CHAPITRE PREMIER

ANATOMIE

,^ I. — Situation et rapports

Définition. — Le rectum forme la portion terminale du gros intestin. Jusqu'à ces dernières années les anatomistes donnaient au rectum une limite toute conventionnelle et décrivaient sous ce nom la portion du gros intestin contenue dans l'excavation pelvienne. Ainsi compris, le rectum se limitait supérieurement au niveau de l'articulation sacro-iliaque gauche, point où il se continuait avec la portion de côlon contenue dans la fosse iliaque, portion dénommée, à cause de la sinuosité qu'elle décrit, S iliaque. Huguier, examinant des cadavres d'enfants nouveau-nés, constatait d'autre part que le gros intestin pénétrait dans l'excavation non plus au niveau de l'articulation sacro-iliaque gauche, mais au niveau de la droite. Le rectum commençait donc à droite chez le nouveau-né, à gauche chez l'adulte. En réalité, le rectum était toujours dans la même situation ; ce qui changeait, c'étaient ses limites, la portion du gros intestin contenue dans l'excavation étant plus ou moins étendue, suivant que cette excavation était elle-même plus ou moins développée. Entre le côlon iliaque et la portion du gros intestin directement en rapport avec le sacrum se trouve, en effet, une anse en forme d'oméga dont la première portion constitue l'S iliaque, la deuxième, la première portion du rectum de nos auteurs, anse pourvue d'un méso, mobile par conséquent. Que l'excavation soit grande comme chez l'adulte, une bonne partie de l'anse va y tomber, et si l'on décrit comme rectum la portion de gros intestin contenue dans l'excavation, on va lui rattacher toute cette partie de l'anse oméga. Que l'excavation soit peu développée, comme

QUÉXU ET HARTMÂXX. 1

ANATOMIE

chez le nouveau-né, cette anse de pelvienne va devenir abdominale et le rectum se trouvera raccourci d'autant. On comprend que dès lors il commencera dans le premier cas à gauche, dans le deuxième à droite. Que l'excavation soit remplie par une tumeur, ou plus simplement encore par l'utérus gravide, l'excavation devenue trop petite ne pourra plus contenir que la partie toute terminale de l'intestin, et chez la femme enceinte, comme chez le nouveau-né, le gros intestin pénétrera dans l'excavation à droite (1). La limitation du rectum, arbitrairement fixée par nos classiques, doit donc être abandonnée. Aussi, avec Trêves, rattacherons-nous la première portion du rectum des classiques à l'anse oméga, et décrirons-nous sous le nom de rectum la portion de gros intestin qui commence au niveau de la troisième vertèbre sacrée, là où cesse le mésentère colique, et qui se termine à l'orifice anal.

Direction. — Appliquée contre la colonne sacro-coccygienne, la portion terminale du côlon se dirige, comme celle-ci, de haut en bas et d'arrière en avant ; elle continue cette direction bien au delà de la pointe coccygienne (2) jusqu'au niveau du bord supérieur du sphincter externe, à l'insertion rectale du releveur de l'anus, puis brusquement elle se coude pour se porter d'avant en arrière et de haut en bas jusqu'à sa terminaison. Dans ce trajet, le rectum n'est pas situé dans un plan médian ; dès son origine, il déliorde légèrement à droite la ligne médiane, puis la rejoint pour y demeurer sensiblement d'une façon définitive.

Moyens de fixité. — D'après l'interprétation que nous avons adoptée, le rectum est la portion du gros intestin qui traverse les différents plans fermant en bas la cavité abdominale, il est compris dans l'épaisseur du plancher pelvien entre la peau et le péritoine qu'il soulève et dont il se revêt incomplètement à son origine. Il est maintenu dans sa situation par le péritoine qui l'applique contre les faces postérieure et infé-

(1) La même disposition se rencontre dans les cas où, par suite de causes mal connues, l'anse oméga prend des proportions exagérées. Ne trouvant plus sa place dans le bassin, elle remonte dans l'abdomen, et le gros intestin pénètre à droite dans l'excavation.

(2) Quelques anatomistes, dont Cruveilhier, placent à tort l'inflexion du rectum à la pointe du coccyx.

rieure de la cavité pelvienne, par une aponévrose qui le rattache de chaque côté aux parties latérales du sacrum et du coccyx (1), par l'aponévrose supérieure du releveur de l'anus et par ce muscle lui-môme qui prend sur lui des insertions ; tout en bas par quelques adhérences de sa face antérieure à une partie (2) de l'aponévrose prostato-péritonéale et au raphé intermédiaire, au sphincter externe et aux muscles du périnée (3), enfin par l'ensemble des vaisseaux et nerfs qui le rattachent aux parois pelviennes.

Au niveau de sa partie terminale, le rectum se trouve maintenu par des faisceaux de fibres lisses qui, parties du coccyx, entourent le rectum, en forme de fourche ouverte en avant, l'attirant en arrière (muscle rectococcygien, muscle rétracteur du rectum de Treitz) (4).

Division. — Le rectum est nettement divisible en deux portions distinctes, l'une supérieure ou rectale proprement dite, l'autre anale ; le bord inférieur du releveur de l'anus établit d'une manière précise cette division, qui cadre bien avec la distribution vasculaire et les faits du domaine pathologique. Le rectum proprement dit est lui-même séparable en deux parties, l'une, que nous appellerons />eViYo/ié«Ze, est plus ou moins recouverte par la séreuse, elle s'étend de la troisième sacrée au cul-desac recto-vésical chez l'homme, recto-vaginal chez la femme ; l'autre, iiifra-péritonéale étend de ce cul-de-sac au bord inférieur du releveur.

Rapports. — 1° Portion péritonéale. — La portion péritonéale n'est tapissée de séreuse qu'à sa face antérieure et un peu à son origine

(1) Cette aponévrose est bien décrite par Jarjavay sous le nom d'aponévrose postérieure du ligament large. Son étude a été complétée et précisée par Delbet, qui l'appelle sacro-rcctugénitalc. (Delbet. Traité des mjjpu/mt ions pelviennes, Paris, 1891, p. 11.) Elle s'insère en arrière sur le sacrum en dedans des trous sacrés antérieurs, et au niveau du coccyx sur ses bords latéraux ; elle s'insère en avant sur le rectum, sur l'utérus (ligament utéro-sacré) et sur le vagin. Elle existe chez l'homme avec une disposition analogue. , . ■ • •

(2) La partie inférieure.

(3) Transverse et bulbo-caverneux chez l'homme, transverse et constricteur de la vulve chez la femme. Le diaphragme musculaire formé par les releveurs et l'ischio-coccygien contribue aussi à assurer sa fixité.

(4) Teeitz. Ueber cinen neuen Muskel am Duodénum des Menschen, iiber elastische Sehnen und einige andere anatomische Verhiiltnisse. Viertdjahv. f. 2Jralitische Meilkunde.X." jahrgang, Bd II, p. 113.

4 ANATOMIE

sur ses faces latérales. Son étendue varie avec l'état de réplétion de la vessie et du rectum qui remonte ou abaisse le cul-de-sac péritonéal. Quand la vessie est vide et le rectum moyennement distendu, la portion péritonéale forme le fond de la cavité pelvienne, elle trace une empreinte sur le plâtre qu'on coule dans le petit bassin, de telle sorte que toute

FiG. 1. — Division du rectum en 3 portions: 1» péritonéale; 2° infra-pêritonéale au-dessus du releveur; et 3" infra-péritonéale au-dessous du releveur. Pi., péritoine; jSrf. releveur de l'anus.

collection intrapéritonéalc, toute tumeur libre d'obéir à la pesanteur, vient s'appliquer contre elle, au même titre que les anses d'intestin grêle qui la séparent de la vessie chez l'homme, de l'utérus chez la femme.

Par sa face postérieure, elle s'applique contre la colonne sacro-coccygienne dont la sépare latéralement l'origine des muscles pyramidaux

SITUATION liT IîAI'POUTS

recouverts d'une toile aponévrotique. En avant de ces muscles émergen les branches du plexus sacré qui sortent des trous sacrés. Sa limite inférieure n'a pas de relations invariables avec telle ou telle pièce du coccyx; en d'autres termes, la situation du cul-de-sac recto-vésical par rapport au coccyx n'est pas constante.

Pour nous en assurer, nous avons recherché, sur une série de coupes

FiG. 2. — Rectum vu d'en haut après relèvement de l'anse oméga, que l'on a attirée il gauche. V.. vessie ; M. i?., mésorectum ; A. 0., anse oméga.

antéro-postérieures de bassins congelés, quelle est la distance respective du coccyx et du cul-de-sac péritonéal par rapport au plan horizontal passant par le bord inférieur de la symphyse pubienne (1).

