C A VIT A 1RES
Pas de signes cavi-
Signes cavitaires.
Signes cavitaires.
Adhérences ,
Signes cavitaires.
Signes cavitaires.
ADHÉRENCES
PLEURALES
PONCTION
Adhérences,
Adhérences
partielles,
constatées
par la
ponction.
Adhérences.
Ponction exploratrice.
Pus, sang débris.
Ponction ex ploratrice.
Issue de pus.
Ponction ex ploratrice 5 - int. ligne axillaire.
Pus, sérosité sanguinolente .
Ponction exploratrice positive.
Incision dans le 6 e espace intercostal. Résection de la 6 e côte, 1 pouce 1/2. Caverne gangreneuse , débris de poumon sphacélé.
Lavage. Pas d'amélioration. 1 mois après, résection des 7° et 8 e côtes, 2 pouces (ligne axillaire post.).
Nombreuses ponctions exploratrices sans résultat. Pas de cavité.
Résection de la 3 e côte sur la ligne axillaire antérieure. Ouverture de la caverne.
Résection des 8 e , 9 e , 10 e côtes (6 cent.) sur la ligne scapulaire.
Incision en II en haut de la 9* côte, 2 sutures du poumon à la plèvre. Ponctions exploratrices multiples, sans résultat : 3 jours après il se forme une fistule purulente. Ouverture large au thermo. 5 jours après la résection costale.
Drainage.
Application de pâte de chlorure de zinc. Résection de 3 cent, de la 6 e côte, 14 jours après. Ponction, pus.
Ouverture de la caverne au thermo.
Incision et résection de 3 cent, de la 7 e côte.
Ponction. Incision sur le trocart avec bistouri et pince. Issue d'une vase de liquide gangreneux. Drainage.
RÉSULTAT
OPÉRATOIRE ÉLOIGNÉ
Gué ri son.
(14 mois.) Décharges purulentes
par la plaie à plusieurs reprises.
(Drain lan.)
Hémoptysie 13 mois ap.
l'opération.
Mortlh.1/2 après.
6 semaines
Mort 3 jours après.
Guérison en 6 semaines.
Le drain tombé le 7' jour dut être replacé à cause d'accidents de rétention.
Pas de fistule.
Guérison complète.
Revu 4 ans après.
Plusieurs cavernes dont une seule ouverte. Mort.
Faiblesse.
Gangrène récente à droite.
Exsudât pleural à droite.
Guéri (2 m.) complètement.
AUTOPSIE
Pleurésie séro-pu ru lente , ankystée à gauche. Cavités multiples. Méningite chronique.
Tableau F.
INDICATIONS
BIBLIOGRAPHIQUES
Ramsay, Ann. of $urg. x 1889,t.II,p.l44, et 1890, obs. 2.
Rodmann,i4m., Proct., Louisvi//e,5mail894, in Univ. Ann.,
Runeberg Deutsch Arch. f.
Med., 1887, t. XLI, p. 91, obs. 2.
Smith et Trêves , Lan cet, 1896, t. II p. 532.
Smith et Trêves, Lan cet, 1896, t. II
Seitz , Inaug. , Disseit., Wurzbourg, 1888.
SEXE
AGE
25 ans,
jeune.
23 ans
H 40 ans
45 ans
NATURE ET FORME
DE LA MALADIE
Abcès gangreneux.
Gangrène aiguë.
Gangrène et pneumdthorax circonscrit.
Abcès gangreneux.
Abcès gangreneux fétide.
Gangrène aiguë.
DÉBUT
4 sem.
lml/2.
4 mois,
5 sem,
ÉTIOLOGIE
Blessure par arme à feu du tborax et du poumon.
Pneumonie in fectieuse consécutive à fracture de côtes.
Bronchite chronique et bronchiectasies multiples, bilatérales.
Pneumonie guë.
Pleuropneumonie.
Typhus (6 sem.
SIÈGE
Région axillaire et antérieure.
Lobe supérieur gauche en avant et en arriére.
Entre le bord interne de l'omoplate et le rachis.
En arrière au dessous de l'angle de l'omoplate.
Base gauche en arrière.
Gangrène pulmonaire [suite).
SIGNES
CAVITAIttES
ADHÉRENCES
PLEURALES
Signes cavitaires.
Adhérences.
Signes cavitaires.
Pas de si gnes cavitaires.
Signes cavi taires.
Signes cavitaires.
totales.
Adhérences
Adhérences partielles.
PONCTION
Ponction exploratrice répétée (Pravaz) sans résul tat. Ponction sur la ligne axillaire 4 e intercostal , positive.
Adhérences .
Thoracotomie. Résection des 2 e , 3 e , 4 e , 5« 6 e , 7 e côtes. Pneumotomie. Issue de pus et de débris de vêtement.
Incision et résection de la 6 e côte 20 j. après l'accident (4 pouces). Pus et débris pulmonaire. Tamponnement.
Résection de 4 cent, de la 4 e côte sur la ligne axillaire postérieure Petites cavités, pas de pus. Ponctions au tn> cart fin, pas de caverne.
Ponction ex ploratrice négative S jours avant l'opération.
INCISION
RÉSULTAT
OPÉRATOIRE ÉLOIGNÉ
Guérison.
Guérison.
Deux j. ap.
issue de pus par le trajet. Mort 10 j. après
Incision et résection costale, ouverture d'un petit abcès.
Incision et résection costale. Ponction exploratrice négative.
Cavité de volume d'une « crickett bail ». Plé vre non adhérente en bas , protégée avec tampon.
Résection des 7 e et 8« côtes (4 cent.). Incision du poumon au bistouri. Cautérisation au thermo. Drain.
Guérison
mais après
rechute et
formation
d'un 2* abcès
à côté du premier qui est également ou vert et drainé.
Guérison complète.
Mort 12 j après une 2° caverne contenant 250 g. se vide4j.ap.
