iil oxi:cllent et aui Ronclusions duquel ju auuserlb complètement : Easoi sur les indications opératoïj'cs et le choix df rîntérvimtion dans le traitement des suppurations polviennea ; Paris, IMO.

C'.ist i

genre spéciaJ et qui a'est nuire que la paroi de lu Irompe e!temême, plus ou motos altérée par la maladie. Or la trompe est i. le plus souveaL eitlirpable en totalité avec le pus qu'elle reuj ferme; ou est doue tout Qaturellemeat conduit non seulement I à ouvrir la collection purulente intra-tubaire, mais encore à extirper la trompe elle-mâme, toujours plus ou moins malade et qui, lorsqu'elle reste en place, peut provoquer des suppuration nouvelles.

11 se passe ici en quelque sorte ce qui se passe dans certains abcès contenus dans une paroi malade, les abcès tuberculeux en particulier. Tout le monde sait qu'il vaut beaucoup mieux, lorsque la chose est possible, extirper complètement la paroi d'un abcès tuberculeux plutôt que de se borner à l'iucision simple et i. un drainage, qui, trop souvent, n'en finit pas.

11 est, eu un mot, beaucoup plus satisfaisant d'enlever à la Tois l'organe malade et le pua qu'il renferme que de se borner à évacuer ce pus. Pour prendre un autre exemple, ne voil-on pas souvent des bartholiuites à répétition ne se terminer que par re.itirpation de la glande de Bartholin et certaines suppurations intarissables, constituées par des lésions rénales ne céder ([u'à la népfarectomie.

C'est là un Fait hors de doute et qui n'entraînerait aucune discussion si l'extirpation de la trompe malade, malgré sa bénignité relative, n'était en somme une opération beaucoup plus sérieuse et beaucoup moins élémentaire que la simple évacuation du pus qu'elle renferme. C'est pourquoi la discussion est permise, et même nécessaire, d'autant plus qu'il n'est pas rare de voir la simple ouverture de la collection purulente suivie d'une guérison définitive, et il est de toute évidence que lorsqu'on arrive à ce résultat, qui est, en somme, celui que l'on cherche, mieux vaut l'avoir obtenu par une opération aussi simple et aussi bénigne qu'une simple ouverture d'abcès, plutôt que par une opération aussi sérieuse qu'une extirpation d'annexés, qui, tout en taisant courir des risques de mort, ne donne la guérison qu'au prix d'une mutilation I irréparable.

J^^hKous verrons plus loin qu'il y a moyeu de coacilicr ces

deux mcLhodes -. simple ouverture des coUecUonê purulentes vl extirpation ■(es anne.-ees malades, ou pliitôl. de iI^Lerminer lus cas dans lesquels on doit se décider pour Tune ou pour ^aull'l^

Ce n'est pas toul, et sous l'impulsion de Péan, une troisième méthode est uée qui sembla devoir un jour, mSme en faisant la port de la Taveur qui accueille toujours les opérations nouvelles et de l'ardeur que mettent les chirurgiens à lesext'cuter, QUi sembla. dis-Je, devoir avant longli^mps rallier autour d'elli' la grande m^orité des opérateurs. PPan a proposé le premïi'i de traiter les suppurations annexielles par Vhi/xlé'reclomie vaginale et de suerifler l'utérus en même lemps que les annexes.

PÉAN conseillait ce sacrifice de l'utêius dans le but de faciliter et, dans un grand numbre de cas, de rendre praticable par le vagin l'ouverture et l'i^xtirpatiou des poches purulentes péri-utérines. Mais on n'a pas lai'dé, surtout sous l'inDuencc des chirurgiens américains, à conseiller l'ablation de cetutériis Don plus comme une nécessité opératoire, mais comme oa complément destiné à parfaire l'opération. • Les Américains ont en effet préconisé l'extirpation de V rus et des annexes par la voie abdominale, L'Iiyslérocîomle m se présente donc plus ici comme une nécessité nprraloiri; comme dans l'opération de Pèas. puiai|u'ou peut, par le vrnlri' enlever les annexes sans touclier à l'utéius. mais bien comtni une opération complémentaire destinée à débarrasser la maloiJe d'un organe presque toujours compromis, qui, apri>$ l'exUrp;^

tiou des annexes, n'est plus d'aucune utilité physiologique

contribue par les hémorragies dont il est la source etrinfectloni chronique dont il est le sitge, à entretenir un état de malaiii» que l'exlirpaliou des annexes n'a fuit qu'améliorer.

