X- - TRAITEMENT DES FISTULES PANCRÉATIQUES EXTERNES OU CUTANÉES

La listule pancréaliqiie externe, consécutive au drainage et à la marsupialisalion dans certaines alfections du pancréas, persiste quelquefois longtemps.

Cojinne liien d'autres fistules, les fistules pancréatiques sont souvent rebelles aux divers modes de traitement connus. Dans un cas de Turiier, tous les moyens employés avaient échoué.

Indications. — La fistule externe constituant une infirmité fort désagréable par le l'ait de l'écoulement constant et aussi par les lésions cutanées qu'elle détermine autour d'elle, on est appela à agir dans certains cas. Mais il faut bien savoir que, souvent, le plus souvent même, ta fixtulu guérit s/ionlauème»l; il «e faut donc pat se presser à inleroenir. Mais on s'elïorcera d'éviter les

érosions cutanées produites par le contact du suc pancréatique ou de les atténuer si elles existent. Pour cela, on isolera la peau qui environne la fistule au moyen de poudres, de compresses. Pawlow a conseillé, pour diminuer les inconvénients de ces érosions chez le chien, de recouvrit' le sol de la cage de l'animal en expérience, de substances telles que la sciure ou du sable, qui absorbent le suc au fur et â mesure de sa sécrétion.

Modes d'intervention. ~ Dans les cas de fistules rebelles, le chirurgien a à sa disposition dillérentes manœuvres ou interventions que j'ai déjà signalées et qui sont :

1° La dilatation non sanglante avec des tiges de laminaire par exemple, ou avec des instruments dilatateurs.

2" La dilatation sanglante après débridement des téguments ou d'une partie du trajet fistuleux.

Ces dfux procédés pourraient permettre quelquefois l'extraction d'un calcul qui entretient la listule.

;)" La cautérisation du trajet fistuleux par des injections modilicatrires, caustiques, intra-fistulaires ; ou au moyen dune pointe ou d'un m mélallique rougi par la chaleur ou l'électricité : thermo-cautère, galvano-cautêre.

4° L'incUion simple et le curettage de la listule.

5° L'oblitération de l'orifice cutané soit par cautérisation, soit par suture après avivement.

(5" I^ résection du trajet llstuleux et l'ablation secondaire du kyste.

7° L'anastomose du trajet fistuleux avec le tube digestif et la fermeture de l'oritice culâné.

Kniiri. dans une discussion qui eut lieu en 1902 à la Société de chirurgie de l'aria, Pierre Delbet rappela que Claude Bernard atrophiait le pancréas par des injections de liquide dans le canal de Wirsung, et il émit celte idée que l'on pourrait peut-être se servir du même artifice pour tarir les listules pancréatiques externes.

Choix du mouf. d'intervention. ~ Il rst logique de commencer par les moyens simples, [a dilatation du trajet par exemple. Mais cette dilatation, dont le principal objectif serait la recherche de la cause de la Ustule, ne donnera pas, je crois, un grand résultat.

La cautérisation du trajet listuleuv est une bonne méthode. Ricard a obtenu un beau résultat en se servant du thermo-caulère.

L'incision du trajet et l'oblitération de l'orifice cutané ne sont pas des méthodes sûres, car elles ne s'attaquent qu'à une partie des lésions,

La résection du trajet flstuleux et l'ablation secondaire du kyste, voilà évidemment la conduite la plus chirurgicale; mais ce sont là di'S manœuvres fort délicates, ce qui se comprend, puisqu'on (istulise les kystes dont l'ablation n'a pas été jugée primitivement praticable,

Kehr a échoué dans une tentative de ce genre. Bertrand rapporte dans sa thèse une observation des plus instructives à ce sujet : un malade atteint d'un kyste du pancréas est d'abord ponctionné par Léon Tripier, Deux ans plus taixî. Auguste Pollosson pratique la laparotomie, incise le kyste et cherche à l'extirper, mais en vain; il le marsupialise et le draine. Jaboulay tente à son tour l'extirpation secondaire; il est forcé d'y renoncer et referme la poche en drainant. Enfin, Oangolphe essaie plus tard de réséquer la listule. Mais, au cours de l'interveiition il s'aperçut que l'aorte adhérait fortement h la tumeur et en suivait les déplacements. En outre, dés qu'on cessait les tractions sur la tumeur, celle-ci lilait aussitilt dans la profondeur du ventre. Il fallut encore terminer par une mar^upialisation. Cette observation montre aussi la difficulté de l'extirpation totale des kystes du pancréas.

L'anastomose du trajet fistuleux avec Tintestin, la pancréalo ou kysloentérostomiey a, été tentée sans résultat^on le sait, par Weir.

J'ai dit aussi que j'avais eu 14dée, que j'ai mise en pratique sur deux chiens, d'anastomoser le pancréas non pas avec l'intestin, mais avec l'estomac, pancréato-gastrostomie, ce qui doit être plus facile et j'ai signalé l'opération de Kehr, la fistule pancréatico-choiécysto-gastrique.

