ABCÈS PROFONDS

de phlegmon du ligament large. Ces divers abcès naissent un peu plus haut que les abcès lymphangitiques dont nous venons de donner un exemple ; ils s'ouvrent fréquemment dans le rectum ; souvent alors la progression de la collection est arrêtée, quelquefois elle guérit ainsi, d'autres fois elle persiste à l'état de cavité suppurante se vidant constamment ou avec des intermittences dans le rectum, quelquefois enfin l'évacuation dans l'intestin n'empoche pas la cavité de continuer à s'étendre et à envahir secondairement soit le périnée antérieur, soit les fosses ischio-rectales. On a vu enfin, le fait est plus rare mais existe, cet abcès s'ouvrir spontanément dans la vessie.

Dans ces divers abcès la rétention d'urine est presque constante.

Le pronostic de ces suppurations profondes est nécessairement grave, immédiatement par les dangers de septicémie, de pyémie, de propagations diverses ; secondairement, après ouverture, par suite de la persistance de la suppuration et des divers accidents qui peuvent en résulter.

b) Abcès rétro-rectaux.

Nous croyons qu'il faut distinguer des abcès de l'espace pelvi-rectal supérieur ceux développés dans le mésorectum qui correspondent à une loge anatomiquement bien distincte et à un territoire vasculairo tout à fait spécial.

Tandis que l'espace pelvi-rectal supérieur répond à des branches des vaisseaux hypogastriques, la loge rétro-rectale reçoit ses vaisseaux de la mésentérique inférieure. Ces abcès, résultat probable d'adénites d'origine rectale, sont médians, postérieurs, et viennent s'ouvrir à la partie postérieure de l'anus. Gomme ils sont peu connus, nous pensons c{u'il est intéressant d'en rapporter ici une observation .

Obs. XXX. — Abcès rétro-rectal consécutif à uncjectlte. — EnfanL do 3 :nis cl demi, sans aiiciiiie espèce d'antécédent héréditaire, atteinte de bronclùte en iévrioi- 1893. Le médecin (|ui la soignait lui lit avaler en l'espace de dix jours 3,5 gr. d'oxyde blanc d'antimoine. Le résultat le plus clair de cette médication fut une entérite extrêmement intense; il survint de la diarrhée fétide avec expulsion de paquets de glaires parfois teintés d'un peu de sang. Au premier mois l'appétit était jierdu, le faciès pâle, les forces nulles, la température à 38°. Le 8 mars la température monta à 39°, 6, et la lillettc se

ABCÈS

plaignit amèrement du côlé de l'anus et de la fosse iliaque. Le relâchement de l'anus était extrême et avait tellement frappé le médecin qui nous appela, qu'il s'était demandé si l'enfant n'avait pas été victime d'un attentat criminel. Le 9 mars une goutte de pus vint sourdre à la commissure postérieure de l'anus, exactement sur la ligne médiane. , Appelé le 10 mars, je donnai le chloroforme et, sans toucher à la muqueuse rectale, je fendis le sphincter externe et les parties molles jusqu'à la pointe du coccyx; il s'écoula une grande quantité de pus fétide. J'introduisis le doigt dans la cavité de l'ahcès, et je constatai qu'arrêté latéralement, le doigt pouvait remonter le lf)iig de la face antérieure du sacrum jusque vers la fosse iliaque gauche. La cavité fut bom'rée de gaze au salol.

Le 12 mars la gaze fut remplacée par un drain, et des lavages avec une solution de lysol furent institués quotidiennement.

A partir de ce moment la lièvre tomba, la suppuration diminua graduellement, et le drain progressivement raccourci put être supprimé sans inconvénient à la fin de mars. L'état général avait suhi une progression parallèle ; la guérison complète fut obtenue à la fin d'avril. L'enfant garda longtemps encore un relâchement du sphincter ; en janvier 1894, cette incontinence n'existait plus que pour les madères liquides, la santé était parfaite. Le 6 mars toute trace d'incontinence avait complètement disparu (1).

