II. — RÉTRÉCISSEMENTS CICA.TRICIELS

Toute perte de substance, surtout si elle est considérable et si elle occupe une grande partie de la circonférence de l'intestin, peut être suivie d'un rétrécissement cicatriciel. C'est dire que les ulcérations, aussi bien que les traumatismes, pourront ôtrc, après cicatrisation, le point de départ de rétrécissements. Toutefois, la question n'est pas, en réalité, aussi simple qu'elle le parait au premier abord.

Pour les ulcérations, comme une partie se cicatrise pendant que d'autres progressent, on trouve les rétrécissements combinés à des ulcérations. De plus, comme l'indique Esmarch, le rectum est, dans ces cas, si infiltré de produits inflammatoires, que, même avant que la cicatrisation ne commence, on trouve une diminution très notable de la dilatabilité de l'intestin. Le rétrécissement, en môme temps qu'il est cicatriciel, est inflammatoire; bien plus, l'importance de l'élément inflammatoire est telle qu'il prime la cicatrice. En fait, les cicatrices, rétrécissant le calibre de l'intestin, sont infiniment" plus rares qu'on ne l'a dit. Ce qui prédomine, tout au moins dans la forme la plus commune de rétrécissement, celle du rétrécissement dit syphilitique, c'est l'hyperplasie du tissu sous-

(1) Smith (Henkt). Snrgery of tlie rectum, London, 1865, et 3'= édit., 1871.

(2) Ckipps (Haerison). Diseases of the n'ctiim and anus, 2' édit., London, 1890, p. 230.

RÉTRÉCISSEMENTS

muqueux, aussi décrirons-nous ces rétrécissements avec les sténoses inflammatoires proprement dites.

D. Mollière mentionne, parmi les causes de rétrécissement de l'orifice anal, la cicatrisation des plaies qui suivent certaines destructions étendues de la région après des fièvres graA^es, ayant déterminé une sorte de gangrène locale absolument comparable au noma de la joue.

Les rétrécissements cicatriciels succèdent le plus souvent à des traumatisnies, les uns accidentels, les autres chirurgicaux. Parmi les traumatismes accidentels, il nous faut mentionner les plaies, les déchirures par corps étrangers, soit introduits directement par Tanus, soit arrivés dans le rectum après avoir cheminé à travers toute la longueur du tube digestif, le corps étranger agissant autant par ulcération que par lésion traumatique directe de la paroi rectale.

Allingham, Curling, Cripps signalent, parmi les causes de rétrécissement, les violences exercées sur le rectum pendant Taccouchement; il existe alors simultanément des lésions des parties voisines, en particulier du vagin; ces lésions, quelquefois très étendues, peuvent déterminer la production de masses fibreuses cicatricielles, extrêmement étendues. Tel était le cas dans l'observation suivante :

Obs. lu. — Rétrécissement cicatriciel du rectum. Fistules recto et vésico-vaginales. Masse cicatricielle s'étendant jusque dans l'échancrement sciatique. — E. M..., 27 ans, entre le 25 mai 1892 à l'iiopilal Cochin, dans le service rte M. Qiiénu. Mariée à 18 ans, elle a eu trois enfants : premier accouchement normal ; (bnixième accouchement en 1889, suivi de déchirure du périnée ; troisième accouchement k' 13 avril 1892.

Au dernier accouchement latéte est restée engagée an détroit inl'érieur pendant trentesix heures. Au bout de ce temps, la sage-iemme, qui la soignait, fit appeler un médecin. Celui-ci pratiqua l'embryotomie. Après l'accouchement il y eut une hémorrliagie abondante que l'on eut beaucou|) de peine à arrêter.

Deux jours après, la malade constata que les urines et les matières fécales s'échappaient par le vagin. Elle avait, de plus, une déchirure du périnée. Depuis cette époque elle a toujours perdu ses urines et ses matières fécales s'échap|iaieut par le vagin.

26 mai 1892. A l'examen on trouve :

1° L'orifice du vagin largement enir'ouvert; à sa partie supérieure on voit l'orifice de l'urèthre qui a son aspect normal, et la partie antérieure de la paroi supérieure du vagin qui est conservée.

2° Immédiatement au-dessous et remplissant le vagin dans le sens de son diamètre vertical, une masse rougeàtre qui appuie en bas sur la paroi inférieure du vagin et qui est la muqueuse vésicale saignant au moindre contact.

liÉTUÉCISSEMIÎ NTS CICATIilCIKLS

3° Au-dossoiis (le la piirlic iiiilrriiiin' de hi iiaroi inlV'ricuri^ du \ai;in i|ui a son aspfct niirinal, traces de dindiirures anciennes snr le péi'iiiee ((ui est en pailie delrnit. On voit par le vagin couler l'urine et sortir les matières lecales.

La sonde urétlirale, introduite dans le canal de l'urètlire, iiidi(iuc (pie la panii inlrricure de ce conduit n'existe qu'en avant sur une étendue de 1 centimètre et demi à partir du meat.

Toute la face inférieure de la vessie, toute la cloison vésico-vaginale est détruite. Le doigt engagé derrière l'orifice uréthral, pénètre dans la cavité vésicale et remonte en liant deri'ière la syni|diysc puliicnne. Les parois supérieure, postérieure et anléricui'e de la vessie existent, mais tonte sa l)ase a disi)aru.

A 7 centini. au-dessus de l'oritîcc vulvaire, on sent, par le tonidicr, une bride cicatricielle, transversale, occupant la paroi inférieure du vagin et remindant de (■ha(pie cèle, sur les parties latérales de cet organe. Cette bride saigne dès qu'on la loiiclic

Au-dessus de cette bride fdjreuse, on sent que la cloison rcclo-Naginalc est perforée. L'orifice, qni a la dimension d'une pièi'e de cin(pianle centimes, fait communiquer le vagin et le rectum. C'est par là <prarrivent dans le vagin une partie des matières fécales.

Au toucher rectal on trouve, immédiatement au-dessus de la bride fibreuse signalée, un rétrécissement qui arrête le doigt. Ce rétrécissement répond à peu ]irès à la perforation de la cloison recto-vaginale. Il y a, en ce point, faisant saillie sur la paroi postérieure du rectum, une sorte d'éperon qui dévie le cours des nialières, si bien (pi'iine grande partie passe par le vagin.

La malade a, de plus, des signes de scialiqne névrite.

En juillet, M. Quénu, voulant aborder le rélrècissenienl du recliiin el la lisinle reclovaginale, fait une incision parasacrèe. I^a masse cicatricielle s'eleiid jus(pra travers réchancrure sciatique. L'opération autoplastique semblant, dans ces conditions, otfrir une gravité réelle chez cette malade débilitée, M. Quénu s'en tient là. Il [iropose à la malade d'établir un anns ilia(pie temporaire et de traiter ses diverses lésions lors(pi'(dle sera remontée. Malbeurenseinent, la malade quitte l'hôpital.

Il existe des faits nets de rétrécissements consécutifs à une blessure du conduit. Dans un cas de Curling (1), il s'agissait d'une fillette c[ui, à l'âge de 10 ans, était tombée, le siège portant sur le bouton de cuivre d'un podomètre, et qui souffrait cpiatre ans après d'un rétrécissement circulaire un peu au-dessus de l'anus. Dans un autre de Van Buren, le malade s'était déchiré le rectum en voulant avec un morceau de bois débarrasser celui-ci de son contenu. Enfin, on trouve mentionnée comme cause de rétrécissement, la lésion du rectum par une canule à lavement (2). Les brûlures de l'orifice anal pem^ent aussi être suivies d'une sténose de l'orifice (3).

(1) Curling. Traité des maladies du, ri'ctum, trad. frauç., Paris, 1883, p. 759.

(2) Curling, Esmarch, etc.

(3) Keouse (L.-J.). Proctoplastic opération for cure of cicatricial stenosis of the anus. Medic. Record, N.-Y., 29 octobre 1892, t. II, p. .506.

RÉTRÉCISSEMENTS

Ces dÎA'erses causes de rétrécissements cicatriciels sont toutefois exceptionnelles et il est plus fréquent de voir ceux-ci succéder à un traumatisme chirurgical. Le fait n'était pas rare autrefois à la suite des extirpations larges de fistules. Wiseman le mentionnait dès 1676. L'ablation circulaire des hémorrhoïdes avec l'écraseur linéaire a été aussi suivie d'un certain nombre de rétrécissements. Verneuil (1) en a publié une série d'observations. Plus récemment, on a signalé la production rapide de rétrécissements cicatriciels à la suite d'ablations d'hémorrhoïdes suivant le procédé de Wbitehead, dans des cas où la réunion avait échoué (2).

Il n'est pas rare aujourd'hui de voir des rétrécissements se produire après les ablations de rectum par le procédé de Kraske.

Le traitement du prolapsus par les cautérisations profondes, suivant la méthode de Malgaigne, de Sédillot, de Bégin, a été suivi des mêmes accidents. Il en a été de même de la chute d'eschares après étranglement d'un prolapsus.

Enfin, on a signalé le développement de rétrécissements à la suite de lavements trop chauds ou de lavements contenant par erreur des liquides caustiques (acide nitrique, acide sulfurique). Dans un cas de Jeannel, il s'agissait d'un lavement de teinture d'iode pure (3).

Les symptômes et le traitement de ces rétrécissements cicatriciels se rapprochant beaucoup de ceux des rétrécissements inflammatoires, nous renvoyons pour leur étude à ceux-ci, ne voulant pas nous exposer à des redites.

Les seuls rétrécissements cicatriciels présentant un traitement spécial sont ceux de l'orifice anal. Nous renvoyons pour eux au traitement des atrésies anales (4).

(1) Verneuil. Physiologie pathologique et étiologie des rétrécissements qui suivent l'ablation circulaire des hémorrhoïdes. Bull, de la Sue. de eliir., Paris, ]858-185'.l, t. IX, p. 304 et 317.

(2) Baeton Cooke Hiest. Stricture of the rectum following a Whitehead opération for h;emorrhoïds. Medieal Nens, Philadelphia, 1S!»4, t. I, p. 347.

(3) Jeannel. Communication écrite.

(4) Voir dans la deuxième partie de ce traité : Des opérations pratiquées sur le rectum et l'anus.

RÉTRÉCISSEMENTS INFLAMMATOIRES

m. RÉTRÉCISSEMENTS INFLAMMATOIRES

Sous le nom de rétrécissements inflammatoires du rectum, nous comprenons la variété de rétrécissements la plus commune, variété que l'on a décrite sous le nom de rétrécissement annulaire, de rétrécissement cylindrique, rétrécissement syphilitique, rectite sténosante, etc. Aujourd'hui encore on peut, à propos de cette variété de rétrécissement, répéter ce qu'écrivait Gosselin en 1881 : « Malgré des travaux très importants, malgré de longues discussions dans les sociétés savantes, on n'est pas encore arrivé à se mettre d'accord sur la nature intime de ce rétrécissement (1). »

Anatomie pathologique. — Ce rétrécissement a le plus souvent un siège bas; on peut dire, d'une manière générale, qu'il se montre généralement dans la moitié inférieure du rectum.

Sur 58 cas réunis par Perret (2), on trouve :

4 cas à partir de l'anus et remontant à des hauteurs variables dans l'intestin.

32 cas au-dessous de 6 centim.

3 cas à 6 centim.

7 cas entre 6 et 9 centim.

5 cas au-dessus de 9 centim.

3 cas à la jonction du rectum et du côlon.

En réalité, ces trois derniers cas ne répondent peut-être pas au type des rétrécissements inflammatoires, tels que nous les comprenons. Pour deux de ces cas, Perret n'indique pas la cause ; dans le troisième, il s'agit d'un rétrécissement périrectal dù à un abcès du bassin.

Dans 21 cas observés par nous au cours de ces dernières années, 20 fois le rétrécissement commençait soit au niveau même de l'anus, soit à quelques centimètres au-dessus, à l'union de la portion sphinctérienne

(1) Gosselin. Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, avUcAq Rectum, p. 5i(!.

(2) Perret (A.-A.-L.). Essai sur les rétrécissements du rectum dus à l'inflammation. Thèse de Paris, 1855, n" 321.

RÉTRÉCISSEMENTS

avec la portion annulaire pour remonter plus ou moins haut dans le rectum. Une seule fois le rétrécissement commençait à 6 centim. de l'anus.

Dans la presque totalité des cas, on n'observe qu'un point coarcté, 55 fois sur 59 au dire de Perret, 21 fois sur 21 dans nos 21 observations.

Ordinairement peu étendus en hauteur, ayant le plus habituellement de 1 à 4 centim., ces rétrécissements peuvent s'étendre assez loin, jusqu'au delà de la limite du doigt. Hahn relate des cas où le rétrécissement remontait à 25 centim. et même, chez une femme, jusque dans l'S iliaque.

Nous avons noté cette grande extension des lésions chez un malade, dont le rétrécissement avait récidivé plusieurs années après une extirpation pratiquée par le professeur Terrier.

Obs. lui. — Eétrécisisement du rectum. Rectotomies puis extirpation du rétrécissement. Récidive sous forme de rectite sténosante ayant pris une très grande extension. — l.a première partie de cette observation a été publiée par M. Terrier (1).

Après l'ablation du rétrécissement, on avait noté, le 30 jidllet 1889, que les selles étaient régulières et faciles, que, dans leur intervalle, il se faisait nn écoulement niuqueux.

Un an après, le 4 juin 1890, le calibre de l'intestin est encore normal; il existe quelques doulem'S au moment des défécations, doulem'S peut-être atlribuables À ce qu'à la partie postérieure il persiste un point ulcéré non cicatrisé.

Le 15 décembre 1893, le malade se plaint de suppurer et de perdre presque constamment ses matières. Il n'existe du contour anal que la demi-circonférence antérieure ; celle-ci se continue avec une grande fente bourgeonnante qui va jusqu'au sacrum. C'est vers la partie moyenne de cette fente que s'abouche le rectum. Son extrémité est rétrécie au point de ne pas admettre le doigt.

Après anesthésie, M. Hartmann fend au bistouri l'anneau fibreux terminal du rectum sur la ligne médiane postérieure. Le doigt peut alors pénétrer dans une sorte d'entonnoir rigide, à direction verticale, se rétrécissant et s'indurant à mesure qu'on s'élève. Une bougie rectale no 14 est arrêtée à 6 centimètres et demi; une bougie un peu moins grosse va jusqu'à 7 centimètres et demi; seule une bougie uréthrale n" 25 passe avec facilité. Ce rectum rétréci et rigide semble partout adhérent, aussi renonçons-nous à pratiquer une nouvelle extirpation et proposons-nous au malade l'établissement d'un anus iliaque, qu'il refuse.

Au cours de la rectotomie postérieure qu'il a pratiquée, M. Hartmann a excisé un petit fragment de la aniqueuse rectale, dont I'esamen histolo&ique a été fait par M. Toupet.

(1) F. Terrier. Bull, et mém. de la Soc. de ehir., Paris, 1891, p. 147.

lUÎTltECISSEMENTS INFLAMMATOIRES

Los fragments peu épais sont constitués par une nuupieuse à épillirlium paviinenteux stratifié, avec de petits prolongements papiilaircs peu noml:ireu\ et une eouelie corn(''e assez épaisse. La couclie |)rolbnde de ré]>itiiélium malpigliien re|tose immédiatement sur un tissu filu'eux dense à libres parallèles à la direction de la mu(|ueuse et au milieu duquel on trouve très peu de cellules conjonctives.

Tout le reste de la coupe est formé par des faisceaux fibreux entremêlés de cpielques faisceaux nuisculaires lisses dissociés par des tibres conjonctives. Le tout forme une paroi extrêmement dense.

Les vaisseaux sont très peu nombreux; les veines sont comme creusées dans ce tissu scléreux. Un des rares vaisseaux artériels, (jue nous reni'ontrons sur la coupe, présente une lnni(|ne moyenne (jui se confond avec la tuni(pic externe et semble avoir pei'du tous ses ébunenls nuisculaires; sa tuniipie interne n'est |)as épaissie.

Le degré de coarctation de rinte.stin varie, depuis le rétrécissement que franchit facilement l'index jusf{u'à celui cjui ne laisse passer qu'une sonde de trousse. On n'a jamais signalé d'oblitération complète de l'intestin.

Sur une coupe on constate, au niveau du rétrécissement^ un épaississement manifeste des parois de l'intestin. Il existe là une masse calleuse, épaisse de 4millim. à un centimètre et plus, qui limite le calibre même du canal. La muqueuse qui le tapisse est confondue avec la masse fibreuse sous-jacente, on ne peut l'en séparer. Elle persiste cependant, bien que modifiée, dans la presque totalité des cas. C'est là un fait sur lequel a fort justement insisté le professeur Fournier. « 11 n'y a ])as de cicatrices, pas de pertes de substance au niveau même de la portion rétrécie. Tous les éléments normaux des tuniques rectales forment un seul bloc et sont confondus les uns avec les autres, confondus à ce point qu'il est impossible de les dissocier, même par la dissection la plus patiente et la plus attentive. Ils sont littéralement soudés par une sorte de gangue interstitielle qui semble les avoir fusionnés. La muc{ueuse, par exemple, existe bien, comme le démontre l'examen de la surface libre de l'intestin; mais cette muqueuse extrêmement épaissie, adhérente par sa face profonde, est absolument inséparable des tissus sous-jacents. Même à la coupe, on ne saurait la délimiter, car, infiltrée de produits néoplasiques, elle a subi une véritable transformation fibreuse qui la confond avec les autres tuniques intestinales, altérées de la môme façon. I)

RÉTRÉCISSEMENTS

En réalité, le maximum des lésions semble être dans la couche sousmuqueuse, et si la muqueuse se trouve immédiatement confondue d'une manière presque absolue avec le tissu fibreux sous-jacent, il n'en est pas de même des tuniques musculaires dont les fibres externes peuvent souvent être séparées de la masse calleuse sous-muqueuse, les fibres internes étant seules envahies par le processus scléreux.

Lorsque toute l'épaisseur des tuniques rectales a été envahie par le processus scléreux, celui-ci peut aller au delà et déterminer autour du rectum soit la formation de masses calleuses, soit plus rarement celle de masses fibro-lipomateuses absolument comparables à celles qu'on observe quelquefois dans les pyélites calculeuses, autour des bassinets chroniquement enflammés (i).

Obs. LIV. — Rétrécissement du rectum. Fibro-Upome jiérirectal. — Femme de 44 ans, entrée le 20 février 1886, à l'hôpital Lariboisière, dans le service de notre maître le professeur Duplay, pour un rétrécissement du rectum. Cette femme, qui a eu une série de fausses couches successives de quatre et de cinq mois, entre 25 et 30 ans, a eu d'un second mari un enfant il y a sept ans et demi. Elle se plaint de troubles du côté durectunulepuis trois ans environ (selles difficiles, constipation durant trois à quatre jours, fausses envies, écoulement de sang et de pus par l'anus). Ces symptômes allèrent progressivement s'aggravant. Depuis cinq à si.K mois l'écoulement rectal est devenu plus abondant ; elle a des périodes de constipation qui durent jusqu'à dix-sept jours et se terminent par des vomissements, une débâcle et un état général grave. Elle a été traitée pendant un mois à Saint-Antoine par le passage de bougies.

Toute la marge de l'anus est occupée par un tissu d'apparence cicatricielle, avec quelques points pigmentés d'une façon exagérée. A la partie antérieure on trouve des condylomes ; dans l'intérieur du canal anal, de petites végétations papillomateuses. Deux orifices fistuleux, l'un immédiatement en avant de l'anus, l'autre sur la commissure postérieure de la vulve, conduisent dans le rectum au-dessous du rétrécissement.

Le doigt, introduit dans le rectum, rencontre des parties indurées sans épaississement notable, puis le canal se rétrécit au point que l'index s'engage sans pouvoir franchir.

Suppuration abondante par l'anus.

Léger ballonnement abdominal. Début d'eschare au sacrum. Etat général mauvais. Le 24 mars 1886. Colotomie lombaire gauche par le professeur Duplay, avec l'aide de M. Hartmann.

La malade meurt le 3 avril.

A l'autopsie, on constate que l'anus artificiel avait été pratiqué sur une anse jéjunale^ Il n'y avait aucun phénomène inflammatoire local. De vieilles adhérences péritonéales existaient au niveau del'épiploon et du foie qui était d'apparence muscade. Tuberculose crétacée avec sclérose des sommets, surtout du droit. Emphysème pulmonaire.

(1) Haetiiann. Lipomes du rein. Bulletins de la Société amtomiqu.e,2l juillet 1885, p. 360.

RÉTIÎÉCISSIÎMIÎNTS l XFLA MAIATOIRKS

En ouvrani le rocUim, on constate, à quatre travers de doigt au-dessus de l'orilice anal, un rétrécissement qui s'étend sur une hauteur de 5 centini. environ. A son niveau l'intestin fendu et étalé mesure une circonférence de 3 centim. Ce rétrécissement est régulier. La muqueuse est ulcérée dans toute sa hauteur; l'ulcération, peu profonde, ne semble pas dépasser les hmitcs de la muqueuse.

Au-dessous du rétrécissement la muqueuse rectale est vascularisée, offre une couleur foncée et quelques exulcérations de forme irréguliére. Les fistules ano-vulvaires s'ouvrent dans le rectum au-dessous du rétrécissement.

Au-dessus du rétrécissement l'intestin est sain, non dilaté.

Sur une coupe au niveau du rétrécissement, les tuniques rectales sont translbrmées en une masse calleuse qui se confond avec une masse fibro-lipomateusc qui arrive en certains points presque jusqu'à la muqueuse et qui mesure une épaisseur de quatre travers de doigt. Ce tissu fibro-lipomateux d'apparence feuilletée, à feuillets obliques en bas et en dedans, séparés par des travées fdjreuses, occupe une bonne partie de la hauteur du rectum. Il atteint son maximum d'épaisseur au niveau du point rétréci. On y remarque par places de petits grains gros comme la pointe d'une épingle, arrondis, tranchant par leur apparence grisâtre sur le reste du tissu. En dehors, cette masse fd)ro-graisscuse n'a pas de limites précises, elle se fond en changeant de caractères avec le tissu cellulo-graisseux des parois de l'excavation.

L'examen histolOGIQUe, pratiqué par notre ami le D'' Gilbert, a donné les résultats suivants :

La tumeur est principalement constituée par des cellules adipeuses juxtaposées. Elle est sillonnée de distance en distance par des bandes scléreuses plus ou moins larges qui s'entrecroisent et par places se réunissent pour donner naissance à des îlots fibreux. Dans les îlots fibreux, dans les bandes scléreuses parfois, exceptionnellement en plein tissu graisseux, se montrent des artérioles, des veinules et do fines ramifications nerveuses. Les artérioles sont ordinairement pourvues de parois hyperlro|)hiées ; leur tunique interne épaissie rétrécit leur calibre d'une façon notable ; leur tunique externe est dissociée par de petites cellules rondes dont les noyaux sont nettement colorés par les réactifs. Ces cellules rondes envahissent habituellement le tissu qui avoisine les artérioles en leur formant un véritable manchon et rarement se présentent sous l'aspect d'agglomérats isoles.

Les tuni(iues normales du rectum ont disj)aru sans laisser aucune trace.

A sa partie interne la tumeur est tapissée par une couche de tissu conjonctif riche en cellules rondes ou rusiforiucs et en vaisseaux capillaires ectasiés. Cette couche n'estpoint revêtue par un épithéliuin et ne possède ni glandes, ni fibres musculaires.

Au-dessous du rétrécissement^ la muqueuse est le plus souvent malade. Elle est rouge, exulccrée, ou même quelquefois ulcérée ; elle a perdu sa souplesse, est rigide, manifestement épaissie, quelquefois semée de granulations ou même de véritables saillies, tantôt papillomateuses, tantôt molluscoïdes, pouvant prendre un gi^and développement (rectites sténosantes et proliférantes). L'anus est creusé d'ulcérations fissuraires, séparant les saillies d'un véritable bouquet condylomateux.

QUÉNU KT HARTMANN.

lîÉTRÏîCISSEMENTS

Au-dessus du rétrécissement^ il n'est pas rare de voir une large ulcération qui occupe toute la circonférence du rectum et s'étend dans unehauteurde plusieurs centimètres, allant quelquefoisjusqu'à 8 ou 10 centim. Cette ulcération, bien décrite par Gosselin, se fait en quelque sorte en nappe, rarement par îlots et se termine supérieurement « d'une façon brusque par un rebord festonné, au-dessus duquel la muqueuse reprend tout à coup son aspect naturel » (Gosselin). Elle se présentait avec ses caractères typiques sur une pièce que nous avons recueillie à l'amphithéâtre de Clamart.

Obs. LV. — Rétrécissement tuberculeux à la jonction de l'ampoule et de la partie terminale du rectum. Large idcération au-dessus du rétrécissement. — Sur une pièce, provenant du cadavre d'une femme de 34 ans, trouvé à l'amphithéâtre de Clamart, on constate les particularités suivantes :

A 3 centimètres au-dessus de l'orifice extérieur de l'anus, le rectum est rétréci au point de ne pas admettre l'extrémité du doigt. Sectionné sur la ligne médiane postérieure, et étalé sur une planchette, il ne mesure en ce point que 1 centimètre et demi à 2 centim. de circonférence. Il semble qu'à ce niveau, dans une très petite hauteur, de 2 à 3 millim. tout au plus, il existe une sorte de bride fibreuse cicatricielle. Au-dessous de cette bride on trouve un petit pont muqueux limitant un trajet nuiquo-muqueux.

Au-dessous du rétrécissement, le canal anal présente son calibre normal. Quelques replis ressemblant à des hémorrhoïdes flétries se voient à la jonction de l'anus et de la peau. La muqueuse du canal anal a disparu. Au lieu de trouver les replis en nids de pigeon et les colonnes qui y existent normalement, on a une surface un peu inégale, et deux ulcérations de forme un peu irréguliôre à bords décollés, à fond un peu inégal ; dans l'intervalle de ces ulcérations la muqueuse a un aspect assez lisse.

