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^^^Bil (le la csvitû |>elviiiiiii<!, la ^■BTutéma aUii'â iin haut ol on ^^^K lu CDl-de-sac de Douglas, ^^Brie, raretère.

malade lîtaot en position il^clive H avant. Deri'iËrt! l'utt^ms on apor- H e lectuiii, les ligaoïents utero- S

^^IvMre est doue « ^ïl^ge, recouvert lui

lue duns l'aileron postérieur du ligament ■ même par l'ailerou supérieur. Aussi faut- |

il, presque lonjours ■ie-ijacliefrie. \\t].

^■|L'&ilcroD unlérie

pour i'ape

rcevoir, relever la trompe qui ■ onlraire bien visible, surtout ■

i;Hini:RiiiE des annexes de i. utérus

l'jorsqu'oD attire en haut le fond ils l'utérus. Od le voit alors se B'dcssiaer sur la Tace antérieure du ligament large , sous la f .forme d'une saillie allongée, qui, de la corne ulériDc, oîi se trouve son point d'implantation, un peu en avant de l'insertion de Itt trompe, se porte obliijuement en dehors vers l'orifice interne du canal inguinal. Cette saillie est di!^lerminée par le ligam-

Sur la ligne médiane, le l'ond de l'utérus âe continue directement avec sa face antérieure qui apparaît dans la plus grande partie de son étendue, dans toute celle, au moins, qui est srte parle péritoine. c'est-Jl-ilirp du l'ond de l'uK^riis iiu

■ cul-de-sac vésico-utérin. Lorsque la femme a été sondée, et ■que ta vessie est vide, ce qui doit toujours être le cas au cours ! opération, le cul-de sac vésico-utérin n'existe pas. Il , en avant de l'utérus, entre sa face antérieure et le pubis, Lqn'une vaste dépression concave dont le fond est constitué ■par la vessie et le péritoine qui la recouvre [lig. 3). Lorsijue la e se remplit, cette dépression se comble peu à peu et l'espace qui sépare Tulérus de la symphyse peut éire occupé par

NOTIONS DANATilMIE GHritURGICALE 7

nne saillie globuleuse qui repousse l'ulérus en arrière ; mais on voit alors se creuser entre la vessie et l'utérus uu cuUdesac pcritonëal d'autant plus profond que la vessie est plus volumineuse (fig. 4).

Lorsque la femme estsar le plan iDelioé, l'utérus tend à. s'appliquer dons la concavité sacrée ; sa face antérieure se monlrn

Fig. *.

Dcmi-Eclii'nnLl,iqu(.'.

I «Itualfaln de l'uliirw

e-mâme,maisen revanche sa face postérieure est invisible.

f Tapercevoir. il faut saisir le fond de l'ulérus avec les

te, ou mieux avec une pince et l'attirer eu avant, vers la nphyse pubienne. La face posLérieure de l'utt^rus apparaît

, se continuant sur les côtés avec le feuillet postérieur & ligaments larges.

~n arrière de l'utérus est une cavité très profonde, le eul-iiet de. Douglas, qui constitue l' arrière-fond du pÉritoino pel-

I, et dans laquelle fait saillie, eu arrière, le rectum, dont ïiisposition est en ce point fort irrégulière. Parfois étroit et e rectiligne, il peut au coutiaire se contourner et dé-

CHinDRGie DES ANNEXES DE LUTEHCS

crire uDe ou plusieurs siauosités volumineuses qui comblent presque entièrement le cul-de-sac de Douglas.

La face postérieure de l'utérus tout entière contribue à former la paroi antérieure de la cavité de Dauglas. Mois le péritoine qui la tapisse ne s'arrête point au niveau du toi utérin ;

il empiète sur la paroi postérieure du vagin sur une certaine étendue pour se réfléchir sur le rectum au niveau du fond de la -cavité (flg, 3, 6. 7).

l.a littuteur de la portion vaginale tapissée par le péritoine est plus considérable qu'on ne le dit fçénêraJement. Elle est d'ailleurs variable, et lorsqu'on attire fortement en haut l'uté-

Irns, on voit la cavité de Douglas se creuser plus profondément et la portion vaginale du cul-de-sac augmenter d'étendue. Elle peut atteindre ainsi plusieurs centimètres, et sans qu'on poisse fournir à cet égard de chiffres absolument précis, il est certain qu'il y a presque toujours eu ce point assez de place pour pratiquer une large ouverture (ttg, 6). Cette disposition anatomîque a une importance capitale au