AUTOPSIE
Communica tion de la plèvre avec la plaie opératoire. Caverne gangreneuse du lobe inférieur. Caverne du lobel supérieur de 4 cent, dans
laquelle s'ouvre une bronche. Petites cavernes]
multiples dans les lobes supérieurs et inférieurs.
Poumon gauche n'existe en somme plus.
A droite petites cavités de la base.
Pneumoiûe droite et cachexie.
Tableau F.
INDICATIONS
BIBLIOGRAPHIQUES
SEXE
AGE
NATURE ET FORME
DE LA MALADIE
DÉBUT
ÉTIOLOGIE
SIÈGE
Shewen, Austral y med Cas., Sydney, 1888- 1889, p. 173, t. VIII.
Salomon Smith, Lance t, 1880, t. II, p. 86.
60 ans.
Gangrène.
Gangrène. .
2 mois.
Pneumonie aiguë.
Base droite en arrière.
Smith S. G.
Lance t, 1889, p. 113, t. II.
Abcès gangreneux.
5 sem.
Pneumonie bâtarde depuis 3 sem.
Base droite en arrière.
Sutton, in Mosler, Wiesbaden, 1883, p. 38, et in
RujtEBERG,ODS.2.
Thue, Nordiskt Magaz, 1891, p.771,in/«Are*bericht 1891, t. II, p. 445.
H 34 ans.
H 37 ans.
Gangrène (grosse caverne).
Gangrène.
Pneumonie 5 ans auparavant.
Bronchite aiguë et pleurésie double.
Base gauche.
Sommet droit.
Trzebicky, Wiener med.
Woch.y 1893, n" 21 et 22.
H 58 ans.
Abcès chronique gangreneux.
3 mois.
Pneumonie traumatique 3 mois auparavant.
Base droite en avant.
Tuffier, Soc. de chirurgie, 1895, p, 765, obs. 1.
H 59 ans.
Gangrène aiguë.
Pleuro-pneumonie infectieuse datant de 45 jours.
Base droite ligne axillaire.
Tuffier, Soc. de chirurgie, 1895, p. 767, obs. 3.
F 19 ans.
Gangrène.
3 mois.
Pneumonie aiguë et pyémie dep. 3 m. 112.
Sommet droit en avant.
Gangrène pulmonaire {suite).
SIGNES
CAVITAIRES
ADHÉRENCES
PLEURALES
PONCTION
Signes cavitaires.
Signes cavi taires.
Signes cavitaires.
Adhérences.
Ponction exploratrice.
Gaz putrides.
Ponction exploratrice dans l'angle de l'omo plate sans résultat.
Ponction exploratrice .
Issue de pus
Signes cavitaires.
Adhérences partielles insuffisantes.
Adhérences.
Pas d'adhérences.
Ponction exploratrice.
Mgnes cavitaires.
Adhérences partielles.
INCISION
Pneumotoraie.
Pneumotomie au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate.
Pas de résection costale. Lavage provoque quinte de toux.
Incision sans résection costale angle inférieur de l'omoplate.
Dilatation du foyer.
Ouverture d'une petite cavité.
Incision du 6° espace intercostal. Drainage, lavage phéniqué quotidien.
Résection des 3° et 4' côtes. Poumon fixé à l'incision par des su tures à cause de l'insuffisance des adhérences.
Résection de la 4° côte (4 cent.), 2 j. après la ponction. Ouverture d'une caverne gangreneuse.
Incision dans le 6 e espace intercostal sans résection costale.Pneu mothorax complet.
Rétraction totale du poumon. Impossible d'ouvrir le foyer. Drainage de la plèvre.
Incision au niveau du 3« intercostal. Pas d'adhérences en ce point.
Décollement de la plèvre pariétale en haut. Adhérences au niveau de la 2 e côte Résection de 5 cent de cette côte. Pneu motomie. Ouverture d'une cavité du volume d'une tête de fœtus.
Tamponnement.
RÉSULTAT
OPÉRATOIRE ÉLOIGNÉ
Guérison.
Mort 8j.ap.
(asthésie)
Guérison avec fistule 4 semaines.
Mort subite.
31 e jour.
Pleurésie purulente qui nécessite empyè me. Mort 3 m. 1/2 ap.
Mort 16 h.
ap. (opéré in extremis).
Guérison.
Mort. 15 j ap. Méningo-encéphalite.
AUTOPSIE
Grande cavité de la base.
Péricardite purulente.
Pas d'autopsie. (Au moment de l'opération la malade présentait des accidents d'embolie gangreneuse
de la sylvienne. Elle subit le même jour la pneumoto mie et la trépanation du crâne.)
Tableau F.
Tuffier, Soc. de chirurgie, 1895, p. 676 et 769, obs. 4.
INDICATIONS
BIBLIOGRAPHIQUES
Tuffier, Soc. de chirurgie, 1895.
p. 771, obs. 5.
Wolkowitch,
Soc» de méd.
de Kieff, in Wratch, 1897, p. 173.
Walsham
(Symonds) , St- Bartholom. , Il os p. Rep., 1889, t. XXV, p. 253.
White, Med News, 1893, p. 38, t. LXII.
SEXE
AGE
H 41 ans.
H 55 ans.
33 ans.
F 30 ans.
Zezas, Coresp. , Blatt. f. Schweizer Aerzte, 1887, p. 455, t. XVII.
NATURE ET FORME
DE LA MALADIE
DÉRUT
Gangrène aiguë.
6 sem.
Gangrène aiguë.
Gangrène aiguë.
3 sem.
1 mois.
Gangrène aiguë.
7 sem.
Gangrène chronique
(1 er foyer).
2 e foyer, 3 mois 1/2
après.
H Abcès pyémique.
ÉTIOLOGIE
Pneumonie.
Pneumonie datant de 4 mois, vomique il y a 3 sem.
Pneumonie (un mois) pas de bacille de Kocb.
Pneumonie. Aspiration de boue (submer-
Pneumonie infectieuse ancienne. Pleuropneumonie aiguë. Vomique.
Pyémie consécutive à corps étranger du larynx.
Base droite en arrière.
Base droite en avant.