(1) L'axe de la symph5'se étant supposé incliné à 45° sur l'horizon.

ANATOMIE

Constamment, la pointe coccygienne demeure au-dessous du cul-de-sac péritonéal, la distance variant de 8 à 12 millim. avec un rectum et une vessie vides, s'élevant à 6 et 7 centim. avec la réplétion de ces deux organes. On peut en conclure qu'un instrument enfoncé parallèlement au plan horizontal, au niveau de la pointe coccygienne, passe toujours au-dessous du cul-de-sac péritonéal et à une distance variable suivant les sujets, variable surtout suivant la distension des réservoirs, fécal et urinaire.

La face postérieure du rectum ne repose pas seulement sur la colonne vertébrale, elle la déborde à gauche et h droite à sa partie inférieure.

FiG. 3. — Eapijorts du rectum avec la paroi postérieure du petit bassin. iZ^ rectum ; L'^S.Se. (en pointillé), ligament sacro-sciatique.

Voici, le long du coccyx et du sacrum, quels sont les différents plans qu'on devrait traverser pour arriver jusqu'à l'intestin.

Après avoir incisé les insertions du grand fessier, on tombe sur le grand ligament sacro-sciatique (1), puis sur le muscle ischio-coccygien et, en avant de lui, sur une toile cellulo-fibreuse à la face profonde de laquelle rampent quelques vaisseaux.

(1) A son insertion sacro-coccygienne, ce ligament forme une lame continue qui cache d'autant mieux le bord du sacrum qu'elle se confoad avec le feuillet profond de l'aponévrose du grand fessier.

Les bords de la portion péritonéale sont côtoyés par les branches ter-

FlG. 4. — Rapports du rectum en arrière chez l'homme. Le sacrum a été réséqué. ^, rectum; A. II. S., artère hémorrhoïdale supérieure; N.S., nerf sciatique ; P., péritoine ; A. H. M., artère hémorrhoïdale moyenne; CD., canal déférent ; U-, uretère ; V.S., vésicule séminale.

ANATOMIE

minales de la mésentérique inférieure, et à distance, sur un plan

FiG. 5. — • Rapports du rectum en arrière chez la femme. Le sacrum a été réséqué. R, rectum ; A.II. S., art. hém. sup.; T., trompe gauche vue par une ouverture faite au péritoine.

plus antérieur, par l'uretère et le canal déférent chez l'homme, par

l'uretère et le pédicule vasculaire de Futérus chez la femme (1).

2° Portion infra-péritonéâle. — Elle repose en arrière sur les releveurs de l'anus.

Latéralement (mais sur un plan plus antérieur) elle répond chez Thomme

FiG. 6. — Rapports du rectum en arrière chez la femme.

Pij., muscle pyramidal; iV.&., nerf sciatique ; U., uretère; A.F.S., artère fessière supérieure ; A.I., artère ischiatique ; Va., vagin ; P., péritoine; Rel., releveur de l'anus; R, rectum.

aux vésicules séminales, au canal déférent, à l'uretère, et dans les deux sexes au tissu cellulaire lâche répandu autour des artères et veines

(1) Les dessins 3, 4, 5 et 6 ont été faits le sujet étant couclié sur le ventre, les jambes pendant verticalement.

ANATOMIE

hémorrhoïdales moyennes, au releveur de l'anus et au delà de ce muscle au tissu cellulo-graisseux qui remplit les fosses ischio-rectales.

Les rapports de la face antérieure sont plus compliqués et méritent d'être étudiés séparément chez l'homme et chez la femme.

Chez C homme ^ cette face est en connexion successive, en partant du culde-sac recto-vésical, avec les vésicules séminales et les canaux déférents, avec le bas-fond de la vessie dans l'espace triangulaire que délimitent ces derniers, puis avec la prostate et l'aponévrose moyenne du périnée.

La distance du cul-de-sac péritonéal à l'anus est de 5 à 6 centim. dans l'état de vacuité de la vessie; elle atteint 7 à 8 centim., la vessie pleine; elle peut dépasser 10 centim. si le rectum est à son tour distendu.

Entre le cul-de-sac recto-vésical et l'aponévrose moyenne du périnée, le contact entre le rectum et les organes cités plus haut n'est pas immédiat, entre eux s'interpose une membrane décrite par Denonvilliers sous le nom d'aponévrose prostato-péritonéale ; au-dessus de la prostate, cette membrane, dont Sappey a démontré la richesse en libres musculaires lisses, s'étend latéralement entre les deux vésicules séminales et la partie terminale des canaux déférents qu'elle embrasse dans un dédoublement.

Nous nous sommes efforcés de préciser les connexions de l'aponévrose prostato-péritonéale avec la prostate et le rectum. Cette aponévrose est intimement unie à la prostate, elle adhère moins aux vésicules séminales, de sorte qu'entre elle et ces vésicules il existe un petit espace décoUable (1), mais il nous importe plus encore de connaître son mode d'union avec le rectum. On peut l'étudier de deux manières, d'abord en incisant de haut en bas le cul-de-sac péritonéal vésico-rectal et en le décollant avec le doigt : par ce moyen, on sépare aisément l'aponévrose du rectum et on descend ainsi jusqu'à l'aponévrose moyenne.

La méthode des coupes, de beaucoup préférable, fournit des résultats sensiblement différents. En effet, sur une coupe antéro-postérieure, on

(1) Cette petite loge des vésicules séminales, assez large en haut où elle s'étend presque d'un côté de l'excavation à l'autre, va se rétrécissant à mesure que les canaux déférents se rapprochent, ces canaux constituant en quelque sorte les limites latérales de la loge.

Elle affecte une forme trapézoïde, à petite base constituée par la prostate, à grande base formée par une ligne d'adhérence du péritoine à la vessie, laquelle ligne semble correspondre au point où les canaux déférents quittent l'excavation pour pénétrer dans la fosse iliaque.

observe qu'au niveau des vésicules séminales et du tiers supérieur de la prostate, de faibles tractus celluleux unissent seuls l'aponévrose à la couche muscvilaire longitudinale du rectum, il y a là une zone aisément décoUable ; dès qu'on s'éloigne de la base de la prostate, les tractus celluleux deviennent plus importants et le décollement moins facile. En résumé, entre le rectum et la prostate doublée de son enveloppe, l'aponévrose prostato-péritonéale, on constate l'existence d'un espace celluleux dont voici les limites : en haut, le cul-de-sac péritonéal; en bas, des adhérences entre la moitié ou les deux tiers de l'aponévrose et le rectum; en avant, l'aponévrose prostato-péritonéale adhérente à la prostate, peu adhérente aux vésicules séminales; en arrière, les libres musculaires longitudinales du rectum ; sur les côtés, la loge à sa partie inférieure est assez bien limitée par le tissu cellulaire dense répandu autour du prolongement des plexus latéi'aux de la prostate, mais plus haut le doigt n'a pas trop de peine à contourner le rectum et à gagner la face postérieure de l'intestin.

Chez la femme la face antérieure de la portion infra-péritonéalc du rectum répond au vagin, et on a coutume de donner à l'adossement des parois des deux conduits le nom de cloison recto-vaginale. En réalité, les deux conduits n'associent leurs parois pour former une cloison commune qu'au niveau du raphé, carrefour des insertions des transverse, constricteur vulvaire et sphincter externe ; plus haut et jusqu'au cul-de-sac péritonéal, un tissu cellulaire lâche est interposé entre le rectum et le vagin : ici encore existe donc un espace prérectal, bien clos en avant, en arrière, en bas et en haut, moins fermé sur les côtés, car si à la partie inférieure s'étend une toile celluleuse, canevas des vaisseaux qui du releveur de l'anus, du rectum et du vagin montent jusqu'à l'hypogastrique, à la partie supérieure, cette toile relâche ses mailles et permet de contournerle rectum.

La loge prérectale chez la femme comme chez l'homme, bien délimitée dans le reste de son étendue, présente sur les parties latérales de son extrémité supérieure un point faible qui rend la communication possible avec le tissu cellulaire rétro-rectal.

