ULCÈRES SPÉCIFIQUES

L'étude des ulcéralions néoplasiques ne peut être séparée de celle des tumeurs.

Ulcères spécifiques.

Les ulcères tuberculeiu- et syphilitiques ont été précédemment décrits à propos de la tuberculose et do la syphilis du rectum.

Les ulcérations vénériennes se réduisent, par suite, à celles qui compliquent la rectite blennorrhagique et aux chancres mous de Fanus.

1" Ulcérations blennorrhagiques. — ■ Les ulcérations de la gonorrhée rectale consistent en de simples excoriations ou fissures, occupant les plis rayonnés de l'anus, et constituant, en somme, une variété de fissure anale; le rectum lui-même peut être le siège d'ulcérations, ainsi qu'en témoigne l'observation suivante :

Obs. LXX. — R..., àg(3 (le 38 ans, entré le 24 janvier, n" 11, salle Cochin, à l'hôpital Cocliin. Homme d'une constitution robuste, n'ayant eu pour loutr maladie antérieure qu'un chancre induré de la verge à l'âge de 22 ans, suivi de phKpies uuKpu'Uscs à l'anus. ISoigné à l'hôpital du Midi, il y prit, paraît-il, du sirop de Gihert etde l'iodure de |)otassium. Deu\ iilennorrhagies, l'une douze et l'autre treize ans auparavanl. R... entre actuellement à l'hopilal pour des douleurs rectales et des écoulements de muco-pus par l'anus. Voici ce ([u'il raconte : Le 26 nuù 1894, étant en état d'ivresse, il se rappelle avoir été emmené par deux individus dont l'un eut des rapports contre nature (a posteriori) avec lui; il apprit le lendemain (pie cet individu avait la chaudepisse; huit k dix jours après il commença à éprouver des envies fréquentes d'aller à la garde-robe deux, trois et quatre t'ois i)nr heure, et à perdre une matière qu'il compare à de la gomme : ses matières fécales étaient recouvertes de nuico-pus ; bientôt l'écoulement fut plus abondant, jaunâtre, strié de sang-, les régions péri-anale et interfessière s'enflammèrent, devinrent rouges, douloureuses et le siège de démangeaisons insupportables. vV partir du mois de seplemlire seulement le ténesme commença à diminuer ; les écoulements anaux |)ersistent.

Examen. — Aucun écoulement par la verge. Pigmentation accusée de la rainni e interfessière, rappelant celle qu'on observe chez les leucorrhéiques. A la partie |(os(érieure de l'anus, petit condylome.

Le toucher rectal est très douloureux. Le sphincter, loin d'être relâché, est contracliire ; la pression est très douloureuse sur la face postérieure du rectum, juste au-dessus du bord supérieur des sphincters; la muqueuse rectale paraît normale au toucher, sauf en ce point spécial où elle semble entamée.

Le 28 janvier le malade est aneslbésié atin de rendre possible un examen complet et direct du rectum.

Après la dilatation, il s'écoule un peu de pus. La muqueuse rectale est rouge, un peu tomenteuse sur la face postérieure de l'intestin : sur cette face on remarque une ulcération superficielle saignant facilement, à fond rouge et vasculaire. Pas d'hémorrhoïdes.

ULCÉRATIONS

Nulle part le doigt n'a la sensation de la rigidité et de l'état granuleux que donne le sypliilonie rectal même localisé et à son début. Nous admettons par suite que notre malade a contracté une blennorrhagie ano-rectalc qui a laissé derrière elle une ulcération limitée à la région sus-sphinctérienne.

Nous nous bornons à rappeler ici, que Pœlchen attribue certains ulcères, origines de quelques rétrécissements, à l'extension à la cloison recto-vaginale et au rectum, d'une inflammation des glandes de Bartholin.

2" Chancres mous. — Les chancres mous de l'anus ne sont pas exceptionnels, au moins chez la femme. Si en effet Fournier (1) ne rencontre qu'un seul chancre de l'anus sur 445 cas observés chez l'homme, Debauge (2) sur 206 cas observés, chez la femme en note 23 ; la proportion est bien plus forte encore dans une statistique que M. Jullien a bien voulu nous communiquer : elle s'élève, en effet, à 14 sur un total de 42 cas.