11 nous semble manifeste que, dans cette observation, nous avons eu affaire à un foyer développé entre la face postérieure du rectum et la concavité sacrée, à la suite d'une rectitepar ingestion médicamenteuse ; il n'y a jamais eu de perforation de l'intestin, comme l'a prouvé la guérison par la simple ouverture du foyer ; l'intermédiaire entre l'inflammation de la muqueuse rectale et la suppuration rétro-rectale n'a pu être que le système lymphatique (2). On comprend facilement que ces lymphangites ou ces adénites mésorectales soient rai'ement le point de départ d'abcès, les lésions qui leur donnent naissance étant beaucoup moins fréquentes que celles de l'orifice anal. La tuméfaction de ces ganglions a cependant été notée dans la dysenterie, mais il est rare dans celte affection de les voir suppurer (Kelsch et Kiener).

C'est à des adénophlegmons de cette loge qu'il faut encore rapporter, croyons-nous, les faits publiés par Vasy Fernand sous le nom d'adéno-

(1) QuÉNU. Bvll. de là Soc. de ehiv., Paris, avril 1894. Peut-être pourrait-on rapprocher de cette observation un fait de Trélat, où, quinze jours après l'incision d'une fistulette anale, on dut ouvrir un gros foyer purulent^ remontant le long de la face postérieure du rectum dans une hauteur de 8 à 9 centim. (In S. Pozzi. Etude sur les fstvles de V espace pelvi-rectal mpè î-je!<?'j Paris, 1873, p. 58).

(2) L'idée que certaines rectites chroniques peuvent déterminer des adénophlegmons du mésorectum avait déjà été émise par Tripier, mais il n'en avait relaté aucune observation. Consulter à cet égard Francou. Be la fistule anale. Étiologie et traitement. Th. de Lyon, 1883- 1884, n" 230, p. 23.

TliAITI' Ml'XT

phlegmon de l'espace pelvi-rectal supérieur (I). Le malade qui fut l'objet de sa thèse portait une petite tumeur dure à quelques centimètres au-dessus du sphincter, ayant son siège principal à la partie postérieure du rectum et s'avançant en diminuant sur les côtés de celui-ci, sans atteindre sa face antérieure. Il s'agissait bien évidemment d'un adéno-phlegmonde la loge rétro-rectale, adénophlegmon qui, dans ce cas, se termina par résolution.

4° Traitement des abcès.

Un point est depuis l'antiquité bien établi dans le traitement des phlegmons et abcès de la région ano-rectale, c'est qu'il ne faut guère en espérer la résolution, qu'il ne faut pas s'attarder à l'emploi des émollients et des antiphlogistiques, qu'il faut de bonne heure recourir au bistouri qui est le vrai résolutif. Il ne faut pas pour agir attendre la « parfaite suppuration », mais « venir à l'ouverture, la tumeur étant encore verdelette ». disait A. Paré. Le précepte n'a pas varié. Aujourd'hui comme au temps d'Hippocrate, et d'A. Paré, tout le monde s'accorde pour préconiser l'ouverture précoce des abcès de la région ano-rectale. La discussion porte uniquement sur la manière d'ouvrir ces abcès, de façon à éviter, dans la mesure du possible, la formation secondaire d'une fistule.

Les mémoires contradictoires de l'Académie de chirurgie n'ont pas élucidé la question, qui aujourd'hui encore n'est pas définitivement tranchée pour tout le monde, comme le montre la dernière discussion de la Société de chirurgie (2). Alors que Faget nous dit : « Il ne suffit pas toujours d'ouvrir les abcès du fondement où le rectum est découvert, il f(iut inciser ou fendre cet intestin pour procurer sa réunion avec les parties voisines (3) », ce qu'avait déjà écrit Saviard en 1695, ce qu'accepte J.-L. Petit, Foubert affirme qu'on peut guérir les abcès de la région ano-rectale par l'incision cutanée seule (4).