Tels sont, en résumé, les rapports du rectum proprement dit. Cet exposé serait incomplet si nous n'ajoutions quelques mots sur la disposition du tissu cellulaire périrectal dans toute cette étendue comprise entre le

ANATOMIE

péritoine d'une part et les insertions rectales du releveur de l'anus d'autre part. C'est à l'espace virtuel qui renferme ce tissu cellulaire que Richet a donné le nom devenu classique d'espace pelvi-rectal supérieur; il semble, à lire sa description, que librement et sans peine la communication s'établisse entre les différents points de cette grande loge, et que, par exemple, l'interstice méso-rectal ou le tissu conjonctif de la concavité sacrée ne soit qu'un diverticule de la grande région pelvi-rectale supérieure. Sans prétendre qu'il existe une barrière infranchissable entre le tissu conjonctif

FiG. 7. — Coupe verticale du bassin sur un sujet (homme) congelé dont le rectum a été rempli

de plâtre.

TJ., lu'etère ; C.cZ..?. P., cul-de-sac péritonéal ; Y. 8., vésicule séminale; E.P.R. S., espace pelvi-rectal supérieur; O.I., obturateur interne; C.I.R., creux iscbio-rectal ; S.E., sphincter externe.

rétro-rectal et celui qu'on trouve sur les côtés, il est facile de constater que, si après avoir décollé le rectum en arrière on descend sans difficulté dans toute l'étendue de la concavité sacrée, on se trouve au contraire arrêté latéralement dès qu'on atteint les trous sacrés antérieurs par une sorte de lame résistante et dense : le suif injecté dans le méso-rectum ne passe pas dans le reste de l'espace pelvi-rectal supérieur, et inversement. Nous sommes donc autorisés à partager en trois loges secondaires, une loge

SITUATION ET RAPPOlîTS

médiane rétro-rectale et deux loges latérales périrectales, le grand espace pelvi-rectal supérieur de Richet (1). Ces barrières que notre doigt a rencontrées latéralement au niveau des trous antérieurs du sacrum et des bords du coccyx, ne sont autre chose que les aponévroses sacro-recto-génitales, que nous retrouvons aussi bien chez l'homme que chez la femme.

En haut cette loge se continue avec le tissu cellulaire prévertébral et

FiG. 8. — Coupe verticale un peu oblique du bassin (sujet congelé). E.R.R., espace rétro-rectal ; E.P.B.S., espace pelvi-rectal supérieur ; A.S.du I?., aponévrose

supérieure du releveur.

avec celui des fosses iliaques ; en bas le doigt est arrêté au niveau de l'anus par une lame résistante d'apparence fibreuse qui part du coccyx et se dirige vers la terminaison du rectum.

(1) Le grand espace celluleux situé au-dessus du releveur coccy-périnéal, très étendu d'avant en arrière, se trouve donc séparé de sou congénère en arrière par la loge rétro-rectale, et en allant d'arrière en avant par le rectum, par la loge prérectale, et par la loge des vésicules séminales. Les deux loges n'arrivent au contact que très bas vers le périnée. Il en est de même chez la femme, où la communication ne s'établit que très bas, ce qui explique pourquoi les suppurations ne s'étendent d'un ligament large à l'autre qu'en passant derrière le vagin.

AXATOMIE

A chacune de ces loges correspond une distribution vasculaire distincte (1) : à la loge médiane et postérieure aboutit la terminaison des artères et veines mésentériques inférieures, les loges latérales renferment toute la distribution viscérale de l'hypogastrique, depuis les rameaux qui

FiG. 9. — Coupe schématique moutrant la loge rétro-rectale injectée au suif :

En avant du rectum. + loge prérectale. La loge des vésicules séminales et la cavité de Ketzius

sont en gris.

vont au rectum jusqu'à ceux qui s'étendent à la vessie ; l'ensemble forme comme une sorte d'éventail dont le sommet répond à la grande échan-

(1) Peut-être même serait-il permis de voir dans la distribution vasculaire, l'origine de ce cloisonnement.

SITUATION ET HAPPORTS

crure sciatiquepar où, de la sorte, le tissu cellulaire périrectal communique avec les couches profondes de la fesse.

3" Portion anale. — Nous ne considérons comme vraiment anale que la portion d'intestin sous-jacente à Tinsertion rectale du roleveur de l'anus ; tout ce qui est au-dessus de ce muscle doublé de son aponévrose, répond en effet à l'espace périrectal supérieur, c'est-à-dire à une loge intrapelvienne ; tout ce qui est au-dessous n'a de connexion qu'avec le tissu cellulaire extrapelvien, avec la graisse du creux iscliio-rectal.

La portion anale (1) du rectum est étroitement entourée par le sphincter externe ; son étude est donc liée à celle de ce muscle. Le sphincter externe, ainsi que le dit très bien Gruveilhier, se compose de deux portions assez distinctes : une portion superficielle elliptique, étalée sous la peau, insérée à sa face profonde aux deux extrémités du diamètre antéro-postérieur de l'anus et constituant un véritable peaucier de la marge de l'anus; une portion profonde, plus importante, ne mesurant pas moins de 3 centim. de hauteur et formant comme un cylindre qui enveloppe concentriquement l'ensemble des tuniques rectales. Cette gaine contractile surajoutée au rectum prend des insertions en avant et en arrière : en avant, elle s'insère sur le raphé ano-génital, auquel convergent le bulbo-caverneux (2) et les transverses du périnée ; en arrière, elle s'insère sur un raphé fîbro-élastique étendu de la peau de l'orifice anal à la pointe du coccyx. Par sa face externe, le muscle répond au tissu cellulo-graisseux de la fosse ischio-rectale qui est assez adhérent ; par sa face interne il s'applique sur la couche de fibres lisses longitudinales ou sur les tendons élastiques qui leur font suite, il déborde en haut de 3 à 4 millim. l'insertion rectale du releveur de l'anus.

Entre le sphincter et le rectum, il existe une couche de tissu conjonctif lâche, qui contourne la circonférence supérieure du muscle, traçant ainsi d'avance leur chemin aux collections développées à la face externe de la portion anale du rectum (3).

(1) Testut ne délimite pas ainsi l'anus, car il donne comme rapports de l'anus sur les côtés « le releveur et, en dehors de ce muscle, le tissu cellulo-adipeux de la fosse ischio-rectale ».

(2) Ou le constricteur de la vulve.

(3) L'aponévrose inférieure du releveur, d'ailleurs réduite à une lame très mince, nous paraît s'interposer au sphincter et au rectum,, et venir se perdre sur la face externe de ce dernier.

Ainsi doublée du sphincter externe, la portion anale du rectum est en rapport en avant avec l'intersection fibreuse commune aux muscles sphincter externe, bulbo-caverneux et transverse ; en avant de cette intersection, on rencontre le bulbe, à la face postéro-supéineure duquel sont accolées les glandes de Gooper ou de Méry. Plus loin, on arriverait sur l'urèthre qui se porte en bas et en avant, tandis que le rectum se dirige en bas et en arrière. C'est à l'espace triangulaire délimité par l'urèthre, la terminaison du rectum et la peau du périnée que les anatomistes donnent le nom de triangle recto-uréthral. C'est entre la commissure antérieure du sphincter externe et le bulbe qu'il faut passer quand on veut atteindre l'urèthre membraneux ; c'est également la voie par laquelle

FiG. K). — Coupe verticale tranversale passant par l'anus : i?., rectum dont on ne voit que la partie antérieure se présentant comme la concavité d'une cuiller ; P., péritoine ; Bel., releveur ; Sph., sphincter.

on arrive à la face postérieure de la prostate et jusqu'à la loge des vésicules séminales. Chez la femme, toute la portion anale est intimement unie au vagin, formant avec lui une véritable cloison triangulaire à base inférieure, et qui n'est autre que le plancher périnéal. Dans ce triangle recto-vaginal s'entrecroisent le sphincter externe, les transverses du périnée et le constricteur de la vulve.

Sur les côtés, c'est-à-dire dans les trois quarts de son étendue, la por-

tien anale est en rapport avec le creux ischio-rectal, espace pelvi-rectal inférieur de Richet. Toute la graisse de cet espace étant enlevée, on trouve comme parois : en arrière, le bord épais du grand fessier, et profondément le bord inférieur du grand ligament sacro-sciatique et le coccyx ; en avant, le muscle transverse du périnée ; en dedans, le sphincter et la face inférieure du releveur anal ; en dehors enfin, l'obturateur interne. Une aponévrose tapisse tout ce creux ischio-rectal, elle résulte de la coalescence des différents feuillets aponévrotiques qui revêtent le grand fessier et le ligament sacro-sciatique, le releveur, l'obturateur interne et le transverse. On pourrait lui donner le nom d'aponévrose inférieure du périnée (1), par opposition à l'aponévrose supérieure du périnée, ainsi que Fa conçu Denonvilliers. Le segment qui recouvre le releveur de l'anus s'amincit considérablement à mesure qu'on se rapproche du rectum. En outre, ce feuillet, inséré sur l'aponévrose de l'obturateur interne, n'est pas appliqué à son point de départ sur le muscle releveur, il en est séparé par un espace rempli de tissu cellulo-adipeux ; de sa face externe se détachent une série de lames, subdivisées en lamelles et qui forment comme la charpente du tissu cellulo-graisseux du creux ischio-rectal.