Ces chancres sont, la plupart du temps chez la femme, le résultat d'une inoculation produite par un écoulement issu d'un chancre similaire du vagin ou de la vulve ; plus rarement, ils succèdent à un contact des organes génitaux de l'homme. Le siège du chancre mou est d'ordinaire anal ou péri-anal, rarement il dépasse la ligne ano-rectale, la muqueuse à épithélium cylindrique paraissant impropre (3), voire môme réfractaire à son développement. Cependant, la localisation rectale est admise par nombre d'auteurs, tels que Mollière, Tuttle (4), etc.

Péri-anal^ le chancre occupe tantôt la rainure interfessière, tantôt le périnée : il affecte la forme d'érosions peu extensives, multiples, peu douloureuses et superficielles. A l'anus^ il devient fissuraire, et sa confusion avec une fissure simple serait facile, n'étaient la plus grande abondance de l'écoulement purulent, l'aspect des bords nettement taillés à pic et surtout l'inoculabilité. Il provoque, comme toute fissure, des douleurs excessivement vives avec contraction spasmodique du sphincter se prolongeant plus ou , moins longtemps après la défécation (5).

(1) FouKNiEE. Nouveau Dict. de inédeeine et de chirurgie pratiques, t. VII, p. 72.

(2) Cité par Fouenier. Loc. cit.

(3) PÉAN et MalASSEZ. Étude clinique sur les ulcérations anales, Paris, 1871.

(4) Tuttle. In A systein of genito-urinary diseases, SyjjhiUgr. and Bcrmat., N.-Y., 1893, t. II, p. 893.

(5) Foul'nier cependant en a rencontré d'indolents.

ClIANCIlliS MOUS

En voici un exemple des plus caractéristiques mais compliqué de syphilis et de blennon'hagie.

Obs. LXXI.— B. J..., âgée de 18 ans, entre le 9 février 1891, salle Boyer,no 17, à l'iiopital Cocliin. Elle a été prise, le 13 janvier dernier, do démangeaisons dans la région anale et de doulenrs en allant à la selle; elle fnt alors soignée à l'iiôpilal Saint-Louis pour une blennnorrhagie et une fissure anale.

Actuellement, on observe deux ulcérations assez larges occupant toute la partie postérieure et les parties latérales de l'oriiice anal : les bords de ces ulcérations sont dépourvus de toute induration, découpés à l'omporte-pièce et taillés à pic; le fond est rouge et recouvert d'une pulpe grisâtre ; quei(pies petites végétations sont disséminées autour de l'ulcération, rpii ne se prolonge que Irés i>eu à l'intérieur du sphincter. Le moindre contact est extrêmement douloureux, la défécalioii provoiiue de vérilal)lcs paroxysnn^s (pii se calment pour reparaître un peu après.

La suppuration est abondante. Le vagin est rouge, enllammé; les petites lèvres sont couvertes d'ulcérations présentant comme celles de l'anus tous les caractères du chancre mou; les ganglions de l'aine sont engorgés et douloureux. Aucun trouble de l'état général.

Le 10 février, les ulcères sont touchés au thermocautère, après anesthésie chloroformique, et pansés à riodolbrme. La suppuration dis|)anul. Coiislipation opiniâtre.

Le 15 février, apparaissent sur le ventre et le thorax (piehpies laciies rosées sans saillie, indolentes, accompagnées de céphalalgie occipitale. Cette éruption a tous les caractères d'une syphilide secondaire; l'ulcération anale se rétrécit et commence à se cicalriser. La malade a été revue un an après ; le rectum et l'anus n'offraient aucune trace de l'ulcération, ni aucune sténose.

Tuttle insiste sur la lenteur de l'évolution des chancres mous, leur tendance à la chronicité, au cours de laquelle d'ailleurs ils perdent souvent leur virulence. Dans quelques cas ils s'étendent circulairement, sèment d'ulcérations chaque pli rayonné de l'anus dont l'aspect rappelle alors la couronne chancrelleuse du prépuce. Ailleurs, l'extension se fait en hauteur, et pourrait gagner la muqueuse rectale. Parfois enfin, ces chancres se compliquent de phagédénisme.

Le phagédénisme rectal se montre sous les formes aiguë et chronique. Dans la première, des lésions destructives, rapides, se manifestent parles signes locaux et généraux d'une inflammation aiguë ; dans la seconde, la progression est lente, l'ulcère se cicatrice en un point pendant qu'un autre point est envahi ; l'ulcération peu profonde dépasse cependant les limites de la muqueuse et s'attaque parfois aux tuniques musculaires.

On conçoit que ces ulcérations phagédéniques soient suivies d'atrésie

ULCÉRATIONS

intestinale, c'est en généralisant ces faits que Desprès (1) avait essayé de donner une pathogénie du rétrécissement rectal, pathogénie acceptée depuis par Erskine Mason (2), Bridge (3), Van Buren (4), etc., acceptable du moins pour un certain nombre de cas particuliers.