Base droite en avant.
Base gauche en arrière.
Base droite en
avant.
Base droite en
arrière.
Base droite en arrière.
Gangrène pulmonaire {suite et fin).
SIGNES
CAVITAIRES
Pas de si gnes cavitaires.
Signes cavitaires.
Signes cavitaires.
Signes cavi-
taires.
Signes cavi-
taires.
Signes cavitaires.
ADHÉRENCES
PLEURALES
partielles.
Adhérences.
Adhérences.
Adhérences .
Adhérences .
Adhérences insuffisantes.
PONCTION
Ponction
exploratrice
Positive.
INCISION
RÉSULTAT
OPÉRATOIRE ÉLOIGNÉ
Incision sur le 8° espace intercostal. Décollement pleuro-pariétal. Adhérences au niveau de la 7 e côte.
Résection de la 7 e côte Ouverture d'une cavité du volume d'une tête de fœtus. Tamponnement.
Incision au-dessous de la 4 e côte en dedans du mamelon. Pas de résection costale.
Résection de 6 cent, de la 5 e côte. Ouverture d'une cavité longue et étroite. Contre-ouver ture en arrière en ré séquant la 9 e côte qui mène dans une poche du volume d'une tête d'enfant. Ces 2 cavités séparées l'une de l'autre.
Resection costale.
Drainage. Lavage.
Incision du 6 e espace intercostal, 2 onces de pus fétide. Lavage Drainage.
Incision à 1 cent, de la ligne axillaire postérieure, 6° espace. Issue de plusieurs onces de pus fétide et fragment de poumon gangrené.
Incision et résection de la 7 e côte, 6 cent.
Ouverture d'une caverne à 5 cent, de profondeur. Tamponne ment. Drainage.
Mort 6 jours ap. Hémoptysie foudroyante.
Mort 5j.ap.
Hémoptysie.
Guérison probable.
Amélioration. Mort.
5 sem. ap Hémoptysie par la pression du drain.
Guérison.
2 mois (on enlève le drain).
Guérison en 8 mois.
Revue, guérie 2 ans ap.
Mort 14 j
AUTOPSIE
Hémorragie provenant du centre de la cavité. Pas de pleurésie ni de pneumothorax.
Pas d'autopsie.
Cavité diminue de volume.
Pyopneumothorax.Adhérences insuffisantes.
Œdème central, par thrombose des jugulaires . Abcès dans les deux poumons.
La chirurgie pulmonaire, regardée pendant longtemps comme une chirurgie d'exception, mérite d'entrer plus largement dans la pratique. Les résultats favorables de l'expérimentation, les perfectionnements de la technique opératoire, la tolérance remarquable du poumon chez l'homme, sont autant de données acquises permettant à cette chirurgie de se généraliser et d'assurer son avenir.
Un diagnostic précis et une intervention précoce sont ses deux éléments de succès. La précision du diagnostic a beaucoup à gagner encore, pour nous indiquer le siège des lésions et pour nous en limiter V étendue. La percussion et l'auscultation sont des méthodes excellentes, et l'ensemble des signes physiques est important, mais je ne doute pas que la radiographie ne soit ici d'un puissant appui dans les cas difficiles. La ponction purement exploratrice offrirait de grands avantages, si elle ne présentait quelques dangers; c'est au moment même de l'intervention ou après l'incision du thorax qu'elle donne le maximum de renseignements avec le minimum de risques.
L'incision et la résection du parenchyme pulmonaire peuvent être largement pratiquées sous le double couvert de l'antisepsie et de l'hémostase la plus rigoureuse. Elles comprennent une opération préliminaire : la thoracotomie et la traversée pleurale, et une opération principale : l'incision ou la résection du poumon. L'opération préliminaire a une importance considérable; la thoracotomie comprend un tracé d'incision des
parties molles généralement courbe à convexité inférieure mais variable d'étendue avec la profondeur, l'étendue et Tincertitude du diagnostic de la lésion présumée. L'incision simple de l'espace intercostal, sauf rares exceptions de suppurations aiguës, est insuffisante ; une résection costale proportionnelle à la profondeur, à l'étendue, à la difficulté d'atteindre le foyer pulmonaire est préférable. La partie inférieure de cette résection devra affleurer le point le plus déclive du foyer; elle a l'avantage de donner un champ d'opérations large, d'assurer un drainage plus complet, et, ultérieurement, elle permet l'affaissement de la paroi thoracique, si utile au processus de cicatrisation des pertes de substance du poumon.