En arrière de l'anus et entre les deux faisceaux superficiel et profond du sphincter externe, le tissu cellulaire d'un côté communique avec celui du côté opposé.

Les fosses ischio-rectales sont traversées de dehors en dedans par les vaisseaux hémorrhoïdaux inférieurs, artériels et veineux, tributaires de lu honteuse interne et par les nerfs

La portion anale ne diff'ère pas seulement des autres portions du rectum par sa situation extrapelvienne : sa cavité, par suite de la contraction tonique des sphincters, n'est que virtuelle à l'état de repos, son orifice inférieur est par suite lui-même effacé et réduit à une fente ; c'est cette fente que communément on désigne sous le nom d'anus ou d'orifice anal.

De l'orifice partent en rayonnant les plis radiés de l'anus.

(]) En y comprenant, bien entendu, l'aponévrose dite superficielle du périnée, qui revêt la face inférieure du triangle ischio-bulbaire.

QUÉNU ET HARÏMAUN. 2

ANATOMIE

La situation de rorifîce anal ne paraît pas absolument constante.

L'orifice occupe sur la ligne médiane le fond de la dépression interfes-

sière, en arrière de la ligne bi-ischiatique, mais sa distance, par rapport

au coccyx, paraît offrir quelque variation. Nos recherches ont porté sur

104 sujets, 82 hommes et 22 femmes, les mesures ont été prises au

moyen d'un compas. Nous avons trouvé, comme distance du coccyx à la

commissure anale chez Fhomme,

31 fois de 1 à 2 centimètres

3 — au-dessus de 4 —

et chez la femme,

2 fois de 1 à 2 centimètres

4 — — 3,1 à 4 — 1 — au-dessus de 4 —

§ 2. — Longueur, calibre, conformation extérieure, conformation

INTÉRIEURE, STRUCTURE DU RECTUM ET DE l'aNUS (1).

Longueur et calibre — Le rectum mesure, de la troisième vertèbre sacrée à l'anus, de 13 à 15 centim. Son calibre est extrêmement variable, suivant les sujets. Chez la plupart on rencontre successivement, en allant de haut en bas, une portion cylindrique, puis une portion renflée beaucoup plus longue ou ampoule, et enfin une partie terminale rétrécie, effacée sur le vivant (2).

La longueur de la portion cylindrique ne compte que de 2 à 3 centim. , l'ampoule 9 à 11 centim., l'anus 2 à 3 centim.

Pour avoir les dimensions en largeur de ces parties respectives, nous avons fendu longitudinalement le rectum et mesuré d'une section de muqueuse à l'autre. Nous avons, d'après de très nombreuses mensurations, trouvé pour la portion cylindrique une circonférence de 3 à 5 centim. ;

(1) Sur ces divers points, on pourra consulter : Bodenhamer (W.), Some anatomical recollections pertaining chiefly to that portion of the intestinal canal denominated rectum. Nen- York med. Joiirn., 1891. t. LIV, p. 481; et Symington, The rectum and anus. J. of anafom. and physiol., London 1888-1889, t. XXIIl, p. 106.

(2) Sur les sujets congelés, on note l'adossement de la paroi antérieure à la paroi postérieure du canal anal.

CONFORMATION ET STRUCTUHE

Pour l'ampoule, de 8 à 10, 13 et 16 centim., suivant les points ; Pour l'anus, de 5 à 9 centimètres.

Nous avons laissé volontairement de côté les cas de dilatation anormale de l'ampoule où la circonférence atteignait 20, 25 et 30 centim. (1).

Chez l'enfant nouveau-né, la dilatation ampullaire n'existe pas, le rectum est cylindrique (2). Cette forme cylindrique se retrouve chez quelques adultes, une fois sur six, d'après les recherches de Gally.

La dilatation ampullaire ne se fait pas d'une façon régulière, en d'autres termes, la section normale de l'ampoule ne donne pas constamment un cercle, la paroi postérieure du rectum cède davantage à la distension, ce que démontrent bien les moulages ci-contre (3). Cette paroi n'est d'ailleurs pas rigoureusement pareille à la courbure sacrée, ainsi qu'on l'a prétendu. Ordinairement le diamètre transverse l'emporte sur le diamètre antéro-postérieur (Sappey).

Conformations extérieure et intérieure. — La surface externe du rectum est recouverte de bosselures séparées par des sillons où s'enfoncent les vaisseaux, quelques-uns sont en rapport avec les inflexions de l'intestin.

Sa conformation intérieure peut être étudiée de différentes manières, par des coupes sur des pièces insufflées et desséchées, par simple observation sur des pièces fraîches, à l'aide de moulages en plâtre, ou encore par l'exploration digitale sur le rectum en place ou sur le rectum enlevé rempli d'eau, enfin par l'inspection de la cavité rectale à l'aide d'un éclairage spécial, comme l'a fait Otis (4).

Tous ces moyens d'investigation ont eu pour but d'établir la disposition exacte des replis, qu'on trouve à la face interne du rectum et que Houston (5) a le premier signalés en 1830, et d'affirmer le type sacculaire

(1) Cas de Sappey, 34 centim.; cas de Gally, 30 centim.

(2) Voir le premier moulage de la flg. 11.

(3) Ces moulages ont été obtenus en faisant pénétrer du plâtre par l'auus au moyen d'un entonnoir et saijs pression, par simple bourrage avec une baguette. Nous devons ces photographies à M. Comte.

(4) Otis. Anatumlsche Untersuehumjen am modisch. Rect., Leipzig, 1887. Otis plaçait les sujets dans la position génu-pectorale ; l'anus, maintenu ouvert par les rétracteurs, était éclairé par des lampes électriques munies de réflecteurs.

(5) Houston. Observations on the form of the rectum. BMltt, Journal mcdic. and chir. se, 1833, t. III, p. 371.

FiG. 11. — Moulages de rectum.

FiG. 12, — Moulages de rectum.

ANATOMIE

de la cavité rectale. Les replis ou valvules de Houston, à direction transversale, à forme semi-lunaire, sont au nombre de deux ou trois; lorsqu'il en existe deux, on en trouve généralement une en avant et à droite (1) à 6 ou 7 centim., et l'autre à gauche à 8 ou 9 centim de l'anus.

FiG. 13. — Rectum incisé longitudinalement (valvules de Houston).

La troisième, lorsqu'elle existe, siège près de l'anus (à 4 ou 5 centim.) à gaxiche et en arrière et mérite la dénomination de valvule anale. Moins

(1) Valvule recto-vésicale de Houston.

CONFORMATION ET STRUCTURE

constante que les autres, la valvule anale est parfois circulaire (Otis, Gally).

Les valvules de Houston font dans la cavité rectale une saillie de 1 à 2 centim. Sappey, Testut, prétendent que ce sont de simples replis de la muqueuse qu'etîace la distension; Gally a au contraire vérifié, le doigt étant dans l'anus pendant qu'on remplissait d'eau le rectum, que l'augmentation de la pression intérieure accroît la saillie des valvules (1).

La description que nous avons donnée d'après Otis, Gally et nos propres observations, se rapporte aux cas les plus nombreux ; il est néces-

Fifi. 14. — Valvules de Morgagni (adulte).

saire d'ajouter que le nombre, le siège et l'importance des replis semilunaires sont variables suivant les sujets (2).

Les valvules de Houston existent chez l'enfant nouveau-né. Chez l'un d'eux nous avons rencontré trois valvules, l'une à 1 centim. et demi, la deuxième à 2 centim., la troisième à 3 centim. de l'anus. Charpy, l'inspirateur de la thèse de Gally, en a observé à partir du sixième mois de la vie intra-utérine.

A la partie inférieure du rectum, à la jonction de la muqueuse et de la peau, d'autres replis tout différents s'observent que l'on décrit sous le nom de valvules ou replis semi-lunaires de Morgagni.

L'ensemble de ces valvules forme une zone spéciale de 12 à 15 millim.

(1) Gally. Les valvules du rectum. Th. Toulouse, 1892-1893, n° 20.