3° Ulcérations des entérites spécifiques. — Les ulcérations du cinquième groupe, c'est-à-dire celles qui accompagnent les entérites spécifiques, sont notées dans la fièvre typhoïde (5); elles appartiennent surtout à la dysenterie et aux entérites coloniales.

Jja dysenterie n'est jusqu'ici, d'une façon incontestable, caractérisée que par ses lésions, c'est-à-dire la formation d'eschares, puis d'ulcères dans le gros intestin. Il nous manque sur son étiologie une donnée absolument certaine ; les uns en effet, comme les médecins de marine (Normand) qui l'ont étudiée en Cochinchine, l'attribuent à des animalcules analogues à la filaire du sang de Wucherer et ne mesurant pas moins de un millimètre de long ; d'autres (Lœsch) à des amibes de 12 à 30 absorbés avec l'eau ; d'autres enfin (Ghantemesse et Widal) (6) à des bactéries spéciales de 4 à 5 \>. de long. Il n'est môme pas sùr que la dysenterie soit une entité morbide : Laveran (7) établit une différence de nature entre la dysenterie épidémique et la sporadique. Celle-ci ne serait peut-être que le résultat de l'activité et de la virulence anormales d'espèces bactériennes contenues dans le tube digestif, habituellement inoffensives et contre lesquelles la paroi intestinale serait protégée par différentes conditions, en particulier par la valeur microbicide de sa sécrétion

(1) DespeÈS. Des chancres pliagédéniques du rectum. Avch. çièn. de méd., Paris, 1868, t. I, p. 257.

(2) E. Mason. Venereal stricture of the rectum. Americatt, Jourii. of med. Se, PhiL, 1873, t. I, p. 22.

(3) Bridge. A case of chaucroïdal ulcération and stricture of the rectum treated by lumbacolotomy. Arch. of Bit mat., N. Y., 1876, p. 122.

(4) Van Buben. Uleer. of the rectum. Avch. of 3Icd., N. Y., 1879, vol. II, p. 231.

(5) Lefebvjie. (Bull, de la Soc. anat., Paris, 1890, p. 495.) Chez une femme morte de fièvre typhoïde, on constata en plusieurs points du gros intestin, une confluence particulière des ulcérations typliiques depuis le cœcum jusqu'à 3 centimètres au-dessus de l'anus.

(6) Ghantemesse et Widal. Le microbe de la diphtérie endémique. Ga:. médic. de Paris, 1888, p. 185-87, et Bull, de VAcad. de théd., 1888, t. XIX, p. 522.

(7) Laveran. Bull, de la Soc. de liai., 1893. — Consulter encore Beetrand et Baucher, Oaz. lu'hdum. de méd.et de chir., Paris, 1894, p. 176.

ULCÉRATIONS HYSENTÉIUQUES

muqueuse. Cette opinion est partagée par un certain nombre de médecins, pour lesquels il est des dysenteries spécifiques et d'autres non spécifiques. D'autres, au contraire, acceptent encore l'unité de la dysenterie (1).

On comprend par ce bref exposé qu'il nous soit difficile de donner une description nette des ulcérations dysentériques. Nous sommes obligés jusqu'à nouvel ordre de nous borner à décrire les ulcéi'ations qu'on a constatées dans le rectum, au cours et à la suite « d'affections dites dysentériques «. Dans ces affections, le gros intestin est exclusivement atteint par le processus ulcéreux, et le rectum un siège de prédilection des altérations (2).

Les ulcérations dysentériques sont parfois petites, analogues à des aphtes, comparées encore à des chancres mous avec leur forme arrondie et leurs bords taillés là pic; ailleurs, elles atteignent les dimensions d'une pièce de 50 centimes, ou plus encore, quand elles résultent de la confluence de plusieurs petites pertes de substance. Elles sont la conséquence d'une élimination d'une eschare sèche intéressant plus ou moins profondément la muqueuse, ou même d'une gangrène rapidement étendue à la totalité d'un segment intestinal. Le phénomène essentiel est donc une nécrose sèche (3) de la muqueuse intestinale et d'une partie de la sous-muqueuse, l'ulcération, une phase de l'évolution qui peut être curative si la cicatrisation est au bout. Les cicatrices sont do forme variable, souvent ardoisées, analogues à des cicatrices de brûlure (4).

