V. Mikulicz

Madelung et Garré 2 —

13 fois.

Certaines de ces récidives ne se sont produites que cinq, six, huit ans et plus après l'intervention.

Les récidives se feraient toujours, pour Rheinwald^, dans le tissu cellulaire péri-anal ; de là elles s'étendent dans deux directions : soit dans le sens de l'intestin, nécessitant la colotomie,

' Le chifTre de 14,8 p. 100 est encore inférieur à la réalité car dans les 65,8 p. 100 qui restent (65,8 -j- 19,4 morts 4- 14,8 guéris = 100) il faut compter :

1» Ceux qui sont morts de récidive avant trois ans ;

2» Ceux qui sont morts sans récidive avant les trois ans, d'une maladie intercurrente (il s'agit en effet bien souvent de gens âgés) ;

3* Les malades qui actuellement sont sans récidive, mais qui, n'ayant pas terminé leur temps d'épreuve, ne peuvent être comptés.

» Rheinwalix. Beitr. z. kl. Chir., B^ 25, H. 3.

428 CHIBURGIE DE l'aNUS ET DU RECTUM

soit entre le sacrum et le rectum, eu poussant vers l'extérieur de grosses masses néoplasiques.

La différence des résultats s'explique surtout par la façon de comprendre les indications opératoires. La statistique est évidemment bien meilleure si l'on n'opère que les cas favorables. La voie suivie semble avoir moins d'importance. Hochenegg, par la voie sacrée, n'a que 1,29 de guérisons durables; les éclectiques comme Kocher, Bergmànn, Kûster, Krônlein, ont mieux.

Nous n'avons pas de statistique qui. nous permette de juger les résultats éloignés de la méthode abdôo^ino-périnéale.

Disons enfin que malgré la récidive, l'ojvéïation a au moins le mérite d'une intervention palliative; elle stt{^prime pour un temps les douleurs, le suintement,, la sténose eKdonne même une légère survie. Su , .

Les chiffres que nous venons de rapporter n'oflrent qu'^HÎgJ^''^*^ général ; les conditions varient dans chaque cas particurMi ^, . j nombre de chirurgiens ont des malades guéris depuis plus de* six ans *•

Czerhy a des guérisons de six, huit, onze et treize ans. Arnd, à la Clinique de Koch, sept, huit, dix, treize, seize ans. Kraske, quatre, huit, neuf, douze ans. Hochenegg, 11 guérisons de quatre à dix ans; E. Beckel, onze ans; Reclus, dix ans; Berger, neuf ans ; Quénc, douze ans ; Richelot, neuf ans.

6) Comment ces malades guérissent-ils? — Les malades que nous déclarons guéris ne le sont le plus ordinairement qu'au point de vue de leur cancer. L'amputation du rectum exige souvent les acrifice du sphincter ; des troubles fonctionnels nombreux en sont la conséquence.

Nous ne parlons pas des petits néoplasmes bas situés, dont on peut faire l'extirpation par les voies naturelles. Le résultat physiologique est alors parfait, mais ces cas sont la grande exception.

Par la méthode périnéale, l'incontinence est la règle. Sans doute à la longue, elle finit par s'atténuer ; certains malades

* Christen. Beitr, z. Kl, Chir,, 1900, vol. 27,.p. 41U

NEOPLASMES DE LA REGION ANO-RECTALE 429

arrivent à retenir les matières solides, à aller à la garde-robe à des intervalles assez réguliers, mais souvent la gêne fonctionnelle est extrême. Si l'anus périnéal est trop large, il peut se compliquer de prolapsus ; trop étroit, il devient le siège d'un rétrécissement, complication plus fâcheuse encore. L'ennui est encore plus grand quand le rectum se laissant difficilement abaisser, on a été obligé de faire un anus dans la région sacrée. Nous avons dit plus haut les inconvénients de ces anus sacrés, toujours incontinents et rétrécis, difficiles à maintenir propres et très inférieurs à l'anus iliaque, qu'on est parfois obligé de leur substituer, soit qu'on retourne le bout supérieur, soit qu'on laisse une fistule sacrée.