(2) Voyez plus loin la structure des valvules.

ANATQMIE

de hauteur, marquant la jonction du rectum et de l'anus. Les valvules sont en nombre variable, de trois à huit d'après Sappey : ce chiffre de trois nous semble bien exceptionnel et se rapporterait peut-être à des cas de destruction ou d'atrophie des replis. Chaque valvule est séparée des voisines par un épaississement de la muqueuse formant relief et connu sous le nom de colonne du rectum ou de Morgagni.

Les valvules ont une communauté de caractères si on les étudie chez l'enfant, elles deviennent très dissemblables chez l'adulte. Chez l'enfant, elles ont toutes la forme de petits replis à concavité supérieure ou nids de pigeon. Un fin stylet enfoncé de haut en bas dans leur cavité, permet d'en reconnaître la faible profondeur (1) et la minceur du repli muqueux qui

FiG. 15. — Valvules de Morgagni (nouveau-né).

les borde; elles sont plus ou moins hautes et larges, plus ou moins serrées les unes contre les autres.

Chez l'adulte, la zone valvulaire parait abaissée, des replis manquent, ont été déchirés, d'autres présentent une concavité en sens contraire, ou une forme circulaire ou ovale.

Structure du rectum. — Les parois rectales en dehors du péritoine, sur les rapports duquel nous n'avons pas à revenir, comprennent dans leur structure, comme du reste celles du côlon, une couche musculaire lisse, une couche cellulo-vasculaire et une couche muqueuse.

La couche musculaire est disposée sur deux plans, un superficiel longitudinal, un profond circulaire. Le plan longitudinal n'est pas réparti en bandelettes comme sur le côlon, il forme une surface continue embrassant le cylindre rectal tout entier. Il est intéressant de voir comment se

(1) 2 à 3 millim. chez l'adulte.

CONFORMATION ET STRUCTURE

terminent les fibres longitudinales. On les divise en trois groupes : un supérieur et externe s'insère sur la face supérieure de l'aponévrose du releveur, un moyen s'insère (1) sur une lame fdjreuse qui, par sa face opposée, reçoit des fibres du releveur, un inférieur et interne passe entre les sphincters interne et externe (2) et s'insère à la face profonde de la peau par de petits tendons (3).

Le plan des fibres circulaires se distingue par les épaississements qu'il présente, formant des anneaux plus ou moins complets. On sait que l'un de ces épaississements, siégeant à l'union de la première portion du rectum des classiques et de l'S iliaque, porte le nom de sphincter d'O'Beirn (4) ; un

FiG. IC). — Coupe schématique d'une valvule de Houston. Mv., muqueuse; C'.S.M., couche sous - muqueuse ; C'.M.C, couche musculaire circulaire; C. M . L ., couche musculaire longitudinale.

second épaississement, décrit par Nélaton, répond à la base d'une valvule de Houston, à 8 à 10 centim. de l'anus.

Le dernier épaississement, constant et toujours identique, est le spliincter interne. Sappey estime à 4 et 6 centim. sa hauteur, à 3 ou 4 millim. son épaisseur ; son bord inférieur a pour limite précise la ligne de continuité de la muqueuse avec la peau, elle est débordée par le sphincter externe.

La muqueuse rectale diffère peu de celle du gros intestin : même épithélium cylindrique à plateau strié, même richesse du chorion en glandes en tube et en tissu lymphoïde, çà et là disposé sous forme d'amas folliculaires.

(1) Les fibres postérieures de ce plan se fixent sur le sommet du sacrum et sur le coccyx ; elles constituent le muscle rétracteur de l'anus de Treitz.

(2) Quelques fibres traversent ce dernier.

(3) Toute cette disposition a été bien décrite par Sappey.

(4) O'Beirn. New viervs of the process of défécation and thcir apiilicntion to the patlwloijy, Dublin, 1833.

Deux mots sur la structure des valvules de Houston. Ce ne sont pas de simples replis de la muqueuse, à leur base la couche de fibres lisses circulaires s'épaissit et se projette en éperon. Cette disposition, décrite par Charpy et Gally, a reçu de nos recherches une entière confirmation.

Au niveau de Fanus (1), la muqueuse rectale subit de profondes modifications dont Fétude a été bien faite par Hermann (2), qui a complété les recherches de Robin et Cadiat (3).

Le bord inférieur ou adhérent des valvules semi-lunaires correspond à une sorte de bourrelet circulaire où la peau apparaît, mais les follicules

FiG. 17. — Coupe longitudinale de l;i région anale, vers le milieu de la face latérale (d'après

Hermann).

a, zone cutanée lisse ; h, dépression de la muqueuse anale ; c, ligne ano-cutanée ; ligne ano-rectale ; e, muqueuse et glandes du rectum ; f, musculaire muqueuse ; g, partie inférieure du sphincter interne ; It, sphincter externe ; i, tunique musculaire longitudinale ; j, cloison, cellulaire séparant cette tunique du sphincter interne ; h, h, vaisseaux et nerfs ; tissu adipeux de la fosse ischio-rectale ; m , follicules pilo-séba.cés.

pilo-sébacés n'existent qu'à 15 ou 20 millim.plus bas : cette peau modifiée, mince, constitue la zone cutanée lisse de Robin et Cadiat. Entre ce bord inférieur où adhèrent des valvules et leur bord libre, il existe une zone tapissée par de l'épithélium pavimenteux stratifié, atteignant presque le

(1) Les histologistes n'accordent pas les mêmes limites à l'anus que les anatomistes topographes. Pour nous, l'anus est un canal qui renferme successivement de la muqueuse rectale proprement dite, la muqueuse anale et la zone cutanée lisse.

(2) Hermann (Gustave). Sur la stvuctiire et le développement de la mvqtmise anale. Thèse de Paris, 1880, n» 2fi9. (Nous lui empruntons la description ci-jointe.)

(3) Robin et Cadiat. Jonm. de TAnat. et de la Phys., 1874. p. 589.

CONFORMATION ET STRUCTURE

bord libre des valvules où se trouve la ligne ano-cutanée. A quelques millimètres au-dessus de la ligne ano-cutanée, sur le versant opposé de la valvule, la ligne ano-rectale marque le point précis où s'arrêtent les 2'landes en tube. Entre ces deux lignes ano-cutanée et ano-rectale se trouve comprise la muqueuse anale.

L'épithélium de la muqueuse anale ainsi délimitée n'est pas partout identique. Dans certains points, spécialement au niveau des saillies des colonnes, l'épithélium est celui des muqueuses dermo-papillaires, c'est-àdire polyédrique stratifié ; dans d'autres, il est prismatique stratifié, cela surtout dans les enfoncements intercolonnaires.

Le chorion est composé de deux couches, l'une conjonctive analogue au

FiG. 18. — Coupe longitudinale a\i niveau de la ligne ano-rectale (d'après Heemann).

a, épithélium polyédrique stratifié de l'anus : 1>, épithéliuin C3'lindrique du rectum ; c, épithélium caliciforme des glandes du rectum ; d, muiiuense riclie en éléments embryoplastiques ; c, musculaire muqueuse ; /, chorion lamineus de la muqueuse anale ; tj, son réseau élastique ; 7i, tissu cellulaire sous-muqueux.

derme, ici dépourvu de papilles, là en renfermant quelques-unes, l'autre élastique. Au niveau des colonnes de Morgagni, on trouve une couche épaisse de fibres lisses qui représentent la musculo-muqueuse ; celle-ci manque dans les replis valvulaires.

Dans beaucoup de points compris entre les lignes ano-cutanée et anorectale, la structure se modifie, et çà et là se rencontrent des cellules analogues aux épithéliums intestinaux.

En certaines régions, spécialement aux abords de la ligne ano-rectale, le chorion est riche en follicules clos de petite dimension.

Comme appareil glandulaire, on rencontre dans la muqueuse anale proprement dite, de petites dépressions qu'Hermann interprète comme les rudiments des glandes anales de certains animaux.

Dans la zone cutanée lisse il n'y a aucune glande ; au-dessous apparaissent des glandes sudoripares volumineuses et des glandes sébacées.

Pilliet (1) a décrit dans la muqueuse anale de l'homme des corpuscules de Pacini.

§ 3. — Vaisseaux et nerfs

Artères du rectum et de l'anus.

Les artères du rectum lui sont fournies par la mésentérique inférieure (hémorrhoïdales supérieures), l'hypogastrique (hémorrhoïdales moyennes), la honteuse interne (hémorrhoïdales inférieures) et l'artère sacrée moyenne (2).