Au-dessus du rétrécissement existe une ulcération occupant toute la circonférence du rectum dans une hauteur de 8 centim., limitée supérieurement par un bord nettement découpé, ci larges festons, non décollés, se continuant avec une muqueuse qui reprend immédiatement et dans toute sa circonférence ses caractères normaux.

Toute la surface de cette ulcération a un fond plat, finement granuleux. Il semble que l'on ait là une sorte de plaie plate, correspondant à une absence complète de la muqueuse.

Il existe dans les poumons des lésions de tuberculose pulmonaire, avec de grosses cavernes aux sommets. Le foie est gras. Les reins se décortiquent mal.

Dans le caecum on trouve une ulcération tuberculeuse; l'appendice est i)ris dans des fausses membranes ; le mésentère contient de nombreux gangUons caséeux.

L'examen histologique de la grande ulcération située au-dessus du rétrécissement, fait par M. Toupet, a montré (ju'il ne s'agissait à ce niveau que d'une ulcération simple sans aucun caractère spècilique.

Ija mu(|ueuse a complètement disparu, la sous-nuiqueuse persiste encore par places, smis forme de lamlieaux conjonctifs iiiorlilics à la périphérie, présentant vers la ])rnfon-

HÉTIUÎCISSEMENTS INFLAMMATOIRES

(leur lies éléments embryonnaires se colorant, par traînées dans les intervalles de faisceaux lâches qui commencent à se désagréger; dans d'autres endroits la portion superficielle de la coupe est formée par la couche de fibres musculaires. Celles-ci sont désintégrées à la |)éripliérie, mais ])his profondément elles ne semblent pas notablement modifiées. De loin en loin, on voit une traînée d'éléments end)ryonnairos, qui s'en va parallèlement aux faisceaux musculaires, mais ces traces d'inflammation no sont pas

Fia. 87. (Obs. LV.) — Grande ulcûration nu-dessus d'un rétrécissement.

nondirenses, et elles ont comiilétennjnt disparu an niveau de la couche musculaire profonde.

Il y a là une sorte de désintégration, de mortificalion progressive, bien plus (pie des symptômes inflammatoires.

En somme, mortilicalion des couches, sans grande l'i'aclion inflammaloirc.

L'examen histoloitIoue de coupes au-dessous et au niveau du point rétréci a été fai par M. SOUKDILI.E, (pii mius ;i remis la noie suivante : La pièce est altérée ; elle se durcit mal, se coupe mal, se colore avec de grandes dil'ficul-

lîlîTRÉCISSEMENTS

tés. Cepondant nous avons pu, après clos passages dans des alcools progressivement renforcés, inclusion lente dans la celluloïdine et coloration très lento à l'hématoxyline de- Delafiekl et au carmin de Mayer, obtenir des coupes suffisanLes pour observer les lésions principales.

Au-dessous du rétrécissement, au niveau même de la portion spliinclérionno, une couclie peu épaisse d'épithélium pavinienteux stratifié recouvre un cliorion muqucux papillaire sain. La sous-muquouse, les coucbes musculaires lisses et striées no présentent pas d'altération ; cependant, dans la sous-nuiqueuso, on trouve un nodule volumineux do cellules embryonnaires, dont le centre est entièrement caséoux. Los vaisseaux, artères et veines, n'offrent pas de lésions de leurs parois.

L'étude des portions correspondant au rétrécissement est plus intéressante. On constate tout d'abord que, dans toute l'étendue dos préparations, existe une ulcération suporflcielle ; l'épithélium est complètement abrasé, et il devient par là impossible de savoir si cet épitliéliuui était, avant sa chute, pavinienteux ou stratilié.

Les glandes on tube, le chorion inuqueux, la muscularis mui'osœ, ont complètement disparu. La sous-muqueuse est mise complètcniont à nu ; elle est très épaissie, et, dans ses couches superficielles, présente une infiltration généralisée, diffuse, de cellules embryonnaires; elle est parcourue par de nombreux capillaires. Par places, on constate de petits nodules ramollis où existent des formations cellulaires rappelant des cellules géantes. Mais c'est surtout dans les couches profondes, au voisinage de la couche circulaire des fibres lisses que ces nodules se trouvent. Leur volume est très variable ; les uns sont composés de cellules embryonnaires prenant bien les colorants ; d'autres, plus volumineux, sont ramollis à leur centre et contiennent des débris de cellules géantes ; dans quelques-uns, on constate au contre un capillaire thrombosé. Autour des vaisseaux, des troncs nerveux, il existe un manchon épais d'infiltration cellulaire ; celle-ci S3 poursuit entre les faisceaux de la couche circulaire de la musculouse pour atteindre la couche longitudinale. Entre ces deux couches, on voit, par endroits, les cellules rondos s'amasser et constituer de véritables gommes tuberculeuses à tous les degrés do leur évolution.

Dans cette portion, les tuniques vasculaires conservent encore une intégrité frappante, qui suffirait à éloigner toute idée de syphilis.

Il est des cas où la muqueuse se détache complètement, d'autres où le processus ulcératif peut même aller jusqu'à perforer en totalité la paroi de l'intestin.

Au lieu d'avoir une ulcération large, unique, immédiatement sus-jacente au rétrécissement, on peut observer des ulcérations multiples remontant haut dans l'intestin, jusque dans le côlon descendant, comme nous en avons rencontré un exemple.

Ces ulcérations paraissent résulter en partie du contact prolongé des matières avec la muqueuse. L'examen microscopique nous montre à leur niveau des éléments mortifiés ne se colorant plus par le picro-carmin. Il s'agit bien manifestement d'une mortification progressive des tissus.

UÉTRÉCISSEMENTS INFLAMMATOIHES

Autour du rectum malade se déposent des masses calleuses, rarement du tissu fibro-graisseux. Ce qu'il y a de plus intéressant à y noter, ce sont des trajets fistuleux assez fréquents dans les rétrécissements du rectum. Ces fistules, qui partent souvent de la partie sous-jacente au point rétréci, vont généralement s'ouvrir à la peau, quelquefois dans les organes voisins, le plus ordinairement le vagin, exceptionnellement la vessie (1).

Signalons enfin, pour terminer l'exposé des diverses lésions qu'on observe à l'autopsie des malades moi'ts des suites d'un rétrécissement rectal, la fréquence des lésions tuberculeuses des poumons, les lésions inflammatoires du côté du péritoine, enfin la dégénérescence amyloïde de l'intestin, des reins et de la rate (2).

Vétude histologique des rétrécissements du rectum n'a guère été qu'esquissée jusqu'ici. A part quelques examens isolés de MM. Malassez (3), Panas et Valtat (4), Rendu et Pitres (5), Girode (6), Dor (7), Delbet et Moucliet (8) en France, de Huet (9), de Beer (10), de Brandis (il), de

(1) Ces fistules auraient, d'après Trélat, une physionomie spéciale. « Ce sont, dit-il, des fistules sèches, qui ne fournissent aucun liquide; presqu'aussitôt formé, leur trajet se cicatrise nettement, il est souvent très court et semble alors découpé à l'emporte-pièce. Ces fistules sont multiples ordinairement^ séparées seulement par de petits ponts à bords irréguliers ; elles intéressent la région inférieure au point rétréci, loin de la contourner pour s'ouvrir au-dessu-; de lui. » Leçons de cltmipic chirurgicale, 1891, t. II, p. 310.

(2) Cette dégénérescence amyloïde est mentionnée par Hahn, Zur lîehandlung der syphilitischen Mastdarmulcerationem durch die Colotomie. Airhir fur Uinische Chirurgie, Berlin, 1888, t. XXIX, p. 795. — Juliusbuhgee (Beitr. c.Keniitniss von den Gcsehnniren u. Strict ureii der Mastdarms, Th. de Breslau, 1884) la relève 21 fois sur 52 autopsies de rétrécissements chez des syphilitiques, et cela après élimination des tuberculoses concomitantes. 11 regarde cette dégénérescence amyloïde comme de nature syphilitique.

Malassez. Bulletins d^e la Société anu.tomique, Paris, 1872, et Bictionnaire encyclopéd. des Schnccs inédic, art. Rectum, 1874, p. 728.

(4) Panas et Valtat. Examen histologique d'un rétrécissement du rectum. Bulletins de la Société de chirurgie, 1872, p. 572.

(5) Eendu et Pitres, in Dujol. Rétrécissement du rectum. Bullet. de la Société anatomique, Paris, 1875, p. 784.

(fi) GmODE, in QuÉnu. Bulletins et Mém. de la Société de chirurr/ie, Paris, 1891, p. 144.

(7) DoK, iu Gauran. Bes rétrécissements siiphiUtiqucs du rectum. Thèse de Lyon^ 1892, p. 21.

(8) Delbet et Mouchet. Ri^ctite hypertrophique proliférante et sténosante. Arcl/ices (jénérales de médecine, Paris, novembre 1893, t. II, p. 513.

(9) Huet. Behrend's Archiv., 1800, Neue Reihe, Bd. 2.

(10) Beeb. Bie Eingeiveidesyphilis, 1867.

(11) Brandis. Elu Fall von DiclidarmsypliiUs. luaugur. Dissert., Kiel, 1884.

RÉTRÉCISSEMENTS

Verlliagen (1), de Sick (2) en Allemagne, nous ne trouvons aucun travail d'ensemble sur la question.

L'étude, faite avec M. Toupet, d'une série de douze rétrécissements du rectum extirpés soit par nous, soit par d'autres de nos collègues, nous a permis de constater quelques particularités intéressantes (3).

Un point nous a frappé dans l'examen de ces diverses pièces, c'est l'extrême rareté de l'ulcération de la muqueuse au niveau même du rétrécissement. La muqueuse conservée, fusionnée avec le tissu fibreux sous-jacent, s'est transformée. Au revêtement épithélial cylindrique avec glandes en tubes, s'est substitué un revêtement d'épithélium pavimenteux stratifié, avec corps papillaire irrégulier. Cette substitution, que nous avons déjà eu l'occasion de signaler dans les rectites chroniques, s'est montrée à peu près constante dans nos examens. Elle a, du reste, été déjtà signalée incidemment par divers observateurs : Huet, Verlhagen, Girode, Sick, Delbet et Mouchet. Macroscopiquement, elle se traduit déjà au toucher par une sensation de sécheresse bien différente de celle que donne une muqueuse rectale saine. Dans quelques cas même on peut voir se développer de grandes plaques allongées ayant absolument l'aspect de peau à l'intérieur du rectum. Il existe une véritable pachydermie rectale^ comparable à la pachydermie laryngée de Virchow.

Obs. LVI. — Rectite sténosante avec pachydermie rectale. — X..., 31 ans, dentiste, nous est adressé le l'^'' mai 1893, par notre ami le D'' Didsbury. Ce malade, qui a toujours joui d'une bonne santé, a eu, à 19 ans, une première blennorrhagie ; à 19 ans et demi il a eu, sans cause connue, un bubon inguinal droit volumineux et n'ayant pas suppuré ; à 24 ans, deuxième blennorrliagie. Jamais il n'a remarqué d'éruption cutanée, ni de plaques muqueuses. A part l'adénopatliie inguinale non suppurée qu'il eut à 19 ans et demi et une chute temporaire des cheveux, il y a un an et demi, on ne trouve rien qui puisse éveiller l'idée de la syphilis, qui reste douteuse chez ce malade.

Les premiers symptômes du côté du rectum, remontent à l'âge de 23 ans, époque où il eut par l'anus des hémorrhagies abondantes, accompagnées de douleurs violentes.

A 25 ans, apparurent, au pourtour de l'anus, de nombreuses végétations présentant un

(1) Verlhagen (Carl). Bcltra-fj :ur Kemitniss dcr nyphilitisclicit, Mastdanngeschivurc. Inaug. Dissert., Greifswald, 1889.

(2) Sick (C). Ueber Extirpation des Rectums bei syphilitischer Erkrankung. Jahrbucher der HaMburgîschiiii Staatu-Kriinhemnstaltcn, 1890, Leipzig, 1892, t. II, p. 451.

(3) Hartmann et Toupet. Quelques points de l'anatoinie pathologique des rétrécissements du rectum. Bulletins de la Société anatomiqiie, Paris, décembre 1894.

RÉ T]i ]'î C I S S li ME N TS I NFL AMM ATO I It li S

volume notable ; il perdait à ce moment un peu de sang en allant à la garde-robe. Ces végétations lurent excisées, cautérisées au nitrate d'argent et pansées avec de la poudre de calomel. A cette époque, on no fit pas d'examen intra-rectal. Le malade se plaignait cependant de souffrir un peu au moment de la défécation et de maculer son linge de taclies jaunâtres chaque fois qu'il était constipé, ce qui lui arrivait fréquemment.

A 26 ans et demi, sortant du service militaire et éprouvant toujours quelques troubles du côté du rectum, il se présenta à la consultation de l'hôpital de la Pitié et entra dans le service du professeur Verneuil. Celui-ci, pratiquant le toucher rectal, constata la présence du rétrécissement et, vu l'épaississement des tissus au voisinage de l'anus, le regarda comme syphilitique. Il lui lit donner de l'iodure de potassium et, dix jours après

FiG. 88. (Obs. LVI.) — Rétrécissement ano-rectal avec hypertrophie des plis de la marge et

productions papillomateuses.

son entrée, prati(iua une rectotomie. Le malade rentra chez lui bien portant et continua à suivre un traitement ioduré.

Un an après, il y a quatre ans par conséquent, il constata que de nouveau il perdait du sang ; la constipation était fréquente, mais il ne souffrait pas. Bientôt l'écoulement purulent reparut, et depuis ce moment il n'a fait qu'augmenter.

Depuis un an et demi, il existe des signes de rétrécissement avec incontinence partielle des matières. Les garde-robes sont très fréquentes, mais néanmoins les besoins ne semblent jamais complètement satisfaits; dans l'intervalle des selles s'écoulent constamment des matières jaunâtres, liquides, qu'il ne peut retenir. L'abdomen devint ]>rogressivemcnt douloureux, un peu ballonné, et le malade dut user presque constamment de

KÉTliÉCISSEMENTS

purgatifs. Depuis un mois, il n'a pas rendu une seule fois des malières solides ; par contre, il est fré([uonunent inondé par des masses purulentes, iclioreuscs, qui sortent àl'occasion d'un vent et exhalent une odeur infecte.

11 mai 1893. Les fesses n'étant pas écartées, on voit à la partie postérieure du sillon interfessier un état papillomateux avec épaississement de la peau. L'orifice anal est caché par une masse du volume d'une noix, elle-même un peu papillomateuse.

En écartant fortement les fesses, on voit que dans la moitié antérieure de la circonférence anale, la muqueuse est lisse, saine, laissant voir des bosselures bleuâtres, hémorrhoïdaires. A gauche, la marge est occupée par une masse semblant répondre à une hypertrophie des plis de la région avec induration charnue, se limitant en arrière au niveau d'un point où la peau est papillomateuse. A droite on trouve, mais à un moindre degré, un épaississement analogue des plis de la marge. Sur la ligne médiane postérieure existe une sorte d'ulcération plate, un peu suppurante, qui, au niveau même de l'orifice anal, fait place à un état papillomateux. Ces diverses parties, d'apparence papillomateuse, sont formées de gros grains arrondis, consistants, agglomérés.

Quand on tire sur l'anus de manière à l'entr'ouvrir, on voit que les lésions se prolongent dans son intérieur; la muqueuse ulcérée et végétante y est recouverte d'un exsudât muco-purulent.

Au toucher, le doigt pénètre sans difficultés; il y a diniinulion dans le calibre de l'extrémité inférieure du rectum, mais ce rétrécissement n'est pas aussi considérable qu'on l'aurait supposé à priori. Ce qui domine, c'est une induration inégale des parties avec des dépressions allongées verticalement. Le rectum, au lieu de présenter au toucher sa consistance veloutée, souple et lisse, offre une certaine rigidité et une consistance de peau de chagrin très inégale.

Le doigt, introduit aussi profondément que possible, n'atteint pas la limite des lésions.

Le 20 mai, opération par M. Hartmann. — Incision circulaire au pourtour de l'anus avec fente médiane postérieure. Ablation de toutes les parties indurées et rétrécies. Abaissement du bout supérieur et suture de la muqueuse à la peau. La suture a porte sur une muqueuse épaissie, rouge, chroniquement enflammée, mais sans rétrécissement du conduit. Si l'on n'a pas enlevé toutes les parties malades et si l'on s'est borné à dépasser les limites du rétrécissement, cela tient à ce que l'inflammation présentait une extension considérable et qu'on ne pouvait en déterminer les limites.

Suites opératoires sans incident. Nous engageons le malade, après sa sortie de l'hôpital, à passer de temps à autre une bougie de Ilegar.

Le 22 octobre 1894, dix-huit mois après l'opération. — ■ Ne soufl're absolument pas, mais saigne quelquefois un peu par l'anus tous les douze ou quinze jours, quand il est très fatigué et seulement avec les garde-robes. Ne perd pas ses matières. Mais s'il ne satisfait pas ses besoins dans les quatre à cinq minutes, il perd les matières malgré lui. Ordinairement elles sont solides, plus épaisses au milieu, en lames sur les bords. Passe une bougie u" 28 tous les deux jours, commence chaque fois par deux numéros plus bas et laisse près de cinq minutes à demeure la dernière bougie. Il persiste toujours un peu de suintement, ce qui l'oldige à se garnir. L'écoulement n'est pas purulent, mais plutôt muqueux, très légèrement teinté de rose. Il disparaît le lundi lorsqu'il est resté au repos le dimanche. Depuis l'opération, soit depuis un an et demi, il n'a plus les inondations de masses purulentes et ichoreuses qui survenaient par crises avant ropér;ition. Toute la région anale est déformée, occupée par une large fente antéro-postéricure,

li ÉTIiÉCISSEMliNTS INFLAMMATOIItli S

limitée en arnùrc par du tissu cicatriciel, se continuant en avant avec une dépression cutanée. C'est en arrière de cette dépression cutanée que se trouve reporté l'oritice de l'intestin. Celui-ci admet très facilement le doigt qui s'engage de toute sa longueur. On trouve une muqueuse un peu rugueuse, légèrement épaissie et sans induration marquée en aucun point.

Examen de la x>ièce enlevée. — Toutes les tuniques rectales sont fusionnées en une masse gristàtre, épaisse d'un centimètre et demi environ. Les lésions de la nuupieuse rectale sont des plus curieuses. Il existe sur elle deux grandes plaques allongées suivant l'axe de l'intestin, de forme irrégulièrement eiliplique, à contours nettement limités, saillantes par ra|)port aux parties voisines et oH'ranl, sauf l'absence de i)oils et d'orifices glandulaires, un aspect identique à celui de la peau. Qu('l([ues points plus petits, également d'apparence cutanée, se voient en différents endroits. Dans riiilervalle de ci's plaques, la muqueuse

FlG. 89. (Obs. LVI.) — Rétrécissement avec pacliydermie rectale. Sur ce rectum feudu et ouvert ou voit, outre des productions végétantes, de grandes plaques cutanées.

présente des lésions très diverses. Rouge, exulcérée par places, elle végète en d'aulres, les végétations affectant tantôt l'aspect de saillies molluscoïdes, tantôt celui (b' petits papiilomes.

Ex.\MEN HiSTOLOGiQUE, par M. TouPET. — Ce qui frappe à l'examen des coupes faites longitudinalement, c'est une liyiierlropliie de foules les tuni(piesdu rectum, el, à un faible grossissement, on voit iinniédiatement que ces tuiii(|ues, la nuKpieuse comme la sous-muqueuse, ne présentent pas leur aspect ordinaire. Si l'on suit la iinKpieuse depuis la région anale, on trouve l'épitliélium pavimenteux stratifié se continuant jusipi'audessousdu s|)bincter avec des prolongements papillaires plus ou moins longs et une couche granuleuse renfermant de l'éléidine en assez grande (piantité. Brusquement, un peu audessus du sphincter, la couche cornée disparait sur une étendue d'un ou deux centimètres sans être renqjlacée par la muqueuse rectale normale. A ce niveau, la surface de la coupe est constituée par la sous-nm(iueuse qui présente des caractères [larticuliers sur lesquels nous reviendrons.

Plus haut, l'épitliélium pavimenteux reparaît d'abord peu épais, sans revêtement corné,

RÉTRÉCISSEMENTS

sans éléidino, et d'abord sans prolongements papillaires ; puis peu à peu on retrouve à peu près les caracLères do 1 épidémie, avec cette seule ditrérence que l'éléidine est beau-

ce

FiG. 90. (Obs. LVT. Préparation de M. Toupet.) Sur cette coupe, l'épithélium cylindrique est remplacé par de l'épithélium pavimenteux stratifié 0.2').; avec papilles P.; la couche sous-muqueuse es. m., est le siège d'une infiltration embryonnaire diffuse ; en c. un capillaire.

coup moins abondante et que la coucbe cornée est moins épaisse. Nulle part on ne voit de conduit glandulaire traversant ce revêtement. Ces lésions s'étendent jusqu'à Textrémité de la coupe.

La sous-muqueuse est différente suivant qu'on l'examine à la partie inférieure, dans la

FiG. 91. (Obs. LVI. Préparation de M. Toupet.)

Sur cette coupe, on assiste à l'envahissement du muscle par des nodules gommeux n.g.; des bandes scléreuses t.s. dissocient le muscle m.; c, capillaire.

région anale, ou plus baut. Immédiatement au-dessous de la peau de l'anus, on ne voit qu'un tissu scléreux, creusé de lacunes veineuses remplies de sang. On ne trouve quelques éléments cellulaires que dans la partie qui avoisine la surface, c'est-à-dire

RÉTRÉCISSEMENTS INFLAMMATOIRES

dans les papillos. Puis, pou à pou, à mesuro (|u'(iii s'rlovo vers lo ri'cliiiii, le (issu scléreux est ontreiuèlé de faisceaux uuisi'ulaires lisses, peu iioiHl)rou\ d'aillours, et on commenco à voir dos amas do cellules ond)ryoniiaires, les uns arrondis, les autres plus ou moins allongés, et qui sondjlenl, sous la dé]iendance des vaisseaux. (Presque toujours il y a un orifice vasculaire au centre.) En arrivant au niveau do la porlion ulcérée, on trouve du tissu embryonnaire sur une épaisseur assez considérable, et ce tissu est parcouru par un grand nond)ro de vaisseaux à direction perpendiculaire à la surface en général.

Cette zone embryonnaire a une épaisseur de 1 à 1 milliin. 5. Au-dessous d'elle, on retrouve des faisceaux musculaires lisses, coupés, les uns perpendiculaironient, les autres longitudinalenient. l^e tissu scléreux est ici beaucoup moins abondant, mais, à la place des petits nodules embryonnaires, dont nous avons parlé tout à l'heure, on trouve de gros amas arrondis dont quelques-uns no possèdent plus de vaisseau central ; quebpies-uns commencent à se ramollir à leur centre, et ils sont bordés à la périphérie par une couche scléreuse. Ils ressemblent à de petites gommes miliaires.

Tous ces nodules siègent à peu près au niveau de l'ulcération.

Plus haut, là où reparaît l'épiderme décrit antérieurement, nous retrouvons, immédiatement au-dessous de l'épiderme, des éléments embryonnaires en assez grande quantité, traversés par des canaux vasculaires moins larges qu'au niveau de la portion ulcérée. Puis, au-dessous de cette couche sous-muqueuse, des faisceaux de tissu fibreux entremêlés de faisceaux musculaires avec prédominance de tissu filiroux. dans les portions siqierficielles et de faisceaux musculaires à la périphérie.

Si l'on examine attentivement les rameaux artériels compris dans la coupe, on voit qu'il n'existe pas de lésion très marquée, au moins sur les portions que nous rencontrons. En certains endroits, la tunique adventice est considérablement épaissie, et il semble y avoir un processus de périartérite assez marqué. L'endartère, au contraire, n'est pas épaissi et ne présente pas ces végétations qu'on rencontre quelquefois dans l'artérite syphiliti([ue.

Cette substitution d'un revêtement épithélial pavimenteux stratifié à l'épithélium cylindrique normal de la région ne peut guère, croyons-nous, s'expliquer que par ce fait que l'épithélium cylindrique se mortifie, tombe, et se trouve remplacé par de l'épithélium pavimenteux venu du voisinage, des colonnes de Morgagni par exemple.

Sur les coupes d'un autre rétrécissement (I) nous avons pu suivre la substitution d'un épithelium à l'autre au niveau des glandes de la région. Dans le goulot de la glande, on trouve des cellules allongées et semblables à celles de la couche profonde de la peau ; au-devant de cette couche on trouve des cellules polygonales possédant un ou même deux noyaux bien colorés. Au contraire, dans les culs-de-sac profondément situés existent des cellules en état de mortification, se colorant mal. Il paraît évident

(1) Voir observ. LVIII et fig. 93.

RÉTRÉCISSEMENTS

que l'épithélium cylindrique, dont on retrouve encore des restes, est sur le point de tomber et d'être partout remplacé par de l'épithélium pavimenteux stratifié.

Cette substitution de l'épithélium pavimenteux avec tous ses caractères (entre autres la production d'éléidine), à l'épithélium cylindrique, est un fait banal qui se rencontre dans toutes les variétés de rétrécissement. Au contraire, les lésions de la couche sous-muqueuse se présentent sous un aspect différent suivant les cas.

1° Type inflammatoire diffus. — Au-dessous de l'épithélium lorsqu'il est conservé, au-dessous d'une simple couche de cellules embryonnaires lorsqu'il y a ulcération, on trouve des nappes scléreuses, séparées par des traînées embryonnaires diffuses, envahissant la couche lapins interne des fibres musculaires, les dissociant et les étouffant sans disposition en nodules embryonnaires, sans altération des vaisseaux. Un type net de ces lésions nous est fourni par un malade, dont la rectite sténosante avait suivi l'ablation plusieurs années auparavant d'un rétrécissement (1).

2° Type syphilitique. — Dans celui-ci on trouve au milieu des plaques scléreuses des amas embryonnaires principalement disposés autour des lumières vasculaires. Par suite du rétrécissement progressif de la cavité du vaisseau, et de l'envahissement de sa paroi par les éléments embryonnaires, on voit la lumière diminuer peu à peu, pour disparaître finalement d'une manière complète. Ces lésions peuvent se systématiser soit autour des artères, soit autour des veines.