NOTIONS DANiTOMlK CdinURfilCALE 9

pojul Je vue chirurgical, sait que, dans certaines interventions - vaginnles, on aille, enarrière du col utérin, inciser le eul-de-sac postérienr du vagin pour ouvrir des collections pelviennes ou même tubaires, soit que, dans des opérations abdominales, on veuille au contraire inciser de haut en bas la puroi vaginale, im-

iie rot-dD-ue île DoagI» devient plu» Urge, pina prornnd, 1c vsgiu le Empire du nam HT niu certaine «taudus et (■ baulour de le jurei poeléricure du rngin eu le i>iirilouie, AA'. lugoMiite très HnsiblODiFOl.

i^diatement au-deasous du col pour pénétrer dans le vagin, a de saisir le col utérin ou d'établir quelque large drainage.

IX'ntérus et les annexes sont donc presque libres dans la cai pelvienne et ne sont lixés à ses parois et à son planr que par des liens relativement peu importants et que tudierai dans un instaut. Cette disposition le rend presque (dépendant des organes voisins, avec lesquels, si l'on en CCeptele. vagin, il n'a que des rapports de toutiguitê.

ANNEXES DE L UTËIIIIS

arrière, en efTet, il est complètement sépari^ ilu l'fictum ijiar le large et proTond cul-de-sau de Cougks. ■

aeant, il ne touche à, la vessie que par le liers iuKricur facû antérieure, de l'insertion vafîinali' à i'islhnie, la face

antérieure du corps élauE tout h. fait libre et recouverte par le péritoine. Entre l'utérus el la vessie, au point où ces deux organes sont eu contact, est un tissu cellulaire assez Idche et qui, sur le vivant, se laisse dissocier avec une extrême facilité, si bien que ues deux organes se séparent ais<ïment l'un de I Vautre, soit sous Taction du doigt, soit même par simple traction - et sans aucun risque Je déchirure de ta vessie, au moins lorsqu'elle est saine. C'est le feuillet péritonéal qui passe de l'ut^' rus sm- la vessie qui les unit le plus étroitement; mais ce feuillet séreux n'est pas, en général, si résistant qu'on ne puisse l'effondrer avec le doigt, pour peu qu'on y mette quelque énergie.

NOTION? a

HIElunSICAI.E

Les rapports chirurgicaux les plus importants sont ceux qoe l'uténis affecte avec l'vrelère. Celui-ci, quillanl prfrs du jlanclier pelvien la paroi latérale du bassin, se porte en ayant

1 dedans, pour aller s'ouvrir dans le bas-foud de la vi tout près de la ligne médiane. Dans ce trajet oblique, il est -couché dans la base du ligament lurge, tout près de Varlére Méfine qui est siluÉe ttti-di:i:aiil de lui et marche parallèle-

{ CIJIIIUKGICALE

t vaginal aatérieur et pénètre bieiitât dans rêpaîssear des Cliques vésicales (ûg. 9, 10, 11).

* Dans tout ce trajel, l'uretère ne s'approche pas du col à Doins de 12 ù IS millimètres. Il est, en outre, situé dans un

(Kei-cv)

'utérus pt lo vagin.

X cellulaire assez lâche et il est facile de s'expliquer com- Al, au cours des innomhrables hystéreotomies que l'on fait ird'hui, les blessures de l'uretère sont relativement si '.C'estqu'en effet l'uretère, fixé à la vessie que les liga- S pubo-vésicaux Tixeut elle-même au pubis, ne participe ,ux mouvements du col utérin lorsqu'on vient à attirer

>i fsJt à ce sujal quelques recherches qui m'ont paru confij'mer nenl celles de Rjcard, Sein, méd., 1887. p. 3!l, et de Pierre . Congrès de chirurgie, 1896, p. 881. Voir également Paul t..Anat. gynécologique, p. iHÔ.

H CIIIRUHGIE DES ANI^EXES DE L DTKHU^i

celui-ci dans an sens ou dans l'autre. Non seulement le soin que l'on prend de ne pas s'écarter du tissu utériu dans la libération du col doit préserver des blessures de l'uretère, qui reste toujours situé à une certaine distance, mais cette distance auf^mente très sensiblement lorsqu'on vient à iiiiptimer au

Fîg. H.