Les adhérences des deux feuillets pleuraux sont la règle générale (87 0/0). Les poussées de pleurésie antécédentes, les allures aiguës de la maladie, le siège constant des lésions, la douleur localisée à la pression créent des présomptions en leur faveur. La dépression des espaces intercostaux pendant l'inspiration, l'amplitude des oscillations d'une aiguille exploratrice enfoncée à ce niveau pendant la respiration plaident dans le même sens. Mais aucune de ces constatations n'offre de garantie absolue, et il faut toujours avoir présent à l'esprit la possibilité de l'ouverture de la séreuse. Au cours de l'opération, l'aspect gris, lardacé de la plèvre, son épaississement, sa consistance fibreuse appréciable au doigt, sont, à mon avis, de bien meilleurs indices. Quand elle existe, cette symphyse pleurale facilite l'opération, devient un gage précieux du voisinage du foyer morbide et allège d'autant le pronostic. Si elle paraît insuffisante, il faut la consolider par une collerette de sutures. Les adhérences manquent-elles, voit-on chevaucher sous le feuillet pariétal, le poumon avec sa teinte gris-rosé au niveau du point d'attaque? on peut les chercher ou les créer. Les chercher : en pratiquant une ouverture pleuro-pariétale qui permette l'introduction du doigt dans la séreuse; ou en décollant la plèvre autour du point réséqué pour sentir une induration à
sa surface ; les créer immédiatement : par la suture des deux feuillets pleuraux et la pénétration dans le poumon au centre de la surface ainsi isolée ; les créer lentement : par l'acupuncture, ou l'application des caustiques chimiques (pâte de chlorure de zinc) ou le tamponnement iodoformé. La traversée pleurale constitue alors une opération en un ou plusieurs temps. La suture des deux feuillets pleuraux me paraît la méthode de choix, elle permet d'agir de suite avec sécurité et sans changer les rapports du poumon et du thorax, rapports sur lesquels sont basées toutes les recherches ultérieures du foyer intra-parenchymateux. Quant à la méthode qui consiste à se passer des adhérences en ouvrant largement la plèvre, elle peut être employée s'il existe déjà un pneumothorax, un pyothorax ou des adhérences étendues ; mais, en dehors de ces cas spéciaux, qui sont du domaine de la chirurgie pleurale, elle me paraît toujours téméraire, surtout quand la lésion cherchée est un foyer septique. Elle expose à un pneumothorax sérieux, à une infection pleurale, elle éloigne le poumon du centre d'action du chirurgien et change les rapports avec la paroi. Les expériences sur les animaux permettent d'espérer que pour les cas spéciaux où les adhérences manquent complètement, la respiration sous pression et le tubage laryngé deviendront de précieux adjuvants. En somme, la presque unanimité des chirurgiens croit qu'il est bon d'éviter le pneumothorax, et ce n'est que dans les moyens d'y arriver que les opinions diffèrent. La plèvre traversée, l'opération principale commence. Si la teinte brunâtre du parenchyme indique la lésion sousjacente, on va droit au foyer ; de même s'il s'agit d'une tumeur. Mais s'il existe des doutes, une ou plusieurs ponctions exploratrices sont indiquées, et si le résultat obtenu est positif, l'aiguille laissée en place servira de conducteur au thermo-cautère ou au bistouri, préférable aux instruments mousses comme la pince à pansement. Le fer rouge est contreindiqué s'il s'agit de pneumectomie ; l'emploi du gros trocart, les applications de caustiques, les ponctions au thermo-cautère
suivies de l'élargissement de la fistule, sont des procédés d'exception, auxquels j'ai toujours préféré l'incision franche au bistouri, incision faite en dédolant, et accompagnée d'une exploration digitale qui permettra d'apprécier la consistance des parties périphériques. La profondeur même de eette incision peut nécessiter l'emploi d'un instrument mousse, d'une sonde cannelée par exemple. Le foyer découvert sera exploré, on s'assurera qu'il est unique et largement ouvert. L'exploration et les caractères de l'expectoration ou de l'entrée de l'air par la plaie auront alors leur importance. Le tamponnement et le drainage direct ou transthoracique du foyer, s'il est septique, sa suture après extirpation, s'il est aseptique, devront être minutieusement soignés, par crainte d'hémorragie secondaire dans le premier cas, ou de pneumothorax d'origine bronchique dans le second. C'est la même crainte d'hémorragie secondaire qui fera préférer le drain de caoutchouc souple aux autres instruments de drainage; son maintien doit être prolongé. Les irrigations ne peuvent être employées qu'après preuve acquise de la non-communication du foyer morbide et des bronches. L'exploration de la cavité pulmonaire à l'aide du miroir frontal ou de l'éclairage électrique permettra de se rendre compte de la marche de la cicatrisation.
Des accidents variés peuvent troubler le cours normal de l'opération. Tout d'abord, l'incision peut ne pas rencontrer la collection ; l'expérience montre que, dans ces cas, un drain laissé à demeure sert d'appel, et que le foyer s'ouvre généralement les jours suivants à son niveau. Le pneumothorax et Yhémorragie sont les deux complications à redouter. Dans le premier cas, saisir rapidement le poumon et le suturer à la plaie me paraît le meilleur moyen de remédier aux accidents immédiats et ultérieurs. Quant à l'hémorragie primitive elle est heureusement rare (nous n'en relevons que cinq cas), mais ni les instruments mousses, ni le fer rouge, ni même la ponction n'en mettent plus à l'abri que le bistouri; elle est justiciable du tamponnement. Si enfin tous les moyens mis en œuvre pour
empêcher l'infection de la plèvre ont été inutiles, le drainage du cul-de-sac pleural, avec ou sans résection de la neuvième côte, est une pratique recommandable.
Les applications spéciales auxquelles s'adresse la chirurgie pulmonaire peuvent être elassées artificiellement en lésions aseptiques et lésions septiques (bien que certaines affections, comme la tuberculose et les kystes hydatiques, puissent passer de Tune à l'autre de ces deux classes). Toutefois la présence constante de micro-organismes dans les bronches, même de petit volume, semblerait rendre ici l'asepsie rigoureuse bien difficile, et cependant les faits prouvent que nos foyers opératoires ne subissent guère l'infection par voie pulmonaire.
Les lésions aseptiques sont représentées par les tumeurs. certains traumatisantes et leurs complications immédiates, ou tardives telles que les hernies ; elles constituent une minorité notable.
Parmi les néoplasmes pulmonaires primitifs, il en est que l'anatomie pathologique et la chirurgie reconnaissent justiciables de l'extirpation ; c'est jusqu'ici la difficulté du diagnostic qui nous en écarte. Toutes nos pneumectomies ont été dirigées contre des tumeurs secondaires ayant pour siège la cage thoracique et s'étendant au poumon; c'est au cours de leur exérèse que le chirurgien est conduit sur le parenchyme envahi, par propagation, ou par des noyaux de voisinage. La résection du néoplasme et du tissu pulmonaire avoisinant, puis sa suture hémostatique et unissante, ont donné des résultats encourageants (4 guérisons sur 7 cas). Ces tumeurs étaient des sarcomes, la récidive a été lente. Deux écueils sont à éviter pendant l'opération : le pneumothorax est ici la règle, à cause de l'absence constante d'adhérences en dehors de la portion du poumon atteinte par le néoplasme ; la réunion insuffisante de la plaie pulmonaire a pu provoquer consécutivement le
même accident : c'est alors que la suture préventive en collerette, que la préhension et la fixation du poumon ont rendu l'opération possible, et c'est précisément dans ces cas que la respiration sous pression trouvera son application.