Je me demande même si on ne devrait pas, dans certains cas de kystes, établir d'emblée et de parti pris, au moment de la première laparotomie, un abouchement kysto-inteslinal ou kysto-sto^ macaly pour éviter les ennuis de la marsupialisation, c'est-à-dire la fistule avec ses conséquences.

APPENDICK

Afin de compléter cette étude sur U chirurgie du pancréas et lour lui donner plus d'actualité, je citerai ici certains travaux qui n'ont pas trouvé place dans mes lat]leaux, et d'autres parus au moment où mon manuscrit était terminé ou après la ptiblica-

Ition de mon mémoire; je signalerai particulièrement les faits apportés au cours de la discussion qui suivit la lecture de mon ^pport au dernier Congrès fraudais de Chirurgie. i V, HD Q gon meni oord

t" I'ancr«>»s aiiniilalrf.

Vidal (d'Arras' a été amené à pratiquer la laparotomie chez ^D Douveau-né âgé de trois joure, pour des phénomènes d'occlulOn intestinale. Il trouva un pancréas annulaire avec rétrécissement de la première portion du duodénum qui était réduite k Qn cordon fibreux et pratiqua la gastro-entéroslomie postérieure. Guéri son .

L'auteur discute la pattiogénie de cette lésion vraiseniLilablemeat, dit-il, consécutive à une inllummation intra- utérine de la tète du pancréas : la mère avait eu de IVclampsie au cours do sa

i grossesse, Or, on a constaté dans certains cas d'éclampsie, des lésions hépalo- pancréatiques chez le foetus et chez la nière, (Congrès français de Chirurgie, Paris, octobre HIOÔ). t Ce casserait le premier observé sur le vivant et ayant donné lieu à une intervention chirurgicale. II est d'autant plus intéressant qu'il s'agissait d'un nouveau-né et qu'il s'est terminé par ta Ipiérlson.

cri

Trauinatlaines.

Garrë (de Dreslau). — Ouvrier pris entre 2 wagons; violentes crises douloureuses et vomissements ; laparotomie quatre lieures et demie après l'accident; rupture totale du pancréas; hémorragie abondante provenant des artères pancréatiques et splénique. Suture du pancréas, drainage. — Guérison complète au

bout de 6 semaines (Congrès français de Chirurgie, Paris, octobre 1905, b\ Beitrnge fiir klin. Chir., Band XLVl. I, Heft, 1905).

Ch. Walther et Guillemain. — Jeune homme de dix-sept ans renversé par un omnibus. Laparotomie une heure et demie environ après l'accident. Déchirure dupelitépiploonetderartère coronaire stomachique ; rupture complète du pancréas au niveau de l'isthme; on apercevait au fond la veine porte dénudée. Le broiement du pancréas empêche de pratiquer la suture; on se contente d'un tamponnement à la Mikulicz. Pendant la convalescence, sialorrhée très airondante, double parotidite, phénomènes de péritonite localisée. Maljjré ces complications, guêrison parfaite; malade suivi (Congrès français de Chirurgie, Paris, octobre 1905).

Mauclaire (Congrès français de Chirurgie, Paris, octobre i!X)5). Observation relatée dans mon travail.

AuvBAY, — Deux cas de traumatismes du pancréas que je n'avais lait que signaler dans mon travail.

1° Plaie par arme à feu: homme %é de quarante ans; laparotomie quatre heuresaprès l'accident, plaie de la tète du pancréas. Pas de lésion des organes voisins. Simple tamponnement. Mort par péritonite quarante-huit heure après l'opération.

2° Homme. Passage d'une roue de voiture sur l'abdomeu ; laparotomie douze heures environ après l'accident. Séparation de l'estomac et du cùlon, écrasement de la rate, broiement du pancréas qui dorme beaucoup de sang; la queue du pancréas arrachée, attenante au ligament pancréalicosplênique. Tamponnement, Mort rapide.

Au point de vue du mécanisme de ces ruptures du pancréas, Auvray pense que dans certains cas, la rupture peut être indirecte et s'effectuer par tiraillement sur le ligament pancréaticosplénique et non par écrasement de l'organe contre la colonne vertébrale, Auvray signale aussi un signe observé chez un de ses malades (écrasement du pancréas) : les douleurs abdominales s'accompagnaient de mouvements convulsifs des épaules. Ce signe de Vépniile est-Il particulier aux blessures graves du pancréas? (Congrès français de Chirurgie, Paris, octobre 1905),

3" Kystes traainatiqncs. — fseudo-kj-Btet*.

Cabré. — Jeune homme; Iraumatisme violent par écrasement. A la suite de cet accident, apparition d'un kyste énorme. Intervention (Congrès français de Chirurgie, Paris, octobre 1905),

4° Pancréadtc aij^u^.

BowLBY. — Un cas de pancréatite hémorragique aiguë (7V. Clin. Soc, London, IfNil-Irtit. XWVII, 5),

Heuton(G). — Pancréatite lu^niorragique aiguë fBrit. m. /., London, 19c:i4, II, IKîT).

