Tdpfier et Lejars, Arch. de physiologie, 1891, p

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région lombaire et la circulation rénale. Grâce à ces moyens, on peut attendre, surveiller le malade, et se décider ultérieurement pour l’abstention ou pour l’opération.

L’opération est urgente, lorsqu’il existe des accidents d’anurie : dans ce cas, les lésions sont toujours bilatérales, il y a menace de mort imminente, il faut de suite opérer et sans tarder.

Ensuite, sans être urgente, l’opération est nécessaire si la rétention persiste à l’état aigu pendant quelque temps, s’il est démontré que dans l’intervalle des crises, l’évacuation de la poche ne se fait pas suffisante, si, en même temps, il se fait de la résorption se caractérisant par de la fièvre, des troubles digestifs et un affaissement correspondant de l’état général.

Enfin, en présence d’une collection périnéphrétique, il y a lieu d’opérer immédiatement et d’évacuer le pus.

Du choix de Vopération. — Pour le phlegmon périnéphrétique arrivé à suppuration, pour l’abcès périrénal, c’est l’incision large qui convient. Une incision lombaire étendue de la douzième côte à l’ilium conduit à la collection : dès que le bistouri a touché les aponévroses profondes, le pus se fait jour à l’extérieur. L’ouverture est agrandie en haut et en bas à toute la longueur de l’incision cutanée : le foyer est ainsi largement accessible. Les proion-

gemenls, s’il y en a, sont recherchés et mis en communication avec la cavité centrale ou avec l’extérieur par une contre-ouverture. Un lavage étendu avec une solution phéniquée faible achève de débarrasser la paroi du magma putride qui reste à sa surface. Si on trouve le rein, faut-il y toucher? Le rein est presque toujours le point de départ de la collection : il est le centre de l’infeclion, et on conçoit que des opérateurs comme Péan, Israël et Bobroff aient cherché à l’enlever immédiatement, ou à l’ouvrir. Mais en général dans le vrai phlegmon périnéphrétique le rein n'est pas si facilement accessible : il est au contraire effacé, il reste caché sous les débris de la paroi antérieure ; on ne le voit pas, et souvent le mieux est de ne le point chercher, de drainer largement la cavité. Souvent tout s’arrange ainsi et les malades guérissent. Mais d’autres fois le rein entretient la persistance d’une fistule et il faut en venir plus tard à l’une de ces interventions que plus loin nous verrons.

Si, au contraire, au milieu d’une collection purulente le rein se montrait accessible, manifestement gros et distendu, la néphrotomie serait pratiquée séance tenante : il n’y a pas lieu de la différer, et la conduite devient très rationnelle.

Pour les pyonéphroses, le principe de l’intervention est accepté, mais quelle doit être cette

intervention, ponction, incision ou extirpa lion?

La ponction est seulement un moyen de dia- :gnostic pour les cas difficiles : comme méthode de Irailement, elle est absolument insuffisante, et les quelques succès définitifs qui restent à son actif (Dieulafoy) ne suffisent pas à la relever du disci'édit ■dans lequel elle est justement tombée.

La néphrotomie et la néphrectomie restent donc ici seules en présence.

Néphrotomie. —Les avantages de la néphrotomie sont très sérieux : il est facile de comprendre pourquoi. Au point de vue opératoii’e, avec la ■néphrotomie, on n’a pas à tenir compte des adhérences importantes que la tumeur a contractées avec les organes voisins. Quelque étendues et serrées que soient ces connexions, la néphrotomie est toujours une opération praticable et facile ; il n’en est plus de même avec la néphrectomie.