Obs. LVII. — Rétrécisscmod syphiUûqm en virole à la jonction de l'ampoule et de la jKirtie terminale du rectum. Lésions systématiques périartérielles — M'"" X..., âgée de 32 ans, nous est adressée le 15 février 1893 par notre ami le Dr Guilain, pour être traitée d'un rétrécissement du rectum. Cette malade nous raconte qu'à deux reprises différentes, il y a quinze ans et il y a dix ans, elle a contracté une blennorrhagic vaginale qui, la deuxième fois, s'est compliquée de méti ite. A diverses reprises, elle s'est livrée au coït anal, sans en avoir éprouvé d'inconvénicnis antres qu'une fois l'apparition au niveau de l'anus de quelques gouttes de sang. Jamais d'iiémorrlioïdes. A 21 ans elle eut, sur la partie supcro-interne de la cuisse droite, une ulcération que le professenr Paquet de Lille considéra comme un chancre induré. Quelques mois après elle eut des douleurs

(1) Voir p. 254, obs. LUI.

RÉTRÉCISSKMENTS INFLAMMATOIRES

dans l'œil gauche, au pourlour do l'orljile, et dans tnntc la moitié coiTcspondante de la tète. Ces douleurs persistèrent jusqu'au iiioaient où elle consulta M. Cuignet, professeur d'ophtalmologie à Lille. Après six semaines d'un traitement consislaiit essentiellement en pilules à l'intérieur, tous les symptômes oculaires disparurent.

C'est il y a six à sept ans (pic sont apparus les premiers symptômes du côLé de l'anus. Vers cette époque elle a souiïert de )»hénomènes de rectite (envies fréquentes d'aller à la gardc-rohe ; expulsion douloureuse cha(pie fois d'une petite quantité de muco-pus) ; un médecin, consulté à ce moment, crut à l'existence d'un ahcès se vidant par l'anus.

Au bout de quelques mois, ces symptômes s'amendèrent, et la malade n'eut plus l'attention attirée de ce côté. Ils reparurent il y a trois ans, en même tenqts que se produisaient des modifications dans la forme des matières, qui prirent une apparence rubanée, aplatie. A part ce point un peu spécial, il n'y avait pas encore a proprement parler de dilTicultés dans les garde-robes, mais la malade avait des besoins fréquents qui n'aboutissaient souvent qu'tà l'expulsion d'un peu de pus.

Peu à peu les symptômes de rétrécissement s'accentuèrent, tant et si bien qu'il y a deux ans elle subit un premier traitement consistant en dilatation du rétrécissement par le passage de bougies. N'ayant éprouvé aucune amélioration à la suite de ce traitement, auquel elle n'a du reste pas voulu s'astreindre d'une manière régulière, trouvant l'introduction des bougies douloureuse, elle entra, il y a un an, à la Maison de santé. Là, on lui fit, sous le chloroforme, la dilatation de son rétrécissement. Aucune amélioration.

Les symptômes ayant augmenté, la malade se décide à recourir à une intervention plus radicale.

15 février 1893. Les besoins ne sont plus aussi fréquents qu'au début, et la décharge purulente est notablement moins abondante, mais les selles sont des plus pénibles. La malade souflVe de petites crises de rétention accompagnées de douleurs, de ballonnenuMit du ventre. Elle n'arrive à évacuer le contenu de son intestin qu'avec des ])urgations suivies d'une série de lavements.

Rien à l'examen extérieur do l'anus qu'un léger écoulement purulent qui tache la chendse. Le doigt, introduit dans l'anus, rencontre, à 4 centim. environ au-dessus de l'oritice externe du canal, un rétrécissement d'apparence valvulaire, qui n'admet que la pulpe de l'index. Le petit doigt peut s'y engager, et cette exploration |)ermet de constater que le rétrécissement a la forme d'une virole aijsolument régulière, haute de 3 centim. environ, lisse, mobile. Par la combinaison du toucher rectal et du toucher vaginal, on apprécie facilenuMit l'inliltration correspondante de la paroi rectale (jui donne la sensation d'un anneau caoutcliouté, faisant corps avec cette paroi. Pas d'induration périrectale. L'exploration est douloureuse, et le doigt ramène un pus chocolat. L'appétit est en grande partie perdu, les digestions sont difficiles, la malade a notablement maigri.

1er mars 1893. Ayant fait entrer la malade à l'hôpital Bicliat, dans le service de notre maître le professeur Terrier, nous l'y opérons avec l'aide de M. Giiillemain, interne du service. L'anesthésie est obtenue par le D"' Bourbon, à l'aide du bromure d'éthyle puis du chloroforme.

Après avoir dilaté l'anus avec le spéculum de Nicaise, nous voyons le rétrécissement qui se présente sous l'aspect d'un diaphragme, contrastant par son apparence rigide et par sa couleur grisâtre avec le velouté et la mollesse do la muqueuse sous-jacente du canal anal. Nous le saisissons avec des pinces de Richelot, et, par des tractions douces, nous l'abaissons jusqu'au voisinage de la peau, l'invaginant pour ainsi dire dans le canal

RÉTRÉCISSEMENTS

anal. Sur le pourtour de ce rétrécissement ainsi aliaissé, nous sectionnons circulairenient les tuniques rectales, ce qui se fait sans la moindre liémorrhagie, l'abaissement et la coudure vasculaire, qui en résulte, suffisant pour assurer l'hémoslase. Puis avec le doigt nous décollons le rétrécissement des parties voisines, absolument comme on le fait pour l'utérus dans le deuxième temps de l'hystérectomie vaginale, nous aidant au besoin des ciseaux ou du bistouri pour séparer quelques points plus résistants. Nous continuons ainsi jusqu'à ce que nous soyons parvenu au-dessus du rétrécissement ; à ce moment nous sectionaons les tuniques rectales et avons plusieurs jets de sang. Des pinces sont placées sur les points qui saignent, elles nous servent à invaginer plus complètement encore le bout rectal dans le cylindre conservé. A l'aide de quelques points de soie comprenant dans leur anse toute l'épaisseur des tuniques rectales, et noués après avoir traversé la peau de la marge de l'anus, nous assurons l'hémostase, en même temps que nous empêchons la réascension du bout supérieur.

Plaçant un gTOs drain dans celui-ci, protégeant la ligne de suture par des tampons iodoformés plats, nous recouvrons le tout de gaze, d'ouate, et maintenons par un bandage approprié.

La température reste normale jusqu'au huitième jour où, le soir d'une purgation, elle monte à 38°. Les fils, qui ont en grande partie coupé les tissus, sont enlevés le douzième jour; le bout supérieur est du reste déjà remonté dans le canal anal. La guérison se fait sans incident, et le vingtième jour la malade quitte l'hôpital, allant à la garde-robe sans la moindre douleur, niais rendant encore un peu de pus par l'anus.

Le 2 avril nous la revoyons. Les garde-robes sont restées faciles, indolentes. Il y a encore un peu de pus par l'anus ; mais le rectum est largement perméable, et le toucher ne permet de constater que quelques petites inégalités sur la paroi antérieure du rectum.

Ka décembre 1893, le rectum suppure toujours un peu ; il existe à la partie antérieure, un peu au-dessus de l'anus, une petite bride cicatricielle. Nous conseillons à la malade de passer chaque semaine une bougie de Hegar.

Le 10 novembre 1894, la malade rend encore un peu de pus par l'anus. Les garderobes ont toujours lieu normalement, même les liquides. L'anus a sa configuration extérieure normale. Au toucher rectal on trouve toujours à la partie antérieure la petite bride transversale constatée l'an dernier, aussi conseillons-nous à la malade de continuer à passer de temps à autre une bougie.

Le 12 janvier 1895, nous revoyons la malade, qui a continué à se passer de temps à autre une bougie de Hegar n° 29. Les garde-robes se font normalement; l'état général est excellent. Il persiste du suintement purulent qui obUge la malade à se garnir. Au toucher, le rectum est libre, on ne sent plus la bride antérieurement signalée, mais la muqueuse est réche et a manifestement perdu son élasticité.

Anatornie pathologique du rétrécissement extliyé. — Réunissant les fragments du rétrécissement enlevé, on a une masse formant une sorte de cyhndre dont la paroi mesure 1 ceutimètre et demi d'épaisseur environ. La lumière est bordée par un tissu un peu réche au toucher, grisâtre. Sur une coupe, toute l'épaisseur du rétrécissement a le même aspect uniforme, grisâtre, assez ferme.

L'examen histologique, fait par M. Toupet, a donné les résultats suivants : A la surface, on trouve dans une certaine étendue une couche cornée avec des rudiments de papilles et des cellules malpighiennes parfaitement reconnaissables.

liÉTIiÉCISSEMlîNTS INF LAMMATOUÎES

Au-(lossous cl à la surface, dans les portions on ce revèlenieni, n'existe pas, on voit une couche embryonnaire, vascularisée surtout lu où le l'cvi'lenient corné n'existe pas. Enfin, plus profondément, un tissu scléreux dense creusé de quehpies vaisseaux, et, au milieu de ces plaques sclércuses, principalement autour des lumières vasculaires, des amas de cellules embryonnaires. Au milieu de certains de ces amas on retrouve nettement la lumière vasculaire, dans d'autres elle a coniplètenient (lis|taru ; on suit tous les intermédiaires entre ces deux états, par suite d'une sorte de rétrécissement progressif de la cavité et de l'envahissement de sa paroi par les éléments embryonnaires. Malgré l'épaisseur de la

FiG. 92. (Obs. LVII. Préparations de M. Todpet.)

Ces préparations sont destinées à montrer les lésions de l'endartérite. — A gauche, l'artère «.y , est complètement oblitérée ; au milieu, on voit même des capillaires néoformés en. ; en p.o., péricapillarite. — A droite, on voit, en l'endartère proliféré ; e./i., capillaire néoformé ; t.vi., tunique moyenne ; t.s., tissu scléreux.

coupe, qui est de 1 ccntim. environ, on ne trouve de fibres musculaires que tout à fait à sa limite externe.

Ce qu'il y a de remarquable, ce sont les lésions de l'endartère que l'on peut suivre très nettement sur certains points de la coupe. On voit sur un vaisseau d'assez gros calibre, où la paroi musculaire est très nettement dessinée, l'endartère présenter une saillie dépassant en épaisseur la tunique nuisculaire elle-même. Sur un autre vaisseau d'assez fort calibre, on trouve que la cavité est pres(pie entièrement comblée par des végétations arrondies, presque pédiculées, émanées de la paroi interne du vaisseau, naissant immédiatement en dedans de la tunique élastique et creusées elle-mémes de cavités.

Sur une autre coupe du même rétrécissement, on trouve une couche cornée, pas de cellules malpigliiennes, pas de papilles. En certains points la couche cornée manque ; même couche embryonnaire, mêmes vaisseaux avec endartérite, mêmes nodules dont quelques-uns ramollis au centre.

A la péri]dierie, on trouve deux couches nmscnlaires, l'une interne où les fibres sont

RÉTRÉCISSEMENTS

coupées porpoiidiciilairiMnenl, l'aulre externe où les fascicules sont un peu irréguliers. Ces couches sont saines, et non envahies par le processus fibreux. On n'y trouve que quelques nodules périartéritiques. D'ailleurs, nous n'y avons pas de coupes de gros vaisseau.

Dans ce cas, les lésions se sont systématiquement développées autour des artères. En même temps que Ton constate l'accumulation, autour de celles-ci, de nodules embryonnaires, on voit sur Tendartère des lésions qui rappellent absolument, par leur aspect, les caractères assignés à Tendartérite syphilitique. De Fendartère partent des végétations arrondies, quelquefois creusées de cavités, atteignant une épaisseur égale ou supérieure à celle de la tunique musculaire du vaisseau. En même temps, on constate des nodules embryonnaires dont quelques-uns sont ramollis au centre.

D'autres fois, on observe des lésions identiques, mais systématisées autour des veines. Tel était le cas dans l'observation suivante :

Obs. LVIII. — Rétrécissement syphilitique en virole à la jonction de l'ampoule et de la partie terminale du rectum. Lésions systématiques périveineiises. — M. M..., 27 ans, entre le 6 septembre 1894 à l'hôpital Necker, dans le service du D"" Routier, supplée par notre ami le D"' Ricard. Cette femme a été traitée, il y a deux ans, à l'Holel-Dieu, pour une lésion suppurante de l'anus, qu'elle qualifie du nom de fistule. Depuis cette époque, elle a toujours rendu du pus, quelquefois mélangé de sang, par l'anus. Les matières rendues ne sont jamais normales ; tant(M. elles sont pâteuses, tantôt dures et ovillées.

Au toucher, on parcourt un canal anal sain, puis la nuiqueuse devient rèche, en môme temps que le canal se rétrécit en enloimoir, au point qu'à 4 centim. et demi de l'orifice l'index est arrêté. Le petit doigt s'engage et franchit la portion réirécie qui,récbe,un peu inégale, sans tuméfaction notable en aucun point cependant, mesure 3 centim. de hauteur environ. En comliinant le toucher vaginal avec le toucher rectal, on constate qu'il n'existe pas d'épaississement considérable des parties. Le tout estindolent, etl'exploration ne détermine pas de saignement.

L'interrogatoire ne nous apprend pas de commémoratifs pouvant évoquer l'idée de syphilis, mais en examinant la malade nous constatons l'existence, au niveau de la commissure labiale droite, d'une cicatrice étalée, avec perte de substance, évoquant absolument l'idée d'une lésion syphilitique antérieure. La malade ne peut nous donner aucun renseignement sur ce qu'elle a eu à ce niveau.

Le rétrécissement, extirpé par M. Ricard, nous a été remis par ce chirurgien.

Examen histologique, par M. Toupet. — Nous avons fait des coupes perpendiculaires à la direction du conduit au niveau du point où le rétrécissement était le plus accusé, et sur ces coupes, nous avons pu apprécier les différentes modifications produites au niveau de chacune des tuniques rectales.

RÉTRÉCISSKMENTS INFLAMMATOIRES

La muqueuse présente un aspect variable suivant les points que l'on considère. Sur les deux tiers environ de son étendue, répilliéliuna cylindrique est transformé en épithélium pavimcnteux stratifié. Mais la partie transformée n'est pas d'un seul tenant, elle est interrompue ici par une zone dans laquelle on retrouve encore des culs-de-sac glandulaires, contenus dans des sortes de saillies polypeuses, mais à base d'implantation très large; là au contraire, tout épithélium a disparu, la sous-inuqueuse est épaissie, formée d'une zone large de tissu embryonnaire, parcourue par des capillaires dirigés presque toujours parallèlement les uns aux autres, et allant des couches musculaires vers la cavité rectale.

La couche épiderniique n'a pas partout le même aspect. Tantôt on ne trouve que cinq ou six couches d'épithèlium à type malpighien ; les plus superficielles sont cornées ; quant à la plus profonde, elle est fortement colorée et régulièrement implantée sur la couche

FiG. 93. (Obs. LVIIL Préparation de M. Toupet.) Sur cette préparation, on voit des culs-de-sac glandulaires tapissés d'un épithélium cylindrique ; au niveau d'un orifice glandulaire, on voit la substitution d'un épithélium pavimenteux, e.p., à l'épithélium cylindrique qui occupe encore le fond des culs-de-sac.

sous-jacenle. Quand la couche épidermique est pou épaisse, les saillies jiapillaires sont peu nombreuses. Ces saillies sont au contraire très développées là où la couche épidermique est plus épaisse.

Dans les points où l'on trouve encore des glandes, celles-ci sont prolondémeiit altérées et n'ont plus l'apparence des glandes normales du rectum.

Les culs-de-sac sont multipliés et séparés par un tissu embryonnaire; l'épilhélium n'est jdus muqueux, le protoplasma est trouble, granuleux, les noyaux fortement colorés. Quand les culs-de-sac sont profondément situés, tantôt la lumière est remplie par des débris de celbdes mortifiées, tantôt la cavité semble envahie par une végétation conjonctive. Dans la profondeur, les glandes sont étoulfèes par le tissu conjonctif ambiant; celles qui arrivent à la périphérie subissent des modifications intéressantes parce qu'à ce niveau on peut suivre la substitution de l'épilhélium pavimenteux stratifié à l'épithélium cylindrique. Les glandes à ce niveau s'ouvrent largement, la couche épithéliale profoinle, implantée sur la même paroi giaiididaiiM', a un noyau fortement coloré et un pi-ulnplasma granuleux Irouljle. Ces cellules sont allongces et semblables à celles de la couche profonde de la peau. Au-devant de cette couche, on trouve d'autres cellules polygonales, mais au

QnÉNU ET lIARTM.iXN. 18

RÉTRÉCISSEMENTS

liou d'etro en élat de mortification coninic dans les culs-de-sac situés profondément, ici elles possèdent un noyau et même deux noyaux bien colorés. A l'embouchure des glandes ainsi modifiées, la couche épidermique est presque formée. Les espaces interglandulaires donnent naissance aux papilles. Ces papilles sont nombreuses en certains endroits; ailleurs la couche épidermique forme une bande d'une longueur sensiblement uniforme, et elle est moins épaisse que là où les papilles sont présentes ; la sous-muqueuse est beaucoup plus fibreuse là où les saillies papillaires font défaut.

Cette sous-muqueuse présente un aspect très variable ; nous avons vu qu'en certains endroits elle était dépourvue d'épithélium, dans ce cas la périphérie est formée par une zone embryonnaire traversée par des capillaires assez larges; ailleurs elle est recou-

FiG. 91. (Obs. LVIII. Préparation de M. Toupet.) Sur cette préparation, on voit des nodules gommeus périveineux aboutissant à l'oblitération de la veine v.; a., artère dont l'endartère, e., prolifère en un point; t.c, tissu conjonctif devenu scléreus.

verte encore de glandes qui ont proliféré et dont l'épithéliiun est devenu presque cubique; ailleurs enfin, elle est tapissée par une couche d'éi»ilhéliuni pavimenteux stratifié avec ou sans papilles.

La partie profonde de cette sous-muqueuse n'a pas de limites nettes; elle pénètre dans les couches musculaires sous forme de tractus plus ou moins épais, plus ou moins profonds, qui séparent les faisceaux nuiscnlaires et les atrophient en certains endroits après les avoir dissociés. En certains endroits, on Irouve de larges plaques dans lesquelles les mailles du tissu conjonctif sont élargies, forment un réticulum au milieu duquel on trouve une matière amorphe granuleuse, avec peu d'éléments figurés. Ce sont des plaques d'œdème congestif parcourues par des vaisseaux, présentant une zone inflammatoire à leur périphérie.

Les vaisseaux sont surtout intéressants à étudier ici. Nous examinons une artériole, nous voyons que sa membrane interne est épaissie ; elle présente des saillies irrégulières.

lîÉTItÉCISSEMENTS INIXAMMATOIHES

et en ccrlains points de son calibre la portion de sa paroi, silnéc en dedans de la lame élastique interne, est plus large que la portion située en dehors ; la tunique adventice de cette artère n'est pas enflammée ; par contre, des deux veines qui racconq)agnent, l'une est complètement ol)litérée et remplacée ]tar un nodule embryonnaire ; une autre veine, satellite de Tarière, présente un épaississcment considérable de sa paroi externe avec des éléments embry<ninaires nomln-eux.

Partout où l'on trouve une artère un i)eu iniporlante, on constate la même systématisation de l'inflammalion autour des veines, et même aux dépens des veines elles-mêmes, car en certains cndroils les deux veines sont remplacées par deux nodules assez volumineux sans cellule géante, avec une zone scléreuse péripbéri(pie et ayant l'aspect de

FiG. 95. (Obs. LVIII. Préparation de M. Toupet.) endartère ; a., artère; sclérose musculaire; n.(j.^ nodule gommeux.

nodules gommeux. On trouve beaucoup d'autres nodules analogues, mais plus petits, disséminés par exemple dans les bandes de tissu sclércux qui dissocient les tuniques musculaires.

Au niveau de certaines veines, la lésion est localisée à une portion de la paroi, comme si elle était développée aux dépens des vaso-vasorum de la tunique adventice.

Les couches musculaires, avons-nous dit, sont en grande partie dissociées par les bandes filirenses (pii les péin"'lrent; ces zones fibreuses, au fur et à mesure (pTclies se développent, amènent l'atroiibie des fibres lisses.

Certaines jilaqui's conjonctives sont congestionnées, les mailles sont dislendncs, remidies d'une substance amorphe granuleuse avec des pigments sanguins; il esl prdbalile ([ue ces territoires correspondent à des veines oblitérées, et que la circulation supplémentaire n'a pas été immédiatement établie.

En résuuK', nous trouvons sur ces |)ièces une muqueuse rectale en train de se transformer en nni(|ueusi' à épilbélium ]iavim('nleux stratifié ; on peut suivre cette transfornialion au nivcnu des (|U(d(pi('s glandi's qui snbsisU^it encore. La sous-muqueuse est très

Rl'iTRÉCISSEMENTS

épaissie, embryonnaire en certains endroits, scléreus3 en d'autres ; et cette tunique conjonctive irrégulièrement épaissie envoie des prolongements entre les faisceaux de fibres lisses qui se trouvent ainsi profondément altérés et atrophiés. Cette sclérose a détruit certainement les trois quarts de la tunique musculaire. Le processus inflammatoire semble suivre nettement la voie veineuse, c'est là une particularité assez remarquable; les artères ne sont pas complètement saines, mais leurs lésions sont faibles, comparées à celles du système veineux. L'inflammation débute, au moins dans certains cas, par les vasovasorum : ceux-ci sont oblitérés, non pas comme dans la tuberculose par une coagulation fibrineuse, mais ])ar une désintégration inflammatoire de la paroi et la substitution progressive du tissu embryonnaire aux éléments de cette paroi. Au degré extrême la veine est remplacée par un nodule plus ou moins volumineux, ne présentant pas à sa périphérie

FiG. 96. (Obs. LVIII. Préparation de M. Toupet.) t.m., tissu musculaire ; i.c, infiltration embryonnaire ; n g., nodule gommeux ; t. s., tissu scléreux.

d.es prolongements inflammatoires comme on en voit dans la tuberculose. Cette zone périphérique est assez nettement limitée ; au centre de certains nodules, il y a un commencement de désintégration cellulaire et de mortification ; nulle part nous n'avons trouvé de cellules géantes.

Il y a bien ici de l'endartérite avec développement de saillies irrégulières en dedans de la lame élastique interne, mais il n'y a pas autour du vaisseau ces amas embryonnaires, véritables nodules miliaires, que nous avons signalés dans le cas précédent. Ce sont les veines qui sont le centre des nodules. Tantôt il existe un simple épaississement de leur tunique externe par suite du dépôt dans celle-ci de nombreux éléments embryonnaires, tantôt il y a complète oblitération du vaisseau remplacé

lïl'îTIiÉCISSEMENÏS INFLAMMATOI liES

par un nodule que limite une zone scléreuse, véritable gomme miliaire, dont quelquefois le centre présente un commencement de mortification.

3° Type tuberculeux. — Jusqu'ici on n'a guère décrit le rétrécissement tuberculeux du rectum. Quelques auteurs en font bien mention, mais c'est pour parler de rétrécissements liés à la formation de cicatrices d'ulcérations bacillaires, ce qui est complètement différent de la forme qui nous occupe. 11 existe cependant au niveau du rectum une forme de tuberculose aboutissant à la genèse de rétrécissements, certainement confondus jusqu'ici avec les rétrécissements vulgaires, dits rétrécissements syphilitiques. C'est là un point qu'a nettement précisé AUingham ; dans la quatrième édition de son traité des maladies du rectum, il en donne deux observations (1).

Kûmmel en relate un cas où il y avait en même temps tuberculose du sacrum (2).

Tout récemment enfin, M. Tillaux vient de publier une observation de rétrécissement du rectum qu'il considère comme tuberculeux (3).

Ces faits manquaient toutefois de la sanction histologique et bactériologique ; celle-ci vient de leur être donnée par M. Sourdille, dans une communication faite à la Société anatomique de Paris (4).

OliS. LIX. — Rétirc/sscmcnt, tuberculeux, du rectum. — E. P..., 33 ans, maçon, eiilrc le 8 novembre 1894 à l'IIolel-Dicu, dans le serviee de M. Polaillon, salle Saint-Ciîme, 11° 15. En 1881, lirvro lyplioïde; en 1886, ce malade est. pris subitemenl de diarrhée sangninolenle, de (énesnie, d'épreinles, et est traité pour une dysenterie. C'est depuis cette époque qu'il remar(|ua (piebpu'S dillicultés dans la défécation. Pas de maladie vénérienne, pas de pédérastie.

Jusqu'en 1892, les Imuliles d(^ la délécatioii furent peu accusés et ne fixèrent pas son attention. A cette épo(pn',il commença à soulTrirau niveau de l'anus ; les douleurs se mon-

(1) Allingham. Fidulu, IJeeniorrhoidf!, etc., 4<= édit., London, 1882, p. 247 et 248.

(2) KuMMEL (Herjiann). Ucber hochgelegene Mastdarmstrikturen. SammJunij Idln. Vortrâge, n" 285.

(3) Tillaux. Sur un cas de rétrécissement du rectum de cause probablement tuberculeuse. Médecine moderne, Paris, 1894, t. V, p. 593.

(4) Bull, de la Soc. anat., Paris, 28 déc, 1894. A cette même Société, en 1872, MM. Rendu et Pitres, examinant des pièces de rétrécissement avec ulcération, ont bien noté au milieu d'un tissu présentant tous les caractères d'une inflammation chronique quelques points casôeus, et, au microscope, des granulations évoquant dans leur esprit l'idée de granulations tuberculeuses, mais ils n'avaient pas conclu à l'existence de la tuberculose et avaient attribué i\ ces lésions une origine irritative. (DUJOL. Bullet. de la Société anatoiui/pic, Paris, 1875, p. 784.)

RÉTIiKCISSEMENTS

traient lorsque le malade voulait s'asseoir et la position assise était impossible à garder; il éprouvait localement une sorte de cuisson. Huit jours après le début de ces accidents aigus, il évacua avec douleurs une assez grande quantité de sang en même temps qu'il avait de la fièvre.