(1) Vasy Fernand. AdcmpMrijmon. (le l'espace pclri-rectal -vipérioiv, Th. de Paris, 1879, u" 5.-2.

(2) Bullet'inti et iiiéiiwives delà Société de chirurgie, Paris, 1887, ^jff.v.y»».

(H) Faget l'aîné. Remarques sur les abcès qui arrivent au fondement. MéiiioircK de l'Académie royale de c7iirnrf//e, éd. in-l», Paris, 1743, t. I, p. 389.

(4) FouBEKT. Sur les grands abcès du fondement. Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, éd. in-8», Paris, 1767, t. III. p. 473.

ABCIÎS

Dans ces dernières années, M. Reclus, qui a inspiré plusieurs thèses sur cette question (1) et qui a lui-même écrit plusieurs articles sur elle, conclut de la manière suivante : « La méthode de Faget demeure pour nous la méthode de choix ; elle seule évitera l'apparition d'une fistule dans les abcès de la fosse ischio rectale, ou extra-spliinctériens, que les abcès soient inflammatoires ou qu'ils soient tuberculeux; il en sera de même dans la variété tuberculeuse des abcès intra-sphinctériens ; dans la variété inflammatoire, le procédé de Foubert peut être suivi de succès, mais nous croyons plus sùr, même alors, d'inciser la collection et de fendre le décollement (2) ».

Nous ne nions pas qu'une très petite incision, faite comme le recommandait Foubert, puisse quelquefois amener la guérison ; des observations le prouvent; mais nous pensons que, dans aucun cas, il ne faut y compter, que par conséquent c'est une pratique à abandonner. En résulte-t-il que, dans tous les cas, on doive, comme cela est dit et écrit de divers côtés, fendre la paroi de l'intestin dans toute la hauteur correspondante à la cavité de l'abcès ? Nous ne le croyons pas.

Pour prévenir la fistule, r incision doit être large et mettre à découvert toute V étendue de l'abcès^ de manière à assurer l'évacuation complète et facile du pus sécrété dans ses divers décollements. Inutile pour cela d'inciser toujours et dans toute la hauteur correspondante à la cavité de l'abcès les tuniques rectales. Nous le conseillons lorsque la collection est purement sous-tégumentaire, sous-cutanée ou sous-muqueuse; l'incision d'une grande étendue de peau ou de muqueuse n'ayant aucune importance ni au point de vue de la gravité opératoire, ni au point de vue fonctionnel ultérieur, mais nous pensons qu'il faut être aussi sobre que possible d'incision comprenant toute fépaisseur des tuniques rectales et du releveur qui les double. C'est dire que nous rejetons d'une manière absolue la pratique qui veut que, dans les abcès de la fosse ischio-rectale, on fende, après ouverture de la collection ischio-rectale, le rectum dans toute la hauteur du décollement. Ces principes généraux posés, voyons

(1) En particulier Baerau de Mueatel. De l'incù-ion des ahcès dans la rér/lon aiw-rectnie, Th. de Paris, 1885-1886, u» 267.

(2) Eeclus. Clin'Kjucs clilrnrriicales de V Hôtel-Bien, Paris, 1888.

TRAITEMENT 153

comment on peut les appliquer aux divers types de suppurations périano-rcctales :

Les abcès tubéreux, les abcès phlébitiques circonscrits où la cavité suppurante est petite, sans cliverticules, seront simplement ouverts par une petite incision, comme les abcès de toute autre région. On pourrait peut-être utiliser avec avantage le galvanocautère (Quénu).

Dans le cas d'abcès sous-cutanéo-muqueux, après anesthésie par le bromure d'éthyle seul, nous faisons, après dilatation de l'anus, la section de toute la hauteur du revêtement cutané ou muqueux correspondant à l'abcès.