Demi-scbêmatiqut.

col utérin des moutemenls qui varient ilaîtlnucs uvec le procédé opéraloii'e auquel on a recours.

Lorsqu'on abaisse l'uLérus, comme il arrive par exemple dans l'hyatérectomie vaginale, la vessie , après son décollement de l'utérus, reste maintenue par une valve derrière le pubis. Son bas-fond se déplace à peine et le point d'abouchement des ui'etères reste pur conséquent à peu près âxe. L'utérus sabaissant, les deux uretères sont donc obligés de remonter le long des bords de l'utérus, mais ils n'entrent pas en

NOTIONS UANATOUIE r.HttlUItdlCAI.K Vj

contact avec lui, Ils sont en effet forcés de s'écarler de cgk bords à cause des vaisseaux utérins, qui, si on prend soin de ne pas les sectionner dès le début de l'opération, descendent avec le cul utérin, en rejetant sur le côté les uretères qui les embrassent dans leur concavité supérieure et glissent de bas en hauiet de dedans en dehors sur la concavité intérieure des

vaisseaux utérins. Plus l'utérus s'abaisse, plus la corde furniée (le chaque calé par les vaisseaux utérins se tend et écarte les uretères (flg. IS), si bien que, lorsqu'on vient A Taire basculer l'utrrus eu avant, comme dans les procédés le plus communément employés, le fond de l'utérus, glissant sous le bas-fond T^sical. finit par passer entre les dpux uretères qui s'écartent de plus en plus{llg. 13, 14).

Lorsqu'on fait basculer l'uléi-us en arritrc le fond de l'uté-

16 i:H!RUnGlE DES ANNEXES DE LUTKlins

rus, eotrainé vers le rectum, passe entre les deux uretères qui sont, eu ce poiut, très éloignés l'un de l'autre. Ce n'est qu'à la fin de l'opération lorsque, après avoir sectionné la partie supérieure des ligaments larges, qui se prësenle la première , on approche du col, que le voisinage des uretères devient dangereux. Il est cependant facile d'éviter leur bles-

Fg U Demi acllemal ^ue

'., comme dans les cas où on fait basculer l'utérus en avant. I En effet, les pédicules latéraux du col, constitués par les va E. seaux utérins, qu'il faut couper, se trouvent déjà tout entiers t en dedans des uretères. Ceux-ci se trouvent donc tout uaturel- ■ lement rejeté s en dehors et le col passe entre les deux au point

NOTIONS D ANÀTOMIE CHIRURGICAI

OÙ ils se rapprochent de la ligne m^iiiane en convergeant l'un vers l'autre. — D'ailleurs, comme l'abaissement du col a précédé la bascule de l'utérus en arrière, de même qu'il précède sa. bascule en avant, le col, dès le début de l'opération, se;trouyc déjà au-dessous des uretères, entre lesquels il est descendu,

«s les prociSdésd'hyBtêrectoniiealidommale, lorsqu'on vient

irer l'utérus vers le haut, l'uretère, tixé au bas-fond vési-

} que ses attaches au (lubis rendent lui-mJme i peu près

Di!mï-scJiétijalii|Uc.

(]ui3, lorsqu'on all.ire forLemcnl. l'utiirus eu Laul, comme il faut le faire, les rapports entre le col et l'uretère deviennent assez lointains pour qu'il n'y ait plus ricD à craindre, à condition toutefois de ne pas s'écarter, daus les manœuvres autour du col, du tissu utérin, qui doitservir de point de repère (lig. 17, 18),

Tels sont les rapports chirurgicaux de l'utiJrus.

Il est en outre en contact avec les anses intestinales qui l'eu;

NOTIONS DASATOHIE CHIRURrilCALE 19

veloppent presqne complètement, remplissant en arrière le cul-Ue-sac.de Douglas, en avant le cul-de-sau vésico-utérin, et couvrant ilc leurs repiis, constitués tantôt par le côlon pelvien, mtôt par les anses grêles, le fond de l'utérus et les aileroiis

i liguments larges. Ce contact avec lus anses iiiL^stinales, *^ à l'état, sain, est sans importance et disparaît lorsque le {set intestinal est refoulé par des compresses, peut au coii- !, àl'élat pathologique, prendre une importance capitale, jlitdes adhérences intimes qui peuvent unir les anses iutesï parties malades et entraîner ainsi des diflïcultéa S considérables.