L'intervention immédiate dans les plaies aseptiques' ou supposées telles est commandée par l'hémorragie incoercible ou la hernie d'une portion du poumon. L'ouverture large du thorax rempli de sang, le nettoyage de la plaie, la recherche rapide de l'origine de l'hémorragie, la forcipressure, la ligature ou le tamponnement du parenchyme et le drainage consécutif constituent l'ensemble des moyens employés dans les 8 observations publiées. Le volume généralement notable du vaisseau sectionné, la difficulté de l'abord ont fait donner la préférence à la suture hémostatique sur le pincement du vafsseau. On serait peut-être autorisé à faire la compression ou la ligature temporaire du pédicule du poumon dans les cas où la recherche de l'origine de l'hémorragie abondante, ou son hémostase directe, deviendrait laborieuse.
Les hernies pulmonaires traumatiques immédiates, véritables prolapsus du poumon compliquant les plaies de poitrine, peuvent être réduites si leur asepsie est certaine et si l'organe est sain. Dans le cas contraire, qui est de beaucoup le plus fréquent, la résection de la masse herniée, après ligature au ras de l'espace intercostal et fixation à la plaie, constitue un mode de traitement qui a fait ses preuves, 7 cas avec 7 succès. A côté de ces prolapsus dans une plaie, je placerai les faits exceptionnels de hernie immédiate du poumon par contusion. L'issue a lieu à travers une rupture d'un espace intercostal. L'immobilisation, puis la réduction lente peuvent parer à cet accident, et seuls des signes particulièrement graves de dyspnée et d'hémorragie justifient le débridement et la réduction immédiate. Enfin les hernies spontanées, congénitales ou acquises, les hernies consécutives à d'anciens traumatismes, sont souvent curables par de simples bandages, et une intervention opératoire n'est indiquée que par les douleurs, l'augmentation
progressive, ou l'incoercibilité de la hernie. La cure radicale après réduction de la hernie et résection du sac pleural m'a donné un bon résultat et c'est là le type absolu de l'opération aseptique sur le poumon.
Tout ce chapitre de chirurgie pulmonaire aseptique est assez pauvre en documents (20 obs.); on ne rencontre que des faits isolés pour ébaucher des conclusions. Ils constituent cependant un tout, ils ont un lien commun. Le succès opératoire est imputable à la technique suivie, et si l'indication a été exactement remplie le résultat est à peu près certain.
Les kystes hydatiqms servent de transition entre la chirurgie aseptique et les infections pulmonaires d'ordre chirurgical. Notre intervention a été pratiquée dans trois alternatives : le kyste n'est pas suppuré et n'est pas ouvert dans les bronches, le kyste n'est pas suppuré, mais ouvert dans les bronches; enfin il est suppuré et ouvert dans les bronches. La plupart des pneumotomies ont été pratiquées pour des kystes suppures et ouverts dans les bronches, et les opérations pour kystes non suppures sont d'une extrême rareté. Nous sommes tous d'accord aujourd'hui pour proscrire d'une façon absolue la ponction dans le traitement des kystes, à cause des accidents de la plus haute gravité qu'elle occasionne : la rupture du kyste dans les voies aériennes, qui entraîne fréquemment la mort par asphyxie. Par contre, la pneumotomie a donné ici les plus brillants résultats (90 0/0 de guérisons).
L'intervention chirurgicale contre la tuberculose pulmonaire a été tentée à la période de début, quand la lésion est encore à l'état de noyau induré, et à la période d'état, alors que les cavernes tuberculeuses sont constituées. À ces deux périodes, les
indications, le manuel opératoire et le but à atteindre sont complètement différents. A la tuberculose au début, analogue à un néoplasme, j'ai essayé d'opposer l'ablation totale du foyer par pneumectomie, absolument comme s'il s'agissait d'un néoplasme à enlever. Lorsque la caverne est constituée, il ne s'agit plus d'ablation, mais d'ouverture ou de destruction par des moyens variés. Les premières tentatives d'extirpation de noyaux tuberculeux sont peu nombreuses, c'est par erreur que Block, Ruggi et Kronlein ont été signalés comme auteurs malheureux de pneumectomies pour tuberculose au début (voy. p. 54). Le premier opéra une femme qui n'était pas tuberculeuse, les observations de Ruggi n'ont rien de commun avec cette question, et Kronlein m'a écrit n'avoir jamais pratiqué de pneumectomies pour tuberculose. Les deux seuls faits qui ont trait à l'ablation, de propos délibéré, de noyaux tuberculeux ont donné deux guérisons durables. Ces tentatives n'ont pas été répétées par la majorité des chirurgiens, qui appuient leur abstention sur l'idée théorique d'une diffusion primitive très étendue de la tuberculose pulmonaire au début et les difficultés pratiques du diagnostic.
La chirurgie des cavernes tuberculeuses n'a pas donné de bien brillants résultats, il est vrai qu'elle s'est adressée à des cas désespérés et dont les lésions étaient au-dessus de toutes les ressources de l'art. Suivant l'idée que s'est faite chaque opérateur des causes de l'extension de la tuberculose, une méthode opératoire a été proposée : l'évacuation pure et simple du foyer; la cautérisation des parois; la thoracoplastie avec ou sans pneumotomie. Vincision delà caverne avec ou sans résection costale est facile et paraît en elle-même bénigne, mais elle ne constitue qu'un moyen de drainage ; elle permet le traitement de la paroi tuberculeuse active par la cautérisation ignée et les diverses substances employées dans le traitement des tuberculoses locales, qu'elles aient pour but la destruction de la paroi ou celle du bacille. Vingt-six opérations de ce genre ont été suivies de mort rapide dans 15 cas, soit 50 pour
100, et quant au résultat définitif il a presque toujours été à peu près nul, sauf chez un des opérés de Sonnenburg. Chez tous les autres malades, la tuberculose a continué à évoluer après la pneumotomie, les cavernes ainsi ouvertes se sont rarement cicatrisées et c'est à peine si Ton peut compter une ou deux améliorations, que Ton se soit contenté d'une simple ineision, suivie de drainage, ou que Ton ait cherché à agir sur la paroi de la caverne à l'aide d'antiseptiques ou de caustiques variés. Ces résultats peu encourageants, joints à cette notion générale que l'affaissement du thorax est un élément très important dans la cicatrisation des pertes de substance du poumon, ont fait proposer la résection costale, ou thoracoplastie, comme méthode de traitement de ces cavernes. Les rares opérations qui ont été faites jusqu'ici (3 cas) ne permettent pas de tirer de conclusions. C'est dans ce même but de réunion des parois de la caverne que la compression de la base correspondante du thorax a été proposée.