Cette façon d'envisager les choses u fiii t de nombreux adeptes; Leur nombre croit de jour en jour, et il est certain qu'aujou» d'hui l'hystérecloiiiie abdominale voit grossir les rangs At ses partisans de beaucoup de chirurgiens qui, tout récviu-' mfnt encore, lui préféraient l'hystérectomie vapnolc. CeW tient aux grands perfectionnements de la technique opératoiredans rhystërectomie (ib dominai e, à l'amélio ration constante ilc«i

TRAITEMENT CIlinCHGICAI. 145

résultats qu'on obtient avec elle et qui font qu'aujourd'hui elle n'est pas sensiblemeot plus grave que ['hyslérectomie vaginale.

D'ailleurs, dans cette question où tout se transforme chaque jour, ce que je disais il y a un instant sur la ditrérence entre l'hystérectomie vaginale — opération de nécessité — et l'Iiyslérectomie abdominale — opération complémentaire — n'est plus qu'à moitié vrai.

Les perrectionnements de la technique de l'hystérectomie abdominale ont été tels dans ces dernières années qu'il est permis d'uUirmer que, dans bien des cas de suppurations pelviennes et en particulier dans la plupart des cas compliqués, l'hystérectomie redevient, si l'on sait bien choisir son procédé, non plus une opération complémentaire, mais une opération de nécessité, — en ce sens que l'énueléalion et l'extirpation des annexes qui seraient presque impossibles si on laissait l'utérus en place, deviennent presque faciles si on le sacrifie, de sorte qu'il est beaucoup plus simple d'enlever les annexes avec l'utérus que les annexes seules. C'est !à un fait que l'on observe assez souvent dans les procédés de Kelly et de Tkbbieh, et presque toujours dans le procédé que j'ai été le premier à décrire et ft employer.

Ce sont là des points très importants et sur lesquels je rcvîeudtai longuement. J*ai en effet l'intention de discuter ù fond ces délaila de technique, car je suis de plus en plus convaincu que, dans ces opérations délicates et qui ont pour enjeu la vie des malades, la technique opératoire a une importance absolument prépondérante. Sur les indications opératoires, nous sommes tous, au moins en principe, àpcu près d'accord. Nous ne différons que sur la façon d'exécuter l'opération et c'est certainement parce que les idées ou les habitudes des itivers chirurgiens diffèrent sur ce point, que les uns y rencontrent et y proclament des diilicultés que les autres n'y trouvent pas.

Avec une bonne technique, les opérations les plus délicates paroisseat souvent très faciles. Avec une technique défectueuse, les opérations les plus simples se hérissent de difliuoltés ! Ce sont là des considérations presque évidentes et qui

MiTent paraître banales. Il est certain qu'elles le sont moins

146 chihl'ugib des annexes de l l-teiius

qu'elles ne le paraissent, — et c'est pourquoi je crois devi insister sur leur importance.

Indications du traitement chirurgical. — Avant d'éludlt les méthodes et les proti^dés opéraluires qu'il Faut employei suivant les cas, il Taut d'abuid s'entendre sur les cas qu'il fat opérer.

11 est certain qu'on opère moins de salpingo-ovariles qu' n'en opérait il y a une diiaine d'années. On a, il est vrai, bea» coup reculé la limite des cas opérables et on Tait ainsi un gram nombre d'opérations qu'on n'eût pas osé tenter à cette époqn< Hais on se bâte moins dans les cas relativement bénins et bia des salpingites qu'on eût cru dangereux d'abandonner à elle* mêmes, à l'époque pourtant bien rapprochée dont je paris guérissent maintenant sans opération ou s'améliorent sultb somment pour qu'on puisse presque les considérer comnu gué ri Ci! .