La néphrotomie n’est pas moins bénigne dans ses suites opératoires : l’opération se fait avec un minimum de choc, on n’a pas à se pi’éoccuper des altérations de l’autre rein, et le malade bénéficie toujoui’s de l’évacuation d’une collection purulente, dont la résorption intoxiquait l’organisme. La mortalité opératoire s’élève tout au plus à 13 pour 100 (Tuffier) ; et chez les malades qui ne succombent pas, on retrouve presque toujours au lendemain de l’intervention une amélioration importante, qui^ se

CHIRURGIE DU REIN ET DE L’URETÈRE. . 171 ■caractérise par l’abaissement de la température, le retour des fonctions digestives, le relèvement de l’état général. J’ai vu maintes fois des malades ■dont l’état paraissait si grave qu’on les considérait comme perdus revenir en quelques semaines, après la néphrotomie, à une vie presque normale et régulière; et je ne saurais trop insister sur ces bénéfices :si énormes que les malades les plus gravement compromis dans leur existence retirent constamment de la néphrotomie.

Ce résultat de l’opération n’a rien qui doive surprendre; il s’explique facilement par l’évacuation de la collection septique qui infectait l’organisme, par la détente qui se produit de suite sur le rein distendu, et qu’affirme les jours suivants la ^grande quantité d’urine qui vient avec le pus inonder le pansement. 11 s’explique aussi en ce que, le rein du côté opposé n’ayant plus à subir de congestion supplémentaire, l’équilibre de la fonction urinaire se rétablit à peu près ; une malade de M. Guyon ■qui ne rendait que 200 grammes d’urine avant l’opération vit dès le lendemain la quantité de ses urines s’élever à un chilfre presque normal.

Des fistules post-opératoires. — Le point noir de la néphrotomie réside tout entier dans les fistules que cette opération laisse à sa suite : elles sont en effet très fréquentes les fistules consécutives à la néphrotomie, et toutes les statistiques

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s’accordent pour le démontrer. Elles le sont même encore aujourd’hui que la perfection de la technique opératoire permet grâce au procédé de Guyon d’éviter la contamination de la loge périrénale. Ce sont le plus souvent des fistules purulentes. Leur durée est variable : il en est qui persistent 6 mois,

1 an; d’autres sont encore ouvertes au bout de

2 ans et plus : il en résulte pour les malades une infirmité pénible contre laquelle il est nécessaire de remédier par une opération complémentaire : pourquoi dès lors ne pas en venir de suite, disent les partisans de la néphrectomie, à une opération complète et radicale, puisqu’il faudra un jour en venir secondairement à cet extrême ?

Ce serait un tort cependant de considérer comme voués fatalement à la fistule tous les néphrotomisés; après 1 ou 2 ans, il en est beaucoup qui guérissent spontanément ou à la suite d’une ou plusieurs de ces petites interventions de circonstances, telles que le débridement, les cautérisations ou même la simple suppression d’un drain maintenu en place trop longtemps. 11 me souvient au moins de trois malades néphrotomisés par M. Guyon, et dont la fistule avait été considérée comme définitive ; ils ont cependant guéri complètement et définitivement. M. Guyon* a réuni ces observations et bien d’autres encore dans un

1. Güyon, La plaie du rein dans les néphrotomies pour pyonéphroses. Ann. génito-urin., 1895.

important travail où il cherche à envisager l’avenir des néphrotoniisés. Des conclusions qui se dégagent de ce travail, il résulte qu’il est impossible de prévoir à l’avance celles des néphrotomies qui resteront fistuleuses et celles qui ne le seront pas.

Trois causes en effet ont été invoquées pour c.vpliquer la persistance de la fistule après l’opération : le volume et l’ancienneté de la tumeur, l’imperméabilité de l’uretère.

Le volume ni l’anciennèté de la tumeur n’ont une grande importance : il est des tumeurs très grosses, il est des pyonéphroses très anciennes, qui guérissent cependant très vite à la suite de la néphrotomie : au bout de un ou de quelques mois la fistule s’oblitère d’elle-mème. Je pourrais citer à ce sujet des exemples probants, et il est certain que l’on ne peut se baser sur aucun de ces éléments pour prédire à l’avance qu’il y aura fistule.

■ L’influence de la perméabilité de l’uretère a beaucoup plus d’importance. La perméabilité de l’uretère favorise beaucoup l’oblitération spontanée de la plaie du rein ; dans des cas où elle fut nettement constatée, la fistule s’est fermée rapidement en 26 jours (llendley)*, en 27 jours (Lauenstein)%

t. Brit. Med. J., 1889, p. 589.