Tel qu'il est, uni aux parties voisines par des ligaments extrêmement souples, Tutérus est d'une mobilité extrême et pour peu qu'on l'attire avec des pinces soit vers le haut dans les opérations abdominales, soit vers le bas dans les opéra-

Fig. 17.

Demi-schématique .

La flèche A montre la distance qui sépare Turetère du col utérin, lorsque Tutérus

est en situation normale

tions vaginales, on peut le conduire successivement dans tous les points du petit bassin , l'élever , l'abaisser , le dévier en tous sens, tant les tissus vivants qui lui servent d'attaches sont d'une admirable souplesse.

Il est de première importance, en se plaçant au seul point de vue de la technique opératoire, de bien connaître les moyens de fixité de l'utérus et de savoir quels sont les points d'attache qu'il faudra trancher dans l'extirpation de cet organe. L'utérus

NOTIONS D ANATOaiE CHnilIBGICALE 21

estrelié ans parois pelviennes parles ligaments large», les ligtimmls uiéro-sacrés elles lii/'iments ronds. CesderDiers sont d'ailleurs inclus dans les ligamenls larges eL sectionnés en mënii'

Fig- 18,

Demi-scliénialiqtit'.

. dans l'hyal^rMlomie »b(

^^ps, Les ligaments larges sont très étendus, mais très souples, et en réalité fort peu résistants. C'est leur partie supérieure, insérée sur la corne utérine, et qui contient le pédicule de la trompe et la racine des ligaments ronds, qui olTre seule lelqae résistance. Leur partie inférieure n'a qurlque solidité

que parce qu'elle coDtlent des vaisseaux et couslilue le pédicule vasculaire le plus important de l'utérus. Quant à la partie moyenne des ligaments larges, insérée sur les bords de l'utérus, entre la corne et l'isthme, et constituée simplement par

Fig. 10.

Seliéma montrant l'importanco relative des divers n de l'utûnis aux parties voisines.

deux minces feuilleta péritonéauï que sépare une lame celluleuse, elle est sans force et n'a pas de beaucoup, au point de vue opératoire, l'importance de l'étage supérieur et de l'étage inférieur de ces mêmes ligaments.

Los ligaments uléro-sacrésse portent en arrière, du col utérin vers le sacrum, en formant la charpente Je ces replis de Douglas si faciles à voir lorsqu'on regarde par en haut le fond du

NOTIONS 11 ANATOMIE CHIRUHIKCALE 23

pélil bassin. Leur puissance est considérable. Us s'opposenL au déplacement du col utérin vers la symphyse pubienne, el au conrs d'une hystërectomie totale ib doivent être tranchés avec des ciseaux, au ras de l'utérus, car ils sont assez solides pour résister à des tcactious énergiques.

J'ai dit plus haut que les adhérences celluieuses qui unissent l'utérus à la vessie sont insigniflautes. Elles ne comptent pas. Hais il est un organe qui vient, en s'insérant sur l'utérus, constituer son moyen de fixité de beaucoup le plus important, c'est le vagin. Le vagin, par son insertion circulaire autour du col utérin, le Ose au plancher pelvien d'une manière invincible. Lesautres moyens d'attache, ligaments larges, ligaments ronds, ligaments nléro-sacrés uiSme, ne sont rien à côlû du vagin (llg. 19). Tant que les insertions vaginales du col ulËrin n'ont pas été tranchées, la section de tous les autres ligaments ne sert pour ainsi dire à rieu, et l'utérua reste inébranlable. Lorsque le vagin est désinséré,rutéi-us au contraire ne tient pour ainsi dire plus, malgré la persistance des autres ligaments, dont les manœuvres les plus simples permettent de se débarrasser. C'est là une notion fondamentale el qui domine toute la technique de l'hystérectomie, et en particulier de l'hystéreclomie abdominale totale.