11 ne faut donc pas se hiter d'opérer, dès qu'elles siuil reconnues, les lésions suppurées, à moins, bien entenda, <!( danger imminent. J'ai dit plus haut qu'elles pouvaient guéri sous rinlluence du seul liuitcment médical. Lorsqu'elles ne guérissent pas, elles s'améliorent souveqt beaucoup. Les pnches purulentes diminuent, les phénomènes d'inflammation périphérique disparaissent, et au bout de quelque temps ou se trouve en présence de lésions infiniment moindres. H se passe eu somme, ici, ce qui se passe dans l'appendicite aiguv qu'on laisse refroidir. Après l'apaisement des phénomènes aigus, on se trouve pour opérer, si l'on juge toujours l'opération indispensable, dans des conditions infiniment meilleurei. et du fuit de la moindre étendue des lésions, et surtout i)u Tait de leur moindre virulence, cor il est loin d'être indilTérent d'opérer des suppurations récentes ou des suppurations anciennes, puisque nous savons que, dans ces dernières, le pu* que l'on rencontre est souvent stérile.

Ou attendra donc, et ce n'est que si les phénomènes locaux ou généraux ne s'atténuent pas malgré le repos et le traitement médical, c'est surtout s'ils vont en augmentant, qu'on

^^H TIUITEHENT ClttnrRISICAL 147

aura la main forcée et qu'on interviendra, mnigrê l'acuité des

Si, après une période d'uméiiciration manifeste, les liÎBionii )»ersistent sans changement, du colé des désordres locaux et sans atténuation du côté des douleurs et des phénomènes jjonéraux, on interTiendra encore sans attendre indéflnimont. Les annesiles ijui ne guérissent pas ou ne s'améliorent I>as asseî rapidement, et j'entends par là dans un délai de un ou deux mois environ, ont peu de cliances de s'améliorer beancoup par la suite, et le temps i}ue l'un passe à atlendre une guérison qui ne vient pas est du temps bien mal employé. I^ malade qui soulfre et qui suppure est une malade qui s'affaiblit et qui voit de plus eu plus diminuer les chances heureuses que lui oil'ro Topération.

En somme, dans les annexitet svppwée» , lu conduite il tenir est simple. 11 faut intervenir lorsque, malgré le traitcmenl médical, les lésions s'aggravent ou restent stationnaires. Mais il faut, autant que possible, éviter d'intervenir au cours it'une poussée aigué.

Dans les annexUes non sttppuréei, l'opération est plus rarement indiquée. Il ne suffît pas qu'un ovaire et qu'une trompe soient un peu augmentés de volume pour qu'il faille les enlever. On a extirpé autrefois, peut-Stre avec un peu trop de précipitalion, biendes annexes qui ne présentaient que des lésions légères el auraient certainement pu être conservées. Bien des ovaires scléro-kystiques, sacriHés il y a encore un cerlain nombre d"ann{-es, sont maintenant laissés en place on soumis simplement à quelques opérations partielles, résection ou i^nipuncture.

II n'y a pas à s'étonner et moins encore à a'indigoer des opérations peut-être un peu précipitées qu'on a fait autrefois dans des cas semblables. Toutes les fois qu'apparaît une opération nouvelle, dont les indications ne sont pas encore bien précises, on en abuse un peu, el on ne peut pas ne pas en abuser. L'esprit humain est ainsi fait et il n'en saurait être autrement. Ce ■Jesl que peu à peu que les inconvénients apparaissent, que les b|.tions se précisent et que l'équilibre s'établit.

cninruGiE des annexes de i.utérus

Après les premières opérations de Lawson Tait et ses sucurâ retea lissants il était impossibli: que, dans une alTectioii aussi fréquente quo riuflammation des anueies, on ne dépassât pas un peu la mesure. La réaction s'est fait* aujourd'hui, l'équi- , libre s'est établi et il nous est maintenanl permis de penser qu'à moins de découvertes nouvelles et qui bouleverseraient du tout au tout la thérapeutique des infections , Taveni changera pas grand'ohose au traitement actuel des suppurnlions pelviennes.