Ces moyens sont à l'essai, et leur valeur se dégagera des faits que vous publierez ; mais il est nécessaire, pour établir scientifiquement les résultats, de les baser sur des indications opératoires précises dont les seules acceptables sont : pour l'exérèse complète, la limitation exacte des lésions; pour la pneumotomie, les accidents septiqmes de rétention; pour la thoracoplastie, la notion d'une paroi caverneuse dense et fibreuse, passive, sans tendance à la cicatrisation.
Les injections intra-parenchymateuses dans la tuberculose pulmonaire n'ont pas tenu ce qu'elles semblaient promettre, les résultats qu'elles ont donnés ont été jusqu'ici peu encourageants; et cependant tous les spécifiques tour à tour vantés dans le traitement de cette maladie ont été mis à contribution. Certaines complications de la tuberculose pulmonaire sont accessibles à la chirurgie, je laisse de côté les abcès ou les adénopathies de voisinage ; les fistules tuberculeuses et les pyopneumothorax, qui sortent du domaine de la chirurgie pulmonaire. La gangrène compliquant une caverne
tuberculeuse deviendra une indication opératoire. Les hémoptysies incoercibles, que Ghassaignac déjà voulait traiter par les injections d'air dans la plèvre, et pour lesquelles Cayley a proposé la création d'un pneumothorax complet, ne semblent pas avoir beaucoup profité de ce moyen; mais la résection costale supérieure a donné dans les quelques cas où elle a été employée (Tab. B, obs. 33 et 35), des résultats satisfaisants: elle se propose d'affaisser un point déterminé du poumon qui est le siège même de l'hémorragie; elle semble appelée à devenir un procédé applicable à ces cas exceptionnels, auxquels je joindrais volontiers la résection du sommet pulmonaire si l'affection est au début et bien localisée.
Les suppurations pulmonaires forment un groupe presque homogène par leur processus anatomique et leurs indications opératoires. Quelle que soit la variété d'altération, la septicémie commande l'intervention chirurgicale ; l'évacuation large et le drainage sont le but thérapeutique. Nous serions donc tentés de décrire sous un mçme chef : les suppurations pulmonaires, comme on a décrit les suppurations pelviennes. Mais à côté des grands traits qui les relient, il existe entre elles de si nombreuses différences, qu'il est nécessaire d'établir des variétés. D'ailleurs l'expérience n'est-elle pas là pour montrer quelle confusion de faits a créé ce terme de suppurations pelviennes, et combien les indications opératoires sont devenues plus précises depuis l'édification d'un cadre nosologique distinct pour chaque variété anatomique? Sans doute, il existe des faits complexes, difficiles à classer, relevant à la fois de deux groupes; mais si, sur ce point, ma tache n'est pas remplie, ne nous en prenons qu'à la difficulté générale de toutes les classifications, et un peu à nous-mêmes dont les observations sont trop souvent incomplètes. J'envisagerai donc
les suppurations simples, aiguës et chroniques, abcès, bronchiectasies, la gangrène et Yactinomycose (').
La fréquence des opérations pour abcès pulmonaires (49 cas), opposée à l'extrême rareté de la constatation anatomo-pathologique de ces abcès, semble prouver que nombre des interventions ont été dirigées contre des foyers de pleurésie purulente enkystée ; certains faits même sont étiquetés par le même auteur tantôt pleurésie interlobaire, tantôt abcès pulmonaire. Beaucoup de suppurations dont la nature et l'étiologie n'ont pas été suffisamment étudiées, viennent encore grossir le chiffre de ces opérations et en expliquer le nombre. Il faudrait réserver ce nom d'abcès aux collections purulentes creusées dans le parenchyme pulmonaire ; ils ne seraient alors que la complication de lymphangites et d'embolies.
Les résultats thérapeutiques bénéficient dans ces cas de la confusion des termes. La collection est unique, l'état général au moment de l'opération est relativement satisfaisant, les adhérences sont la règle; l'état du poumon, normal dans le reste de son étendue, lui permet de combler rapidement la perte de substance; les parois mêmes de la collection, dans les cas aigus, sont molles et se prêtent à Pampliation pulmonaire; le diagnostic de nature et de siège est posé : dans de telles conditions, la pneumotomie donne 23,8 pour 100 de mortalité opératoire. Quant à la guérison, elle est complète et rapide (de 12 jours à 6 semaines) dans les cas aigus opérés de bonne heure. Mais les collections purulentes déjà anciennes demandent 4, 5, 6, 7 et 8 mois pour arriver à cicatrisation.