Les dcrnièrcsnotions indispensables au chirurgien sont celles qui ont trait à la disposition des vaisseaux utérins et à l'exacte situation des pédicules vasculaires, ou tout au moins des jjédititles artériels. car\es plexus veineim: quisont situés tout le long (les bords de l'utérus et tout autour du ool, n'ont, au point de vue opératoire, qu'une importance tout ù Fait secondaire. Il est d'ailleurs presque impossible de les isoler. Le col de l'utérus et ses bords baignent en elTel dans d'ohondonts plexus qui vont, en haut et en bus des ligaments larges, verser leur sang dans les veines utérines et utéro-ovarieoues.

La disposition des artères qui nourrissent l'utérus et ses annexes est beaucoup plus régulière que celle des veines. Fredet' en a fait tout récemment une étude anatomique excel-

KT. Recherches sjir Ces arlh-es de Viiiéras. Th. Paiii. ISOB.

i:hirubgie des annexes de l utebds

lente à laquelle je ne saurai mieux faire que de renvoyer le lecteur pour une foule de détails qui ne peuveot trouver place

. L'artère du ligament rond, qui aborde la corne utérine en même temps que cet organe, n'a aucune importance chirurgicale. Coupée, elle dooue à peine quelques gouttes de sang- Il faut cependant la connaître, et, après toute hyalérectomie abdominale, ne pas refermer le ventre avant de s'être rendu compte que l'hémoslase du ligament rond est parfaitement assurée.

Il n'en est pas de mt^me des autres artères de l'utérus. CelleS' ci sont au nombre de deux de chaque cfitë. La première, destinée surtout aux annexes, et aaseï insigniriaote en dehors de la grossesse, vient les aborder obliquement en rampiuit dans la partie la plus élevée du ligament large. C'est Yartère utéroovarienne. Elle occupe, avec le plexus veineux qui l'accompagne, le repli péritonéal qui s'étend de l'exLrémité de la trompe au détroit supérieur, qu'il aborde vers la symphyse sacro-i! Jaque. Ce repli, auquel Hsnle a donné le nom de ligament infuudibnlo-pelvien, est toujours facile à reconnaître et c'est lui qu'il faudra cbercher lorsqu'on voudra trouver l'artère utéro-ovarienae située dans soa inlérieur. Arrivée près de l'extrémité externe de l'ovaire, l'artère uléro-ovarienne donne k cet organe quelques petits rameaux, puis gague la corne utérine au niveau de laquelle, après avoir abandonné quelques ramuscules à l'utérus, elle s'anastomose avec une anse artérielle Ileiueuse qui longe le bord utérin et vient directement de l'artère utérine dont elle continue le trajet.

Cetie arlêre «léritie est de beau^^oup le vaisseau le plus important de l'utéms. C'est elle qui lui apporte presque tout le sang qui le nourrit. Née de Thypogastrique, elle se porte obliquement dans la base du ligament large, en avant de l'uretère qu'elle longe pendant quelques centimètres, puis qu elie croise , en passant au devant et audessut de lui pour se porter sur les c&tés du col utérin. Elle se trouve alors noyée dans un large plexus veineux qui court lui-même dans un feutrage cellulaire assez dense. L'artère est cependant assez facile à isoler. Ou la reconnaît à ses nombreuses flexuosités et k son volume qui est à peu près celui d'uae plume de corbeau. SHe a trois

NOTIONS DANATOUIK CHIRURGICALE 2S

mîllîmJ^lres environ de diamètre, elle est blanchâtre. fle\ueuse, parfois même c on tourné fi en hélice. Cette disposition serpentine la rend relativement indépendante du tissu cellulaire ambiant, si bien que, lorsqu'on opère dans son voisinage, elle se dégage souvent d'elle-même, facile à reconnaître au premier coup d'œil (fig- 20).

A deux centimètres environ du col, à peu près au point où

FiR. 20.

;s rapports (derni-schëinatique).

!i passe devant l'uretère, elle commence à donner des bran- |b qui vont se jeter, les unes dans les parois vaginales supé- IPes, les autres dans l'épaisseur du col utérin. Ces branches E nombreuses et forment un véritable bouquet artéi Mais, après avoir donné ces branches, le tronc principal iitéiine, s'in fléchissant vers le haut et conservant son caraci flexueuE, remonte parallèlement au bord de rutériis pour

aller s'anastomoser près de la corne utérine avec Textrémité de Tutéro-ovarienne.

Pendant son trajet le long du bord de l'utérus, l'artère utérine reste détachée du corps de l'organe, de sorte que son tronc ne pénètre pas dans l'utérus. Il ne fait que lui envoyer des branches plus ou moins nombreuses, mais d'un volume en général faible.