C'est lorsque la réparation manque qu'est constitué le véritable ulcère dysentérique du rectum. Cette terminaison est-elle fréquente, voilà ce qu'il n'est pas aisé d'établir : d'une part, en effet, la tuberculose avec ses localisations intestinales peut venir compliquer la dysenterie ; d'autre part, il arrive souvent que le malade donne le nom de dysenterie à un

■ (1) Voyez Calmettes. Arch. de mcd. nav . et coloniale, Paris, oct. 1803, t. LX, p. 207.

(2) Voyez en particulier les autopsies relatées dans le mémoire de Cattbloup. Arrli. de méd.j chlr. et pharin^ milit., 1851, 2<î série, t. VII; dans Haspel, Traité des maladies de l'Algérie, 1852, p. 1 ; dans Béeenger-Férattd. Traité des maladies des FAiropéens aux Antilles. 1881, t. II, p. 1.

(3) Kelsch et KiEKEE. Traité des maladies des pays chauds, Fati», 1880.

(4) Baeallier. Bict. de méd. et chir. prat., art. : Dysenterie, t. XI, p. 713.

ULCÉRATIONS

ensemble de symptômes (ténesme, écoulements purulents et sanguins) correspondant non à une dysenterie véritable, mais à une ulcération rectale de nature quelconque.

Ces remarques ne visent, bien entendu, que la fréquence (1) des ulcères dysentériques, et non leur réalité, qui est incontestable, et acceptée par tous les classiques. Annandale (2) cite l'exemple d'un ulcère rectal observé chez un officier : cet ulcère avait un cercle déprimé, des bords durs, une surface non douloureuse au toucher, il occasionnait du ténesme et de la diarrhée depuis trois ans.

Martin de Gimard (3) rapporte l'histoire d'un malade chez lequel apparut une diarrhée chronique plus de deux ans après une attaque de dysenterie contractée au Tonkin; à l'autopsie, on trouva dans le gros intestin les lésions types de la dysenterie : l'S iliaque n'était qu'une vaste ulcération, les lésions rectales étaient larges, profondes, irrégulières ; quelques ulcérations étaient cicatrisées.

Les relations d'ulcères chroniques du rectum d'origine dysentérique sont en somme en nombre insuffisant pour permettre d'en tirer une description satisfaisante et complète.

Nous rapprochons des ulcérations post-dysentériques celles qu'on peut voir survenir à la suite de diarrhées coloniales « peut-être spécifiques ». M. le professeur Robert (4), du Val-de-Grâce, en a observé quelques exemples chez des officiers coloniaux. Répétons en terminant que l'ulcération qui survit à l'entérite spécifique peut bien avoir perdu toute spécificité, et n'être plus qu'un ulcère banal soumis aux mêmes alternatives qu'une solution quelconque de continuité du rectum,

4" Ulcérations produites par l'action de surstances toxiques. — Parmi les substances toxiques qui déterminent la production d'ulcéra-

(!) La dysenterie doit être une cause rare d'ulcération rectale, sinon la maladie serait plus commune qu'elle n'est dans les pays où la dysenterie est si prédominante. V. Buren. Archives of med., 1879, t. II, p. 231.

(2) Annandale. Brit. med. Jouni., 1872, t. Il, p. 681.

(3) Maktin de Gimard. Bull.de la Soc. anat., Paris, 1885, p. 547. Voy. aussi Marie, Ulcérations d'origine dysentérique. Ilklem, 1893, p. 93. Malheureusement, l'histoire clinique manque.

(4) Communication orale.

ULCÉRATIONS URÉMIQUES 409

tions dans le rectum, nous devons signaler spécialement le carbonate d'ammoniaque et les sels de mercure.

Ulcérations urémiques . — Los ulcérations par l'action du carbonate d'ammoniaque s'observent dans l'urémie (1).

Après Brig'ht, Luton et surtout Treitz (2) ont insisté sur les altérations gastro-intestinales qui dépendent de l'urémie, et que ce dernier auteur attribue, avec de bonnes raisons, à l'action du carbonate d'ammoniaque sur la muqueuse digestive (3).

Ces lésions s'étendent à toute la muqueuse gastro-intestinale, y compris la muqueuse rectale. Elles se manifestent sous forme d'ulcères profonds atteignant parfois la musculaire, à grand axe longitudinal, d'aspect furonculeux, résultant de l'élimination d'une eschare. Autour d'eux la muqueuse est rouge, tandis qu'à distance elle est pâle et comme lavée. Ces altérations sont susceptibles de guérison et laissent derrière elles une cicatrice ardoisée.