Au bout d'un mois, ces phénomènes s'amendèrent; mais, à ce moment, les selles commençaient à devenir difficiles; plusieurs fois par jour le malade se présentait infructueusement aux cabinets. Les matières, qu'il arrivait finalement à rendre, étaient tantôt dures, sèches, aplaties, rubanées, tantôt diarrhéiques, l'évacuation de matières liquides suivant presque immédiatement celle de matières dures.

Cet état se continua sans modifications sensibles jusqu'en juillet 1893. A ce moment apparurent des abcès périrectaux pour lesquels le malade consulta un médecin qui prescrivit des applications locales de pommade, sans pratiquer le toucher rectal. L'appétit se perdit ; les selles étaient difficiles, il y avait du ténesme ; par l'anus sortaient constamment des matières purulentes mêlées à du sang.

En janvier 1894, le malade entra à la Pitié, dans le service de M. Faisans, pour des accidents de tuberculose pulmonaire. Au début, M. Faisans, constatant l'intensité des lésions anales, fit passer le malade dans le service de M. Reclus, où l'un de nous a eu l'occasion de l'examiner et diagnostiqua sans hésitation un rétrécissement du rectum de la variété dite rétrécissement syphilitique.

Le malade quitte en mai 1894 le service de M. Reclus, va passer quelque temps à Vincennes, puis rentre en novembre à l'Hôtel-Dicu.

8 novembre 1894. Le malade est paie et dit avoir considérablement maigri. Cette maigreur est toutefois peu accentuée, et, à part l'aspect de souffrance qu'il a, son état général ne paraît pas très gravement atteint.

En examinant le malade, on constate au niveau do l'anus deux condylomes, sans ulcération. A égale distance de l'anus et de la racine des bourses, on trouve deux orifices fistuleux, situés de chaque côté du raphé périnéal. A l'aide d'injections, on constate que ces trajets communiquent entre eux et avec le canal anal. Le toucher rectal est très douloureux et le doigt est arrêté à 2 centimètres et demi environ par un rétrécissement dur, circulaire, qui n'admet qu'avec difficulté une sonde n" 16.

Pas de ganglions inguinaux, ni iliaques.

12 novembre 1894. Rectotoniie externe postérieure avec le thermocautère. En arrivant sur le rectum, le couteau ouvre plusieurs petits abcès du volume d'un pois, paraissant situés dans l'épaisseur même de la paroi de l'intestin.

Le rétrécissement commençait à 3 centim. de l'anus et s'élevait jusqu'à 10 centiin. environ. Sa surface est indurée, blindée, parsemée de bosselures aplaties, dures, larges. Il n'existe pas d'ulcération à proprement parler, mais en certains points la muqueuse est rouge. M. Polaillon pense être en présence d'un squirrhe du rectum.

Au-dessus du rétrécissement, le doigt constate une dilatation du rectum. Un petit fragment est excisé de la paroi antérieure pour l'examen histologique.

7 décembre. Le malade est très soulagé depuis son opération, mais il tousse, et les signes de tuberculose pulmonaire s'accusent.

Examen histologique, par M. Souiidille. — Dans le cours de la rectotoniie postérieure pratiquée le 12 novembre 1894, M. Polaillon voulut bien, sur notre demande, réséquer une petite portion du rectum au niveau du point le plus saillant du rétrécissement. La portion enlevée siégeait à 5 centim. environ au-dessus de l'anus : c'est sur

lilîTItl'iCISSl'MlîNTS INFI.AMMATOIliES

elle, fixée et durcie iiiimédiatoiiient dans l'alcool, (jii'a porté rcxamen anatoim(iue (|uc nous allons exposer.

Ce ([ui frappe tout d'abord, au simple examen de la pièce à l'œil nu, c'est l'cpaississcment considérable des tuni(|ues rectales, en même temps rpie leur densité. En elTet, la portion enlevée a un bon centimètre d'épaisseur, et encore ne comprend-elle pas toute l'épaisseur de la paroi.

Au microscope, on constate que les luni(iues rectales sont conipiétenient modifiées.

L'épithélium cylindrique de revêtement a totalement disparu. Il est renqdacé par une nappe très épaisse d'épilliélium pavinienleux slralillé. Cehii-ci, au niveau môme de son

FiG. 07. (Obs. LIX. Préparation de M. Sourdille.) — Rèfrccixxciiiciit tuJicvculcux . e.j)., épitliélium pavimenteux stratifié. — ^J., papilles. — v., ulcération. — m j muqueuse. — s. m., sous-muqueuse. — e.l., espaces lymphatiques infiltrés. — c, capillaires. — /-t., follicule tuberculeux.

implantation sur le derme niui|ueux, est constitué par des cellules cylindri(pies disposées sur une seule couclie. Au-dessus de cette couche cylindrique existent des cellules polyédriques volumineuses, dentelées sur leurs bords, ayant un gros noyau contenant un ou plusieurs nucléoles. Un grand nombre de ces noyaux sont le siège d'un travail actif de karvokinèse. Sur (piebpies points, plusieurs cellules sont vésiculeuses. Ce sont là des modifications rencontrées à chaque fois qu'un épilhélium se trouve au voisinage d'un foyer inflammatoire. En se rapprochant de la surface liiire, ces cellules se chargent de nondtreuses gouttelettes d'éléidine et s'aplatissent peu à peu. A la surface même, elles n'apparaissent plus que sous la forme de lamelles aplaties, se disposant en plusieurs

RÉTUÉCISSEMENTS

couches superposées, se colorant en jaune par le picro-carmin et sans noyau appréciable. En somme, on se trouve en présence d'un véritable épidémie développé à la place de l'épithélium cylindrique normal.

En un point delà préparation, l'épilliélium pavimenteux a lui-même disparu ; le derme, mis à nu, exubérant, infiltré, parcouru par des capillaires nombreux, présente la constitution des bourgeons charnus : c'est une ulcération superficielle du rectum.

En même temps que l'épithélium a subi ces modifications profondes, les glandes en tubes ont complètement disparu, et sur les nombreuses coupes que nous avons pu examiner, il est impossible d'en rencontrer le moindre vestige.

Au-dessous de la couche d'épithélium pavimenteux stratifié, le derme muqueux est infiltré dans toute son étendue par des cellules embryonnaires ; il envoie dans l'épaisseur de l'épithélium des papilles longues et grêles, formées de fiiirilles délicates séparées par d'abondantes cellules rondes. Au centre de ces papilles, on constate de fins capillaires.

La muscularls mucosœ, comme les glandes en tubes, a totalement disparu.

La couche sous-muqueuse se confond, sans aucune ligne de démarcation, avec la muqueuse elle-même. Cette tuniipie sous-nuiqueuse, constituée à l'état normal par une mince couche de tissu conjonctif très lâche, contenant de nombreux vaisseaux artériels et veineux, est ici métamorphosée en une couche épaisse de tissu conjonctif fibreux, où l'on ne rencontre que des capillaires. Sur les coupes, on constate nettement que l'augmentation d'épaisseur des parois rectales est due à l'hypertrophie de cette tunique. Ce tissu conjonctif est réparé en lobules par des capillaires à direction tantôt parallèle à la surface libre de la coupe, tantôt plus ou moins oblique, s'anastomosant ensemble et formant des mailles larges et irrégulières. Ces capillaires sont accompagnés dans toute leur étendue par des traînées de cellules embryonnaires. Celles-ci, au niveau des carrefours anastomotiques des capillaires, s'accumulent en plus grand nombre et forment de véritables nodules périvasculaires.

Cette infiltration n'est pas seulement localisée au ponriour des vaisseaux, elle existe aussi, mais bien moins accentuée, dans toule l'épaisseur de la sous-mu(punise dissociant les faisceaux conjonctifs qui la composent.

En un point de cette couche sous-muqueuse ainsi hypertrophiée, presque immédiatement au-dessous de ce qui paraît correspondre au derme muqueux, existe un follicule tuberculeux composé, formé par une agglomération de cellules embryonnaires. Au centre du tubercule, ces cellules se colorent moins vivement; plusieurs ont pris le type épithélioïde. On y trouve surtout des cellules géantes typiques, dont le nombre varie, suivant les préparations, de 2 à 8 ou 10. A la périphérie, ce follicule tuberculeux se continue, sans .limite bien précise, avec les tissus voisins. Siu- certaines préparations, on constate très nettement que le nodule s'est formé autour d'un vaisseau dont la lumière est obstruée par de la matière caséeuse.

Nous avons tenté, à l'aide des méthodes d'Erlicli et de Frankel, la recherche des bacilles dans les cellules géantes; mais nous n'avons pu obtenir de résultat satisfaisant à ce sujet. En l'absence de résultat positif de ce coté, nous avons inoculé deux cobayes.

Au-dessous de ce follicule, le tissu fibreux devient plus dense. A la limite profonde de sous-nuiqueuse, on ne rencontre pas do tunique nuisculaire. Ce fait est-il dû simplement à ce que la portion enlevée pour l'examen histologique ne comprend pas toute l'épaisseur du rectum, ou bien les fibres lisses ont-elles été entraînées dans la même débâcle

Il K T li i; C I S S lî M N T s I N FL A M JI A TO 1 1! E S

qui a fait disparaître celle de la muscularis mucosœ? Pour le moment, il est impossible de se prononcer.

Nous avons négligé jusqu'ici de [larlerde l'état des vaisseaux ; cette étude mérite cependant de fixer noire attention.

Un fait ipii iVa|)pe au premier examen des coupes, c'est le peu de degré de vascularisation. Tandis qu'à l'état normal, on trouve dans la sous-muqueuse des vaisseaux, artérioles et veinules, très ahondanis, ici on en note l'absence à peu prés conqiléte. En elfet, sur i)lus de 50 préparations, nous on avons seulement trouvé deux où l'on pût constater une artériole, à la limite profonde de la sous-nmqueusc. Cette artériole, d'ailleurs, ne présente pas d'altérations appréciables. Les seuls vaisseaux qui existent sont les capillaires que nous avons signalés plus liant, leur lumière est étroite, leur |iaroi cellulaire est un peu gonflée et ils sont entourés sur tout leur trajet par une véritable gaine de cellules rondes. Les deux cobayes inoculés présentent en février des lésions manifestes de tuberculose (noyau caséeux local, ganglions caséeux, etc.).

Dans cette observation très complète, il ne peut s'élever aucun doute. M. Sourdille, pour confirmer les résultats toujours discutables de l'histologie, a pris soin de recourir à la méthode des inoculations. D'accord avec l'examen microscopique, les recherches expérimentales ont montre qu'on se trouvait bien en présence d'un processus tuberculeux.

Dans un autre cas, dont l'observation clinique manque, il s'agissait d'un rétrécissement considéré comme syphilitique et pour lecjuel M. Gérard-Marchant fit une rectotomie externe; les lésions différaient de celles de l'observation que nous venons de relater, mais on y trouvait, de môme, des lésions histologiquement tuberculeuses.

Obs. LX. — Examen histologique, par M. Sourdille, d'un fragment de rétrécissement extirpe au cours d'une rectotomie par M. Gérard-Marchant.

Les modifications bistologiques différent complélennMit de c(dles (|ue nous avons décrites dans l'observation précédente. Ce qui domine, c'est l'inliltralion généralisée de la sous-muqueuse, dont l'épaisseur est considérablement augmentée.

La muqueuse (/»,), à part une fégére infiltration par des cellules embryonnaires, a conservé son aspect normal, et ne présente pas d'épaississement notable. Dans toute l'élendue de la coupe, la coucbe d'épithéliiim cylindrique ainsi (\\it\ les glandes di' Licberkiilm se retrouvent dans un élat d'intégrité parfaite.

La muscularis mucosœ (c. m.) est très apparente ; ([uelques-um.'s des libres nmsculaires lisses qui la composent sont dissociées par des cellules rondes ; cependant cette comdie n'est pas altérée dans sa disposition ni dans ses éléments essentiels.

C'est surtout dans la sous-muquense {s. m .) (pi'on constate les lésions b's plus mar((uées. Au lieu d'efre constituée comme dans l'observalion ])récédente, par une coucbe épaisse de tissu iibrcux, elle est au contraire formée par du tissu conjoiiclif jcuin' oii fon rencontre en abondance des cellules fusiformes.

Ce tissu conjonctif sous-muqueux est, dans toute son étendue, le siège d'une inbllralion

RÉTUÉCISSEMl'NTS

diffuse, généralisée, mais qui se circonscrit par places pour donner lieu à des loUicules tuberculeux (/. t.). Ces follicules siègent dans toute l'épaisseur de la sous-nuiqueuse ; on en trouve inmiédiatcment au-dessous de la ?)H(scî(Zrt?-is ?n!(cosYn, qu'ils refoulent et sendjlent envahir eu partie ; d'autres occupent la partie moyenne de cette couche ; d'autres enfin sont situés à sa partie la plus profonde ; les follicules sont formés de cellules embryonnaires tassées les unes contre les autres, se colorant bien à la périphérie, mais présentant dans les parties centrales une affinité bien moindre pour les mêmes réactifs colorants. Dans tous ces follicules on voit un nombre considérable de cellules géantes. L'inliltration tuberculeuse, pour être plus marquée au niveau de la tunique sous-

FiCJ. 98, (Obs.LXX. Préparation de M. Sourdille.) — Itêtrccisscment fuloriilci/x. m., muqueuse; cm., niuscularis niucosas ; s.vi., sous-muqueuse; a., artère; r., veine;

f.f., follicule tuberculeux.

muqueuse, n'en existe pas moins dans la tunique musculaire. (Celle-ci n'a pas été représentée dans la figure.) En effet, les faisceaux de fibres lisses qui la composent sont dissociés par des cellules rondes, et il est l'acile de se rendre conqjte que sur certains points celles-ci sont accumulées pour former un véritable notiule.

Les vaisseaux sont répandus en grande abondance dans toute l'étendue de la coupe. On en trouve dans la muqueuse, mais surtoul dans la sous-nuKiueuse. Ici, leur nombre est considérable et cette vascularisation si abondante contraste avec l'absence totale de vaisseaux que nous avons signalée dans l'observation qui précède. Plusieurs de ces vaisseaux, artères et veines, olfrent un fort calibre; leur lumière est large. Les tuniques interne et

IlÉTUÉCISSEMENTS INFLAMMATOIRES

moyenne ne présenlent pas (raltérations appréeiablos. Par contre, leur tiini(pie exlerne, (le nature conjonctive, participe à l'inlillralion des lissas voisins, et est envaliie par des cellules embryonnaires. Il y a donc un certain degré de périartérite et de périphlcbitc ; mais ces lésions sont communes à tous les vaisseaux, situés dans un foyer (pielcoutpie d'iiillammalion cbroni(|ue.

En résumé, ce ([ue nous uolons ici, c'est la conservation très nette de toutes les tuniques qui entrent dans la constitution normale des parois du rectum; la lésion bistiilogi(pie la plus importante consiste dans l'inlillralion tuberculeuse de toutes ces Uini(pies, infillration surtout mar(piéc dans la sous-mu([ueuse, et il est inanireste ([ue c'est principalement à l'hypertropbie de cette coucbe (pi'est duc la diminution du calibre du rectum.

Nous citerons enfin un dernier cas de rétrécissement tuberculeux.

Obs. LXI. — Rétrécissement tuberculeux du rectum. — X..., sœur de cliarité, se présente à nous pour être ojiérée d'un rétrécissement du rectum occupant sa partie terminale. Ce rétrécissement, de forme cylindrique, est très suppurant. Nous faisons une rectolomic et sur les bords de notre section nous excisons un fragment du rétrécissement pour pouvoir en faire l'examen.

La malade s'améliore et repart dans sa communauté.

Examen histologiQUE, par M. Sourdille. — L'examen a porté sur deux }»ortions du rectum ; la portion sus-sphinctériennc et la portion spbincléro-anale.

La portion sus-spliinctérienne, à l'examen à l'œil nu, présente, à sa surface libre, des mamelons sessilos, séparés par des intervalles de plusieurs millimétrés ; ces végétations ont le volume d'un petit pois, aussi larges à leur point d'implantation sur la muqueuse qu'à leur sonmiet; celui-ci est sensiblement liémispliéritpie.

Au nùcroscope, les lésions rappellent, d'une manière générale, celles (pie nous avons décrites dans l'avant-dernière observation.

L'é|)ilbélium cylindrique est détruit et renqdacé par un épais revélement d'épilbélium pavinuMilcux siralilié avec ses trois couclies bien nettes, coucbe cylindrique, coucbe polyé(lri(pii' a prolongcnienls dentelés, coucbe lamellouse. Les cellules de la coucbe polyédri(pie contiennent des granulations d'élèidine. Cet épilbèlium, environ trois fois plus épais que celui de la marge de l'anus, est soulevé par des papilles grêles et très longues. Celles-ci, composées de librilles dèlicales au milieu desquelles sont jetées (piebjues cellules rondes et des capillaires, s'implantent sur le cliorion muqueux. Ce cliiirion, qui se continue sans limites précises avec la coucbe sous-nnupieuse, est composé de faisceaux entre-croisés de tissu conjoniMil' ; il est le siège d'uni' inlillralion embryonnaire mar(pu''e.

Par places, on constate une ou deux glandes lubuleuses; celles-ci sont plus allongées que normabMuent, légèrement llexucuses et dilatées ; elles sont tapissées par de l'épilbélium cylindricpie dans leur jjarlie profonde, mais au voisinage de leur endjoucbure dans la cavité rectale, cet épitbélium se modifie presque brusquement pour se continuer avec le revêtement d'épitbélium |)aviinenteiix stratifié. Jin plusieurs jioints cet épitbélium pavimenteux est abrasé; le cliorion, à ce niveau, est très infiltré, parcouru jiar do gros capillaires dilatés et rempli de globules. La sous-muqueuse se conlbml avec \d cborion d'uni' part, avec la coucbe musculaire d'autre part. L'arcbitecture de cette dernière est absolument bouleversée ; elle n'est plus constituée que par quelques faisceaux de libres musculaires lisses présentant des directions variées.

RliTRÉCISSEAlEN'l s

La sous-niiiqueuse, très épaissie, est conslituée par des bandes de tissu fiijrinix dont les fdjressont orientées dans les sens les plus divers. Ces bandes fibreuses sont séparées par de larges espaces lymphatiques dans lesquels sont accumulées des cellules rondes se colorant fortement. C'est dans cette couclie que se trouvent, empiétant sur la muqueuse et la musculeuse, les nodules tuberculeux. Ceux-ci sont dispersés sans ordre ; les uns sont jeunes, uniquement composés de cellules embryonnaires se colorant bien; ([uelques-uns, plus avancés dans leur évolution, présentent une ou deux cellules géantes à leur centre; d'autres enfin sont complètement ramollis à leur partie centrale. En un point de la préparation, existe un tubercule composé affectant la disposition suivante : la périphérie, mal limitée, est composée de cellules embryonnaires fortement colorées; le centre est ramolli, caséeux; entre le centre et la périphérie, existe une véritable couronne de 6 à 7 cellules géantes.

L'étal des vaisseaux est le suivant : a la limite profonde de la sous-muqueuse, on trouve des artères et des veines en nombre assez considérable. D'une manière générale, les veines, à part une légère infiltration de leur tunique externe, sont saines ; les artères sont endommagées. L'endartère est légèrement augmentée d'épaisseur, ainsi que les tuniques moyenne et externe : en somme, il y a des traces évidentes d'artérite ; mais ces lésions sont bien moins prononcées que celles qu'on observe dans le voisinage des gommes sy|)hiliti<pies ; de plus, elles ne sont point étendues à toutes les artères situées dans le champ de la préparation ; un certain nombre de celles-ci ne présentent pas de modifications appréciables dans leur structure. Dans la couche sous-muqueuse et dans ce qui représente l'ancienne muqueuse rectale, les vaisseaux sont représentés par de larges capillaires bourrés d'hématies : leur paroi endotliéliale est saine ; ils sont bordés dans tout leur trajet par de nombreuses cellules rondes.

Si nous passons maintenant à l'examen histologique de la portion sphinctéro-anale, nous trouvons des lésions bien moins profondes, bien moins avancées. L'épithélium pavimcnteux stratifié, sans altération marquée, forme une couche très mince reposant sur un derme à pajulles basses et trapues. Dans la couche sous-dermique, existent des amas nodulaires de cellules rondes au centre desquelles sont une ou plusieurs cellules géantes typiques. Ces nodnies sont particulièrement développés autour des glomérules des glandes sudoripares qui existent à l'état normal, et les cellules géantes proviennent manifestement de la caséification do l'épithéUum glandulaire.

Les vaisseaux y sont répandus en grande abondance ; ils présentent tous de l'infiltration de leur tunique externe, mais l'endartère et la tunique moyenne sont respectés.

Ces trois cas, joints à un quatrième que nous avons relaté plus haut (1) comme type d'ulcération au-dessus d'un rétrécissement, portent à quatre les examens histologiques de rétrécissement tuberculeux que nous devons à M. Sourdille. La grande analogie qui existe entre les lésions observées dans ces quatre cas, les différences histologiques qui les séparent des rétrécissements syphilitiques c[ue nous venons de décrire, alors que macroscopiquement les différences étaient minimes, nous portent à pen-

(1) Voir p. 238, Obs. LV.

I i l' T li É C I S S E M i: N r S I N F L A M .M A l- ( ) 1 1! i: s 285

ser que bien des fois on a dû méconnaître de semblables rétrécissements tuberculeux.

Nous venons de décrire, d'une manière nette, trois types des lésions qu'on rencontre au niveau du rectum, trois processus qui tous aboutissent à la formation de rétrécissements par infiltration sténosante des parois rectales. Les trois types que nous venons de décrire sont bien nettement séparés.

Si dans tous on observe des modifications assez constantes de l'épithélium, qui tombe ou est remplacé par de l'épithélium pavimenteux stratifié, les lésions beaucoup plus importantes de la sous-muqueuse diffèrent suivant les cas. Dans le premier type on y trouve une sclérose diffuse sans lésion vasculaire spéciale. Dans le deuxième, en môme temps que des bandes fibreuses, on a des lésions d'endartérite syphilitique et des nodules gommeux bien limités, qui se systématisent, soit autour des artères, soit autour des veines et présentent assez souvent un début de désintégration en leur centre. Dans le troisième, les bandes fibreuses de la sous-muqueuse sont séparées par des follicules tuberculeux et l'on n'observe autour des vaisseaux que des traînées embryonnaires diffuses ne présentant pas la délimination nette des nodules gommeux.

Est-il possible de séparer dans tous les cas ces trois variétés de rétrécissements ? Nous ne le croyons pas, actuellement tout au moins. Bien plus, nous pensons que dans beaucoup de cas le processus est complexe, qu'à une lésion sy})hilitique, par exemple, s'adjoignent des phénomènes inflammatoires simples, la lésion spécifique première n'ayant agi qu'en permettant aux agents d'irritation vulgaire d'entrer en ligne. D'autre part, l'existence de nodules embryonnaires, d'endartérite n'est pas suffisante pour faire afllrmer, d'une manière absolue, la syphilis. Rien ne nous dit que ces modes de réaction des tissus ne peuvent se produire au contact d'agents irritants autres que l'agent de la syphilis. Il faudra, pour élucider cette question, de nombreuses observations où l'on trouvera à la fois, une étude clinique précise, un examen anatomique à l'œil nu et un examen microscopique.

Dès aujourd'hui, nous pouvons dire que chez des syphilitiques, des

RÉTliÉCISSEMENTS

rétrécissements du rectum peuvent présenter des caractères histologi- " quement très différents de la variété type syphilitique, dans certaines de leurs parties tout au moins (i).

Obs. LXII. — Malade syphUitiqiie. Rétrécissement histologi (quement inflammatoire. — ■ L..., 33 ans, eiilré eu 1894 dans le service de M. Gérard-Marchanl. à riiospice d'Ivry. Pendant son service militaire, il a contracté la sypliilis (cliancrc de la verge suivi de roséole). Pendant dix-huit mois, il prit des pilules mercurielles et des bains de sublimé, puis, pendant environ six mois, de l'iodure de potassium.

Vers Tàge de 26 ans, il fut atteint d'entérite, caractérisée par des selles fréquentes, des douleurs abdominales et des vomissements ; depuis cette époque, les selles ont toujours été fréquentes et lientériques. Depuis six ans environ, il a la voix voilée.

Début de l'affection. — Le début de la maladie rectale remonte à trois ans. Le malade ■ avait des hémorrhoïdes avec fréquents écoulements de sang, ténesme rectal et selles sanglantes. Peu après il s'aperçut que ses chemises présentaient des taches de pus. Cet écoulement de pus, d'abord diurne et disparaissant par le repos, devint bientôt continuel ; le malade allait souvent à la selle, ayant depuis longtemps de la diarrhée. Mais quand par hasard les selles étaient moulées, elles sortaient rubanées. S'inquiétant, il vit plusieurs médecins. Aucun ne le toucha. On lui prescrivit des suppositoires, pommades, etc. Le malade alla à Saint-Louis, service de M. Richelot. On fit le diagnostic fistule (?), puis hémorrhoïdes, et le malade fut soumis à la dilatation en une seule séance sous le chloroforme. A la suite de l'opération les écoulements de sang et de pus redoublèrent. Le malade sortit cependant ; il marchait difficilement. Il vint à Laennec, dans le service de M. Gérard-Marehant. Le diagnostic rectite proliférante fut posé. De là le malade vint cà Ivry.

Etat actuel. — Appétit Ijon. Digestions bonnes, peu de renvois et de flatulence; mais toujours un écoulement sanguinolent tachant le linge, obligeant le malade à se garnir. Cet écoulement est plus considérable quand le malade est debout.

Douleur. — Le malade ne souffre que très peu et seulement dans la position assise, ou il ressent une sensation de gène qu'il localise au coccyx. S'il se lève brusquement, il a une sensation de pesanteur dans la région anale.

Examen des divers appareils. — Les poumons paraissent absolument sains.

Foie, rate, cœur normaux. Testicules sains. Les veines des membres inférieurs sont légèrement variqueuses.