BoBSON (H. W. M.). —Les inDammations du pancréas dans les relations avec la choiélittiiase et leur traitement Canada Latta-ly Toronto, I904-19(S, XXXVIII. 291 1.

TayI-ûr (T.). — Un cas de pancréatite liémorragique [Tr. Cli«. S<fe.. London, l!K«-lf)Oi. XXXVI!. 8;.

Mann iA. T.). — Le traitement chirurgical de la pancréatite (Northii-esl Luna-J, Minneap-, lOiii, XXIV, 45:1).

Gahgec. — Abcès du pancréas [Urit. m. J. London, 1904, II, 1637).

Garbé (de Breslau). — Sur M cas de pancréatite aiguë, Garré est intervenu 7 fois, avec H succès seulement. Ces 3 guérisons se rapportent à 2 panrréatilessuppurées et à une pancréatite hémorragique aiguë. Garrè pense que l'on pourrait avoir des succès dans ces cas de pancréatite hémorragique en se conformant aux trois préceptes suivants : 1" Opérer d'une façon précoce dans les quarante-huit heures après le début de la crise pancréatique; 2" Opérer vite, sans s'arrêter longtemps au netloj'age de la région; 3* Bien isoler le foyer d'infection par un tamponnement soigné (Congrès français de Chirurgie, Paris, octobre 19(fâ).

UuNGE. — Pathogénie et traitement de la pancréatite hémorragique aiguë et de la nécrose graisseuse {Archh fur kliii. CAir., Bd7I,Heft3).

QuÊNU et DuvAL. — Pancréatiles et lithiase biliaire (flei-iie devhJTurijir, 10 octobre 1905).

Travail important avec de nombreuses observations, dont 4 personnelles. Les auteurs insistent sur b coexistence de la cholélithiase et des lésions inllammatoiresdu pancréas (pancréatite hémorragique, suppurée, gangreneuse, chronique). Dans le traitement de la pancri'atite aiguë, le drainage des voies biliaires serait un utile adjuvant du drainage pancréatique. L'intervention dans les cas de pancréatite chronique doit remplir deux indications fondamentales : 1" l'extraction des calculs; 2" le drainage des voies biliaires.

La recherche des calculs du cholédoque peut se faire par trois voies : 1" cathélérisme rétrograde par taille vésiculaire ou par ncision sus-duodénale du cholédoque; 2" décollement duodénopancréatique; 3" cathétértsme ascendant par l'ampoule de Valer

après duodénolomie. Quénu et Duval rejettent les deux premiers moyens et se déclarent nettement partisans de la duodénotomie avec cathélérisme ascendant du cliolédoque; ce serait le moyen le plus simple et le plus sur pour ne pas laisser échapper un calcul de rextrémité inférieure du cholédoque.

Le drainage des voies biliaires peut se faire par la vésicule (cholècystostomie) si la vésicule est relativement saine ou atrophiée, si le cystique est perméable, si la lithiase est purement vésiculaire.

Dans les cas contraires, il faut extirper la vésicule el drainer les voies principales. On drainera l'hépatique ou le cholédoque suivant le siège du calcul; en principe, si possible, on drainera l'hépatique. Mais, si la taille du cholédoque aété nécessaire pour l'extraction du calcul, on profrtera de cette incision du conduit pour introduire le drain que l'on enfoncera en haut vers l'hépatique.

Ce qu'il ne faut pas faire, c'est l'anastomose entéro- ou gastrobiliaire à cause de l'état de la vésicule. Cette aiiasiomose serait par contre indiquée s'il s'agissait d'un cancer de la tète du paa- • créas; en effet, pour le cancer, la fistule biliaire externe est une méthode désastreuse,

NoBE. — Contribution à l'étude de la pancréatite aiguë i Arch. fur klin. Chir., t. LXXV. fasc. 3,' 1905), L'auteur rapporte 2 cas personnels d'intervention pour pancréatite aiguë, avec 2 succès et expose l'état actuel de la question.

Wbode (L.) — Ein lieilrag zur Kenntnis der acuten Pankreaserkrankungen (Jferlin. kli». H'oi-li.. 3U octobre lEXS).

Ki'iBTE. — Deux cas de pancréatite aigui» avec intervention.

Le premier malade, lithiasique biliaire avéré, présenta à un moment donné. les signes classiqoes de la pancréatite aigua : coUapsus, symptômes péritonitiques, vomtasemeuls, vives douleurs dans la réftion épigastrique. KiJrte admit comme probable la propagation de l'inllammation de la vésicule au pancréas,

La deuxième observation concerne un homme de trente-cinq ans qui avait été envoyé à l'hflpital avec le diagnostic docclusion intestinale. Le diagnostic exact put encore être fait dans ce cas en s'appuyant sur les symptômes sus-indiqués et sur les données fournies par la palpation. qui révélait l'exialence d'une tumeur épigastrique transversalement placée.