Ulcérations par les sels de mercure. — L'usage répandu du sublimé soit dans les salles de chirurgie, soit dans les services d'accouchement, a permis d'observer un certain nombre de ces altérations. Il est remarquable, en effet, que le gros intestin soit le siège préféré des lésions ; l'intestin grêle est tantôt indemne, tantôt partiellement atteint à sa terminaison dans le ca:'cum. Le rectum est presque toujours altéré : tantôt les lésions se bornent à une congestion avec œdème de la muqueuse et exfoliation de l'épithélium, tantôt il se produit une véritable nécrose de portions de muqueuse après infdtration préalable par une sorte d'exsudat diphtéroïde. L'élimination des parties nécrosées amène la formation d'ulcères arrondis, recouverts de croûtes jaunâtres, de dimensions différentes, pouvant atteindre 8 centim. de diamètre et plus (4).

Ces altérations intestinales ont été expérimentalement reproduites par

(1) On sait que Cl. Bernard a noté chez les animaux des altérations de la muqueuse intestinale à la suite de la ligature des uretères.

(2) Treitz. Ueberurâmische Darmaffectionnen, Vierteljmhr.f.prald.ncnh. Prag- 1859,t. LXIV, p. 143-11)8. — Luton. I)cs séries morhidcx. Th. de Paris, 1859, n» 38. — Merklen. Art. Urémie, Bict. l'iwtjcl . (les se. méd., 5'^ sér.. t. I, p. 111.

(3) Le point de départ serait dans les follicules clos.

(4) Nous empruntons ces détails à Fraenkel, 1885. TJeber toxische Enteritis um Gefolge der Sublimatlôsuug BehandUmg. Aroh. f. -pcith. Anat., Berlin, 1885. vol. 99, p. 276.

ULCÉnATIONS

Prévost (1), Maier (2), Kauffmann (3), Cliarrin et Roger (4), Pilliet (5), Butte (6), elles se sont montrées avec les mêmes caractères d'entérite dysentériforme absolument comme dans les cas observés en clinique. Maier a montré par ses examens anatomiques que le rôle capital dans la production des ulcérations revient aux vaisseaux : les petits vaisseaux se dilatent au point de former parfois des dilatations anévrysmales ; des globules rouges et blancs sortent par diapédèse des capillaires et constituent des foyers hémorrhagiques. Enmême temps desthrombus oblitèrent la lumière des vaisseaux et amènent la nécrose des divers éléments de la muqueuse. Les cellules épithéliales,les glandes de Lieberkûhn s'atrophient ou subissent la dégénérescence graisseuse (7), les boyaux épithéliaux nécrosés s'éliminent et il ne reste plus que le stroma conjonctif des glandes.

Cliniquement, l'entérite mercurielle se révèle par de la diarrhée, des douleurs abdominales et du téncsme (8). La diarrhée est généralement profuse, s'accompagne d'une sensation de brûlure au niveau du rectum et de l'anus (9). Les matières sont grisâtres, fétides, souvent sanguinolentes, et renferment des débris de muqueuse.

Il est actuellement difficile de savoir si lorsque le malade guérit ces ulcérations sont susceptibles d'occasionner une atrésie de l'intestin.

L'Icèi'cs -iiïiitplcs.

Nous sommes convenus de désigner sous ce titre les ulcérations dont l'origine et la persistance sont indépendantes de tout agent

(1) Prévost. Étude expérim. relative à l'intoxic. par le mercure. Eeriw méd. de la Suisse romande, Genève, 1882, p. 553.

(2) Maiee. Experim. Stud. ueber Bleivergiftung. ^I;v7/.. /«/•^w^Z!,. Anat., 1882, n" 90, p. 455.

(3) Kauffmakn. Neuer Beit. z. Sublimatintoxic. Areh. f. path. Anat., 1889, t. CXVII,

(4) Charein et Roger. Soc. de hiol., Paris, 1886, p. 359.

(5) Pilliet et Cathelineau. Bull, d.ela Suc. anat., Paris, 1892, p. 590.

(6) DoLÉEis et Butte. Soc. de Ijiul., 188G, p. 82, et Butte, Arch. d'olist. et de gijn.. 1886, p. 181.

(7) Maier. Loc. cit.

|8) Sans préjudice, bien entendu, des signes qu'on peut observer du côté des reins, de la bouche, des téguments, etc.

(9) Tarniee. BeVasepsie et de l'antisepsie en olstctrique, Paris, 1894, p. 218.