Tillmanns, Centralb. f. Chir., 1S92. n" 42, p

la suite, surtout chez les femmes très nerveuses.

La néphi’ectomie n’est plus à comparer à la néphropexie; il n’en a pas été toujours ainsi. A une certaine époque, qui n’est pas encore très éloignée, les statistiques des deux opérations se basaient sur des chiffres identiques. Désormais la question est définitivement jugée en faveur de la néphrorraphie, et la néphrectomie n’a plus à bénéficier que des contre-indications de l’autre opération.

1° Rein mobile simple. — Le déplacement du rein semble souvent la conséquence d’un effort ou d’un traumatisme, chez des sujets prédisposés, il est vrai ; en tous cas le rein est seul en cause et sa réduction fait cessertous les accidents. Aussi, quelle que soit l’intensité des phénomènes douloureux, faut-il toujours commencer par l’application d’un bandage. Le plus simple appareil consiste en un ressort muni d’une pelote convexe, ayant la forme du rein et soutenu par une ceinture élastique. L’appareil est placé dans le décubitus sur le rein réduit autant que possible. On s’assurera que la pelote, placée dans l’espace costo-iliaque antérieur, s’oppose à l’échappement du rein, que l’élasticité du ressort est bien proportionnée à la résistance et à l’épaisseur de la paroi abdominale.

Lorsque le bandage est bien appliqué, la réduction se maintient et les malades se trouvent bien, ils peuvent aller et venir, reprendre la vie com-

CHIRLBGIE DU REIN ET DE L’DRETÈRE. 121

mune. Mais il n’y a jamais dans le bandage qu’un moyen palliatif; les malades ne peuvent se soustraire à son emploi sans s’exposer à souffrir. Us ne peuvent se lever ni marcher sans support, et pour beaucoup il y a là une gêne fonctionnelle qu’ils préfèrent avec raison échanger contre une opération simple; efficace et sans danger. Celle-ci a encore l’avantage d’éviter pour l’avenir les complications toujours imminentes d’étranglement rénal et d’hydronéphrose.

D’ailleurs, le bandage est quelquefois insupportable; il est des reins particulièrement sensibles et irritables qui ne le peuvent tolérer. D’autres fois, la paroi abdominale, la conformation du sujet ne se prêtent pas à l’application et au maintien d’un bandage régulier; le rein n’est ni facilement, ni complètement réduit. Et l’intervention se présente à ces malades comme la seule garantie; elle est d’autant plus justifiée que le rein seul est en cause, que tous les appareils sont sains et que le succès opératoire et thérapeutique est à peu près assuré.

La néphrorraphie est donc nettement indiquée chez la plupart des malades qui rentrent dans cette catégorie ; je ne vois pas l’avantage de s’entêter à l’usage d’un bandage insuffisant et de ne pas en venir de suite à la néphrorraphie.

La bilatéralité des lésions n’est même pas une contre-indication; l’opération sera faite successive-

ment sur les deux reins, à moins que la cure d’un prolapsus n’ait presque guéri le malade.

La néphrectomie n’a jamais rien à voir ici; elle ne serait autorisée qu’a près échec de la néphropexie, alors que les accidents persistent ou reparaissent avec ténacité et que le rein reste cependant fixé. Si la fixation ne s’est pas maintenue, il vaut mieux recourir une seconde fois à la néphropexie (Newmann).

2° Rein mobile compliqué. — Ici l’opération est en général formellement contre-indiquée, à moins qu’il ne paraisse évident que le déplacement du rein ne soit dû à une cause occasionnelle. La lésion ne réside pas seulement dans la ptose rénale, et ce serait s’exposer à un échec certain que de tenter chez ces malades la néphropexie. Parmi les insuccès qui chargent encore les résultats de l’opération» se trouvent compris beaucoup de malades qui»

appartenant à cette catégorie, n’auraient pas dû être opérés.

Lorsqu’il y a entéroptose, la paroi abdominale manque de résistance, les ligaments des viscères abdominaux ont tous perdu leur tonicité. On devra donc chercher autant que possible à leur rendre eette tonicité ou à remédier à leur insuffisance. -C’est dans ce sens que le massage, d’après la

méthode de Thure-Brandt*, peut agir et donner de bons résultats.

Sur une malade de son service atteinte de rein mobile, M. Guyon pratiquait récemment la cure radicale d’une éventration : à la suite de plusieurs grossesses, la paroi abdominale s’était effondrée, les deux muscles droits étaient légèrement écartés,, et on constatait en même temps un rein mobile à droite. L’opération avait pour but de reconstituer la paroi, de refaire un soutien naturel au rein déplacé et aux viscères relâchés : à ce point de vue elle est très rationnelle.