Dans les abcès de la fosse ischio-rectale nous évitons, au contraire, de fendre les tuniques rectales dans toute la liauteur de l'abcès, de manière à ménager autant que possible l'appareil musculaire de la région.

S'il s'agit d'un abcès de la variété superficielle, abcès par propagation secondaire à un abcès de la variété précédente, nous commençons par le traitement indiqué de la portion sous-cutanéo-muqueuse de l'abcès ; puis, continuant l'incision parallèlement aux plis rayonnés, nous fendons la peau et les parties molles qui recouvrent la cavité suppurante jusqu'à la limite externe de celle-ci, compb'tant au besoin notre intervention par la mise àdécouvertdetousles diverticules secondaires, fessier etpérinéal. Tous les recoins de l'abcès sont ainsi mis à nu sans que l'appareil musculaire ano-rcctal ait été en quoi que ce soit intéressé. La cavité est tamponnée à la gaze iodoformée, et un drain placé dans le rectum pour faciliter l'émission des gaz. A partir de ce moment la température tombe à la normale, et l'on est frappé de la rapidité^avec laquelle se comblent les cavités et se cicatrisent les incisions. En cas d'abcès tuberculeux nous curettons avec soin les fongosités, faisant suivre le currettage de cautérisation avec le thermocautère.

Notre conduite est un peu différente dans les abcès profonds de la fosse ischio-rectale. Avec le professeur Terrier, avec Allingham, A. Clark, Wharton (1), etc., nous conseillons de faire en dehors et parallèlement aux libres du sphincter externe une longue incision antéro-postérieure, tamponnant ensuite la cavité de l'abcès.

(1) Henry E. Whaeton. The treatment of iscliio-rectal abscess. Buffalo mcdie. and snrcj . jovr/ial, ISDB, t. XXXII, p. 352

ABCÈS

Cette conduite, excellente pour les abcès unilatéraux, est insuffisante lorsque l'abcès a passé d'une fosse ischio-rectale à l'autre, au-dessus du sphincter externe. Dans ce cas, nous n'hésitons pas à faire en arrière, sur la ligne médiane, une incision qui comprend la partie lapins postérieure du sphincter externe, à mettre ainsi à découvert la partie moyenne de l'abcès, et à assurer, avec de gros drains s'écartant en V vers chacune des fosses ischio-rectales, l'écoulement du liquide fourni par les cavités suppurantes. Pour éviter le déplacement de ces drains, nous les fixons aux lèvres de la plaie avec un gros crin.

Quant aux abcès de l'espace pelvi-rectal supérieur, leur traitement diffère suivant leur siège :

Dans le cas de péri-prostatite suppurée, nous pensons que, même si la collection semble sur le point de s'ouvrir dans le rectum, il est sage de ne pas l'ouvrir par cette voie, quelque tentante qu'elle semble au premier abord ; il faut, croyons-nous, aller franchement parle périnée à la recherche de l'abcès, en pratiquant l'incision de la taille prérectale. C'est le seul moyen sùr d'assurer l'évacuation complète du foyer, et par là d'arrêter la marche de l'abcès.

C'est, malgré les apparences, la conduite la plus prudente à notre avis. Cette opinion, soutenue dès 1885 par l'un de nous (1) et par M. Segond (2), a, depuis lors, conquis des adeptes. J.-L. Reverdin (3) l'a acceptée, et nous voyons que, dans ces dernières années, elle a pénétré en Allemagne (4).

Lorsque l'abcès a un point de départ rectal, l'incision doit être en rapport avec le siège de la collection, sans que pour cela il soit, le moins du monde, nécessaire d'inciser les parois rectales. Certains abcès, dans l'étage supérieur du périnée, peuvent être ouverts par une incision curviligne encadrant un des segments antérieurs de l'anus.

(1) Hartmann, in Guilain, Contrih. à Vétuclc du traitem. des ahc'es profitât, et x)éi'ipvost. par Vlnclshtn phinèdlc , Th. de Paris, 1885-1886,11'' 73.