Le malade est bien conformé et assez bien musclé.

Examen loccd. — L'aspect extérieur de la région péri-anale est normal.

En écartant les deux fesses pour examiner l'anus, on provoque l'écoulement d'une assez notable quantité de pus liquide, purulent, jaune clair, peu lié.

L'orifice de l'anus est agrandi, surtout dans le sens vertical et présente de nombreuses végétations, surtout sur la lèvre gauche. Ces excroissances, d'environ 3 à 4 millimètres d'épaisseur, sont aplaties, rosées, à contours assez réguliers. Leur consistance est molle, elles se laissent facilement déprimer lorsque l'on veut introduire le doigt dans l'anus.

(1) Il faudrait faire des coupes de la totalité du rétrécissement, pour être sûr qu'en aucun point, on n'a de lésions pouvant évoquer l'idée de la syphilis. C'est là chose que nous n'avons pas faite.

RÉTRÉCISSEMENTS INFLAMMATOIRES

Toucher. — • Le doigt pénètre facilenieiit dans l'anus et sent la résistance du sphincter. Celui-ci paraît ne pas présenter de lésions. Immédiatement au-dessus, le doigt pen'oit de très petites masses donnant l'impression do granulations. En pénétrant [dus profondément, le doigt est arrêté par de petites tumeurs lui donnant la même impression que celles qui se trouvent à l'extérieur. Ces masses, assez difficilement isolahles les unes des autres, paraissent prendre racine sur toute la périphérie de l'ampoule rectale. Elles donnent assez bien l'impression, comme forme, de quartiers d'orange incomi)lets qui convergeraient vers l'axe du rectum. En touchant légèrement, on s'aperçoit qu'elles se réunissent de manière à former une sorte de domc, dont le sommet cède cependant à la pression et livre passage à l'extrémité du doigl.

Le 7 avril. Opération, par M. Gérard-Marchant, assisté de M. Hartmann. — Incision circulaire autour de l'anus; on chemine en dedans du sphincter, dont on décolle le rectum aussi exactement que possible de manière à conserver ce muscle isolé du rectum jusqu'au-dessus des végétations. Abaissement assez consi<lérable. Section en deux lambeaux, un antérieur, un postérieur; excision de toute la portion malade du rectum; suture du bout supérieur à la peau après abaissement. Drain dans le rectum, gaze iodoformée. Menaces de syncope une fois l'opération terminée. Piqûres d'éther, respiration artificielle.

Le 7 au soir, 38", 8. Malade assez bien, pouls fréquent mais ample. I\as de vomissements. Pas de diarrhée. Ext. théb., 0 gr. 05. Lait, thé au rhum.

Le 8 matin, 390,2.1 gr. suif, (piinine. Ext. théb., 0 gr. 05. Lait. Soir, 370,9.

Le 9 matin, 36", 5. Diarrhée ; le malade a sali son pansement qui est plein de matières jaunâtres et liquides. Nouveau pansement, drain remis en place. Pansement mixte. Ext. théb., 0 gr. 05 cent. Soir, 38o,8.

Le 10 matin, 37", 8. La diarrhée continue, le pansement est rempli d'une diarrhée jaunâtre. Pansement humide, drain supprimé. Clapier dans le creux ischio-rectal gauche. Lymphangite autour de l'anus ; quelques points de sphacôle aux sutures. Pouls fréquent, mais ample , faciès légèrement abdominal. S. n. Bi, 4 gr. ; benzo-naphtol, 2 gr. ; ext. théb., 0 gr. 05. Soir, 380,7.

Le 11 matin, 38°. Diarrhée incessante, pansement humide ouvert. État général stationnaire. Mémo traitement. Soir, 380,2.

Le 12 matin, 37o. Diarrhée incessante, quelque peu de sphacèle aux sutures. Clapier iscliio-rectal plutôt amélioré. On enlève les sutures. Pansement humide ouvert. Même traitement. Soir, 37°, 1.

Le 13 matin, 36", 8, soir 37°. Etat stationnaire. Diarrhée sanguinolente abondante ; pansements presque impossibles.

Le 14 matin, 37o,8. Très mauvais état général, yeux excavés, traits tirés, teint jaune terreux. Diarrhée considérable, lég(;r délire. Môme traitement, alcool.

Soir, 370,4.

Le 15 matin, 37", 1, soir 37», 2. Le malade semble moribond; yeux ternes, }»ouls polit; ne répond plus aux questions. Piqûre d'éther, 1 gramme à 10 heures et demie matin, 6 centigr. d'opium. Même traitement interne. Diarrhée moins considérable le matin. Pas de vomissements. A 3 heures, légère amélioratton, ventre non sensilde; le malade reprend connaissance. La diarrhée redevient abondante. S. n. bismuth.

Le 16 matin, 37o,5. Etat général meilleur, pommettes légèrement colorées. Diarrhée très abondante, verte. Même pansement, 2 centigr. 5 d'opium. Alcool, Champagne. Soir, 37o. S.n. bismuth.

lUiTIlliCISSEMENTS

Le 17 malin, 3G",y. 0|iiiiin iiiliis. Diarrhée moins abondante, faiblesse extrême, faciès tiré, nez effilé, yeux excavés, pouls petit, filiforme. Pas de douleurs alidominales.. Pas de vomissements. Le soir. 37°, 6.

Le 18, 37°, 2. Etat stalionnaire. Le soir, diarrbée très fortement sanguinoleule.

Mort le 19, à 3 heures du matin.

Examen histologique du rétrécissement, par M. Toupet. — Sur aucune portion de la muqueuse on ne trouve de revêtement épithélial, cylindrique, corné ou autre.

La couche la plus sui)erficiello est la couche embryonnaire assez épaissie, très vajcularisée, avec des vaisseaux la plupart perpendiculaires à la surface de la muqueuse. Audessous, couche scléreuse avec des traînées embryonnaires diffuses.

Les couches musculaires, parfaitement reconnaissables, sont comme dissociées par des traînées inflammatoires, surtout la couclie la plus interne (la plus rapprochée de la muqueuse). On ne voit pas de nodules et les vaisseaux artériels ne présentent pas d'inflammation de leur membrane interne.

D'autre part, la formation de nodules embryonnaires arrondis se rencontre dans des rétrécissements survenus en l'absence de toute syphilis connue.

Obs. LXIII. — Eétrécissement du rectum chez une femme liystérectomisèe. — H. D..., 33 ans, entrée le 25 septembre 1894, dans le service de M. Quénu, de l'hôpital Cochin, salle Lorrain, n°5. Cette malade a été curettée deux fois, une première fois par M. Polaillon, pour une endométrite hémorrhagique, une deuxième fois par M.'Potherat, pour une métrite. Depuis ce dernier curettagc, elle se plaint de douleurs abdominales et ses pertes rouges ont reparu. Aussi le 10 août 1893, se décide-t-olle à se faire pratiquer une hystérectomie vaginale par M. Sébileau.

C'est (piinze jours après l'iiystérectomie qu'elle a commencé à souffrir du rectum et à avoir des douleurs pendant les garde-robes, quiétaient difficiles.

Un mois après sa sortie de l'hôpital, elle commence à perdre du sang par l'anus, et à ressentir des élancements dans le rectum. Comme elle souffre toujours du côté droit de l'abdomen, côté où l'ovaire n'a pas été enlevé, le G février 1894, M. Quénu ftiil une laparotomie pour enlever l'ovaire malade. Les douleurs du côté s'amendent, mais les douleurs rectales persistent.

M. Quénu, en avril, constatant une fissure anale, fait la dilatation de l'anus. La malade quitte riiôpilal. Elle rentre en septembre, ne pouvant ni marcher, ni s'asseoir, souffrant toujours du côté droit du ventre. Pas de syphilis connue ; pas de traces de syphilis sur le corps.

25 octobre. La malade éprouve des élancements à peu près conslants dans le rectum; elle souffre au moment des garde-robes et surtout après, quelquefois pendant près do deux heures. Dans l'intervalle des garde-robes, elle rend constamment et sans en avoir conscience, un peu de pus et de sang. Les garde-robes sont difficiles, mais se font néanmoins.

En avant et à droite de l'anus, on trouve un pli de peau hypertrophié, à la face interne duquel existe une ulcération fissuraire. Le toucher rectal est extrêmement douloureux, surtout dans les parties antérieure et droite du rectum. La muqueuse est inégale, un peu

RÉTRÉCISSEMENTS INFLAMMATOIRES

rèclie ; les cinq derniers centimètres de l'intestin sont niiinifestenient rétrécis, et ce rétrécissement se termine en liant par une sorte de bride.

Le 2-1 novembre 1894-, ablation du rétrécissement par M. Quénu.

Examen HiSTOLOGiQUE, par M. Toupet. — Première préparutton.. — Muqueuse conservée à peu près complètement ; le tissu sous-nui([ueu\ dont on n'a ((u'nne très faible [lortion, neparaîtpastrès altéré; cependant un ou deux capillaires présentent une zone inllammatoire périphérique sans que leur lumière soit oblitérée.

Au-dessous de la sous-nuiqueusc les faisceaux de libres lisses sont séparés les uns des autres par des éléments embryonnaires, régulièrement disséminés.

Entre les deux couches musculaires on trouve une coupe de vaisseaux assez importants. L'artère est com]tlètcment olditérée, avec une zone d'intlammation qui s'étend jusqu'à la veine satellite qui, elle, ne présente aucune altération ; ses parois ne sont pas épaissies et son calibre ne paraît i)as diminué.

La couche nmsculaire périphéri(pie ne présente pas, à ce niveau, les phénomènes inflanimaloires (pie nous avons trouvés sur la couche profonde.

Deuxième 2)réparation. — Nous retrouvons encercla muqueuse saine dans une partie de son étendue ; ailleurs, toutes les glandes ont disparu et la surface est formée par du tissu embryonnaire. La sous-muqueuse est épaissie ; de place en place, on voit de pelils nodules aiTondis, embryonnaires, enveloppant un ou deux capillaires, dnni la lumière est ici très libre, ailleurs oblitérée. Ces nodules sont de i)etit volume. On en Irouve de plus volumineux lorsque la sous-muqueuse arrive au contact de la couche musculaire profonde. Là, c'est autour des vasa-vasoruni que l'on voit les nodules inflammaloires. On Irouve une troisième série de nodules dans l'inlervalle des deux couches musculaires. Ces couches musculaires ne sont, du reste, pas profondément altérées.

Troisième p)réparution. — Sur un autre fragment, la muqueuse est en un point Iransforméc en épitliélium pavimentcux stratilié ; la sous-inn([ueuse est très épaissie et beaucoup plus sclérosée que dans les fragments précédents. Au milieu des plaques de sclérose qui s'étendent jusqu'aux limites de la préparation) la coupe ne comprend pas les couches musculaires bien qu'elle soit de plus d'un dciiii-cenlimètre d'épaisseur), on trouve des nodules périvascnlaires bien limités par la zone de sclérose, el, la plupart du temps, on ne trouve pas le vaisseau aux dépens duquel ils se sont développés. Par endroits, on aperçoit un vaisseau, tantôt au milieu du nodule, ce qui est le cas le plus fréquent, tantôt sur un des bords. Sur cette coupe on ne trouve pas de sections de vaisseaux de gros calibre.

Peut-être ces nodules embryonnaires sont-ils dus à l'irritation que détermine la pénétration dans les vaisseaux d'agents microbiens encore mal déterminés. C'est ce que pourrait suggérer l'examen fait par ]M. Girode d'un rétrécissement que nous avons extirpé.

Obs. LXIV. — Bétrécissementdu rectum. AhJation 2Mr la voie jMrasacrée . — R..., 35 ans, nie tout antécédent syphilitique. Il y a six ans, étant constipée, cette malade a rendu un jieu de sang et d'hnnieur en allant à la garde-robe ; depuis cette é]ioque, elle a presque constamment souiï'ert du rcclum. Les envies sont fréquentes, mais sans résultat. Depuis

QUÉNU ET ITAnTMANN. 19

RÉTRÉCISSEMENTS

doux ans, la gène do la dofécation a augmento, le-; digestions sont devenues difficiles, le teint est d'un jaune terreux.; il y a un notable amaigrissement. Les douleurs datent de six mois ; elle met des heures à aller à la garde-robe et a, après les garde-robes, des boniorrhagies aussi abondantes que les règles.

Le rétrécissement est à 6 centini. de l'orifice externe de l'anus; le petit doigt s'y engage et permet de reconnaître qu'au-dessus le rectum est libre, mais a des parois un peu épaissies. Les bords du rétrécissement sont granuleux. La muqueuse au-dessous est lisse, inégale par places, ferme. Constipation ; teint jaune, cacliecti(|ue ; énorme difficulté d'aller à la garde-robe, douleur très vive.

1" mars 1892. M. Quénu fait une incision le long du bord gauche du sacrum et du coccyx ; on détache le ligament sacro-sciatique et le grand fessier. On est amené à ouvrir en arrière le rectum jusqu'à l'anus. Les parties malades excisées, on reconnaît qu'il y aurait inconvénient au point do vue du calibre à suturer la commissure postérieure du sphincter.

Les deux bouts supérieur et inférieur ne sont suturés que dans leur domi-circonférence antérieure et chaque lèvre de la commissure est suturée avec la domi-circonférence postérieure du bout supérieur.

Guérison sans incident.

Examen histologique du rétrécissement, par M. Girode. — Les fragments ont été coupés suivant six orientations différentes, dont une seule a permis do retrouver une petite étendue d'épithélium stratifié non corné. En partant de ce dernier comme point de repère, il est aisé d'apprécier l'ensemble de la lésion.

L'épithélium ne présente rien de particulier ; la zone papillaire est à peine dessinée, et il n'y a allongement ni des papilles, ni des prolongements interpapillaires. Toute la muqueuse est occupée par une formation embryonnaire diffuse, non groupée, sans tendance à la dogénération on aucun point. On ne retrouve aucun vestige glandulaire et les vaisseaux sont pou apparents. La muscularis nuicosa^ est très hypertrophiée, dissociée par l'extension du processus embryonnaire précédent.

Dans la celluleuse, la lésion présente une disposition bien nette en îlots et un groupement périvasculaire. Les îlots emljryonnaires sont d'un volume variable, généralement en rapport avec le calibre du vaisseau. Les plus petits ont une forme arrondie et franchement nodulaire; les plus étendus se déforment endissociant les faisceaux conjonctifs du voisinage. Toutes ces formations sont on activité parfaite ; il ne s'y montre nulle part de signes de nécrose, ni de caséification. Il n'y a rien non plus qui rappelle la cellule géante, ni le follicule. Toutes les cellules appartiennent au type lymphocytaire et mononucléé.Les vaisseaux autour desquels s'ordonnancent ces amas sont surtout les veines, les capillaires et les petites artérioles : les artères d'un certain calibre en restent davantage indépendantes, ou du moins, leurs tuniques résistent mieux à l'envahissement. Tous ces vaisseaux sont nets, généralement remplis de sang, mais ne présentent aucun signe irritatif endovasculaire. Exceptionnellement, on trouve de petits vaisseaux oblitérés et remplacés par une tache libroïde, ou encore les signes d'un léger épaississement d'endartéritc. De petits nerfs se trouvent parfois compris dans les formations embryonnaires : ils sont normaux.

La zone musculaire sphinctérienno est très hyportro|ihiée. Les faisceaux et lames musculaires sont entamés par le procossus précédent, qui s'y propage toujours suivant les vaisseaux, et vient uiéme former quel([ues amas jusqu'au delà de la région musculaire lisse.

liKTIil'iCISSEMKNTS IXFLAMMATOIliES

Les roclicrclios biu'lérioloyiiiues oui (Hr j4(''iir'r;il('inoiit négnlivcs ; on n'a pu niellre en relief aueiin niicrolie ayant (|iiel(iiic relation nette avec les Ibrniations embryonnaires. Cependant (piehpies pré|)arations traitées ]iar la méthode de Gram, ou le bleu au carbonate d'ammoniaque, ont montré des amas bacillaires serrés, nettement dessinés, (iresipie exclusivement cndovasculaires, et faisant parfois un véritable tbroinbus, et qui pourraient bien n'être pas étrangers au processus précédent.

D'après les divers documents que nous venons de donner, on voit qu'il existe encore bien des points obscurs dans cette étude anatomique des rétrécissements dits inflammatoires du rectum.

L'influence de la syphilis et de la tuberculose ne nous semble pas niable ; mais il n'en persiste pas moins que si, dans certains cas, on trouve des lésions syphilitiques ou tuberculeuses nettes, dans d'autres elles manquent ou, tout au moins, sont compliquées par la présence d'un processus inflammatoire vulgaire, qui tend à induire d'autant plus en erreur qu'ici comme dans l'urèthre, ce processus inflammatoire banal peut déterminer la production d'amas nodulaires évoquant, à un examen rapide, l'idée de lésions spécifiques (1).

Etiologie. — Les rétrécissements inflammatoires du rectum sont notablement plus fréquents chez la femme que chez l'homme. Réunissant les statistiques de Tanchou, de Gostallat, de Pinault, de Perret, de Desprès, de Sauri, de Godebert, d'Allingham, Carré, dans sa thèse (2), arrive à 266 cas, sur lesquels on compte 210 femmes contre 56 hommes, soit à peu près 4 femmes pour un homme. Juliusburger donne même un nombre plus grand de femmes, 103 pour 15 hommes (3). Cette prédominance du sexe féminin serait, au dire de Kelsey, loin d'être aussi grande. Dans notre petite série de 21 cas, nous trouvons 14 femmes et

(1) Noël Halle et Melville Wassermann. Contribution à l'an.itoinie pathologique des rétrécissements de l'urèthre. Annales des mahidies des ort/anes f/éiiito-ur/na/res, ]S91, p. 143, 242 et 295, et Uréthrite clironique et rétrécissements. Ibidem, 1894, p. 241 et 321. Ces auteurs ont constaté au niveau de l'urèthre des modifications rappelant celles que nous venons de décrire dans le rectum : modifications de l'épithélium qui prend un aspect dermoïde plus ou moins irrégulier, endopériartérite et formation de nodules embryonnaires.

(2) Carré (Henri). B/i rétrécissement dit syphilitique du rectum. Th. de Paris, 1892-1893, n» 118.

(3) Jdliusburger (0.). Beitr. z. Kcnntniss von den Geschwiiren und Stricturen der Mastdnrms. Inaug. Diss., Breslau, 1884.

nÉïnÉCISSEMlîNTS

7 hommes, La plus grande frcquence dans le sexe féminin reste donc pour nous un point bien établi.

La syphilis est fréquemment notée dans les antécédents. Elle existait chez 8 de nos 2i malades. Pœlchen note que, chez 119 malades, la syphilitiques restait douteuse, que chez 96 elle était certaine, que chez 6 seulement, elle était formellenient éliminée (1).

Juliusburger, sur 20 malades qu'il a observés à Breslau, trouve

8 syphilitiques ; sur 118 observations qu'il a rassemblées, il note 47 fois la concomitance d'autres lésions syphilitiques, plus 25 fois des antécédents certains de syphilis ; la proportion des syphilitiques serait donc de 66 p. 100.

La tuberculose est fréquente à l'autopsie des porteurs d'un rétrécissement du rectum. Elle peut être, d'autre part, mais d'une façon exceptionnelle, la cause d'un certain nombre de rétrécissements, comme nous l'avons montré dans notre étude anatomo-pathologique.

L'action de la dysenterie est plus contestable. Communément admise par nos classiques, elle est à coup sûr beaucoup moins souvent en cause qu'on ne l'a dit.

Les cas qu'on lui attribue ne sont peut-être quelquefois que des tuberculoses rectales, le diagnostic rétrospectif de dysentérie reposant en général uniquement sur ce fait que le malade raconte avoir eu antérieurement de la diarrhée sanguinolente. Si l'on recherche, au contraire, ce que deviennent les dysentériques vrais, ceux observés dans les pays chauds, on voit que presque jamais ils n'ont de rétrécissement du rectum. Woodward, résumant l'opinion des chirurgiens d'armée en Amérique, écrit : « Il n'existe pas un seul cas de rétrécissement consécutif à la cicatrisation d'un ulcère dysentérique, relaté au Surgeon gênerai office, ni pendant la guerre de Sécession, ni depuis celle-ci. Le musée médical de l'armée ne possède pas une seule pièce, les journaux américains n'ont pas publié une seule observation de pareille lésion ; et cependant il y a eu pendant la guerre de très nombreux cas de dysenterie » (2).

(1) PcÉLCHEN (Richard). Ueber die Aetiologie der strictur. Mastdarmgeschwûre. Arch, f.path. Anat., Berlin, 1892, t. OXXVII, p. 189.

(2) Woodward. In The Médical and Surgical hiatory of the war of the rébellion, Pai-t II, med. vol., p. 504.

liÉTIilîCISSEMlîNTS INFLAMMATOIRES

Matlicws, qui étudie cette question du rétrécissement dysentérique, en rejette formellement l'existence (1). Il s'appuie encore sur l'autorité de John A. Oucliterlony, qui a autopsié à Louisville des quantités de malades ayant eu la dysenterie et qui n'a jamais observé un cas de rétrécissement du rectum consécutif. C'est, à Paris, l'opinion du professeur Cornil, qui nie d'une manière formelle l'existence du rétrécissement dysentérique.

Si, dit Mathews, un quelconque des nombreux dysentériques de la guerre de Sécession avait eu consécutivement un rétrécissement, on le saurait, car il n'aurait pas manqué de se faire pensionner.

On trouve cependant quelques observations où la dysenterie semble bien avoir précédé un rétrécissement. Nous en trouvons une dans un article de Gibbs. Un jeune homme, ayant une dysenterie datant de cinq ans, présentait un rétrécissement du rectum à 3 centim. et demi de l'anus. Au-dessous de ce rétrécissement les parois rectales étaient profondément détruites dans l'étendue de plusieurs pouces carrés.

Ballance (2) rapporte une observation de dysenterie aiguë, devenue chronique et ayant amené un rétrécissement du rectum; il se forma dans la suite un abcès et une fistule vésico-rectale.

Gastex, dans son mémoire sur le rétrécissement dysentérique, à côté d'observations douteuses répondant peut-être à des tuberculoses rectales, donne quelques faits qui semblent démonstratifs (3).

Nous-mêmes avons eu l'occasion d'observer un rétrécissement avec fistules anales paraissant bien consécutif à une dysenterie.

ObS. LXV. — ■ lîétréc/ssemcnt 'prohahlcment consécutif à luie dysenterie. — P..., âgé de 55 ans, entre à Cochin en juillet 1894, pour des fistules multiples de l'anus. Fièvre typhoïde à l'âge de 7 ou 8 ans; à l'âge de 21 ans, en 18G0, il contracta en Afrique, oii il était soldat, une dysenterie grave, qui le garda six mois à l'hôpital. A la sortie de l'hôpital, la diarrhée persista encore quelques mois, puis disparut. En 1870, soit dix ans après, abcès de la marge de l'anus ouvert au bistouri et terminé par une fistule ; en 1871, trois opérations sont successivement pratiquées par MM. Le Dentu et Laugier,à l'IIôtel-Dicu. Depuis, diarrhée persistante et selles mélangées de pus. Pas trace de sang.

(1) Mathews. A treatlse on dixeases of the 7rri?«», 1892, p. 337.

(2) Ballance. Layicet, London, 188.3, t. I, p. 411 et 485.

(3) Castex (A.). Sur le rétrécissement dysentérique du rectum. France médicale, Paris, 1889, 1. 1, p. 193 et 216.

RÉTltÉCISSKMIîNTS

Il y a trois mois, nouvel alicès de la marge de l'aïuis, puis série de petits aljcès périnéaux et fessiers, concentriquement à rorilice anal.

Le 9 juillet 1894, nous observons autour de l'anus une surface violacée, présentant par places de petits mamelons plus foncés, d'aspect furonculeux, laissant évacuer un pus épais et jaunâtre, et occupant le périnée et le pourtour de l'anus. Ces orifices correspondent à autant de trajets de longueur variable, les uns complets, les autres borgnes.

Par le toucher rectal, on trouve à 2 centimètres et demi de l'orifice, sur la paroi postérieure du rectum, une bride eu forme de croissant à concavité antérieure et à bord tranchant. Sphincter relâché.

Pas de sypliilis. I^as de signes de tuberculose. Appareil génito-urinairo sain. Malgré un certain amaigrissement et la persistance de la diarrhée, l'état général s'est conservé assez bon. Sous l'influence du régime lacté, la diarrhée diminue, puis cesse.

Le 10 septemlire, ou détruit tous les trajets au thermocautère. La réparation se fait peu à peu et le malade quitte l'hôpital à la fin de novembre.

Quoi qu'il en soit, un fait nous semble acquis, c'est que l'on a beaucoup exagéré la fréquence du rétrécissement dysentérique. Quant à savoir par quel mécanisme il se produit, c'est encore un point discuté. Il est certain que bien rarement il s'agit de cicatrisation d'ulcérations dysentériques ; ce qui nous semble le plus probable, c'est que la dysenterie a été le point de départ d'une rectite vulgaire, qui, comme beaucoup d'autres rectites, une fois passée à l'état chronique, a été suivie d'un épaississement, d'une infiltration des parois rectales, et ultérieurement d'un rétrécissement.

Parmi les causes des rétrécissements du rectum, nous devons encore mentionner le chancre mou et les diverses lésions de l'orifice anal, le long séjour de la tète de l'enfant dans le petit bassin pendant l'accouchement (Allingham), l'habitude des purgatifs drastiques, les injections irritantes (Gross), la constipation habituelle, la pédérastie, en un mot toutes les causes de rectite.

Pathogénie et nature. — Si la pathogénie du rétrécissement cicatriciel ne prête à aucune discussion, il n'en est pas de même de celle des rétrécissements inflammatoires. Gosselin (1) les regardait comme la conséquence indirecte de la syphilis.

« Pour moi, dit-il, la maladie est syphilitique, mais elle n'est pas,

(1) Gosselin (L.). Recherches sur les rétrécissements syphilitiques du rectum. A7'ch. gén.de méd., Paris, 1854, 5» sér., t. IV, p. 666.