11 est donc beaucoup d'unncxiles non suppuri'es qui seront respectées etsoumises simplementau traitement médical- EU» peuvent persister indéfiniment sans danger, et ce n'est pas leur présence seule qui doit les faire extirper, ce sont les accidentf qu'elles déterminent, lorsqu'elles en déterminent.

Ceux-ci sont presque exc\usive.mea\, des accidents doulottruix. Et si une malade soutTre par trop de ses annexes, si celles-ci lui rendent tout travail impossible et font d'elle une inli ce qui est loin d'être rare, je crois qu'il ne faut pas pousser trop loin le scrupule de ne vouloir enlever que des anuexes très malades ; il faut opérer et le soulagement des femmes qnt souffrent doit passer avant les idées préconçues ot les principes abstraits.

CULPOTOMTF.

La méthode qui se présente comme la plus simple et la pins naturelle pour la cure des suppurations pelviennes, c'est Vin— eiaion dex colleclions purulenie».

Lorsque du pus s'est produit dans le petit bassin, il faut l'évu: cuer comme on le fait partout ailleurs. Et c'est en effet la con» dnite qu'on a suivie depuis longtemps. Recauieb, Veltiau, Deu-^rouav et tous les chirurgiens de l'époque préaseptique ouvraient par le vagin les collections purulentes qui bombaient dans le cul-de-sac postérieur. Et, ce faisant, ils suivaient simplement l'aphorisme ubi pus. ibi évacua, qui fait encore loi ea. pathologie générale. Mais le siège exact de la plupart des collections purulentes du petit bassin était alors fort mal conntti a

ou ne ponvait songer à antre chose qu'à ouvrir des abcès que nul, à cette époque, ne supposait pouvoir fiti-e énudêés. Ces opérations étaient cependant as^ez rares, comme toutes les interventions gynécologiques.

La découverte de Lawson T.iit vint bouleverser celle pratique et lorsque le chirurgien anglais eut montré que la plupart des collections pelviennes étaient renfermées dans les trompes dilatées, lorsque sa pratique hardie eut rendu évidents aux yeux de tous les succès que donnait l'extirpation des trompes, l'incision des suppurations pelviennes tomba peu à peu dans l'oubli, dëtrdnée qu'elle fut par la laparotomie. Sans doute, on onvrait.bien encore certaines collections très bas situées, bombant fortement dans le cul-de-sac poslérienr, comme certaines hématocèles, mais en somme l'ancienne pratique ne fut plus employée qu'à titre exceptionnel.

C'est au professeur Laboïknsk', de Lyon, que revient le mérite de l'avoir tirée de l'oubli, et pour ainsi dire ressuscitée. tl étendit en outre ses indications et montra comment on pouvait, par le vagin, atteindre des collections plus élevées que celles qu'on avait coutume d'ouvrir, cl comment les poches tobaïres elles-mêmes, les salpingites proprement dites, pouvaieat être traitées par l'ouverture et le drainage vaginal. Il inventa même à cel efi'et un trocart particulier qui d'ailleurs n'est guère employé que par son auteur.

La pratique de L\hoïenmb, exposée dans la thèse de Blanc-, défendue avec conviction par Gouilloud, gagna peu !i peu du len'ajn. Bouilly, dès 1890, vint à la Société de chirurgie la recommander dans certains cas, et peu àpeu elle a fait des adeptes au point de s'imposer aujourd'hui k l'attention de tous les chirurgiens, qui l'ont tous plus ou moins pratiquée. Elle a donné tieu dans ces derniers temps à un assez grand nombre de travaux et de discussions, comme celle qui a eu lieu à la Société de chiiiirgie, en mai 1893. Tout dernièrement, paraissaient plu-

' Laroïenne- Lj'on niédie., 31 rûvriur 1886.