(2) Segond. Bull, et mém. de la Soc. de chir., Paris, 1885, p. 532.

(3) J.-L. Eeveedin. Hcrue méd. de la Suisse romande, 1891, p. 4, 58, 187.

(4) Zellee. Ueber die ErôfEnung tiefer perirektaler Abscesse durch den Perinealschnitt, Sei.tr. zwr ldinisehe)i. Chirurgie, Tiibingen, 1888, Bd. III, p. 208.

TIîAITEMENT

ObS. XXXI. — Aheès de l'espace XH'lvi-rcctal sii/H'r/i irr à staphylocoques. Opération sans section du rectum. — M. A..., 35 ans, chaullVMir, csl opéré pour des liémorrlioïdes par M. Savariaiul, suivant le procédé de Whitehead, le 15 février 1894. Les suites sont normales ; la lenipératuro ne s'élève pas au-dessus de .37° pendant ein(| jours. Le sixième joui', on enlevé les fds. Immédialenienl, le lliermomèlre monte à 38", (î, puis à 40". Loea-

li'iniMil aiicii ■(unplieation ; la réunion est |)arraile, sauf au niveau d'un poini de sudire.

L'anus n'est point douloureux au lonclier.

Le 26. Elancements et ténesnie.

Le 2 mars, on détermine par le toucher rectal de la douleur, en appuyani a 0 ou 10 cenliiu. de l'auus sur la partie latérale ^auclie du rectum : aucune lumetaclion à ce niveau.

Le T). Douleurs 1res vi(deiites; eni^durdissemeid dans la cuisse, (dancemenis au niveau de la j^i'ande ecliancrure sciali(|ue. Tliermoundre, 37", 4 le matin, 3t)",5 le soir; les douli'urs profondes et les élancements dans la fesse persistent les jours suivants. Nouvel examen le 12 mars.

La fosse ischio-rectale est souple, sans aucune luméfaction ; inie pression très forte et profonde détermine de la douleur.

Toucher ri^ctal : aucune douleur dans la traversée sphinctérienne ; [dus haut, a droite, rien ; mais à gauche, et empiétant un i)eu eu avant, on sent, à 5 centim. de l'anus, une tuméfaction douloureuse qui l)0ud)e et nd'ouh^ le rectum. Le jour même, sous le chloroforme, M. QuKNU fait une incision (pn part de la commissure antérieun' du sphincter externe, contourne l'anus et gagne la fosse ischio-rectale. Pus crémeux abondant. Poche de 10 eentiiu. de profondeur. I^e pus recueilli a été examiné par M. Metchnikolf qui y a ti'ouvi' du sla|ihylocnque. La tenip(''ralin'e l()ud)e progressivement (38" le soir, 37", 8 le lendemain, etc.) La cavité, largement drainée, se comble assez vite. Le drain est supprimé le 24 avril, et renqdacé par une petite mèche de gaze iodoformée. Le trajet ne mesure plus (pie 2 ceidim.: malheureusement, le malade sort de l'hôpital, se grise et reste plusieurs jours sans pansement. Le 14 mai, la profondeur de la pelile pf ue es! de 1 centim. à peine ; c'est une petite ulcération ])hitot (pi'un trajet.

Le plus souvent c'est l'incision médiane postérieure qui est indiquée. Fendant franchement le sphincter externe sur la ligne ano-coccygienne, on arrive entre le releveur et le rectum, pouvant s'engager aussi bien d'un coté que de l'autre et établir ainsi un drainage déclive des collections développées dans l'espace pelvi-rectal. L'incision de toutes les tuniques intestinales ne nous semble utile qu'autant qu'il existe déjà une perforation de l'intestin, et doit, dans ce dernier cas, remonter jusqu'à la perforation.

Une incision médiane postérieure permettra de même d'ouvrir, sans intéresser les tuniques rectales, les collections développées dans l'espace rétro-rectal.