RÉTRÉCISSEMENTS INFLAMMATOIRES

comme ou le croit assez généralement, l'expression de la diathèse syphilitique. Il s'agit là, à mon sens, d'une forme d'affection syphilitique que les auteurs n'ont pas dénommée, qui n'est ni l'accident primitif, ni l'accident constitutionnel, et qui n'est autre qu'une lésion locale ou de voisinage due à une modification toute spéciale de la vitalité dans les tissus contaminés par le virus cliancreux. « Ce rétrécissement serait vénérien en ce sens qu'il se développerait à la suite du chancre anal (1).

Plus tard Després chercha à établir que ces rétrécissements succédaient à la cicatrisation d'un chancre phagédénique ou d'une plaque muqueuse intra-rectale.

Enfin, dans une discussion de la Société de chirurgie, Verneuil, A. Guérin, Trélat admirent l'existence de rétrécissements rectaux syphilitiques par hyperplasie interstitielle. Le rétrécissement serait un accident constilutionnel de la syphilis, ce serait le résultat direct d'une lésion syphilitique intéressant les tuniques. D'après cette théorie, développée et exposée avec beaucoup de talent par le professeur Fournier, il y aurait, tout d'abord, hyperplasie interstitielle, syphilome ano-rcctal : la dégénérescence fibreuse de ce syphilome déterminerait par rétraction consécutive la coarctation intestinale (2).

Cette dernière théorie fut assez généralement acceptée jusqu'à ces dernières années. On objectait bien à l'idée d'une syphilis constitutionnelle, la fréquence plus grande chez la femme, l'absence de tout accident syphilitique chez certains malades, l'insuccès du traitement spécifique. Mais les partisans du syphilome répondaient : Le rectum de la femme est plus exposé que celui de l'homme aux afilux sanguins, pendant les règles, le coït, la grossesse, l'accouchement; la femme est constamment sujette <à la constipation habituelle, aussi son rectum représente-t-il, par rapport à celui de l'homme, un lociis minoris resistentix , tout comme le tibia et la clavicule le sont, par rapport aux autres os, à cause de leur

(1) Plus tard, Gosselin devient moins affirmatif à legard de la nature du chancre. Il admet que, dans la moitié des cas, les malades n'ont présenté aucun signe de syphilis. Aussi conclut-il que le rétrécissement est un accident dont la nature intime est inconnue, et qui se développe au voisinage d'un cliancre, que ce chancre soit simple ou syphilitique. (Bief, de ni/vl. et <Jc chir. prnt., 1881, art. Rectum, p. 617.)

(2) FouKNiEE. Lésions tertiaires de Vaiius et du rectum, Paris, 1875, p. 21

RÉTRÉCISSEMENTS

situation sup(3rtîcielle. Quant à l'absence de tout antécédent syphilitique, et à l'impuissance du traitement, ce sont là deux points insuffisants pour autoriser à nier la syphilis (1).

Tout en atténuant les objections précédentes, ces réponses ne les détruisaient pas complètement. Aussi voyons-nous des chirurgiens, primitivement adeptes de la théorie du syphilome, l'abandonner à la suite d'observations répétées. Tel le professeur Duplay qui, en 1892, écrit (2) ; « Dans mon opinion, ces rétrécissements sont absolument comparables par leur nature à ceux que l'on observe sur les autres conduits naturels, tels que l'urèthre et l'œsophage ; ce sont des rétrécissements inflammatoires dont les causes sont multiples. Sans parler des constipations opiniâtres, de la diarrhée chronique, de l'abus des purgatifs qui ont été accusés de produire le rétrécissement, on doit surtout noter les diverses inflammations du rectum, quelles qu'en soient la cause et la nature : dysenterie, rectites consécutives aux héniorrhoïdes, à la blennorrhagie anale. Si la syphilis peut être parfois invoquée comme cause de ces rétrécissements, elle n'agit que d'une façon indirecte, en déterminant une inflammation du rectum. »

Nos recherches sur l'anatomie pathologique des rétrécissements nous ont montré qu'il y avait beaucoup de vrai dans cette opinion. Le plus souvent, l'examen microscopique des pièces a établi que les lésions ne présentaient que les caractères d'une inflammation chronique, et cela même chez des malades constitutionnellement syphilitiques. Le rétrécissement semble dans ces cas, de beaucouj) les plus nombreux, le résultat d'une rectite chronique, que cette rectite ait été déterminée par des causes banales ou qu'elle ait suivi une lésion syphilitique locale. Cette dernière n'agirait alors que comme lésion quelconque de la muqueuse, elle ouvrirait la porte aux causes d'infections venues du contenu rectal, et déterminerait ainsi, d'une manière indirecte, la production d'une rectite sténosante.

Plus rarement nous avons trouvé des lésions que, dans l'état actuel de

(1) Voir plus haut, p. 91, Syphilis ano-rectale.

(2) Duplay. Des rétrécissements du rectum, et en particulier des rétrécissements dits syphilitiques. Semaine médicale, Paris, 1892, p. 401.

RÉTRÉCISSEMENTS INFLAMMATOIRES

la science, nous devons regarder comme syphilitiques (1). Enfin, parmi les rétrécissements présentant cliniquement le type du rétrécissement dit syphilitique, il en est quelques-uns liés à une infiltration tuberculeuse de la paroi rectale.

Étude clinique. — On décrit généralement aux rétrécissements du rectum une première période /«^e/2^e,pendantlaquelle rien ne trahit le développement du rétrécissement. L'observation des malades, suivis depuis le début, est en désaccord avec cette opinion cependant classique. Chez eux nous avons trouvé que les symptômes de rectite chronique existaient dès l'origine d'une manière manifeste. Chez une femme, qui présenta à une époque ultérieure un rétrécissement du rectum, nous avons même pu constater la lésion rectale suppurante, alors que le canal intestinal était absolument libre (2). A mesure que la sténose se produit, les symptômes de rétrécissement paraissent et augmentent, prenant finalement le pas sur ceux de la rectite.

Les symptômes propres à la sténose sont donc en général précédés de phénomènes de rectite, sensation de plénitude rectale, envies fréquentes d'aller à la garde-robe, expulsion doidoureuse d'une petite quantité de muco-pus, ou même simplement écoulement purulent par l'anus (3).

Après une période plus ou moins longue de rectite, d'autres fois d'emblée (les symptômes de rectite ayant manqué, ou ayant passé inaperçus), on voit se développer tous les signes d'un rétrécissement.

Les garde-robes deviennent rares et difficiles, elles n'ont lieu que tous les deux, trois, quatre ou cin({ jours, et nécessitent des efforts considérables; elles ne sont pas néanmoins toujours douloureuses, et, n'était la suppuration rectale concomitante, on pourrait croire à une simple constipation.

Finalement le rétrécissement est constitué.

Un des premiers signes du rétrécissement constitué est la constipation. Elle est intense et persistante. Aussi les malades se purgent-ils plusieurs fois par semaine et prennent-ils constamment des lavements.

(1) Voir, sur la question de la syphilis et du syphilome ano-rectal^ p. 91.

(2) Voir Obs. XII, p. 92.

(lî) Le professeur Tillaux a relaté, dans sa Chirurgie clinique, un cas de rectite granuleuse suppurante constatée antérieurement au rétrécissement qui se développa quelques mois plus tard.

RÉTRÉCISSEMENTS

Au début, CCS remèdes procurent un réel soulagement, mais il arrive' un moment où ils sont insuffisants. Certains malades en viennent à n'avoir plus qu'une garde-robe par cjuinzaine.

Parfois la constipation alterne avec de la diarrhée due à l'irritation que cause l'accumulation des matières fécales retenues au-dessus du point rétréci.

En même temps qu'elles sont rares, les garde-robes sont difficiles. Il faut, pour les provoquer, des efforts considérables. Les malades s'aident du doigt, ou encore de l'introduction de corps étrangers dans le rectum. Une patiente de Godebert n'allait à la garde-robe « que tous les mois ou toutes les six semaines; c'était alors un véritable travail; bien que les purgatifs lui fissent peu d'effet, elle en prenait un pour se préparer, et, lorsque le ventre était ballonné, la respiration très gênée, elle se mettait toute nue dans sa chambre, et, s'aidant du doigt introduit dans le vagin, la face cyanosée, elle passait la plus grande partie de la journée à expulser les matières fécales qui, d'abord extrêmement dures, étaient à la fin liquides (1) ».

L'évacuation des matières est lente, elle nécessite un temps assez long, et s'accompagne souvent de véritables souffrances en rapport avec les efforts qu'elle nécessite.

On comprend qu'en pareil cas le palper abdominal fasse constater l'existence d'accumulations fécales dans le gros intestin. Les efforts que nécessitent ces expulsions sont quelquefois tels que l'on voit survenir à leur suite des hernies (2).

Passées en quelque sorte à la filière au niveau du rétrécissement, les matières sortent effilées, rubanées, aplaties, portant quelquefois un sillon, une cannelure sur une de leurs faces; d'autres fois ce sont des matières petites, dures, ovillées (3). D'après Nélaton, ces différences de

(1) GODEBEET (EuGJÎNE). Essal SUT les rétrécissements syph n/ttiqueg dii rectum. Th.de Paris, 1873, n» 496.

(2) HULKE (A gi-oup of cases of diseases of the rectum, Med. Times and Gazette, London, 1879, t. I, p. 50i et 535) relate un cas de chute de l'utérus et du rectum produite pendant les efforts de la défécation.

(3) Kelsey a constaté chez une femme, porteuse d'un rétrécissement à un pouce au-dessus de l'anus, qu'au moment de la défécation le rétrécissement s'abaissait jusque dans le canal anal, que des plis de muqueuse s'y engageaient, et qu'à ce moment sortaient des matières

lilÎTIiÉCISSEMIîNTS INFLAMMATOIKli S

forme seraient en rapport avec le siège du rétrécissement. Les matières rubanées se rencontreraient dans les rétrécissements voisins de l'anus ; les matières ovillées, au contraire, dans les rétrécissements plus haut situés ; elles reprendraient une forme arrondie en séjournant quelque temps dans la partie d'intestin située au-dessous du point rétréci. Cette distinction nous semble sans valeur. On peut, du reste, chez la même malade, voir tantôt des matières rubanées, tantôt des matières normales.

Chez quelques malades, les matières sont constamment liquides, par suite de l'irritation catarrhale du bout supérieur et de cet autre fait que le rétrécissement ne laisse pas passer les matières solides.

Si le processus scléreux a envahi la région sphinctérienne, toute la partie terminale de l'intestin se trouvant convertie en un tube rigide, en même temps que de la rétention il y a de l'incontinence, et, de temps à autre, on voit les matières liquides soit sourdre d'une manière continue, soit s'échapper sous forme de fusée en quelque sorte.

Outre ces divers troubles de la défécation, on constate la présence d'un écoulement anormal. Quelquefois réduit à un simple voile catarrhal ou muco-purulent recouvrant les matières, cet écoulement est le plus souvent purulent et peut être mêlé de sang; il peut même y avoir exceptionnellement de véritables hémorrhagies (1).

fj'écoulement est très abondant et répand une odeur infecte. Il se fait à l'occasion des garde-robes et dans leur intervalle, soit sous forme de selles entièrement purulentes, soit quelquefois sous forme d'un écoulement continu par l'orifice anal, pouvant faire croire à l'évacuation d'un abcès par l'anus.

aplaties, puis qu'un instant après, l'effort périnéal diminuant, le rétrécissement remontait, les plis de muqueuse se relâchaient, et l'on voyait paraître des matières d'aspect presque normal. Il en conclut qu'un rétrécissement d'un calibre assez large peut ne laisser passer que des matières très petites, s'il s'abaisse jusque dans la région sphinctérienne, et constitue le dernier orifice à travers lequel passent les matières [Diacase.s of thc rectum, and anus, N.-Y., 4'= éd., 189;î, p. 352).

(1) Nous insistons sur ce point noté chez plusieurs de nos malades; certes l'hémorrhagie n'est pas ici un phénomène presque constant, comme dans les néoplasmes, mais elle n'est pas très rare, et se produit spontanément dans des cas où le toucher ne ramène pas la moindre goutte de sang. Une de nos malades perdait du saug, comme si elle avait ses règles, pour employer son expression.

RÉTRÉCISSKMENTS

Ces diverses sécrétions ne proviennent pas seulement de l'ulcération de l'ampoule rectale, comme on l'a dit ; elles sont souvent liées à larectite qui cause et accompagne ordinairement les rétrécissements.

Par suite de la gêne apportée au cours des matières, les malades souffrent de ballonnement abdominal, de borborygmes, de coliques, le tout s'amendant quelquefois à la suite de véritables débâcles. L'obstruction complète avec son cortège symptomatique est rare. Ordinairement les matières s'accumulent pendant des périodes de temps plus ou moins longues, non seulement des jours mais même des semaines, puis survient une débâcle, et tout s'arrange. L'obstruction complète avec ballonnement abdominal et vomissements peut toutefois s'observer. Elle est alors due à l'engagement, dans le rétrécissement, d'un corps étranger ou d'une masse fécale durcie. Bail rapporte un cas où elle était déterminée par l'arrêt d'un noyau de prune qu'il put enlever avec une pince (1).

L'intoxication chronique causée par la rétention stercorale et par la suppuration ne tarde pas à amener des troubles dans les fonctions digestives et une altération de l'état général. H y a perte de l'appétit, état saburral de la langue, difficultés dans les digestions, et, lors de crises de rétention, état nauséeux quelquefois accompagné de vomissements. L'état général se ressent d'autant plus de ces divers troubles que les malades s'en préoccupent constamment : « Incapables de toute autre pensée, écrivait Delpech, ils ne sont occupés que de leur état ».

La santé s'affaiblit, les forces décroissent, la physionomie a un aspect souffreteux ; il y a de l'amaigrissement, un état anémique ; les téguments prennent une teinte grisâtre, quelquefois jaune, qui évoque l'idée du cancer.

La mort survient par les progrès de la cachexie, souvent par la tuberculose pulmonaire, quelquefois aussi par le fait d'une maladie intercurrente (érysipèle, pneumonie, grippe, etc.) qui revêt un caractère immédiatement grave, par suite de la détérioration de l'individu qu'elle frappe.

Dans un grand nombre de cas, l'évolution du rétrécissement se trouve

(1) Ball (Ch.). Tlw rectum and anus, London, 1887, p. IGO.

lîlîTllÉCISSE.MENTS INFLAMMATOItîES

compliquée par le développement d'un abcès. Quelquefois même l'abcès, et la fistule qui le suit, constituent les premiers signes qui attirent l'attention du malade.

11 n'est pas rare de voir des fistules à orifices multiples, peu suppurantes, s'étendant parfois assez loin. Dans l'observation suivante, on voit les fistules occuper une bonne partie de la vulve, et s'étendre jusque sur la face interne d'une des cuisses.

Obs. LXVI. — Rétrécissement du rectum chez une syphilitique. Trajets fistuleux multiples. Excision 2xirtielle et suture des trajets. Rectotomie latércde. ■ — ■ A. W..., 42 ans, lingèrc, eiilrc le 7 novembre 1892 à l'hôpital Bichat, salle Chassaignac, n° 9 Réglée à 12 nns régulièrement, n'a jamais fait de maladies graves, sauf une fièvre typhoïde il y a deux ans. Mariée à 15 ans, elle est accouchée à 18 ans, à terme, d'un enfant actuellement vivant et bien portant. Pas d'autre grossesse.

La malade raconte qu'au moment de sa naissance on a du lui faire une opération sur l'anus iniporforé. Depuis ce moment, elle a eu un prolapsus du rectum qui n'a cessé de sortir que vers l'âge de 15 ans. C'est à peu près vers la même époque (pi'elle a commencé à avoir de la constipation. Celle-ci a notablement augmenté dans ces deux dernières années, et en même temps les selles sont devenues très difficiles. En janvier dernipr, la malade vit lunisquement se développer au-devant de l'anus une tuméfaction qui envahit la grande lèvre droite, puis s'ouvrit spontanément. De petits orifices fistuleux se formèrent secondairement, jus(pii' sur la face interne de la cuisse correspondante.

A l'examen de l'anus, on trouve de petites maris(pies flétries, sans traces d'une opération antérieure. La peau de la marge de l'anus est épaissie à droite ; cet épaississcmcnt se continue avec une tuméfaction de la grande lèvre du même côté ; sur celle-ci, on voit de nombreux orifices fistuleux à. bords indurés, calleux. Des orifices analogues se voient sur la face interne de la cuisse correspondante, jusipi'à quehpies centimètres au-dessous du pli fessier. Toutes ces parties présentent une teinte foncée, et sont indurées comme le sont souvent les fistules périnéales urinaires.

En introduisant le doigt dans le canal anal, on trouve ([ue celui-ci est inégal, induré, présentant au niveau de sa partie antérieure droite une dépression, origine probable d'un trajet fistuleux. A mesure que l'on enfonce le doigt plus loin, le rectum se rétrécit au point de ne mesurer, à 6 centini. de sa terminaison, que le calibre exact de l'index. Le doigt franchit néanmoins le rétrécissement, mais comme c'est l'extrême liniile ([u'il peut atteindre, il ne permet d'ac(piérir aucun renseignement sur les caraclères de la muqueuse sous-jacente.

Bien que la malade n'avoue aucun antécédent syphilitique, on constate sur la paume des deux mains une syphilide papulo-squameuse, donnant ras[iect typique du psoriasis syphilitique.

29 novembre 1892, la malade étant anesthésiée par M. le D'' Bourbon, M. Hartmann pratique, avec l'aide de M. Lieffring, l'opération suivante : incision et excision ou grattage d'une série de trajets fistuleux qui vont de la partie interne de la cuisse droite dans la grande lèvre correspondante. Tous ces trajets sont situés dans le tissu sous-cutané, bien que parfois dans des plans superposés.

ItÉTnÉCISSEMENTS

En aiTièrc, les Irajets s'enfoncent jikis profondément dans la fosse isclno-reclale. Un, trajet s'ouvre en avant et à droite dans la partie supérieure du canal an al. Un autre contourne en fer à eheval le segment antérieur de l'anus.

Lorsque tous ces trajets sont excisés, nettoyés, nous examinons le rectum. Il admet difficilement le doigt, et est le siège d'un rétrécissement infundiimliforme dont la partie profonde est la plus étroite.

Comme le canal anal se trouve, par le fait de l'incision d'un trajet tistuleux, fendu en en avant et à droite, nous continuons à inciser le rectum au même endroit, jusqu'à la limite supérieure du rétrécissement. Cette rectotomio anléro-latérale droite terminée, nous pouvons, en attirant avec des pinces les parties sectionnées, examiner l'état de la muqueuse sur toute la partie terminale du rectum.

Cette muqueuse a perdu son aspect velouté, elle est grisâtre, présente des traînées d'apparence cicatricielle dirigées parallèlement a l'axe du rectum. Le point le plus rétréci est marqué par un contour lii)reux inextensible. Au-dessus, il n'y a pas d'ulcération. Sur la surface de section, les tuni({ues rectales ont perdu leur aspect et ne se distinguent plus les unes des autres : tout est fibreux, uniforme.

Réunion immédiate des trajets de la grande lèvre et de la cuisse. Attouchement du reste au tliermocautère. Un tampon iodoformé est placé sur la ligne de rectotomie et un gros drain dans le rectum.

Suites normales. Toutes les parties réunies se sont cicatrisées par première intention, et le 14 décembre la malade quitte l'hôpital avec un rectum large présentant en avant et à droite une ulcération qui correspond à l'incision de rectotomie non encore cicatrisée.

Dans cette observation les fistules, bien que présentant une grande extension, restaient des fistules superficielles ; c'est le cas le plus ordinaire. Ces fistules, qui communiquent les unes avec les autres, arrivent finalement à un trajet perforant l'anus ou le rectum au-dessous du rétrécissement. [1 n'en est pas toujours ainsi, et quelquefois elles ont pourpoint de départ l'ulcération supérieure au rétrécissement. Elles occupent alors l'espace pelvi-rectal supérieur, peuvent s'ouvrir dans le vagin ou même la vessie. Enfin d'autres fois l'inflammation s'étend vers la fosse iliaque, comme nous en avons observé un cas, donnant ainsi lieu à des suppurations prolongées qui contribuent à affaiblir les malades.

Une autre complication des plus sérieuses, heureusement rare, est la péritonite^ soit aiguë généralisée, soit chronique limitée. La péritonite aiguë généralisée a été observée spontanément par rupture de l'intestin altéré pendant un violent effort de défécation, ou consécutivement à une intervention du chirurgien (simple toucher, passage de bougie, etc.). Cet accident malheureux est arrivé à un certain nombre d'opérateurs

RÉTRÉCISSEMENTS INFLAMMATOIRES

expérimentés. Aussi, malgré la tentation qu'on peut avoir de franchir un rétrécissement, il faut procéder à toutes les manœuvres avec la plus grande douceur.

La pelvi-péritonite limitée, adhésive, n'est pas rare à l'autopsie des rétrécis. Il arrive môme que les adhérences et les brides déterminent un nouveau rétrécissement de l'intestin, plus haut situé que le premier. Ordinairement cette péritonite localisée ne se traduit cliniquement par aucun symptôme ; dans quelques cas, on se trouve en présence de pelvi-péritonite suppurée. On a vu, dans ces cas, la suppuration s'étendre progressivement et arriver à s'ouvrir à l'ombilic (1).

Diagnostic. — Le diagnostic du rétrécissement est facile. Il suffit de faire le toucher rectal. Celui-ci doit être toujours pratiqué avec douceur. Même alors il peut être l'origine d'accidents. Chez une femme observée par le professeur Lannelongue, le lendemain d'un toucher qui avait fait constater un rétrécissement à 5 ou 6 centim. de l'anus, on vit se développer des accidents péritonitiques qui amenèrent une mort rapide. La pression digitale, bien que faite avec prudence, avait déterminé la rupture dans le péritoine d'un abcès latéro-rectal (2).

Le simple examen de l'anus aura le plus souvent déjà fait prévoir l'existence d'une lésion rectale. Assez ordinairement cet orifice est le siège de petites excroissances de consistance ferme, lardacée, quelquefois excoriées, ce sont des condylomes. Le tégument de la région est souvent épaissi, comme s'il était chroniquement enflammé, et l'on peut y voir, bien qu'exceptionnellement, des traînées papillomateuses.

Chez le malade dont nous relatons ci-après l'observation, ces productions papillomateuses et cet épaississement des téguments avaient atteint un développement considérable.

Obs.LXVII. — ■ Rétrécissement syphilitique ano-rectal avec fistules multiples . Épaississe^ ment et état papillomateux de la peau. Rectotom.ie et incision des fistules. Amélioration. — C. D..., 31 ans, charretier, entre à l'iiôpilal Biclial le 3 mai 1893. Ce malade a eu, en 1885, nn chancre du gland suivi du dcvelojiiienicnlde plaques muqueuses sur les parties génitales

(1) Orth. Beifrfigr :iir Ochiirt.shtilfr inid Gi/>i(ihiliif/ie, Berlin, 1874, t. III, p. 132.

(2) Lannelongue (0.). Bidlet. de, lu Soc. de chirurgie, Paris, 2?> octobre 1872, p. . .

RÉTRÉCISSEMENTS

et d'éruption cutanée. En 1886, étant encore au service militaire, il eut à l'anus une petite végétation que le médecin qualifia du nom d'hémorrhoïde. Six à sept mois plus tard, cette " petite végétation avait notaljlement augmenté, et d'autres plus petites apparaissaient à côté. Il n'avait cependant pas encore de difficultés pour aller à la garde-rolje ; celles-ci ne survinrent qu'en 1887 ; elles augmentèrent progressivement, et il se forma des fistules, si bien qu'en 1889 il entra une première fois à l'hôpital Bichat où M. Terrier lui fit une rcctotomie.

12 mai 1893. La région anale a complètement perdu sa forme et son aspect. Toute la

FIG. 99. (Obs. LXVIl.) — lUtrécissenicnt arec JiMules.

Epaississement considérable de la peau et productions papillomateuses disposées en séries suivant la direction de plis rayonnés.

partie droite du périnée postérieur est infiltrée; l'infillralion s'étend jusque sur la fesse correspondante dont elle occupe la moitié postéro-inféricure. La peau de cette région est altérée et présente dans toute la marge de l'anus un aspect papiilomaleux, rappelant de la peau de chagrin à très gros grains; elle est en même temps (l'dématiée.

Cet épaississement avec état papillomateux des parties s'étend, d'une part en avant, à droite du raphé périnéal,et d'autre part, en arrière, parallèlement au pli sous-fessier. On y rcmanpie un certain nombre de petites saillies, don! quelques-unes, en forme de cul de poule, sont perforées à leur sommet et laissent écouler un liquide séro-purulcnt. Dans l'angle compris entre la partie élé]ihantiasi(|ue de la marge et la traînée parallèle au pli fessier, la

RÉTRÉCISSEMENTS INFLAMMATOIRES

peau est lisse et ne présente pas d'altération autre cpi'une dépression arrondie, un peu violacée, dépression correspondant évidemment à un trajet fisluleux dont l'orifice externe est actuellement iermé. De plus, lorsqu'on cherche à la plisser, on constate dans les parties sous-jaceiiles, une infdlration dure qui Hiit corps avec elle et empêche absolument de l'aire un i)li. Du n'ari'ive pas, par la |)ressioii prolongée, à déterminer la production d'une cupule d'œdéme. Lorsque l'on déplisse la région de l'anus, on voit (ju'ellc est occupée par des productions papillomatcuses à gros grains qui ont tendance à se disposer comme des lamelles on l'orme de crêtes de coq convergeant vers la cavité même du canal anal. Celui-ci, aussi loin (pie l'on peut voir lorsque l'on déplisse fortement les parties, a totalement perdu son aspect normal : il est lisse, grisâtre, d'apparence cicatricielle, avec des dépressions fissuraires dont le fond même semble actuellement cicatrisé.