Bans les deux cas, l'intervention fut suivie de succès. Klle consista dans le drainage de la région pancréatique dans laquelle on constatait des lésions de nécrose graisseuse péri pancréatique et un exsudât séreux louche. Dans l'un des cas. l'opération fut com-

plétée par l'extirpatioa de la vésicule biliaire bourrée de calculs (RéuDion libre des Chirurgiens de Uerlin, 13 novembre 1905i.

Brentano. — a eu l'occasion d'opi>rer un homme de quarante ans, obèse, qui, pendant lï^té de lOiXt. fut pri» de douleurs èpigas- Iriques lancinantes, s'accompagnanl de salivation exagérée, d'anorexie, d'amaigrissement progressiT; les selles étaient régulières. En novembre 10()3, surviennent des douleurs abdominales, localisées spécialement en bas et à gauclie et qui s'accompagnent de vomissements, de météorisme : la palpalion de l'abdomen est très douloureuse, surtout au niveau de l'hypocondre gauclie. L'urine contient des traces de sucre, pas d'albumine. Peu à peu on voit se produire au milieu d'accès fébriles, sous le reboi-d costal gaucbe. un enipAlemenl de la largeur d'une paume de main qui se prolonge jusque dans le liane gauche et aussi, semble-t-il, jusque sous le thorax. On fait le diagnostic de suppuration rétro péri ton éale par nécrose du pancréas. Une ponctioi aspiratrice donne issue â des débris de tissu graisseux nécrosé.

1^8 décembre 1903, incision lombaire, ouverlure de la poche rélropéritoriëale : on tombe sur du tissu graisseux (edématié, en partie nécrosé. Drainage. Les jours suivants, on assiste à une suppuration abondante ; avec le pus s'éliminent des fragments de pancréas dont plusieurs ont le volume d'une phalange. En raison de la longue durée du drainage, une flstule cdlîque s'établit, qu'on Terme plus tard par la suture. Le malade ne quitte rhi')p]tal qu'en mai 1!KI4. Actuellemeut, il est complètement guéri. (Présentation de ce malade.) Ses urines ne contiennent ni sucre ni albumine iUéunlon libre des Chirurgiens de Berlin, 13 novembre 190.-) .

W.-y. TuAYEn. — Les aiïeclions du pancréas, de connaissance relativement récinte, sont une cause fréquente d'erreur dans le diagnostic des maladies du segment supérieur de l'abdomen. Mais il est possible de diagnostiquer la pancréatile aiguë et l'hayer rapporte cinq cas de cette aiïection. Uans trois cas, la guérison survint après laparotomie et drainage d'une collection purulente parapancréatique. Dans les deux autres cas, l'intervention fut suivie de mort, Celle-ci est imputable dans un cas à la multiplicité des lésions (calcul dans l'ampoule de Vater, hémorragie ancienne du pancrt-as, iiancréatite inlerstitielie chronique, nécrose graisseuse, abcès) ; dans l'autre cas, le malade succomba à une hémorragie dans la cavité abdominale avec perforation de l'estomac et du duodénum.

Sont seuls justiciables d'une intervention chirurgicale les cas qui aboutissent à la suppuration : il importe donc de dUTérencier

la [lancréatite purulente de la pancréatile hémorragique. Le début est soudain et tragique dans les deux cas, mais, dans la suite, les symptiimes sont plus graves et l'évolution plus rapide dans Je dernier cas.

La pancréatite purulente peut débuter par une colique hépatique; puis survient une douleur abdominale subite et intense, localisée k répiga<itreou(;énéraliséeet s'accoinpagnantde vomissements incoercibles et de collapsus. La lièvre est habituellement modérée : il existe parfois de l'ictère. Au bout de quelques jours les pliénomènes aigus s'amendent mais il persiste une sensibilité à la pression au niveau de l'épigastre, la lièvre ne disparaît pas, il existe des frissons, des sueurs, tous symptômes qui révèlent la présence d"un abcès profond. La palpation permet parfois de percevoir une masse qui peut s'étendre loin des limites normaks du pancréas (dans un cas de l'auteur on pensa à une cbolécyslite, dans un autre à un abcès périnéphrétique). Une masse inllammatoire, profondément située dans la partie supérieure de l'abdomen, devra faire penser à une pancréatile suppurée quand on aura éliminé les perforations de l'estomac, de l'intestin ou de la vésicule biliaire ; le diagnostic sera plus probable encore si les phénomènes sont consécutifs à une colique hépatique.

L'examen des selles donne peu de renseignements dans ces cas, les malades ne pouvant être nourris comme il convient pour faire les recherches nécessaires.

Les observations de Thayer montrent, une fois de plus, les rapporta qui unissent la lithiase biliaire et la pancréatite; elles mettent en valeur l'importance d'une intervention précoce et la nécessité d'un bon drainage. 11 importe peu qu'on fasse ou non le diagnostic exact, car la pancréatite aiguë ne simule guère que des syndromes réclamant une laparotomie immédiate {Bullet. of the Jnhns Hopkim /ïuspilal, vol. XVI, iv I7(j, p. 'Xi^t, novembre -liHXJ).