L'artère mésentérique inférieure se divise en deux branches, gauche et droite, qui portent le nom d'hémorrhoïdales supérieures : chacune de ces branches longe les bords du rectum et forme des rameaux qui pénètrent, les uns, les faces antérieure, postérieure et latérale gauche, les autres, les faces antérieure, postérieure et latérale droite, ceux d'un côté s'anastomosant avec ceux du côté opposé. Cette distribution n'est pas absolument symétrique, l'hémorrhoïdale gauche a surtout une distribution antéro-latérale, la droite, une distribution postéro-latérale. De plus, il existe très souvent une branche postérieure qui vient tantôt directement de la terminaison de la mésaraïque supérieure qui alors se trifurque, tantôt et plus souvent, de l'hémorrhoïdale droite. Cette branche dorsale est quelquefois double.

Les rameaux collatéraux des hémorrhoïdales supérieures naissent des parois du rectum à différents niveaux et se répandent dans la couche sous-muqueuse. Les rameaux terminaux, au nombre de cinq ou six,

(1) Pilliet. Note sur la présence de corpuscules de Pacini dans la muqueuse anale de l'homme. Snll. du la Soc. a7iat. de Paris, 1892, p. 315.

(2) QuÉNU. Artères du rectum. Bvll. de la Soc. anat. de Paris, 1893, p. 703.

VAISSEAUX ET NERFS

accompagnent les veines dites terminales et peuvent être suivis jusque vers les lacunes de Morgagni.

FiG. 19. — Artères du rectum chez la femme (côté gauche); anastomose des deux hémorrhoïdales

moyenne et supérieure :

Ve., vessie; la., vagin; 7^., rectum ; A. II. M., artère hémorrhoïdale moyenne; A. II. S., artère

hémorrhoïdale suiîérieure.

FiG. 20. — Même pièce iiue fig. 17, côté droit. Les artères hémorrhoïdales supérieure et moyenne sont indépendantes.

ANATOMIE

Les liémorrhoïdales supérieures ne donnent pas que des branches anorectales, elles fournissent en outre des branches vaginales chez la femme, prostatiques chez l'homme. Ces branch(?s prostatiques ou vaginales directes ne proviennent chez un même sujet que d'une des hémorrhoïdales, elles sont unilatérales. Elles fournissent enfin une branche très importante qui va s'anastomoser avec l'hémorrhoïdale moyenne.

'Lliémorrhoidale moyenne ou la vaginale chez la femme, provient d'ordinaire de l'hypogastrique, quelquefois d'une de ses branches, de l'artère ischiatique par exemple. Chez Vhomme^ l'hémorrhoïdale moyenne descend en longeant la face externe des vésicules séminales vers la prostate. Elle se comporte différemment d'un côté à Tautre ; parfois elle s'épuise

FiG. 21. — Artères hémorrlioïdales moyenne et supérieure (homme); leurs anastomoses. Pei\, péritoine; A. H. M., artère hémorrhoïdale moyenne; A. H. 8., artère hémorrhoïdale

supérieure ; B., rectum.

dans la prostate sans donner de rameaux rectaux, parfois elle donne des rameaux rectaux et prostatiques, parfois enfin, elle paraît ne rien donner à la prostate et s'épuise dans le rectum. Chez la femme, la vaginale donne des branches au vagin et des branches directes au rectum.

L'hémorrhoïdale moyenne s'anastomose largement avec l'hémorrhoïdale supérieure. Sur 17 sujets, cette anastomose n'a manqué qu'une fois. Chez les 12 autres, l'anastomose a été une fois bilatérale, 11 fois unilatérale. Sur ces 11 derniers cas, le côté gauche est noté 7 fois. D'ordinaire, l'anse anastomotique siège à 5 ou 6 centim. de l'anus; elle est simple ou formée de deux anses superposées. De la convexité de

VAISSEAUX ET NEUFS

l'anse se détachent des rameaux dont les uns se rendent aux parois rectales, jusque dans la couche cellulo-vasculaire, les autres vont au vagin ou à la prostate. ^

Outre ces anastomoses extra-rectales, les branches terminales de l'hémorrhoïdale moyenne s'anastomosent encore avec celles des hémorrhoïdales supérieure et inférieure dans la couche sous-muqueuse, à la partie inférieure du rectum. Les couches musculaires de cette dernière ne reçoivent leurs artères que des hémorrhoïdales moyennes et inférieures, ainsi que l'a établi Konstantinovitch (1).

La honteuse interne fournit les hémorrhoïdales inférieures, toutes situées au-dessous du releveur de l'anus. Un groupe postéro-latéral se

FiG. 22. — Branches rectales de la sacrée moyeune.

détache d'un tronc qui longe le bord inférieur du grand fessier, traverse la fosse extra-rectale et aborde les parties latérales et la commissure postérieure de l'anus. Un groupe antérieur provient de la branche qui se distribue à la surface de la région bulbaire.

Quant à la sacrée moyenne, elle donne à la face postérieure de l'intestin de petits rameaux grêles qui se détachent successivement au niveau de l'avant-dernier trou sacré, puis du dernier trou sacré, et enfin un peu au-dessous de la base du coccyx : ces ramuscules s'épuisent dans les parois musculaires du rectum.

Il résulte de cet exposé, que l'indépendance admise pour la circulation

(1) Konstantinovitch (V.). Die Auordnuiig der Gefilsse der Mastdarms. St-Pdershurrjcr inedic. Zeitschrift, 1872-1873, t. III, p. 529.

ANATOMIE

artérielle du rectum n'existe pas réellement, sauf d'une façon exceptionnelle (1 fois sur 17). L'hémorrhoïdale moyenne et la supérieure se suppléent grâce à des communications importantes, ordinairement unilatérales, quelquefois même bilatérales ; par suite, il y a lieu de supposer que, en cas d'oblitération de la mésaraïque inférieure, la circulation rectale ne serait pas troublée. De même nos recherches nous ont démontré que, dans tous les cas, une injection de suif poussée dans la mésaraïque inférieure, passe facilement dans la fémorale et se retrouve jusque dans l'aorte.

Nous arrivons donc à cette conclusion inattendue, qu'en cas d'oblitération de l'artère iliaque primitive, la mésentérique inférieure serait une voie très importante pour le rétablissement de la circulation collatérale.

Veines du l'cetiini et de l'nniis.

Trois groupes de vaisseaux ramènent le sang veineux de l'anus et du rectum (1) : 1" Un groupe supérieur, tributaire de la veine porte (veines hémorrhoïdales supérieures, origines de la mésaraïque inférieure) ; 2° un groupe moyen., composé de veines appartenant au territoire de l'hypogastrique, et que relie ce fait d'être situées au-dessus du releveur de l'anus (veines hémorrhoïdales moyennes) ; 3" un groupe inférieur., sous-jacent au muscle releveur, aboutissant principalement à la veine honteuse interne (veines hémorrhoïdales inférieures).

Groupe supérieur . — Les veines hémorrhoïdales supérieures forment deux troncs principaux qui se réunissent dans le mésorectum ; elles tirent leur origine d'un plexus sous-cutanéo-muqueux, sous-jacent aux valvules de Morgagni; de là naissent des veinules qui se ramassent dans les colonnes de Morgagni, puis convergent de manière à former 10 ou 12 troncules : ceux-ci demeurent sous-muqueux jusqu'à 8 ou 10 centim. de l'anus, alors ils perforent la musculaire et convergent de plus en plus, jusqu'à ne plus former que deux troncs situés sur les parties latérales et postérieures du rectum.

(1) DUEET. Recherches sur la pathogénie des hémorrhoïdes. Arch. génér. de méd., Paris, 1879, t. II, p. 641. — QuÉNU. Etudes sur les veines du rectum et de l'anus. Bull, de la Soc. anat.t 1892, p. 601 ; et QuÉNU et Lejaes. Études sur le système circulatoire, 1894.

VAISSEAUX ET NEPFS

Duret plaçait l'origine des hémorrhoïdales supérieures au niveau des valvules de ÎMorgagni, dans de petits lacs sanguins ou ampoules ayant à l'état normal le volume d'un grain de Lié ou d'un pois. Nous avons démontré que ces dilatations sanguines ne s'observent pas chez le nouveau-né et qu'il faut les considérer comme de petites dilatations variqueuses des ramuscules veineux.