Les conditions sont tout autres dans les bronchiectasies et les résultats sont également très différents. Le diagnostic exact est beaucoup plus difficilement établi : je veux parler ici du diagnostic de la variété de dilatation bronchique. La dilatation
(*) L'intervention chirurgicale dans l'actinomycose doit toujours céder le pas au traitement médical par l'iodure de potassium. Jusqu'à présent la chirurgie pulmonaire n'est représentée dans cette affection que par la seule observation de pneumotomie pratiquée par Reboul (voy. Naussac. Th.de Lyon, 1896: De l'actinomycose pulmonaire). Nous ne saurions édifier des conclusions sur ce seul fait.
ampullaire sacciforme, qui est la plus justiciable de la chirurgie, peut être simulée par un groupe de cavernules moniliformes réunies en un point du poumon. Ni l'auscultation, ni la percussion, ni le mode, ni la quantité d'expectoration, ni même la ponction, négative dans la moitié des cas, ne permettent un diagnostic précis. I/incision pulmonaire elle-même peut passer à côté des lésions ou même au milieu des dilatations bronchiques sans les faire constater. Joignez à ces difficultés diagnostiques la présence presque constante de foyers multiples quelquefois bilatéraux, la généralisation possible, de ces ectasies, l'absence d'adhérences pleurales, la difficulté de cicatrisation de ces tissus fibroïdes, le tout chez un sujet souvent âgé, scléreux, infecté depuis longtemps, et vous comprendrez combien le pronostic sera sombre, et combien la chirurgie devra être réservée dans l'attaque de cette affection. L'indication opératoire, dans nos 45 observations, a été constituée par la septicémie subaiguë ou chronique chez des sujets porteurs de lésions diagnostiquées unilatérales et rebelles à tout traitement médical. La pneumotomie a donné 10 morts opératoires sur 38 cas. La mort est due, en général, à des complications viscérales (dégénérescences amyloïdes, abcès du cerveau) ou à la bilatéralité des lésions. Les résultats opératoires sont très différents cependant suivant qu'il s'agit de bronchiectasies sacciformes (1 mort sur 15) ou ampullaires (8 morts sur 24). Les premières seules ont donné des résultats thérapeutiques appréciables. Mais il faut s'attendre dans ces cas à voir une fistule persister pendant de longs mois.
C'est dans les bronchiectasies que je ferai rentrer l'histoire des corps étrangers du poumon. Les complications qu'ils provoquent appartiennent au groupe des suppurations pulmonaires ou des bronchiectasies. Beaucoup plus fréquentes quand le corps étranger a pénétré par le larynx, elles sont exceptionnelles dans les plaies de poitrine par armes à feu. L'extraction du corps étranger par bronchotomie ou par pneumotomie semble peu engageante d'après les faits expérimentaux comme
d'après les faits cliniques, si bien que le traitement chirurgical symptomatique reste seul applicable, et c'est en somme une bronchiectasie ou un abcès gangreneux avec accidents généraux septiques que nous devons combattre. L'extraction du corps du délit ne peut être malheureusement qu'un fait accessoire puisqu'il est de règle de ne pas le trouver (10 fois sur 11); il pourra cependant être expulsé spontanément plus tard (2 cas) ou demeurer indéfiniment dans le poumon. La pneumotomie, précoce ou tardive suivant les allures aiguës ou chroniques des accidents, a été pratiquée. 11 fois : ses résultats ont été des plus médiocres (4 morts opératoires, 4 fistules, 1 résultat à peu près nul et seulement 2 améliorations).
De toutes les affections du poumon, c'est la gangrène qui a été le plus souvent l'objet de nos interventions; je relève actuellement 74 cas opérés. La gravité des accidents septiques qui l'accompagnent, accidents dus à une rétention des produits sphacélés, explique la richesse de nos documents. La gangrène circonscrite, corticale ou profonde, est seule justiciable de nos interventions. Les gangrènes pleuro-pulmonaires provoquent des empyèmes putrides qui constituent l'affection dominante principale, et appartiennent comme telles aux pleurésies purulentes en général; et si nous devons agir alors sur le parenchyme pulmonaire, ce n'est plus qu'à titre secondaire, c'est un épisode sans grande importance du traitement, et je suis obligé de les distraire de ce chapitre. La gangrène circonscrite n'appartient elle-même au domaine chirurgical que dans sa période d'élimination et de réparation. Toutes les infections pulmonaires peuvent se compliquer de gangrène : c'est la putridité, l'entrée en scène des microbes saprogènes qui constitue la gangrène : qu'ils pénètrent sans effraction à la suite d'une pneumonie, d'une bronchiectasie, de la tuberculose ou du cancer, avec un corps étranger ou une embolie, ou qu'ils entrent de vive force par une plaie de poitrine ou une perforation de l'œsophage. Si le pronostic médical ou chirurgical peut varier suivant chacune de ces
causes, suivant chacune des formes aiguës ou chroniques des accidents, abcès gangreneux ou gangrènes chroniques, l'indication, le manuel opératoire sont les mêmes pour tous ces cas. Je puis donc les envisager en bloc, quitte à tirer ultérieurement des éléments de la clinique un élément de pronostic opératoire ou thérapeutique différent.
Lorsqu'un foyer de gangrène pulmonaire ne peut s'éliminer par le drainage bronchique, drainage naturel, des accidents de rétention septique continus ou progressifs conduisent à chercher dans la pneumotomie un mode d'évacuation efficace. La persistance des accidents septiques menace le malade soit par elle-même, soit par la greffe possible des produits gangreneux dans le même poumon ou dans le poumon opposé, provoquant une véritable pneumonie gangreneuse par aspiration. Cette suppuration persistante amjène des lésions viscérales chroniques sous forme d'amylose rénale ou hépatique qui commandent l'intervention, mais en aggravent singulièrement le pronostic. L'observation prouve que ces accidents de propagation sont plus fréquents dans la gangrène des lobes supérieurs, au contraire la gangrène des lobes inférieurs tire sa gravité du drainage insuffisant. L'intervention précoce sera donc plus formellement indiquée dans le premier cas; mais cette localisation est rare, le siège d'élection de la gangrène étant la partie postérieure des lobes inférieurs. Les accidents consécutifs à l'entrée dans les bronches de parcelles alimentaires sont généralement des gangrènes aiguës nécessitant une intervention rapide; malheureusement, dans tous les cas traités chirurgicalement, la multiplicité ou l'étendue des foyers a rendu inutiles les efforts chirurgicaux dirigés de ce côté.