5" Pancréatite chronique.

Philipps (S.). — Un cas d'affection fibreuse du pancréas avec calculs accompagnée d'ictère et consécutive au diabète; laparotomie; amélioration des symptômes. Murt. (7'f, Clhi. Soc. London, 1!)(«-I9U4, XXXV11,96J.

PUBPUBA (F,). — Sopra un caso di pancréatite cronica indurativacoD stomaco aciisstdra; gastroplastica; guarigione (Hifuvma med., 22 avril 1!105).

Lejars — Femme de quarante-cinq ans : ictère datant de trois mois, aspect cachectique. Induration profonde dans la région sous-hêpalique. laparotomie : vésicule petite, tête du pancréas

:volumineuse, entourée d'adhérencee. L'état de la malade ne )ermet pas de prolonger les manœuvres; fermeture du ventre. ^Amélioration : troissemaines plus tard, cholécysto-entérostomie. ■ Malade revue trois mois plus tard, méconnaissable, tant elle allait rbien. On ne s(;ntait pins l'imiuration sous-liépalique. Bon état

pendant deux ans. Puis, les troubles digestifs ont reparu iX'ongnis

français de Chirurgie, Paris, octobre 19il5). QuÉNU et IJUVAL. — l'aocréalites et lilbiase biliaire [Iteouv de

Chirurgie, lH octobre lixiô). Déjà signalé plus haut : voir ce qui

se rapporte à la pancréatile chronique.

<i" TiiIierciiluMC du pnncrëas.

Vidal. — Homme de quarante-deux ans; en février liUll, douleur épigastriqne gauche qui persiste: dégoût pour les alimenls, surtout pour la viande. Apparition d'une tumeur épigastrique. Au commencement de l!»l)5, jaunisse. Élat fin mars lîKVî : Signes d'obatruclion complète du cholédoque, élat général déplorable. Poumons sains. Itien de spécial dans les urines ni dans les fèces. Tumeur épigastrique, plus saillante à gauche, cerUiinement liquide; tumeur encadrée par une bande de sonorité supérieure et une de sonorité inférieure. Diagnostic : collection de l'arriére-cavité avec lésion pancréatique,

Opération le 1! avril lOCi"». — Incision un peu àgauche: iivsle saillant entre l'estomac elle cùlon transverse, saupoudré de granulations tuberculeusfs. Incision du kyste : liquide louche, non filant, renfermant des grumeaux blanchâtres; cavité anfraclueuse. Télé du pancréas énorme, bosselée; caverne remplie de t>ouillie rougeâtre. Nettoyage de la poche, drainage lombaire, marsupialisalion antérieure; cliolécyslo-gaslrostomie. Ciuérîson : malade revu en septembre 1!)UÛ en bon état : la fistule antérieure était guérie depuis fin juin, la fistule lombaire donnait encore un peu iCongrès fnini;ais de Chirurgie, l'uris, octobre 10115),

Ce cas serait le second où l'on serait intervenu pour une tuberculose pancréatique. Mais il est regretlable que l'on n'ait pas fuit d'analyse microscopique et bactériologique, Dans un fait récent j'ai trouvé une caverne pancréatique remplie de débris blun châtres, moup. donl l'aspect pouvait làiresonger aune tul>ercu]oae du pancréas. Or, il s'agissait d'un cancer ramolli, ce qui est, je crois, Uvs rare d'ailleurs, au niveau du panci-éas.

7" Cniciils (In panerfaH.

Staulin iE.) et ItouËR (W.j. - Clinieal and operative reports

of cases of biliary aiid pancrealic calcul! <.\i-ic Y'wk Meil. Jnurii., 28 octobre lOilS).

F. ViLLAH. ^ Diagnostic ditTOrentiel des calculs biliaires etfl pancréatiques par la radiograptiie i Société de Méder.ine et da>| Chirurgie de RordeauK. 10 janvier I0l">6''.

La radiORrapliiiMluii rai ci il |jiliairei;ttJ'un calcul pancréatique I

a donné : pour le premier une tache vague, pour le second une boule noire très nette. Cette dilTéi-ence tient à la composition chimique des calculs : les calculs biliaires sont formés de cholestérine, de pigments biliaires, avec addition de quelques sels calcaires; les calculs pancréatiques sont rormês de sels de rhaux, phosphaste et surtout carbonate. Donc, ce [node d'exploration par la radiographie peut être utile dans certains cas.

8" Kystes gflandulaircs.

Knott. — Deux cas de kystes du pancréas [htim-cl Clin,, Cincinnati. 1904, n. 1, Lin, 627).

ZiHMEHMANN. — Sur l'origine traumatique des kystes du pancréas {Oeilriif/e :. klin. Clii,:, XLV.;), iOOn).