Au toucher rectal, le doigt pénétre dans un canal anal qui esl induré, inégal par suite de la présence de colonnes, àdirecLion générale verticale, séparées par des sillons, le tout étant lisse sans ressembler le moins du monde à une muqueuse normale. L()rs(pi'on enfonce le doigt un peu plus loin, on constale (ju'à 5 cenlini environ de l'oritice de l'anus le calibre de l'inleslin se rétrécit manifestement. Le doigt peut cependant pénétrer et dépasser la partie rélrécie sans pouvoir aller au delà et [iréciser l'état de la muqueuse sus-jacente.

Les garde-robes son! très ditticiles et douloureuses bien (|u'il y ait iiu'ontinence des malii'res li([uid(.'s. Suppuraliou reelab^ aliondaide, p(.ui alKUidante par les fistules.

Le 4 juin, incision des trajets listuleux, rectotomie latérale droite de toute la partie rétrécie et excision et cautérisation des productions pa|iillonialeusos, |)ar M. Hartmann.

Aucun incident post-o|iéra(oiro ; le malade (piitte l'hôpital le '26 juillet 1893.

Le 9 février 1895, nous revoyons le malade. 11 suppure toujours et perd des matières li(piides. Il a cependant dos garde-robes indolentes sous forme de fèces du volume du petit doigt. I/oriliee anal est de nouveau entouri' de végétations papillonialeuses (pii s'étendent en traînées vers les fesses ; l'index franchit à frottement l'orilice anal situ(; au fond d'une sorte d'entonnoir à plis hypertrophiés; le rectum est dans toute la partie cxplorable rêche, demi-rigide et manifestement rétréci. L'exphu'alion détermine un très léger saignement.

Examen histologique d'un fragment excisé au cours de la reclotomie, par M. Toupet. — La peau de la région anale est très hypertrophiée, avec des formations papilloniateuses occupant deux ou trois fois l'épaisseur de la |)eau normale.

Immédiatement au-dessus du sphincter, la nnupunise disparaît complètement, en formant une sorte d'encoche, et on ne la voit reparaître que 2 centim. environ au-dessus, sous forme de nuiqueuse à épithéliuiu pavimenteux stratifié.

La couche sous-jacente à la peau, celle qui forme la limite interne de l'ulcération, est constituée par des fibres conjonctives dont les faisceaux sont entrecroisés en dill'érents sens; entre les faisceaux on trouve aussi de petit îlots graisseux, surtout au niveau de la portion ulcérée. Là où la muqueuse reparaît, la graisse disparaît sans que le tissu fibreux subisse d'autres modifications.

Beaucoup plus profondément, au niveau de l'ulcération, le tissu conjonctif présente de petits nodules de tissu embryonnaire irrégulièrement disséminés, les uns nettement arrondis, d'autres irréguliers, allongés, quelques-uns ayant nettement à leur centre un vaisseau, d'autres laissant encore soupçonner la lumière d'un vaisseau ancien, autour duquel ils se sont développés. Ces amas sont extrêmement nombreux, mais ils ne forment

QCÉN'U ET HARTMANN. 20

RÉTRÉCISSEMENTS

pas de gros nodules nettement arrondis et déjà ramollis au centre, comme nous en avons vu sur des coupes d'autres rétrécissements.

Sur une grosse artère qui apparaît sur la coupe, on trouve une prolifération de l'endartère limitée à un tiers environ de la circonférence du vaisseau. Il n'y a pas de périartérite. D'autres vaisseaux artériels de moindre caliljre présentent également de l'endartérite.

Au toucher, dès la traversée anale, ou immédiatement au-dessus, on trouve des lésions de la muqueuse, qui est rêclie, inégale, présente des épaississements columnaires et fait corps avec les parties sous-jacentes.

Presque jamais nous n'avons vu la muqueuse complètement saine au-dessous du rétrécissement, qui ordinairement affecte la disposition en entonnoir. Deux fois cependant, le rétrécissement se présentait sous la forme d'un anneau, inclus dans la paroi rectale, sans rectite granuleuse au-dessous, et sans condylome.

Lorsque le rétrécissement est assez haut placé, ce qui est exceptionnel dans la variété qui nous occupe, et lorsque le doigt ne peut le franchir à cause de son étroitesse (1), on peut en déterminer la longueur en recourant à des instruments appropriés, sondes à boules, sondes à sac de baudruche insufflable de Laugier, ballon dilatateur de Tarnier, bougies à empreinte, etc. L'instrument le plus pratique est encore l'explorateur à bout olivaire, identique à celui dont on se sert pour l'examen de l'urèthre. En ramenant à soi l'instrument, après lui avoir fait franchir le rétrécissement, le talon butte et indique sa limite supérieure.

Ces explorations instrumentales doivent être faites avec les plus grands ménagements. Une femme du service de Laugier est morte d'une périt-onite suraiguë, ayant débuté le lendemain d'une exploration faite avec line bougie de gomme élastique. L'autopsie montra une perforation intestinale, résultat probable de l'exploration (2).

On constatera ainsi que le rétrécissement a une certaine hauteur, que ce n'est pas une simple bride, mais plutôt un cylindre.

Ce caractère, en même temps que la rectite concomitante, permettront

(1) Le toucher vaginal rend alors des services, en montrant l'étendue de l'induration rectale.

(2) PiNGUET. Bes rétréchsemcnts du rectum, appréciatio/ifi des diverses méthodes thcrapeiitiques. Thèse de Paris, 1873, n» 17, p. 27.

RÉTRÉCISSEMENTS INFLAMMATOIRES

de distinguer ce rétrécissement des rétrécissements cicatriciels en forme de brides, ou des congénitaux en forme de valvule, de croissant, de diaphragme.

Bien qu'occupant une certaine hauteur, et s'accompagnant d'une infiltration de la paroi rectale, le rétrécissement inflammatoire n'arrive jamais à produire une véritable tumeur. L'examen direct, et surtout, chez la femme, la combinaison du toucher vaginal avec le rectal, fait constater de la manière la plus évidente l'absence de toute tumeur, signe important à constater. Il est en effet des formes de cancer en virole qui, avant l'ulcération, peuvent parfaitement donner le change, de même qu'il y a des rétrécissements s'accompagnant d'un état cachectique tel que l'on croit a priori à une tumeur maligne. Dans tous ces cas, c'est la présence ou l'absence d'une tumeur qui permet de faire le diagnostic.

D'autres erreurs sont encore fréquemment commises, soit qu'onprenne pour une simple constipation les selles rares et difficiles dont se plaignent les malades, soit qu'on croie à une diarrhée dysentérifonne^ en présence de selles liquides, muqueuses, glaireuses, sanguinolentes, ce qui est rare mais ce qui arrive néanmoins, comme nous l'avons vu chez certains rétrécis.

Une autre cause d'erreur consiste à prendre les condylomes qui entourent l'anus pour dos Jiéniorrhoïdes, ou à considérer une fistule anale comme simple, quand elle est symptomatique d'un rétrécissement : dans tous ces cas, c'est le toucher qui assure le diagnostic.

Lorsqu'on se trouve en présence d'un rétrécissement haut situé^ cas rare il est vrai, le diagnostic est des plus difficiles. Ces rétrécissements se traduiraient, au dire de Kûmmell (1), qui en a observé quelques exemples, par des symptômes assez vagues : pesanteur, brûlure stomacale, perte de l'appétit, trouble dans l'état général. On est d'autant plus éloigné de la véritable interprétation des faits, que ces malades souffrent parfois d'une diarrhée opiniâtre. Aussi sont-ils soignés médicalement pendant des mois. Les symptômes, qui attirent l'attention vers le rectum, n'apparaissent que peu à peu ; ce sont des douleurs passagères au niveau du sacrum,

(1) ITeemann KiiMMEL. Ueber liochgelcgenc Mastdarmstrikturen. SammJui}(j Idinisnlie Vortriigc, n° 285. ,,

RÉTRÉCISSEMENTS

des épreintes,du ténesme avec évacuation insuffisante. Ces malades sont, dit Kûmmel, pris d'un besoin pressant d'aller à la garde-robe au réveil. Ils n'évacuent cependant à ce moment que des mucosités, et encoi^e au prix d'efforts violents. Un peu plus tard, ils ont une véritable garde-robe, et n'éprouvent qu'à ce moment une sensation de bien-être. Ces symptômes locaux s'accompagnent d'amaigrissement rapide et de perte des forces ; les malades arrivent à prendre l'aspect cachectique des cancéreux.

Le rétrécissement étant trop haut situé pour être atteint avec le doigt, il faut recourir à l'exploration instrumentale. On sait combien sont nombreuses les causes d'erreur : l'engagement de la sonde dans un pli de muqueuse, l'arrêt contre le promontoire (1), le passage contre des matières fécales dures.

On ne s'arrêtera donc au diagnostic de rétrécissement haut situé qu'après avoir bien pesé tous les signes observés, se rappelant que ces rétrécissements sont beaucoup plus rares que ne l'avaient laissé croire les auteurs de la première moitié de ce siècle (2).

Pronostic. — Le pronostic des rétrécissements inflammatoires est sérieux en raison des difficultés du traitement. On n'en est plus à compter les échecs de la dilatation et des diverses rectotomies. L'extirpation, qui a pu passer pendant un temps pour une méthode radicale, ne met pas, comme nous le verrons plus loin, le malade à l'abri des récidives, la rectite qui persiste entraînant la production de nouvelles sténoses.

Les rétrécissements sont, de plus, graves par les accidents qu'ils peuvent déterminer : phlegmons, fistules, suppuration rectale intarissable, troubles nutritifs, etc.

(1) Syme relate à cet égard l'histoire d'une malade que l'on avait dilatée pendant un temps extrêmement long, et qui à l'autopsie présenta un rectum absolument sain. L'un des chirurgiens qui l'avait dilatée, présent à l'autopsie, introduisit alors une bougie dans l'anus, retrouva la sensation qu'il avait du vivant de la malade, et constata qu'à ce moment il était au niveau du promontoire (Discases ofthe reotum, 3" édit., 1854).

(2) Cetpps, relevant 70 cas observés à l'hôpital Saint-Barthélemy, à Londres, ne trouve que trois fois un rétrécissement siégeant au delà de la limite du doigt ; encore faut-il dire que dans un de ces trois cas, l'index pouvait, sous le chloroforme, atteindre le rétrécissement [Diseases of the rectum, 2>= édition, London, 1890, p. 241).

RÉTliÉCISSEMlîNTS INFLAMMATOUilîS 309

Ils sont toutefois compatibles avec une existence assez prolongée, et l'on voit des malades qui, régulièrement soignés, vivent pendant des périodes de dix, quinze et même vingt ans.

Traitement. — Le traitement radical des rétrécissements inflammatoires du rectum est encore à trouver. L'extirpation avait semblé tout récemment devoir promettre la guérison définitive. Nous verrons que malheureusement on doit aujourd'hui abandonner les belles espérances du début. Quelque imparfaite qu'elle soit dans ses résultats définitifs, l'extirpation reste encore, lorsqu'elle est possible, le meilleur traitement palliatif des rétrécissements du rectum. C'est elle surtout que nous étudierons dans ses résultats immédiats et éloignés.

Auparavant nous devons exposer les diverses méthodes qui se sont partagé et qui se partagent encore les chirurgiens.

1" Traitement médical. — Le traitement médical n'a guère donné de résultats.

Vidal (de Cassis), A. Guérin, Trélat, Fournier auraient obtenu par le traitement spécifique sinon des guérisons complètes, tout au moins des améliorations considérables. Mais ce sont là des faits exceptionnels, et l'on peut dire qu'en règle le traitement antisyphilitique n'a aucune action sur le rétrécissement constitué. C'est tout au plus si, dans certains cas rares de lésions rectales syphilitiques jeunes, l'évolution peut être heureusement influencée par l'administration des médicaments spécifiques.

La médecine, sans action directe sur la lésion, devra le plus souvent se borner à soutenir les forces du malade par un traitement tonique et un régime approprié, et à favoriser la régularité des garde-robes par l'emploi de lavements ou par celui de purgatifs dont on n'usera que d'une manière modérée, recourant alors de préférence aux agents doux, l'huile de ricin à petites doses, par exemple.

2° Dilatation lente. — Les premières dilatations de rétrécissements ont été obtenues dans un tout autre but. Désirant appliquer directement sur la lésion un médicament spécifique, Desault introduisit dans les

RÉTRÉCISSEMENTS

rétrécissements des mèches enduites d'onguent mercuriel. Il en obtint de bons résultats. Plus tard, on vit que ceux-ci étaient uniquement dus à l'action de la mèche qui, par sa présence, déterminait, comme le disait Dupuytren, des phénomènes de ramollissement et de résorption du tissu scléreux. Ensuite, on eut recours à des bougies de cire, à des tiges de laminaire, des cordes à boyaux, de l'éponge préparée. Pour permettre le passage des gaz, on a monté les mèches sur de petits tubes en métal permettant aux vents de s'échapper au dehors (1).

Tous ces moyens sont aujourd'hui abandonnés, et l'on ne pratique plus la dilatation lente qu'en se servant de bougies, soit de bougies en gomme comparables aux bougies uréthrales mais à extrémité mousse, soit de bougies plus rigides du type des bougies Hegar employées pour la dilatation utérine.

C'est une méthode qu'il faut employer avec la plus grande douceur. Le

FiG. 100. — Bougie de Hegar.

malade étant couché sur le dos, les cuisses relevées et écartées sur un lit à spéculum, le chirurgien, placé entre les jambes, engage l'indicateur gauche jusqu'à l'entrée du rétrécissement. Sur cet index qui sert de guide, on conduit la bougie préalablement bien graissée, et chaude plutôt que froide, lentement, avec ménagement, n'insistant pas si l'on ne peut passer. Telle bougie, qui un jour s'engage simplement dans l'entrée d'un rétrécissement, le franchit facilement le lendemain (2).

Une fois le rétrécissement dilaté, il faut engager le malade à passer lui-même une bougie par semaine.

Les séances sont le plus souvent assez courtes : on se contente de passer deux ou trois bougies, commençant par un ou deux numéros

(1) Tanchou. Traitem. du rétréc. du rectum; introd. de mèches par un procédé nouveau. Gaz. méd. de Paris, 1833, 2" sér., t. I, p. CG7. Traité des rétrécissements du canal de l'iurethre et de l'intestin rectum, Paris, 1835.

(2) Cripps conseille de faire, une demi-heure avant la dilatation, une petite injection d'eau et d'huile chaude : on vide ainsi l'intestin, et l'on calme les sphincters et les releveurs qu'on rend moins irritables.

UÉTIiÉClSSEMKNTS INl'LAMJlATOIllJÎS

au-dessous du plus gros numéro passé pendant la séance précédente, et montant d'un numéro au-dessus. Chaque bougie n'est laissée en place que quelques secondes et non plusieurs heures ; cette dernière pratique ne peut qu'irriter le rectum (1).

La dilatation doit être lente et progressive; c'est une méthode qui exige de la patience. Pour être utile, il faut (ju'elle ne soit pas douloureuse et qu'elle n'augmente pas la suppuration.

Elle est, du reste, quelquefois mal supportée : chez une femme de 22 ans, elle déterminait des douleurs atroces et des crises hystériques (2) ; chez une autre, de la rétention d'urine (3) ; d'autres fois elle détermine la production de phénomènes inflammatoires (irritabilité locale, douleur, augmentation de l'écoulement ; tuméfaction et rougeur des plis de l'anus, etc.). Enfin, elle peut même être le point de départ d'accidents mortels par perforation du rectum ; Curling en relate plusieurs cas (4), John Deaver (5), Morton (6), Georges P. Biggs (7) et d'autres en ont encore publié des exemples.

Au début, les séances ont licai tous les jours, à intervalles un peu plus éloignés, deux à trois jours, s'il y a de la réaction inflammatoire. On fait une série d'introductions successives. A chaque séance on commence par un des numéros moyens employés dans la séance précédente, pour arriver au plus fort numéro possible qui est laissé en place. On ne doit cesser que lorsque toute tendance à la rétraction a dis])aru (8).

(1) C'est dire que nous laissons de côté la dilatation permanente qui a cependant donné des succès (voir Mc Mastee (N. G.), Treatnient of syphililic stricture of rectum by nieans of pressure and local application of mercurial ointment ; failure of cure hy incision, J^riv-Yurk medic. Jour II., 1876, t. XXIV, p. 376).

(2) Carré. Du rétréci «sèment dit syph'dit'Kpw du vectHm. Th. de Paris, 1892-1893, n" 118, p. 57.

(3) BlondeAu. ArcU. générales de médecine, Paris, 1868, t. I, p. .501.

(4) CUKLIN(J. 'fruité des maladies du rectum., trad. franç., Paris, 1883, p. 152.

(5) John Deavjîr. In Presse médicale, Paris, 10 février 1894.

(6) Morton. In Presse médicale, Paris, 10 février 1894.

(7) Georges P. Biggs. Médical liecurd, N.-Y., 1893, t. I, p. 699.

Cet auteur rapporte même un cas de perforation d'intestin sain, à 21 centim. de l'anus, perforation survenue à la suite de la dilatation d'un rétrécissement imaginaire chez un homme souffrant de troubles intestinaux.

(8) Récemment Crédé est revenu sur cette méthode de la dilatation. Comme il laisse la bougie en place pendant des heures, il a fait construire des bougies en caoutchouc durci ou en métal, ayant une forme incurvée, correspondant à l'incurvation du sacrum, un bout conique, un manche court et mince, l'autre extrémité se terminant par un contour ar oudi. Les malades

312 RÉTRÉCISSEMENTS

C'est dire que les malades devront presque toute leur vie passer des bougies, la tendance à la rétraction ne disparaissant jDour ainsi dire jamais. Les bougies soulagent mais ne guérissent pas, a écrit Dupuytren (1).

3° Dilatation brusque. — La dilatation brusque, extemporanée, a été préconisée par A. Cooper. On l'a pratiquée avec les doigts ou avec des dilatateurs spéciaux (dilatateurs d'Amussat, de Nélaton, de Demarquay, etc.). Cette méthode brutale expose à de nombreux accidents. Elle fut entre les mains d'AUingham la cause d'une hémorrhagie grave qui nécessita un tamponnement du rectum. Plusieurs fois même elle a déterminé la mort; celle-ci est survenue chez des opérées de Le Dentu (2), de Verneuil (3). Line malade de Trélat survécut, mais après une poussée de pelvi-péritonite et deux énormes abcès (4).

C'est aujourd'hui une méthode condamnable et justement délaissée.

Cautérisation. — La cautérisation préconisée par Everard Home,

s'introduisent eux-mêmes ces bougies dont le manche étroit fait saillie à travers l'anus sans

' FiG. 101. — Bougie de Crédé.

le maintenir dilaté. Comme l'introductiou des premières bougies est quelquefois douloureuse, Crédé n'hésite pas, en pareil cas, à recourir au chloroforme ou au bromure d'éthyle. Si le rétrécissement ne cède pas, il fait même en six ou huit points de petits débridements avec un bistouri boutonné, et traite ensuite le rétrécissement comme dans les autres cas (Ceede, Die Behandlung der narbigen Mastdarmverengerungen, Archiv. f. Idin. Chir.^ Berlin^ 18'J2, t. XLIII, p. 175).

(1) C'est l'opinion de Bushe, de Coller, de D. Mollière, etc. ; c'est la nôtre. Nous ne parlerons [que pour mention de la dilatation avec de petits ballons en baudruche ou en caoutchouc que l'on introduit daus le rétrécissement et que l'on gonfle ensuite. Ce procédé, employé autrefois en France par le professeur Guyon. est encore conseillé par Bail, qui se sert du ballon de Barnes l'accoucheur.

L'efficacité de cette méthode nous semble des plus douteuses, et, en tous cas, sa simplicité moindre que la dilatation par les bougies suffit à la faire rejeter.

(2) Observation relatée par Thaon. Bullctinis de la Société anatomique, Paris, 1872, p -tOO.

(3) Observation communiquée ;\ la Société de chirurgie par Veuneuil {Bulletins delà Société de chirurgie, 1872, p. 450).

(4) Tkél.IT. Bulletins de la Société de chirurt/ie, Paris, 1872, p. 573.

IlÉTRÉCISSIiMENTS INFLAM.MA TOIISES

Amussat, Robert, encore pratiquée par Richet, est aussi abandonnée. S'il y a eu parfois momentanément un écoulement plus facile des matières au moment de la chute des eschares, le processus cicatriciel n'a pas tardé à déterminer la production de rétrécissements plus sei'rés encore qu'avant la cautérisation.

Electrolyse. — Pratiquée une fois avec succès en France par Le Fort (I), plus souvent en Amérique par Neumann (2), l'electrolyse n'est g'uère entrée dans la pratique. Nous n'avons, sur cette méthode, aucune expérience personnelle.

Rectotomie interne. — La rectotomie interne a été, au début, pratiquée largement et préconisée comme moyen de cure définitive. Stafford (3), Hawkins, Amussat, Rigaud, etc., y eurent recours. Mais, à la suite de ces incisions profondes surviennent des hémorrhagies graves, des infiltrations stercorales et des phlegmons diffus, s'expliquant d'autant plus facilement que, })ar le fait de la douleur, il y a contracture des releveurs et des sphincters. Aussi n'a-t-on pas tardé à abandonner ce mode de traitement.

La rectotomie interne a été conservée à titre d'opération préliminaire à la dilatation. Elle se réduit alors à de petits débridemcnts de 2 à 4 millim., ([uo l'on fait soit avec un bistouri boutonné, soit avec un instrument spécial. Le professeur Tillaux a imaginé, dans ce but, un instrument qui rappelle l'uréthrotome de Giviale. Il se compose d'une tige creuse surmontée d'une olive. A l'aide d'une vis contenue dans la tige, on fait saillir deux lames, cachées dans l'olive quand l'appareil est fermé.

Même ainsi limitée à de petits débridemcnts, la rectotomie interne ne met pas le malade à l'abri d'accidents. Ce qui augmente les chances d'infection, c'est que le sphincter, n'étant pas divisé, se contracte spasmodiquement sous l'influence de la douleur, favorisant ainsi l'absorption

(1) Le Fort. Ga:. des hôpitaux, Paris, 8 mars 1873, p. 221.

(2) Neumann (R.). Electrolysis in tlie treatmeot of stricture the rectum. Jowni. Amcvio. med. Assuc, Chicago, 17 mai 1890, t. I, p. 701.

(3) Staffoed (R.-A.). — On division of strictm-e of tlie rectum, higli up in the gut by a new instrument. London médical Gaz., 1831^ t. XIV. p. 607.

RÉTRÉCISSEMENTS

des matières septiqucs contenues dans l'intestin. Une malade de Verneuil a dû son salut à ce que le chirurg-ien n'a pas hésité, en présence d'accidents menaçants, à faire suivre la rcctotomie interne, quelques jours plus tard, d'une deuxième rectotomie, externe celle-ci, qui, ouvrant une large voie, aux matières sepliques, fit cesser les accidents inflammatoires consécutifs à la première intervention (i).

Malgré les accidents auxquels elle a donné lieu (2), la rectotomie interne est encore une opération pratiquée par un certain nombre de chirurgiens; Grédé, nous l'avons vu, y a recours, dans un certain nombre de cas, au début de son traitement par la dilatation progressive.

Rectotomie externe. — La rectotomie externe a primitivement été pratiquée au cours de l'incision de certaines fistules arrivant au-dessus d'un rétrécissement; c'étaient là des rectotomies en quelque sorte accidentelles.

La première rectotomie externe, faite de propos délibéré pour combattre un rétrécissement du rectum, semble avoir été pratiquée par Humphry, de Cambridge; ce dernier la proposa comme méthode générale de traitement des rétrécissements du rectum, en raison des analogies qu'elle présente avec l'uréthrotomie externe qui, dans les rétrécissements de l'urèthre, donne de bons résultats (3). Malgré le succès qu'il obtint dans deux cas, l'opération tomba à peu près dans l'oubli, et il faut, pour la voir renaître, arriver à la discussion qui eut lieu en 1872 à la Société de chirurgie de Paris (4).

Dans cette discussion, M. Panas rappela que son maître Nélaton avait, dès 1865, pratiqué la rectotomie postérieure, et que lui-même y avait eu recours. Mais c'est surtout le professeur Verneuil qui prit la défense de la rectotomie externe, et qui, depuis lors, n'a jamais cessé de la défendre dans ses leçons, ses publications et celles de ses élèves (5).

- (1) Carré. Bu, rétrécksonent dit sijjJh/Utiijiw du rectum, Tli.de Paris, 1892-189,3, n» 118, p. 71.

(2) Dans un cas de Gosselin, la mort par infection purulente a suivi de petits débridements multiples (Liouville. Bulletins de la Société anatumique, Paris, 1867, p. 724). ■ (3) HuMPHEY (Gr. M.). — Three cases of stricture of the rectum, treated by incision. Association médical Jminubl, London, 185(5, p. 21.

(4) Voir Bulletins de la Société de chirurgie, Paris, 1872, série, t. I, p. 447 et 537.

(5) Cerou. Nouveaux faits 2^our servir à l'histoire de la rectotomie linéaire, Th. de Paris,

RlîTlîl- CISSEMENTS INF LAMMATOIItES 315

La rectotomie externe, dénommée au début par Verneuil rectotomie verticale, comprend deux indications bien spécifiées par ce chirurgien :

1° Inciser verticalement la paroi rectale, de manière à ce que la section comprenne la totalité de la virole indurée, ou, en d'autres termes, le rétrécissement dans toute son épaisseur et surtout dans toute sa hauteur, y compris même, si faire se peut, quelques millimètres de la paroi saine à la limite supérieure du rétrécissement ;

2" Débrider tous les trajets fistuleux principaux et accessoires, comme dans les cas ordinaires de fistule à l'anus.

Ces deux temps peuvent être exécutés en une seule ou en plusieurs séances, suivant la gravité du cas et l'étendue des désordres. Lorsque cela est possible, il faut faire d'emblée la section du rétrécissement, parce que le soulagement est plus prompt, et que Ton met ainsi un terme immédiat aux accidents de rétention.

Cependant, si l'induration et le gonflement des parties molles étaient par trop considérables, on pourrait, dans un premier temps, en amener le dégorgement en incisant les principales fistules, et pratiquer dans un deuxième temps la section du rétrécissement.