L'indication opératoire nettement posée, le diagnostic précis est nécessaire. Moins fécond en erreurs que pour les bronchiectasies, il est loin d'être facile. La présence du foyer gangreneux ne fait pas de doute, mais son siège est difficile à préciser. Les meilleurs cliniciens, après de nombreux et méticuleux
examens, ont été trompés, non seulement dans la délimitation du foyer, mais encore dans son siège, soit que l'erreur de localisation portât sur les parties d'un même lobe, soit même qu'une lésion siégeât très loin du maximum des foyers d'auscultation, dans le lobe supérieur, alors qu'on la croyait dans le lobe inférieur. Les ponctions aspira trices sont utiles, mais elles sont alors dangereuses par la septicité du foyer à atteindre; une pleurésie purulente, un phlegmon gangreneux en ont été la conséquence. La fréquence de multiplicité et de bilatéralité des lésions nécessite les plus grandes précautions ; les foyers gangreneux consécutifs aux perforations de l'œsophage notamment sont souvent bilatéraux. Le diagnostic des adhérences est ici plus important qu'ailleurs à cause de la septicité toute spéciale du foyer pulmonaire, elles sont heureusement la règle (sur 74 cs^ : 6 fois elles manquaient totalement, 14 fois elles étaient insuffisantes ou incomplètes). Si elles manquent, leur recherche ou leur création s'impose. Tous les moyens de diagnostic doivent être mis en œuvre pour permettre avant l'opération de connaître leur siège et leur présence et d'établir un pronostic. Il n'est pas jusqu'à la cause elle-même de la gangrène qui ne doive être précisée : les gangrènes par corps étrangers des bronches ou par rupture de l'œsophage étant particulièrement graves.
Au point de vue thérapeutique, tous les moyens médicaux ayant échoué, le choix de l'intervention ne paraît guère discutable; malgré les belles et anciennes recherches de Wilhelm Koch et les résultats récents de Hewelke, les injections antiseptiques iodées ou thymolées ne répondront qu'à des formes bénignes, peut-être à ces cas de foyers trop multiples pour permettre des incisions. La ponction au gros trocart présente tous les dangers de la pneumotomie sans avoir ses avantages. L'incision large, l'évacuation du foyer et l'extraction des séquestres parenchymateux constituent la méthode de choix. La thoracotomie avec résection costale proportionnelle à l'étendue et à la profondeur du foyer gangreneux est générale-
ment adoptée. La suture des feuillets pleuraux s'il n'y a pas d'adhérences, leur consolidation si elles sont molles, et la préservation de la séreuse s'imposent ici par la virulence toute spéciale des foyers gangreneux. L'incision pulmonaire avec ou sans ponction probatoire sera pratiquée au bistouri ou au thermo-cautère; le fer rouge n'est guère hémostatique, mais les craintes d'inoculation du foyer opératoire peuvent expliquer son choix dans ces cas. Cette incision franche me paraît préférable aux ponctions ignées ou à la cautérisation chimique lente et incertaine. Le foyer gangreneux largement ouvert à son point déclive, débarrassé de ses séquestres, bien examiné du doigt et de l'œil pour s'assurer de son isolement, sera tamponné antiseptiquement et drainé. Tous les auteurs s'accordent sur la nécessité d'un drain souple, de longueur bien calculée pour ne pas pénétrer dans les bronches et provoquer des accès de toux, bien fixé pour ne point être aspiré par les bronches, et fréquemment déplacé et replacé pour ne pas provoquer d'hémorragies par érosion vasculaire. En dehors du pneumothorax par défaut d'adhérences pleurales, les accidents opératoires à craindre sont l'hémorragie ou l'entrée de l'air dans les veines pulmonaires, accidents rares d'ailleurs. L'hémorragie primitive a toujours été, dans les observations que nous rapportons, rapidement arrêtée par le tamponnement. Quant aux hémorragies secondaires, leur gravité est tout autre (4 opérés ont succombé à des hémorragies de ce genre). Le pneumothorax secondaire et la pleurésie purulente consécutive n'ont pas toujours pu être évités par la suture des feuillets pleuraux, comme le montre une des observations de Roux,
Les résultats immédiats sont la disparition de la fétidité de l'expectoration et la chute de la fièvre. Le passage de l'air dans le foyer, sa ventilation ont sur les accidents putrides une action spéciale, indépendante du drainage lui-même. 11 a suffi, en cas de putridité nouvelle, d'élargir la fistule pour voir l'infection disparaître sans que pour cela l'écoulement soit plus abondant. Les résultats obtenus par le traitement chirur-
gical accusent une mortalité de 40 pour 100, mais un groupement plus instructif est celui qui a trait aux résultats chirurgicaux obtenus dans les différentes gangrènes suivant leur étiologie ; 63 de nos observations sont utilisables à cet égard. Je relève 55 gangrènes métapneumoniques avec 59 guérisons; 4 gangrènes survenues au cours de dilatations bronchiques avec 3 morts, 7 gangrènes par embolie avec 5 morts, 2 cas consécutifs à une perforation de l'œsophage avec 2 morts; enfin un cas d'abcès gangreneux consécutif à une plaie par arme à feu a guéri. Il résulte de ces faits que la gangrène pulmonaire circonscrite bénéficie de l'intervention chirurgicale à sa période d'élimination et de réparation. Les résultats de la pneumotomie sont d'autant plus favorables qu'elle est plus hâtive, que les feuillets pleuraux sont adhérents, que les foyers sont plus superficiels et que les causes du processus sphacélique relèvent d'une infection aiguë et accidentelle, frappant un poumon dont le reste du parenchyme est normal. Nous voyons en effet que, les hémorragies secondaires mises à part (4 morts), ce sont les lésions multiples et bilatérales qui ont le plus souvent amené la mort des opérés (11 obs.). La majeure partie des causes de nos échecs pourra donc disparaître, si les malades nous sont confiés avant d'être des septicémiques épuisés, si les foyers sont attaqués au début. Nos opérations devenues précoces en bénéficieront d'autant et je ne doute pas que la chirurgie ne trouve alors dans la gangrène pulmonaire l'occasion de brillants et d'indiscutables succès.