Gabbé (de Breslau). — Dans deux cas de kystes du pancrt^; sans notion de traumatisme antérieur dans l'histoire des maladeSt J la cavité de ces kystes renfermait des lambeau.K de tissu pancn-a- I tique nécrosé. D'après Garré, la constatation de ce tissu nécrosé | aurait une grande importance, car elle donnerait une indication ■ I précieuse sur ta fa(;on dont se produisent ces kystes ou pseudo- I kystes. La formation de ces kystes serait en rapport étroit avec ■! des nécroses partielles du pancréas. La non-constatation de f bactéries dans le contenu du kyste, l'absence de lièvre et de péritonite ne constituent pas des preuves contre l'origine inllamma- | toire de ces lésions, étant donné la possibilité d'infection par dea microbes de virulence atténuée et les propriétés fortement bactéricides des sécrétions pancréatiques.

Il faut donc, d'après Garré. admettre parmi les pseudo-kystes du pancréas une forme d'origine nécrotique (Congrès français de Chirurgie, Paris, octobre 1905).

Lejars. — Deux cas de kystes du pancréas :

1^ Femme de vingt-sept ans; troubles digestifs datant de six mois; augmentation de volume du ventre. A lapalpation, tumeur liquide sus-ombilicale. Laparotomie le 19 novembre 1901 : kyste du pancréas; liquide brunâtre; marsupialisation, Guérison. Malade revue en très bon état six mois plus tard.

2o Jeune fille de dix-huit ans : on avait pensé à un kyste de l'ovaire. Sous chloroforme Lejars reconnaît que la tumeur est indépendante des organes génitaux. Laparotomie : kyste à contenu clair et filant, émanant du pancréas. Résection d'une partie de la poche; marsupialisation. Guérison. Malade revue guérie trois ans après (Congrès français de Chirurgie, Paris, octobre 1905).

Reboul. — Femme de trente-huit ans : tumeur sus-ombilicale, troubles digestifs, douleurs épigastriques, un peu d'amaigrissement. Parfois de la diarrhée et de la stéarrhée. Laparotomie le 5 novembre 1904 : kyste à contenu brunâtre, filant. Tentatives d'extirpation; marsupialisation. Examen histologique : kyste du pancréas. Examen de calculs trouvés dans le kyste et reconnus d'origine pancréatique. Guérison maintenue (Congrès français de Chirurgie, Paris, octobre 1905).

Vidal. — Femme de vingt et un ans; diminution des forces dans les derniers mois de 1904; amaigrissement, douleurs épigastriques, troubles digestifs. Tumeur épigastrique mate, encadrée par de la sonorité en haut et en bas.

Dans le neuvième espace intercostal gauche, petite tumeur allongée, réductible en partie, nettement liquide : ponction à ce niveau, liquide citrin. Rien d'anormal dans les urines, ni dans les fèces. Diagnostic : kystedupancréasavec prolongement thoracique.

Opération le 22 novembre 1904. ~ Sur la prière de la malade, voie transpleurale, après résection de la neuvième côte; liquide kystique semblable à celui d'une poche ovarienne; la voussure épigastrique a disparu ; une sonde métallique d'homme s'enfonce profondément à travers l'orifice pleuro-diaphragmatique. Drainage. Guérison complète sans fistule, en six semaines. Malade revue en très bon état en mars 1905 (Congrès français de Chirurgie, Paris, octobre 1905).

Ce serait le l^" cas d'ouverture d'un kyste pancréatique par voie transpleurale.

MoRESTiN. — Kyste du pancréas rompu (Observation rapportée dans mon travail, complétée plus tard par l'auteur). ' Femme de vingt-quatre ans : le 4 février 1898, phénomènes de

rupture tu)jaire. Laparoloniie, écoulement d'une grande quantité de liquide séro-sanguinotent. On ne trouve pas la cause de cetBJ aseite sanguinolente : rien du cù té de l'utérus, des annexes, dq foie, de l'estomac, de la rate, du mésenlère; lavajje à l'ea cliaude et fermeture du ventre. Suites opératoires excellentes.

Six mois plus tard, crises épigastriques accompagnées to* jours de vomissements. Bientôt apparition d'une tumeur sua* ombilicale, du volume des deux poings, recouverte par i'estomaf et le câlon. Laparotomie le 21 octobre : eslomac soulevé par II tumeur (kyste] qui repour^snit aussi le petit épiploou. On attaqu^ le kysle au-dessus de l'estomac; ponction qui donne 6 à 700 graa mes d'un liquide hématique, couleur malaga; marsupial isationjf Il s'agissait d'un kyste du pancréas. Suites opératoires sin Trajet listuleux donnant issue à an liquide clair, lêgèremei visqueux, complètement fermé le -"i septembre 1900,

Vers la fin de HWO, la sanlé générale commence k décliner. Eâ décembre, l'oie très volumineux, aseite, hémorragies fréquente par les narines et les gencives, maigreur et faiblesse extrémee fièvre, langue rûtie. Mort le 9 janvier IWl. Autopsie : foie e(fl rate énormes, Adhérences nombreuses dans toute !a région sua-ï ombilicale. Tète du pancréas volumineuse. Cordon fibreux allantT de la pfiroi abdominale au pancréas; pas trace de cavité kystique^ llislologiquement : cirrhose hépatique falcoolique), sclérose dll4 pancréas, — Eu résumé ; kysle du pancréas rompu ; reprodm du liquide; gucrison définitive après marsupijlisation; mort noi imputable à l'alTection pancréatique, mais ii une cirrhose du fof4| (Congrès français de Chirurgie, Paris, octobre 1905)

TÉDENAT. — Kystes du pancréas (/Vci'in'c mèdirule, 19051.