Nous avons également insisté sur ce fait que les 10 ou 12 troncules ne suivent pas sous la muqueuse un trajet parallèle, mais que chaque tronc

FiG. 23. — Originesd.es veines hémorrhoïdales supérieures chez un enfant nouveau-né.

hémorrhoVdal supérieur forme dans son ensemble comme une sorte d'éventail. Les rameaux de chaque côté s'anastomosent sur la ligne médiane, néanmoins le milieu reste le moins vascularisé.

Lorsqu'on continue à détacher la muqueuse des couches sous-jacentes, au-dessus des points de perforation des troncules, on voit émerger de la musculeuse une série de troncules perforants auxquels aboutissent des rameaux disposés en rayons : les uns remontent et s'anastomosent avec des rameaux sous-muqueux situés plus haut, les autres descendent vers les branches ascendantes émanées de nos longs troncules d'origine.

QUÉNU ET H/UITMANN. 3

ANATOMIE

Il résulte de là que sous la muqueuse il existe tout un système de grosses anastomoses échelonnées dans toute l'étendue du gros intestin.

A un degré moindre, ou tout au moins sous un moindre calibre, ces anastomoses longitudinales se retrouvent dans l'épaisseur de la muqueuse : si en effet on détache la muqueuse rectale d un sujet bien injecté et si on l'applique sur une lame de verre, on est frappé, comme l'ont été

FiG. 24. — Disposition générale des veines hémorrhoïdales supérieures dans leur trajet

sous-muqueux.

Richet, Fontan, etc., de la richesse de ses réseaux et de la continuité de sa circulation veineuse.

Les veines du groupe que nous venons d'étudier appartiennent au système porte et sont dépourvues de valvules.

2° Groupe moyen. — Ce groupe comprend toute une série de veines

VAISSEAUX ET NEUFS 35

qui se détachent des parois latérales du rectum au-dessus du releveur, pour aller se jeter ensuite soit dans la veine iliaque, soit dans ses affluents.

Chez l'homme, on distingue constamment des deux côtés, ou d'un seul, un groupe de veines émanées de la face antérieure du rectum, de ses parties latérales et du fond des vésicules séminales et allant se jeter par un tronc unique ou par plusieurs troncs dansées plexus latéraux de la prostate.

FiG. 25. — Eéseau veineux de la muqueuse rectale.

Chez la femme, les hémorrhoïdales moyennes se disposent habituellement suivant deux groupes : l'un antérieur aboutit au plexus vaginal, l'autre postérieur se jette dans l'hypogastrique, quelquefois dans l'ischiatique.

Constamment, des anastomoses multiples relient les hémorrhoïdales moyennes aux supérieures, constamment aussi les premières ne s'injectent bien que par la mésaraïque.

ANATOMIE

3" Groupe inférieur. — Ce groupe répond aux veines]sous-sphincté

FiG. 2(j. — Veines liémorrhoïdales mo3'eiines chez la femme. F. H. S., veine hômorrhoïdale suioérieure ; F. II. M., veine hémorrlioïdale moyenne ; F., vagin , R., rectum ; P., pubis.

FiG. 27. — Veines hémorrhoïdales moyennes cliez l'homme. Fe., vessie; V.Hy., veine hypogastique ; V.II.8., veine hémorrhoïdale supérieure; V.H.M., veine hémorrhoïdale moyenne; V.S., vésicule séminale.

VAISSEAUX ET NERFS

riennes et périsphiiictériennes do Duret. Du pourtour de l'anus, on voit partir un réseau à larges mailles de veines auxquelles on peut, dans les

FiG. 29. — Veines de l'auiis.

nuent avec celles du tissu cellulaire sous-cutané de la région coccygienne r

les veines antérieures vont s'anastomoser avec les ramuscules honteux externes émanés de la commissure postérieure de la vulve ou du scrotum ; les veines latérales, les plus importantes, sont les unes superficielles, les autres profondes : celles-là croisent l'ischion puis traversent l'apo-

FlG. 30. — Veines de l'anus (hémorrhoïdales inférieures). A. anus ; C. coccyx ; I., ischion ; H.I.P., veines hémorrhoïdales inférieures péri-sphinctériennes ; II. 1. 8., veines hémorrhoïdales inférieures sous-sphinctériennes ; V.S.c, veines sous-cutanées allant s'anastomoser avec des branches des honteuses externes.

névrose fémorale et se déversent dans les veines musculaires ; les veines profondes s'enfoncent dans lu graisse du creux ischio-rectal en s'étageant et aboutissent à la veine honteuse interne ; les plus élevées émergent de

VAISSEAUX ET NERFS

la face externe du sphincter, ce sont les périspliinctériennes de Duret. Les liémorrhoïdales inférieures aboutissent en lin de compte à la saphène interne par les honteuses externes, et à l'hypogastrique par les honteuses internes.

Le groupe des veines hémorrhoïdales supérieures (veine porte) communique largement avec les deux précédents : nous connaissons ses anastomoses avec les hémorrhoïdales moyennes, les plexus latéraux de la prostate chez l'homme, les plexus vaginaux chez la femme : ses anastomoses avec les hémorrhoïdales inférieures ne sont pas moins importantes; elles ont lieu par deux séries de ramuscules : les uns (périsphinctériens) traversent le sphincter externe, les autres croisent en séries parallèles le bord inféiieur dvi sphincter et vont constituer ensuite le réseau péri-anal dont nous avons décrit plus haut les aboutissants.

D'autres voies de dérivation s'ouvrent encore aux veines rectales du système porte, celles signalées par l'un do nous, les veines des uretères, celles citées par Duret, les veines capsulaires, les rénales, les spermatiques, etc., par l'intermédiaire du plexus occupant le péritoine qui revêt le petit bassin, le rein, les capsules et le cordon spermatique. Nous sommes bien loin de la conception de Duret : deux circulations, l'une anale, l'autre rectale, ayant une certaine indépendance et « communiquant entre elles surtout au niveau du bord supérieur du sphincter externe ou à travers ses fibres ». En réalité, l'étude du système veineux ano-rectal nous démontre que depuis le haut de l'ampoule jusqu'à l'anus toute une série de voies anastomotiques relient d'une façon incessante les circulations porte et cave ; les injections nous prouvent que les valvules des groupes moyen et inférieur sont disposées de manière à favoriser le dégorgement de la mésaraïque.

Lyniplintligues «lu rectum et de l'anus.

La disposition des lymphatiques ano-rectaux est à peu près calquée sur celle des veines (i). Nous pouvons ainsi admettre trois ordres de lymphatiques ano-rectaux : 1" des lymphatiques supérieurs allant aux

(1) Voyez QuÉNU. Vaisseaux lymphatiques de l'anus. Bull, de la Soc. anat., Paris 1893, p. 399.

ANATOMIE

ganglions échelonnés le long de la petite mésaraïquc ; 2" des lymphatiques inférieurs, sous-jacents au relcveur, allant aux ganglions inguinaux ; 3" enfin des lymphatiques moyens sus-jacents au releveur et aboutissant aux ganglions hypogastriques.

1° Lymphatiques liémorrhoidaux supérieurs. — Ces lymphatiques émanent de la face postérieure des deux premières portions du rectum ;

FiG. 31. — Lymphatiques hémorrhoïdaux moyens (enfant), ganglion au-devant d'une branche

de la veine hypogastrique .

F. ITij., veine hypogastrique; le rectum (R) a été décollé de la i^aroi latérale du pelvis ;

on le voit par sa face externe.

ils forment dans la muqueuse un réseau assez difficile à injecter. Les troncs lymphatiques émergent de la tunique musculaire à des hauteurs variables. Nous avons réussi à injecter deux troncs qui sortent du rectum au niveau d'une ligne horizontale passant par les deux ischions, puis gagnent par un trajet un peu sinueux des ganglions appliqués contre les veines hémorrhoïdales supérieures.

VAISSEAUX ET NERFS

Les ganglions hémorrhoïdaux supérieurs sont très nombreux, échelonnés le long des branches de l)ifurcation de la mésentérique inférieure. Nous en avons compté six à sept de chaque côté, depuis l'extrémité inférieure de l'ampoule jusqu'à la division en deux branches des mésaraïques dans le méso-rectum.

2" has lympliatiques Jiémorrhoulaiix moyens peuvent s'injecter par l'anus, mais il faut pour cela que l'injection, franchissant l'intervalle des valvules de Morgagni, se répande dans un segment de la muqueuse rectale proprement dite, à une certaine distance du releveur. A peu près

Av:

FiG. 32. — Lymphatiques hémorrhoïdaux moyens (enfant) serpentant sur la face externe du rectum et gagnant les ganglions hypogastriques.

au niveau du point où les veines hémorrhoïdales moyennes abordent le rectum, deux troncs émergent des tuniques musculaires et gagnent obliquement des ganglions appliqués près de l'échauicrure sciatique contre l'hypogastrique ou ses branches. Dans ce trajet les troncs décrivent des sinuosités, parfois une véritable boucle. Nous avons vu l'un d'eux se bifurquer en deux branches. Les troncs hémorrhoïdaux moyens cheminent latéralement contre le rectum ou, chez la femme, contre le vagin parallèlement aux veines du plexus vaginal (1).