De l'inflaramatiou piîri'UtL'riHo chrniilipio avec liiiandiL--

laliinte. Théac Lyon, 1887.

ciimunr.iE uEïi annexes i

sieurs Lbèses, dont celle de Mohbly' dans laquelle on trouve un historique trts complet de cette intéressante question et t^elle de d'IIerbëcoubt ' qui conlirme les bons résultats que l'on ■ obtient souvent par celte méthode.

Le manuel opératoire de l'incision des collections pelviennes est des plus simples, â condition qu'on veuille bien ne pas le compliquer à plaisir.

C'est ainsi que Je ne crois pas à l'uLIlité d'instruments spéi ciaux, pas plus de la pince trocart de Chavut. dont je crains rentrémité trop ettilée, que de l'inslrument de Laboïenne. Celuir ci me parait môme devoir être proscrit, surtout parce qu'ii engage à opérer d'une ra';on trop aveugle.

L'instrument de Laboïexse se compose en efTet d'un IrocarL légJ^rement recourbé, qui a la longueur d'un hystérou Il est enfermé dans une canule fendue sur la moitié de s gueur, et dans laquelle, après avoir retiré le trocart, on engage une lame particulière, le métrotome de Simi-son, construit sur le principe du lilliotome et qui permet, en retirant la canulCi d'inciser les tissus sur une assex grande longueur.

L-4H0YEN\E, après avoir examiné avec beaucoup Je s situation de la poclie purulente, introduit l'indei gauche dau le vagin et glisse sur lui son trocart dont il amène ainsi t pointe au contact de la muqueuse vaginale. 11 pousse alors e\ pénètre dans la poche à travers le vagin, la paroi de la pochi et les tissus intermédiaires, s'il en existe. Lorsqu'il est pnrv dans la poche, il enlève le trocart, le remplace par la lame i pante etdebridelargementenrelirantriustruraenl.ee manne opératoire est cvideramenl fort simple lorsque la poche fait saillii dans le vagin où elle ne demande pour ainsi dire qu'à crever Mais pour peu que la poche tubaire-ne soit pas en contad immédiat avec le vagin et qu'il faille s'avancer à sa rencontn à travers les tissus, il n'en est pas de mâme. C'est alors m

' MoHiLY. Esiiai sur l'ouverture ûcs coUectians annoiiellea pv voie vagiiiab. Tli. Paris, 1899.

' D'Kerbécol'hi. i)e lu, voie vaginale sans liystiireclomie. Th.

COLPOTOMIE

upûratlon aieu^le et si la grande expcnence du professeur lyonaai i autorise A opérer ainsi sans risque d accidents, il

n'en est pas de nit^me pour tout le monde, et je crois qu'on peut faire mieux.

J'en dirai autant de la pince Lrocart deCHAFiiT qui a le défaut di' devoir Être poussive directement à travers la paroi vaginale, avant toute exploration avec le doigt de la région rétro-ulérine,

CHiRtinr.iE rtEs

ANNEXES DE l'uTÈRUS

^^Ê lorsque ^H vagi 11-

poche n'est pas

située immédintemenl contre Ip

^ft La

plupart des chirurgien

s se sont ralliés à une pratique que

^H je crois meilleure, que j'ai

uivie pour ma part dans une ving-

^H taiae de c

as et donL je n'ai eu qu'à me louer. ■

^B La

femme étant préparée comme pour une hysléreclomie |

vagiuale, et les instruments pour

cette opération étant également

prêts, car il faut savoir que, h. la

suite des hasards opératoires, on

peut être conduit àpratiquer une

M^tl

hystéreclomie vaginale qu'il (aul

Éf^^Bk

dans ces conditions, pouvoir faire

H^^ft'

immédiatement, la lèvre posté-

rieure du col est saisie avec une