Vallas et Lerichë. — F. D..., trente deux ans, corsetiëre entre salle Saint-Paul, dans le service de M. Vallas, le 13 fi^ vrier IllOÔ, pour une grosse tumeur abdominale.

Elle a des antécédents héréditaires 1res chargés comme tubeiy culose ipére mort de tuberculose pulmonaire; un frère, méningite tuberculeuse k sept ans; une sirur, à dix-huit ans, daV granulie. Son mari tousse depuis des an nées; il a eu une hémop-fl lysie \'&\\ dernier).

Personnellement, elle aurait eu un ulcère de l'estomac, il ya-l dix ans, avec hémaléméses abondantes. Depuis des années, let troubles gastriques ont disparu et elle ne s'en ressent plus.

Il y a troisans, elle vit son ventre grossir, surtout à gauche, sansfl troubles digeslils, sans soufi'rance, sans trouble menstruel. Petît'f à petit, elle a un peu maigri, maïs elle n'a jamais soulferl et c'ei uniquement pour le volume de son ventre qu'elle vient à l'hdpital.]

L'examen montre une grosse tumeur liquide de l'abdomenj

avec paroi normale, ombilic non déplissé, matité médiane, sonorité dans les flancs et dans Tétage sus-ombilical.

Le toucher rectal ne montre rien. Le toucher vaginal fait sentir un utérus un peu volumineux, dévié à gauche. Les annexes ne sont pas perçus. Les culs-de-sac sont souples et ne bombent pas. Il n'y a rien dans les urines. Le reste de l'exploration ne révèle rien d'intéressant.

Le 18 février M. Vallas fait une laparotomie qui le mène sur un kyste de cinq à six litres, de liquide citrin, développé dans Tarrière-cavité des épiploons et ayant envahi tout l'abdomen après avoir dédoublé les deux feuillets du mésocôlon transverse et saillant sous le côlon. La main, introduite dans la poche du kyste, pénètre dans l'arrière-cavité, sent la rate et la face antérieure du pancréas. La tumeur est développée au-devant d'eux, dans l'arrière-cavité. Elle adhère; il ne semble pas pourtant qu'elle soit pédiculisée sur le pancréas.

Par exclusion, on admet cependant le diagnostic de kyste du pancréas s'étant développé dans 1 étage inférieur sous-côlique- L'extirpation paraissant dangereuse et aveugle, on résèque une partie de la poche, et on marsupialise la partie restante dans laquelle on met deux drains.

Fermeture du ventre. Suites très simples. Les premiers jours, suintement très abondant obligeant à des pansements quotidiens. Au bout de huit jours, le drain est supprimé : le suintement diminue progressivement, se tarit et le 25 avril, la malade part, ne gardant qu'une fistulette insignifiante.

Le liquide et un fragment de la paroi du kyste ont été envoyés au Laboratoire d'anatomie pathologique et nous devons à l'obligeance de M. Paviot la note suivante :

a Le liquide après centrifugation le jour même de l'envoi, ne présente dans le culot examiné que des grumeaux granuleux sans signification et sans élément figuré.

a La paroi présente des lames disposées les unes sur les autres, comme si l'on coupait les parois de cavités alvéolaires, ou un réseau de vaisseaux communiquant les uns avec les autres. A la face interne de ces lames, on ne distingue ni endothélium, ni épithélium. Il est vrai qu'il a pu tomber. Toutefois les lames en question présentent au sein d'un tissu fibreux lamelleux des pinceaux de fibres musculaires lisses; cesdernières font sur certaines lames unetuniquediscontinue comme dans une veine ou un gros tronc lymphatique (veine lymphatique).

« Hien plus, çàet là, en dedans de la lame, .se trouve parfois une tunique interne ressemblant à celle d'un endoveine ou d'un gros tronc lymphatique.

En somme, il faut écarter l'idée rie kyste épitliélial et, pour les J raisons ci-dessus, on pourrait discuter h dUalulion d'un j tains^au li/mphiitiqiic à paroi muscti'e- »

Donc, certains kystesdits pancréatiques, ne sont que des kystesl péri pancréatiques; ceus-ci dilTèrent des vrais kysles pancréati-f ques par leurs connexions intimes, leur structure et leur origine'! réelle (Archivfis ;jé»>^rales de Mi-deàiif, lOœi.