(1) M. Morau a retrouvé ces troncs qu'il décrit comme appartenant au vagin, cheminant sur

Mentionnons enfin, que, sur une préparation chez un enfant, nous avons observé un lymphatique perforant les parois rectales au niveau de laface postérieure et aboutissantpar un trajet oblique de bas en haut et en

FiG. 33. — Ganglion de l'échancrure sciatiqiie recevant un Ij'mphatique^émorrlioïdal moyen.

dehors à un ganglion pelvien-latéral, au niveau de l'échancrure sciatique.

Il semble donc que l'étage inférieur du rectum proprement dit (notre seconde partie), envoie ses lymphatiques à la fois aux ganglions sacrés et aux ganglions hypogastriques.

FiG. 34. — Vaisseaux lymphatiques de l'anus (enfant).

3" Le réseau des lymphatiques liémovrhoïdaux inférieurs est raccordé au réseau rectal par des troncules qui occupent les colonnes de Morgagni, les plus nombreux et les plus gros siégeant sur les parties latérales.

Ce réseau anal est très riche, continu avec le réseau péri-anal ou de

les côtés de la cloison recto-vaginale, mais auxquels il reconnaît des afférents rectaux. (H. MoitAU. Bull, (le la Suc. de iiol., 1894. Séance du 15 décembre, p. 812.)

VAISSEAUX ET NERFS 43

la marge de l'anus, situé dans l'épaisseur du dorme et facile à remplir de mercure.

Du réseau d'orig-ine partent de nombreux troncules qui convergent de

FiG. 35. — Vaisseaux lymphatiques do I";iuus faisant suite aux précédents (fig. 34) et gagnant

les ganglions inguinaux.

manière à constituer trois ou quatre troncs. Ceux-ci cheminent dans le

Fig. 36. — Disposition des ganglions inguinaux chez un enfant de 10 ans.

tissu cellule-graisseux, assez rapprochés de la face profonde du derme, et remontent vers le pli de l'aine pour se jeter dans les ganglions de cette

ANATOMIE

région. Dans ce trajet les uns rampent à la face interne de la cuisse, les autres appartiennent plutôt au périnée, d'autres enfin occupent le pli cruropérinéal. Leur direction n'est pas rectiligne, ils décrivent des flexuosités, parfois de véritables crochets; sur quelques sujets on en voit qui se bifurquent en deux branches allant converger plus loin. D'après nos recherches, les lymphatiques de l'anus se rendent en général aux ganglions les plus internes du groupe supérieur (inguinaux) et du groupe inférieur (cruraux), quelquefois à un ganglion situé en avant de l'embouchure de la saphène interne, dans quelques cas rares à la fois aux ganglions internes et aux ganglions externes de chaque groupe.

Il résulte de là qu'il est impossible, d'après le siège et la direction d'un ganglion malade, d'en inférer que son altération répond on non à une lésion de l'anus. Inversement, une lésion de l'anus étant donnée, il convient de ne pas limiter son exploration aux ganglions les plus internes.

Nerfs du rectum et de l'asiMS.

Les nerfs du rectum viennent principalement du grand sympathique, quelques-uns du système cérébro-spinal. Ceux émanés du sympathique ont des origines multiples : les uns viennent du plexus mésentérique inférieur et accompagnent les vaisseaux hémorrhoïdaux supérieurs, d'autres naissent de la portion sacrée du sympathique, d'autres enfin arrivent au rectum par l'intermédiaire du plexus hypogastrique. Ces diverses branches, auxquelles se joignent des filets des troisième, quatrième et cinquième nerfs sacrés, forment un riche plexus qui se continue sur toute la partie terminale de l'intestin.

Plus intéressants pour le chirurgien sont les nerfs qui se rendent à l'appareil musculaire terminal du tube digestif. Ceux-ci sont formés par les troisième, quatrième et cinquième paires sacrées. Ces divers nerfs se séparent, se réunissent pour se séparer de nouveau, chaque tronc terminal naissant en général de plusieurs branches différentes. Ainsi se trouve constitué un plexus, partie intégrante du plexus sacré, assez difficile à décrire. Il est cependant possible de déterminer, sauf quelques variations individuelles, l'origine et le trajet de ces diverses branches.

VAISSEAUX ET NERFS

Pour mettre un peu de clarté dans l'exposition, nous décrirons successivement les nerfs du releveur coccy-périnéal et ceux du sphincter.

Nerfs du releveur coccy-périnéal. — Par sa face superficielle, le releveur coccy-périnéal reçoit deux petits filets ; l'un se perd dans la partie dite muscle ischio-coccygien ; l'autre dans la partie dite releveur de l'anus. Tous deux naissent d'un tronc commun qui fournit encore une

FiG. ;j7. — Nerfs du releveur et nerfs sphmctériens.

G. S., nerf sciatique; Lirj.S. C, ligament sacro-sciatique coupé et relevé de manière à montrer le filet de l'iscliio-coccygien et la branche superficielle du releveur qui passent entre ce ligament et le muscle ischio-coccygien; Isch.-C, entre ce muscle et le IlcL, releveur de l'anus, on voit le nerf sphinctérien postérieur et la branche profonde du releveur; H.I., nerf honteux interne auquel est accolé le nerf sphinctérien moyen et duquel se détache, au voisinage de l'ischion, le nerf sphinctérien antérieur ; Sph., muscle sphincter externe.

troisième branche, allant au nerf sphinctérien moyen. Ces diverses branches naissent d'un tronc formé par la réunion de filets venus de la troisième et de la quatrième paire sacrée. Se détachant de la partie postéro-inférieure du plexus sacré, ce tronc se divise avant d'arriver au niveau de l'épine sciatique, les deux branches destinées à la face super-

ANATOJMIE

fîcielle du releveur coccy-périnéal passant au-dessous du petit ligament sacro-sciatique pour aborder ce muscle, alors que le troisième filet destiné au sphincter reste superficiel par rapport à ce ligament.

Par sa face profonde, le releveur reçoit un nerf plus facile à découvrir. Ce nerf se détache de la troisième paire sacrée, recevant un filet de la sixième paire et aussi, d'après Morestin (nous ne l'avons pas constaté), de la deuxième paire. Ce filet se détache de la face antérieure du plexus sacré et descend verticalement sur la face profonde du releveur pour se diviser en plusieurs rameaux qui se perdent dans le muscle.

Nerfs du sphincter. — Le sphincter externe de l'anus reçoit trois ordres de filets nerveux.

Les plus importants abordent ce sphincter par sa partie moyenne en traversant perpendiculairement la fosse ischio-rectale. Ils viennent de la troisième et de la quatrième paire sacrée. Ses deux branches d'origine, après leur réunion, forment un tronc qui marche accolé au gros nerf honteux interne, contourne avec lui l'épine sciatique et s'en sépare un peu au-dessous pour se diriger en suivant un trajet curviligne vers la partie moyenne de l'anus.

Bien qu'accolé au nerf honteux, il en est partout séparable, comme l'a spécifié M. Morestin. Arrivé au voisinage du sphincter, il se divise en un pinceau de filets nerveux. Ce nerf mériterait le nom de nerf sphinctérien moyen. C'est le nerf anal des auteurs.

Ce n'est pas le seul nerf se rendant au sphincter.

En avant, celui-ci reçoit une série d'autres filets, nerfs sphinctériens antérieurs., qui se détachent du nerf honteux un peu avant sa division en deux branches terminales.

Enfin, en arrière, le sphincter reçoit encore un filet long et grêle, nerf sphinctérien postérieur (1), qui se détache de la quatrième paire sacrée, peu après sa sortie du trou vertébral. Ce filet assez grêle, marche le long du sacrum et du coccyx, un peu en dehors du nerf coccygien, passe sous le muscle ischio-coccygien, puis entre celui-ci et le releveur, pour aborder superficiellement la partie postérieure du sphincter.

(1) Ce filet est décrit par Morestin (Dc.^ opérationn qui se jrrO'tiq'uent par la voie sacrée. Paris, 1894, p. 98) sous le nom de nerf sphinctérien accessoire.