La méthode de Kraske semblerait devoir donner des résultats beaucoup plus parfaits au point de vue fonctionnel. Elle permet en effet de ménager le sphincter, mais en réalité le sphincter qu'elle conserve est un sphincter énervé, incontinent. Souvent il persiste après l'intervention une fistule sacrée et nous avons vu enfin que bien souvent la réunion ne se fait pas dans d'excellentes conditions et qu'il en résulte la production d'un rétrécissement.

Voici les résultats que donne Kraske : sur 65 malades qui ont survécu, 39 auraient au point de vue fonctionnel un résultat parfait (16 pourtant parmi eux présentent une fistule sacrée) ; dans 7 cas il fallut faire un anus périnéal, dans 4 un anus sacré, chez les 15 autres il existe une incontinence totale par paralysie du sphincter.

Quelle que soit la méthode employée, dorsale ou périnéale, on doit toujours, dans la mesure du possible, se préoccuper du résultat fonctionnel. U faut donc essayer de conserver le plus possible l'appareil de fermeture du rectum (sphincter et releveurs de l'anus) au moins en partie, et ne le sacrifier qu'en cas d'absolue nécessité. L'intestin abaissé à la place de l'anus normal y sera soigneusement fixé par des sutures ; car le simple tamponnement dont se contentent certains chirurgiens donne des résultats franchement mauvais. Enfin la torsion par le procédé de (jersuny peut dans certains cas rendre de véritables services. C'est en suivant ces préceptes que Krônlein arrive à obtenir la

430 CHiaURGIE DE L*ANUS ET DU RECTUM

continence absolue dans 30 p. 100 des cas, une continence relative dans 60 p. 100 ; l'incontinence n'existe que dans 10 p. 100 seulement.

Vablation totale laisse forcément un anus iliaque définitif, mais au point de vue fonctionnel un anus iliaque bien établi, sur lequel on peut appliquer facilement un appareil obturateur, est bien préférable à un anus périnéal incontinent.

c) Que faire lorsque le résultat fonctionnel est défectueux? — On a inventé des pelotes et des bandages pour parer à Vinconlinence ou s'opposer Siupî'olapsus. Bien souvent ils ne remplissent qu'incomplètement leur office. Il est plus facile de dilater un félrécisscment ou de le combattre par une petite opération complémentaire.

Quant aux opérations plastiques destinées à fermer un anus sacré et à rétablir l'orifice à sa place normale, le mémoire de Stiassny* montre qu'elles sont parfois dangereuses, toujours difficiles à réaliser et qu'elles ne donnent bien souvent qu'un résultat problématique.

RÉSUMÉ, conclusions

Entre ces différentes méthodes, laquelle choisir ?

Nous ne revenons pas sur l'extirpation par les voies naturelles, ou par la voie vaginale quand elle est possible.

La voie abdomino-périnéale est la seule praticable pour les cancers recto-sigmoïdes, et il n'y a pas lieu de discuter sur ce point quand il s'agit d'une femme. Chez l'homme la mortalité de cette intervention est si effroyable, qu'à part des conditions tout à fait exceptionnelles, il vaut mieux s'en tenir au traitement purement palliatif.

Entre la voie périnéale et la voie sacrée le choix est parfois difiicile. C'est un examen judicieux du cas particulier qui peut permettre de poser les indications.

* S. Stiassny. Ucber plastiche Nachoperatione nach resectio recti. Deitr. z. Kl. Chiv., 1900, v, 29, p. 491.

NEOPLASMES DE LA REGION ANO-RECTALE 431

C'est la voie périnéale qui convient naturellement aux cancers bas situés.

Pour les cancers de Tampoule les avis sont partagés. La méthode périnéale est peut-être moins grave; la méthode sacrée donne de meilleurs résultats fonctionnels ; mais ceci pour les cancers limités. Dès que. le néoplasme s'étend en hauteur, l'opération périnéale devient de plus en plus grave, et la résection d'un assez long segment du. rectum par la voie sacrée ne donne plus que des résultats défectueux.

Nous conclurons donc en disant avec Krônlein : « Les méthodes périnéale et dorsale doivent être employées d'une façon éclectique ; elles doivent se compléter et non s'exclure. »

Préface , i