C'est là un fait très important au point de vue chirurgical. En effet, lorsqu'on ne s'écarte pas du tissu utérin au cours d'une hystérectomie et particulièrement d'une hystérectomie abdominale, lorsqu'on rase le col d'aussi près que possible, comme on le fait dans certains procédés opératoires que j'aurai l'occasion d'étudier plus loin, on ne coupe pas le tronc de l'artère utérine, qui est situé plus en dehors, on ne coupe que des branches de faible volume qui peuvent ne donner qu'une insignifiante quantité de sang et parfois même ne nécessitent aucune ligature.

11 y a donc, en résumé, si Ton se place à un point de vue exclusivement chirurgical , quat7*e pédicules artériels qui se rendent à l'utérus et à ses annexes. Deux supérieurs^ les pédicules utérO'Ovariens, qu'il est facile de saisir au moment où ils quittent les parois pelviennes pour aborder les annexes, dans le ligament infundibulo-pelvien, et deux inférieurs, les pédicules utérins f dans la base des ligaments larges, de chaque côté du col, et qui, selon qu'on s'éloigne plus ou moins de cet organe contiennent soit le tronc de l'artère utérine, soit de simples rameaux de cette artère.

Tous ces détails, d'ailleurs bien simples, ont, je le répète, la plus grande importance au point de vue opératoire. J'aurai l'occasion d'y revenir longuement plus loin.

Ce n'est pas ici le lieu d'insister sur les divers modes d'exploitation des annexes, étudiés tout au long dans les traités spéciaux. Il en est un qui prime tous les autres. C'est V exploration bimanuelle, le toucher vaginal combiné avec la palpation suspubienne. Cette manœuvre permet mieux que toute autre de se rendre exactement compte, lorsque la paroi abdominale

D ANATUHtE (lIlIHUUtilCALE

n'Èsl ni trop i? paisse ni trop ri^sisLaiile, Ue lasituation, da volume (■t lies rapports réciproques de l'ulërus et de ses annexes. Je n'iDeislerai que sur un point, parce qu'il me semble qu'il n'est pas aussi universellement connu qu'il devrait l'être el parce que des ouvrages importants daus lesfpiels les divers modes d'ex-

ploration utérine sont décrits dans tous leurs détails sembleat n'y allacher aucune importance et le passent m^me sous silence. Le loucher vaginal doit toujours être pratiqué avee deux Aoigi» (llg. 21). Seules, certaines circonstances puiiîculières, Ktroilesse du vagin, intégrité de l'hymen, voginisme, etc. doivent faire renoncer i cette rfegie. Le toucher avec di-ux doii^t:.,

CillHimiilE DES

index et médius, douae des renseignemeaU inflaimeat plus clairs, plus précis et plus nets que le toucher avec l'index seul. Le toucher avec un seul doigt doit être exceptionnel, et person-

Fig. ïî.

Examen gjiiëco logique en position dorso-si avec la tal)le de Jaïle.

nellement, il m'arrive beaucoup plus souvent de pratiquer le . toucher avec trois doigts qui, lorsque les dimensions du vagin , le permettent, ce qui n'est pas très rare, donne des renseignements plus précis encore que le toucher avec deux doigts et permet de se rendre un compte plus exact de l'état anatomiqne du petit bassin.

NOTIONS DANATOMIE CHIRURGICALE 29

Je rappelle encore qu'il est de toute nécessité de s'habituer à pratiquer le toucher vaginal avec la main gauche aussi bien qu'avec la main droite. L'état des annexes droites, pour peu qu'elles ne soient pas très volumineuses, ne s'apprécie bien, en effet, qu'en touchant la femme avec la main droite, tandis que la main gauche peut seule explorer avec précision les annexes du côté gauche.

Enfin, dans les cas difficiles, il peut être très avantageux de pratiquer l'exploration bimanuelle, en mettant la malade en position déclive (fîg. 22). La table de Jayle, qui permet de renverser la femme avec facilité, est excellente. Sous l'influence de la position, les viscères descendent vers le diaphragme, le petit bassin se vide, les organes sains ou malades deviennent beaucoup plus accessibles, et il est quelquefois possible de se rendre un compte exact de lésions qu'un examen ordinaire n'eut pas permis de révéler.