PoTHEBAT et Hartmann (Société de Cliirurgie de Paris, 1905),^ Doyen (Congrès Irançais de Chirurgie, 1905] ont insisté sur lesf faits de ce genre. Tout kyste de la région pancréatique n'est pasl forcément un kyste du pancréas : il est souvent djùicile d'établir I un diagnostic anatomique précis, même au cours de l'interven-f tion .

HoNiGMANN, — Kystes trauniatiques du pancréas (Iteutiche f.\ nm..LXXX, 1-2}.

!>■ Kystes hy<lHlii|iiCK,

J. Cranwell, (Bnenos-Ayres). — Enfant /Igé de quatorze ans : 1 ictère depuis cinq mois, constipation, douleur sur le côlé droit 1 du thorax. A l'examen : foie volumineux, vésicule biliaire dis- | tendue; et au-dessous tumeur difficile à délimiter. Diagnostic kyste hydatique du l'oie comprimant le cholédoque. Laparotomie \ en 1900 : kyste de la tète du pancréas; liquide clair, eau de roche. Extraction de la membrane fertile, suture de la poclie sans drai-J nage. Guérison (Congrès français de Chirurgie, Paris, octobrel 1905).

Lejars. — Femme de cinquante-cinq ans; tumeur sus-ombilicale datant de six ans. En 1897, crise aigué; lièvre, douleurs abdominales, troubles digestifs, augmentation brusque du volume de la tumeur. A l'examen, tumeur liquide sus-ombilicale. Lapa- , rotouiie le :X~) oi'tobre 1807 : l'incision du kyste donne lieu & uni écoulement de liquide purilorme mêlé de vésicules hydatiques. ' Essai de décorticatlon; hémorraj^ie veineuse. Marsupialisation. ■ Mort quatre jours après l'opération (Congrès frani;ais de Chirurgie, Paris, octobre 19C6).

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rr du pain-r

P. Thiebv. — Thiery estime que la cliolécystostomie est préférable à la cbolécysto-entérostomie, eu tant qu'opération palliative dans tes casde cancer de la tête du pancréas. La statistique, ditil. est faussée par les deux raisons suivantes : I" on ne publie pas les mauvais résultats de la cholécyslo entérostomie; 2° la cliolécystostomie a été pratiquée dans les cas les plus graves, les plua J

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avancés, désespérés pour ainsi dire; oo a tout juste le temps de faire un anus biliaire. La inortalilê de la cholécystoslomiesernit donc élevée non pas du fait de Topêralion elle-même, mais du fait de l'étal du malade. Si on la pratiquait plus tAt, la choléryslostomie serait, pour Tliiery. l'opération de choix (Congrès français de Chirurgie, l'aris, octobre 19(15),

F. ViLLAH et Cassaet (de BordeauN). — Pancréatite chronique de la lèle. Cholécyslecloniie; drainage de l'hépatique (Société de Médecine et de Chirurgie de Bordeaux, 22 décembre IflOâ;.

F. ViLLAR et Cassaet. — Cancer ramolli de la tète du pancréas (Soriélé de Médecine et de Chirurgie de Bordeaux, 19 janvier IWKi)-

Ces deux communications ont trait à la même malade. Nous avions pensé à l'existence d'une pancréatite chronique. L'examen histologique. après autopsie, démontra qu'il s'agissait d'un carcinome ramolli de la lèle du pancréas; cette portion de l'organe était transformée en une véritable taverne. Je crois que celte forme de cancer ramolli doit être exceptionnelle dans le pancréas.

Ti-uilemoiil «U>!s llrâtulcs |iuiicrf a(l<|urK externes.

Doyen. — Si la fistule est borgne, dit Doyen, elle se tarit assez souvent au bout d'un certain temps et après quelques raulêrisalions au nitrate d'argeni ou â la teinture d'iode.

Mais il n'en est pas de même des fistules glandulaires, qui sont très rebelles. Dans un de ces cas. Doyen a disséqué le trajet jusqu'au contact du pancréas, il a lié son extrémité sur une petite sonde, comme il le fait pour l'abouchement par la voie abdominale de l'uretère sectionné dans lu vessie, et il a attiré dans l'estomac, près de la grande courbure, après transfixion de cet organe avec une aiguille à manche, le petit bout de sonde et l'extrécnilé du trajet (istuleux, qu'il a fixé par deux surjets longitudinaux de 2ti millimètres â la séreuse gastrique. Il a alors réuni par une double plicature les parois de l'estomac par-dessus ce qui demeurait extérieur du trajet listuleux et il a fait une réunion soignée par un double surjet intéressant partiellement la paroi du trajet listuleux Congrès français de Chirurgie, Paris, octobre H»05j.

J'avais proposé cette nnastomose kysto ou pancréatico-stomacale que j'ai pratiquée sur le chien. Je suis heureux de constater que mon ami Doyen a eu lu même idée que moi et qu'il a mis cette idée à exécution sur l'homme.