En général, c’est au bandage qu’il faut avoir recours : la pelote rénale n’a pas ici beaucoup d’uti-^ lité, le port d’une ceinture, au contraire, soutenant la totalité de la paroi, la ceinture de Glénard par exemple rend à cette paroi la résistance qui lui manque, ét le nombre est déjà grand des malades améliorés considérablement par ce très simple moyen. Chez eux l’opération ne ferait pas mieux, elle ferait quelquefois moins bien et le port d’une ceinture ne serait pas moins nécessaire après l’opération. Si cependant il était vérifié que la part principale revient au rein dans le complexus symptomatique observé, si par ailleurs la contention du rein réduit était reconnue impossible, il n’y aurait

i . Backmaier, Du traitement manuel du rein flottant. Wienetmed. Presse, mai 1892.

pas lieu de refuser aux insistances du malade les bénéfices probables d’une néphropexie. Mais il faut être bien prévenu que dans ces conditions l’opération ne peut agir que partiellement : les malades ne seront qu’améliorés après l’opération ; et après comme avant resteront nécessaires le traitement de la dilatation gastrique ou intestinale et le port d’une ceinture de contention.

3° Accidents et complications du rein mobile. — L’application d’un bandage n’a plus la même constante utilité, lorsque se développent ces crises douloureuses à'étranglement rénal et A'hydronéphrose intermittente. Quelquefois cependant la réduction du rein pendant la crise fait cesser la douleur et disparaître l’hydronéphrose. Mais quand les crises se répètent malgré le bandage, ou bien lorsqu’elles se produisent si intenses que la réduction est impossible, l’opération devient nécessaire. 11 faut opérer le plus tôt possible, en pleine crise, si l’on ne peut faire autrement. C’est une des indications d’urgence de la néphropexie.

Albarran a communiqué au dernier congrès français de chirurgie l’observation d’une jeune fille qu’il avait opérée au cours d’une crise aiguë d’étranglement rénal; après une crise qui se prolongea pendant quinze jours, le rein devint irréductible. La néphropexie fut pratiquée : le rein était en rélroversion, l’extrémité supérieure ayant basculé

en arrière, et l’inférieure en avant. Il fut aisé de le réduire, d’évacuer la petite quantité d’urine qui le distendait et de pratiquer la néphrorraphie. La guérison s’est maintenue, et depuis toute douleur a disparu.

Picqué, Malécot, Jeannel ont rapporté, au même Congrès, des observations analogues, qui prouvent l’utilité et la bénignité de la néphropexie pratiquée dans ces conditions.

L’hydronépbrose intermittente, dont l’étranglement rénal n’est que le premier stade, est justiciable du même traitement, la fixation du rein : toutefois des altérations plus complexes du rein, l’amincissement de son parenchyme peuvent conduire soit à la néphrotomie, soit à la néphrectomie (voir Ilydronéphrose intermittente).

En cas de lithiase, de tuberculose, de néoplasme, ou de simple infection du rein mobile, le traitement sera basé sur la nature et l’importance de l’affection concomitante : en général c’est à la néphrectomie qu’il faut avoir recours toutes les fois que le rein est sérieusement altéré et compromis dans son fonctionnement. Il en sera de même à plus forte raison s’il s’agit de cancer, à moins que des contre-indications ne rendent l’opération trop dangereuse. La tumeur sera plus facilement abordée par la voie antérieure : les tumeurs abdominales sont justiciables de l’incision antérieure et ici le rein mobile se comporte comme une tumeur abdo-

m CHIRURGIE DU REIN ET DE L’URETÈRE,

minale. Le plus souvent d’ailleurs il y a eu erreur de diagnostic : on incise en avant pour une tumeur abdominale, on trouve un rein mobile et malade, et on termine par une néphrectomie transpéritonéale.

Si l’on prévoyait à l’avance l’état du rein, faudrait-il opter pour la néphrectomie antérieure contre la lombaire? C’est une erreur de croire que la mobilité extrême du rein, la longueur du pédicule doivent faciliter toujours l’abord de l’organe par la voie abdominale : Polaillon, au cours d’une néphrectomie transpéritonéale pour rein mobile, éprouva les plus grandes difficultés à amener le rein à l’extérieur. Cette opération ne serait donc justifiée que par la fixité relative du rein très bas dans l’abdomen (Le Dentu), au milieu des adhérences d’une ancienne péritonite circonscrite ou par le volume énorme de la tumeur. En dehors de ces cas, il vaut mieux aborder le rein par la voie lombaire.