Le lieu d'élection pour la rectotomie externe est la ligne médiane postérieure. Si le rétrécissement est élevé, on résèque le coccyx, ou l'on remonte sur sa partie latérale, donnant alors à l'incision une forme en baïonnette.

Lorsqu'il y a des fistules arrivant au-dessus du rétrécissement, on coupe celui-ci en fendant une des fistules ; la rectotomie n'est plu« alors faite au lieu d'élection, mais au lieu de nécessité. S'il y a plusieurs fistules, on choisira celle qui, par son siège, se rapproche le plus de la ligne médiane postérieure.

M. Verneuil pratiquait cette rectotomie avec la chaîne de l'écraseur linéaire de Chassaignac, qu'il passait au-dessus du rétrécissement, soit par une des fistules, soit en perforant les tissus avec un trocart courbe qui servait à ramener la chaîne (1) : de là le nom de rectotomie linéaire

1875, n» 306. — Tisox. Nouvelles considêvations .sur la reetotoinle liiicuire. Th. de Paris, 1877, n" 359. — Albesco. Du la rectotomie postérieure jJrcllininaire ou e.i'jjloratriee. Th. de Paris, 1887, 1888, n» 130.

(1) Verneuil opérait de la manière suivante : J/index gauche étant introduit dans le rectum

RÉTRÉCISSEMENTS

donnée à l'opération ainsi pratiquée. D'autres chirurgiens ont simplement incisé les parties avec le bistouri. Van Buren conseille le thermocautère Paquelin ; il fait l'incision un peu latérale, ayant remarqué, dit-il, que les incisions directement médianes postérieures se cicatrisent moins bien que les latérales. Aujourd'hui, M. Verneuil lui-même a abandonné l'écraseur et se sert du thermocautère. On peut, croyons-nous, combiner avec avantage pour cette opération, l'emploi du bistouri et celui du thermocautère.

L'opération, en somme, est simple et peu grave ; elle donne, dit Verneuil, des résultats merveilleux. « Les indurations et les ulcérations de la muqueuse disparaissent, les fonctions digestives reviennent et le malade guérit. Dans quelques cas seulement, il persiste de l'incontinence des matières, ou il se forme un petit rétrécissement anal consécutif facile k traiter. »

Certes la rectotomie externe constitue un progrès considérable sur les méthodes qui l'ont précédée. Les résultats ne sont toutefois pas aussi beaux que sembleraient l'établir les écrits des défenseurs de la méthode.

Réunissant 32 observations de rectotomie et cherchant ce que sont devenus les malades, notre élève Lachowski arrive aux résultats suivants (i) : 3 morts presque immédiates d'érysipèle, 4 morts de 5 mois à 4 ans, soit de cachexie, soit de phtisie, 21 récidives dont 9 constatées pendant la première année (1 dès le dix-neuvième jour), 4 pendant la seconde année; 3 malades perdus de vue ; 1 seulement est noté guéri; il s'agit d'un opéré de M. Verneuil, revu au bout de 9 ans et dont les fonctions rectales étaient entièrement rétablies.

La lecture des observations nous montre, de plus, que presque tous les malades ont continué à suppurer et que beaucoup ont conservé pendant des mois de l'incontinence des matières.

jusqu'au-dessus du rétrécissement, il enfonce un trocart courbe à travers la peau, à 2 centim. environ du coccyx, sur la ligne médiane, et vient perforer le rectum sur la pulpe du doigt. Par la canule du trocart, il passe une bougie avec laquelle il ramène la chaîne. Trélat procédait d'une manière inverse : introduisant un trocart courbe par le rectum, il en faisait sortir la pointe au voisinage du coccyx.

(1) Lachowski {Albeut). Résultats immédiats et éloignés des divers modes de traitement du rétréeissement dit sypliiliticpie du rectum. Th. de Paris, 1894-1895.

KÉTllÉCISSEMRNTS INFLAMMATOIRES

Au dire de M. Ricard, la partie supérieure de la plaie en se cicatrisant forme souvent une sorte d'éperon, au-dessus duquel les matières stagnent et entretiennent la suppuration.

Frappé des inconvénients do la rectotomic postérieure, de la difficulté d'obtenir une cicatrisation rapide de la plaie, constamment souillée par les matières fécales, et de la rapidité avec laquelle survient la récidive, M. Péan a cherché à combler immédiatement la plaie de la rectotomie par une sorte d'autoplastie (1).

Il fait une incision médiane ayant une longueur à peu près égale à celle de la plaie muqueuse qui va résulter de la section du rectum jusqu'au-dessus du rétrécissement. Puis attirant l'angle supérieur de la section rectale, il l'abaisse au contact de l'angle postérieur de l'incision cutanée et suture la muqueuse à la peau en ce point. Quelques autres points de suture assurent l'affrontement muquo-cutané dans le reste de la plaie. On n'éprouve de difficultés que dans les cas de rétrécissements anciens, lorsque le rectum a contracté des adhérences avec les parties voisines. Il faut alors, par une dissection minutieuse, libérer le rectum pour que l'affrontement se fasse sans tiraillements. Quatre observations sans résultats éloignés, publiées dans la thèse de M. Jacquinot (2), sont insuffisantes pour nous permettre de juger définitivement cette méthode, qui nous semble ingénieuse et qui donne des résultats excellents, si nous en jugeons par ce qui s'est passé chez une de nos malades, à laquelle l'un de nous a pratiqué une rectotomie autoplastique suivant le procédé de Péan. La rectite a persisté, mais deux ans après, lorsque la malade est morte cachectique, le rétrécissement ne s'était pas reproduit.

Rectoplastie . — S'appuyant sur les résultats obtenus par Heinekc, Mikulicz, Orthman dans les rétrécissements annullaires cicatriciels du pylore, M. Schwartz a récemment pratiqué, dans un cas de rétrécissement cylindrique siégeant à la partie inférieure de l'ampoule rectale, une rectoplastie absolument analogue à leur pyloroplastie (3).

(1) PÉAN. Traitement des rétrécissements du rectum. Bulletin médical, Paris, 1889, p. 1387.

(2) Jacquinot. Bu rétréci .m- ment vénérien iln rectum. Th. de Paris, 1889-1890, n" 84.

(3) Schwartz. Rétrécissement du rectum traité par la rectoplastie. Presse médicale, Paris, 1894, p. 301.

RÉTRÉCISSEMENTS

Une incision faite sur le raphé interfessier, depuis la pointe du coccyx jusqu'à deux ou trois centimètres de l'anus, ménageant par conséquent les sphincters, le conduisit sur la face postérieure du rectum. Ayant introduit un doigt dans l'intestin, il sectionna celui-ci verticalement au niveau du rétrécissement, et, à travers la fenêtre ainsi formée, il coupa la paroi rectale antérieure de haut en bas. L'incision verticale fut suturée transversalement ; le rétrécissement avait ainsi été supprimé, et le calibre de l'organe augmenté de toute l'étendue de la suture. En faisant les sutures, M. Schwartz laissa la plaie ouverte en arrière, constituant comme une sorte de soupape de sûreté. Il la tamponna à la gaze iodoformée.

Au moment de la publication de l'observation, le quinzième jour, la malade n'avait plus qu'une fistulette postérieure.

Entéro-anastomose . — Joseph B. Bacon (1), après avoir placé le malade dans la position de Trendelenburg, fait une laparotomie médiane

FiG. 102. — Pince-trocart destinée à porter la moitié femelle du bouton (d'après Bacon).

du pubis à l'ombilic. La branche mâle d'un bouton de Murphy est placée dans le point de l'anse sigmoïde qui va servir à l'anastomose, la branche femelle est introduite par l'anus, montée sur une pince-trocart avec laquelle on perfore la paroi du rectum au-dessous du rétrécissement. La tige du bouton, portée par la pince-trocart que dirige un aide, apparaissant dans l'abdomen, est saisie par la main gauche de l'opérateur qui, tenant la branche mâle de la droite, réunit les deux moitiés du bouton et établit l'anastomose.

Quelques sutures sont alors placées entre les points de l'anse sigmoïde et du rectum qui sont au contact, de manière à empêcher une anse grêle de s'y engager.

Le bouton est expulsé au bout de cinq à sept jours.

Un clamp est alors introduit à travers l'anus, l'une des branches s'en-

(1) Joseph B. Bacon. A new opcratiou for the cure of strictures of tlierectum and sigmoïd. Mathew's médical quarterhj, Louisville, 1894, t. I, p. 1.

RÉTRÉCISSEMENTS INFLAMMATOIRES

gageant dans la boutonnière qu'on vient de créer, l'autre dans le rétré-

FiG. 103. — Une pince, tenant lieu d'entérotome est placée mais non serrée sur la cloison AB formée par l'adossement de l'anse repliée et maintenue par des sutures CC. Le point rétréci répond à la lettre 2) (d'après Bacon).

FiG. 104. — Entéro-anastomose rectale par la voie sacrée (d'après BACON). La ligne AB représente la limite inférieure du releveur. B le bouton anastomotiiiue en place

après résection du sacrum.

320 RÉTltÉCISSEMENïS

cisscment, de telle manière que les deux branches en se rapprochant écrasent la cloison qu'elles enserrent. En serrant progressivement les mors on arrive à détruire complètement cette cloison. Le calibre du rectum se trouve alors très agrandi par l'adjonction de ce canal supplémentaire que crée la destruction de la cloison (E D).

Lorsque le rétrécissement descend jusqu'au niveau du sphincter interne, on peut faire une opération analogue par la voie sacrée.

Le rectum est libéré au-dessus du rétrécissement et, si cela est nécessaire, l'anse sigmoïde F est repliée comme précédemment contre le rétrécissement et anastomosée au-dessous du rétrécissement en D (fig. 104), les surfaces en contact de D à E étant suturées (1). La plaie péritonéale est alors suturée au bord de l'intestin ; le reste du traitement est identique à notre premier cas.

Bacon, qui avait tout d'abord opéré sur des chiens, a, avec l'aide de Murphy et de Lee, traité ainsi avec succès, une femme porteuse d'un vieux rétrécissement syphilitique.

Pour ces opérations, il faut se servir du plus petit modèle de boutons, l'anastomose étant simplement destinée à permettre le passage d'une des branches du clamp.

Les avantages de cette opération, au dire de Bacon, sont : i" d'éviter la cicatrice circulaire qui suivrait une suture bout à bout ; 2" de permettre une division complète du rétrécissement, tout en prévenant sa reconstitution par une opération plastique ; 3° de s'appliquer à la fois aux rétrécissements du rectum et de l'anse sigmoïde ; 4° de laisser intacts les sphincters et d'assurer la continence des matières.

Ruth a de même eu recours au bouton de Murphy pour établir une anastomose à côté du rétrécissement. Il se contente de l'anastomose créée par le bouton, mais emploie un bouton de grandes dimensions (2), qu'il introduit en suivant le même mode opératoire de Bacon.

Colotomie. — Les premières colotomies faites pour rétrécissement du

(1) Lors de dilatation du rectum au-dessus du rétrécissement, il sera facile de faire l'anastomose en utilisant l'amiîoule dilatée.

(2) . KUTH (C. E). The Murphy button : report of cliuical lecture and démonstration of Bacou's rectal stricture anastomosis. ]\Tatlicw'« Quart (■ri y Joiintal , Louisville 1894, t. I, p. 540.

lUÎTlîKCISSEMENTS INFLAMMATOIllES

rectum remontent à une époque déjà éloignée. Dès 1824, Martland étal)lissait un anus iliaque gauche chez un malade qui présentait des accidents d'obstruction et qui vivait encore dix-sept ans plus tard (1).

La colotomie n'entra toutefois franchement dans la pratique de la cure des rétrécissements que vers 1865, époque où Curling fît pour la première fois, de parti pris, en présence d'un rétrécissement incurable, la colotomie lombaire (2) .

L'année suivante, à Hambourg, Gliiser (3) faisait une colotomie iliaque pour des accidents de rétention stercorale chez une malade à laquelle il avait extirpé sans succès un rétrécissement du rectum. La malade vécut vingt ans avec son anus iliaque qui a toujours bien fonctionné (4).

Depuis cette époque on a eu souvent l'ecours à la colotomie, dans le cas de rétrécissement du rectum. Surtout préconisée par les chirurgiens anglais Curling, AUingham, etc. et américains, Mason (,5) en particulier, la colotomie a, dans ces dix dernières années, été vulgarisée en Allemagne par dilférents chirurgiens, en particulier par Halin (6) et par Kouig (7j. A Vienne elle a été pratiquée par Hochenegg (8). Jusqu'ici, la

(1) Martland. Edinh. med and sunj. ./., t. XXLV, p. 271, cité d'après Hawkins (UjESaR H.j JJedicu-ahiruiujtc. Trans., Londun, 1852, t. XXV, p. 85.

(2) Curling, dans une lettre adressée à V Aiiii'ric. J. of imul , Se, 1873, t. I, ]). 575, revendique la priorité de cette opération qu' AUingham ne pratiqua (pi'en 18(j7.

(3) Gl.i;.sek. Arch. f. Idin. Chir., Berlin, 18.;7-1868, t. IX, p. 50'.i.

(4) A l'autopsie, publiée par Glaser ( Arekiv. f. IMn. Chir., Berlin, 1887, t. XXXI V, p. -loi)), on nota : cicatrices syphilitiques du frontal, du pharynx et du voile. Gommes du foie. Djgénéresjcince auiyloïde dei reins et de la rate.

A la partie postérieure du périnée, cavité à plis rayonnants, admettant à peine la pulpe du petit doigt et borgne même pour les sondes les plus fines. Adhérences de l'épiploon au petit bassinet, à la trompe gauche. Une des dernières anses de l'intestiu g.'êle adhère à la trompe, et au oul-de-sac terminal du gros intestin. Celui-ci, tapissé d'une muqueuse normale, s'étend à 3 centim. au-dessus de l'anus artificiel, et se continue avec une fistule conduisant dans une cavité suppurante au niveau du psoas. Il est séparé par une membrane mince du côlon pelvien et du rectum réduits à un cordon fibreux long de 15 centim., et présentant une cavité n'admettant que des sondes très fines et entouré de tissus non enflammés. La cavité de ce cordon est tapissée par une membrane qui ressemble plus à une séreuse qu'à une muqueuse. La muqueuse du gros intestin, au-dessus de l'anus artificiel, est ronde; sou calibre est très diminué.

(5) Mason (Erskine). Six cases of lendsbar colotomy, with remarks upon this opération and a table of eighty cases in which it was performed. Amrr. .T. «f nicd. xi'., Phil., 1873, t. II,

(G) Hahn (Eugen). Arch.f. Idin. Chir., Berlin, 1883, t. XXIX, p. 395.

(7) KÔNIG. Bcn-rni. Idin. Wcch.. 1887, p. 17.

(8) HoCHEKEGG. Arii. II. Jalin-sh. d. K. K. arstcii c/iirur. Uiiifei'.sitâtà- Klinik zu Wien. (1888), 1889, p. 122.

yUÉNL: ET HARTMAX.S'. 21

RÉTIîÉCISSEMRNTS

colotomie n'a été que rarement pratiquée en P'^rance et d'une façon isolée par Duplay, Le Dentu et Delbet.

Au début on a eu recours à peu près exclusivement à la colotomie lombaire ; la question semble aujourd'hui tranchée, la colotomie lombaire doit être abandonnée et l'on doit faire la colotomie iliaque gauche. D'une manière générale, la colotomie a été pratiquée pour détourner d'une manière définitive les matières par un anus artificiel. On a ainsi eu des survies réellement remarquables. Nous avons déjà parlé de l'opérée de Glaser qui survécut vingt ans, de celui de Martland qui eut une survie de dix-sept ans. Parmi les opérés d'AUingham, nous en voyons qui vont bien au bout de trois, huit et dix ans (1).

La colotomie peut, de plus, être pratiquée comme temps préliminaire d'une autre opération. Lowson, ayant vu ses sutures manquer dans un cas d'extirpation du rétrécissement, à la suite d'une diarrhée intense, se propose de pratiquer dorénavant une colotomie avant d'extirper le rétrécissement. 11 n'a toutefois pas eu, à notre connaissance, l'occasion de mettre son idée en pratique. Thiem, au contraire, chez une femme de 42 ans ayant un rétrécissement haut situé, qui n'admettait que de fines bougies, fit la colotomie iliaque. Etant arrivé à dilater le rétrécissement par le passage de bougies, il put ultérieurement fermer l'anus artificiel et présenter, deux ans plus tard, une malade bien portante et récemment accouchée, au Congrès des chirurgiens allemands (2).

Chez une malade, qu'il avait préalablement colotomisée, M. Delbet tenta l'extirpation secondaire du rétrécissement par la voie sacrée (3). Le rectum, qui avait été rectotomisé, qui avait suppuré pendant longtemps, présentait des adhérences dont il fut difficile de triompher. Au-dessus du rétrécissement principal, il existait d'autres rétrécissements irréguliers remontant très haut, si bien qu'il fallut ouvrir le péritoine. M. Delbet abaissait peu à peu la partie supérieure du rectum, quand il fut arrêté par une résistance insurmontable. L'anus artificiel avait été

(1) Allingham. Discases of the reetu,mjb<^ éd., 1888, p. 261.

(2) Thiem. Vei-handlungvn d. deutsch. Geselhch. f. CMr., Berlin, 1892, p. 46. — Kammerer fit précéder l'extirpation d'un rétrécissement d'une colotomie iliaque (voir plus loin, p. 329, (obs. 32 des tableaux).

(3) Delbet (Pierre) et Mouchet. Arch. (jénér. de médccim, Paris, 1893, t. II, p. 682.

HKTRÉCISSEMENTS INFI-AMMATOIHES

fait sur la partie inférieure de l'S iliaque et la fixation de l'intestin en ce point empêchait l'abaissement du rectum. On dut laisser l'opération incomplète et conserver L'anus artificiel.

Extirpation. — L'extirpation du rectum pour rétrécissement fibreux a dû être pratiquée depuis longtemps, et sous le nom d'induration squirrheuse du rectum on a certainement enlevé autrefois de simples rétrécissements ; c'est même ce qui explique les longues survies observées à la suite de ces pseudo-cancers. Il faut aller jusqu'en 1864 pour voir faire une ablation de rétrécissement de propos délibéré. La malade, opérée par Glaser, guérit, mais le rétrécissement récidiva, et, doux ans plus tard, en 1866, Glaser dut faire une colotomie iliaque pour remédier à des accidents d'obstruction (1).

En 1877, nous trouvons un nouveau cas d'extirpation de rétrécissement dù à Lowson. Dans ce cas encore il y eut récidive du rétrécissement. Puis nous voyons quelques faits isolés en Autriche et en Allemagne; Hochenegg, Schuchardt, Herczel obtiennent des succès. La méthode de l'extirpation ne semble pas cependant prendre une grande extension, et il faut arriver à la discussion de 1891, à la Société de chirurgie de Paris, pour voir brusquement les faits s'accumuler (2).

MM. Terrier, Quénu, Richelot, etc., communiquèrent à ce moment le résultat des ablations de rétrécissements qu'ils avaient pratiqués (3). Ce fut le triomphe de la méthode de l'extirpation. <( J'admets, disait alors INI. Richelot, que la dilatation ne vaut rien, que les résultats de la rectotomie postérieure sont précaires et que le traitement de choix est l'ablation pure et simple des tissus indurés et rétractiles. » Les thèses de

(1) GLiESER. Arch.f. Idhi. Chir., 1867-1868, t. IX, p. 509.

(2) Dans les tableaux ci-annesés, on trouvera des faits antérieurement publiés, un certiiiu nombre d'inédits. Nous avons cherché autant que possible, nous adressant aux opérateurs, à ne pas donner exclusivement des résultats immédiats. Un grand nombre de ces cas sont, comme on peut le voir, suivis pendant plusieurs années.

(3) La première extirpation de rétrécissement dit syphilitique, faite en France de propos délibéré, l'a été par l'un de nous (Quénu), en juin 1890 ; la seconde par Richelot, en novembre de la même année. L'opéré du professeur Terrier avait été regardé comme atteint de rétrécissement congénital. La suite de son histoire seule montre qu'on se trouvait bien en présence d'un rétrécissement inflammatoire.

RÉTRÉCISSEMENTS

Moses (1), de Gauraiid (2), de Carré (3), marquent cette période d'enthousiasme.

Supprimant le rétrécissement, l'extirpation devait assurer la guérison du malade.

Lorsqu'on cherche ce que deviennent les opérés, on voit que malheureusement il n'en est pas ainsi, que la cure par l'extirpation n'est rien moins que radicale et que, dans l'immense majorité des cas, le rétrécissement récidive. C'est ce qui ressort des tableaux que nous donnons ici, c'est ce qui apparaît nettement à la lecture des observations réunies dans la thèse de Lachowski (4).

. Pour apprécier la valeur de l'extirpation des rétrécissements (5), nous avons réuni 35 observations que l'on pourra parcourir dans les tableaux, p. 325 à 330. Les résultats sont loin de répondre aux assertions émises.

Sur ces 35 extirpations, nous relevons deux morts presque immédiates et une un peu plus tardive, soit trois morts dans les premiers mois. Une quatrième malade, enceinte au moment de l'opération, conserve une fistule stercorale sacrée, accouche et meurt d'infection puerpérale ; sa vulve était constamment baignée de matières lécales. Ces 4 morts peuvent donc ùti e mises au passif de l'opération, ce qui nous donne une mortalité de 11,43 p. 100.

Des 31 autres malades, 1 est mort de pneumonie au bout de six mois, 1 est actuellement cachectique et meurt de tuberculose un an après l'extirpation, 10 malades ont été perdus de vue.

(1) Moses (H.). La, méthode sucrée et son applic itkni aux cancers et rétrécissements du rectum.. Th. de Paris, 1891-1892, n» 346.

(2) Gaueand. Les rétrécissements si/pMlitiques du rectum, leur traitement par l'extirp)»tion. Th. de Lj'on, 1892.

(3) Carré. L)u rétrécissement syphilitique du rectum. Th. de Paris, 1892-1893, n° 178.

(4) Lachowski (A.). Résultats immédiats et éloignés des divers modes de traitement du rétrécissement dit syphilitique du rectum. Th. de Paris, 1894-1895. Nous n'avons résumé dans nos tableaux que les observations sui- lesquelles nous possédions des détails suffisants. Nous avons donc laissé de côté un certain nombre de faits insuffisamment relatés (LANGE. Nem- Yorhmedic. Journ., 1891, t. I, p. 309; Knecht. Centralblatt fiir Chirurgie, Leipzig^ 1894, p. 231 ; KÔHTE, Lbidem, p. 231).

(ô) Nous ne parlons ici que des rétrécissements inflammatoires, les ablations de rétrécissements congénitaux ou de rétrécissements cicatriciels donnant de meilleurs résultats ; le fait s'explique facilement par la persistance de la rectite qui constamment accompagne le rétrécissement qu'elle détermine.

RÉTRÉCISSEMENTS INFLAMMATOIRES

OPÉIiATEUR

RÉSULTAT

OPÉRATION

IMMÉDIAT

ÉLOIONB

Gloser.

Arclbir. f.

Min. Cltir., I867-1S(JS,

t.ix.p.r-oa.

F. 28 ans. Réti'écissement d'un demi-ponce de haut, commençant à 2 pouces au-dessus de l'anus, avec fistule recto- vaginale. 29 juin ISit'i, ablation du rectum par une incision circulaire autour de l'anus. Suture du bout supérieur à la peau.

Guéris, malgré une désunion le 6" j.

Prolapsus de l'intestin, récidive du rétrécissement, colotomie iliaque en 1860.

Liilwet, 18711 t. I, p. 512.

F. H4 ans. Rétrécissement traité sans succès par la dilatation lente. 5 décembre 1811, incision médiane eatre l'anus et le coccyx, section du sphincter, excision du rétrécissement, suture des deux bouts.

Guéris, malgré une désunionpartieUe causée par de la diarrhée.

4 mois après l'opération, amascicatriciel autour de la plaie, incontinence des matières liquides, rétrécissement admettant le médius.

RiEGNER.

Tll.JULIUS- B U R G B R.

Hresliui 1884.

F. 27 ans. Fistule recto-vulvaire ; rétrécissement circulaire à 2 centimètres au-dessus de l'anus. En octobre 1883, ablation.

Guérisou.

RiEGNER.

Ihid.

F. 10 ans, syphilitique. Rétrécissement circulaire à 3 centimètres du sphincter, ulcération au-dessus et au-dessous. 4 nuvemhre 1883, extirpation de 6 centimètres de rectum.

Guérison ; retient les matières, mais non les gaz.

HOCHENEGG Arh. H. Jalirfsb. d. k. k.

cr-ste/i chir. Univ. Klin.

:u Wien.

F. 30 ans. Tentatives infructueuses de dilatation pour un rétrécissement immédiatement sus-sphinctérien. Ablation sans ouverture du péritoine en 1888.

Guérison après quel- (jues accidents inflammatoirespérirectaux.

4 mois et demi après l'opération la malade quitte l'hôpital avec la recommandation de passer des bougies, un rétrécissement commençant à se reproduire. Incontinence des matières liquides.

//'///. rt mém.

Soc. de chir.

H. 43 ans. Plusieurs rectotomies antérieures. 2 juin 1880, ablation par le périnée de la région ano-rectale, après résection du coccyx.

Guérison, selles faciles, peut retenir ses matières quelques inst. Ecoulement blanc, filant dans l'intervalle des selles.

En juin 1890, écoulement purulent, gaide-robes douloureuses. Rectum libre. Sphincters insuffisants.

Petite ulcération en arrière.

En décembre 1893, ne rend que des matières liquides qu'il ne peut retenir: petites crises de rétention. Orifice rectal limité en arrière par une ulcération.

Le rectum est transformé en un canal à parois rêches, rigides ; rétrécissement commençant au niveau de l'orifice. Seule une bougie urétbralen"25 franchit le rétrécissement qui se rétrécit en entonnoir rigide à sa partie supérieure.

Nous proposons la colotomie, qui est refusée. (Hartmann.)

RÉTRÉCISSEMENTS

■fl