LE DOCTEUR GL'ÉNIOT

branches du forceps dans la cavité de cet organe. Il procède ainsi :

L'anse du constricteur (fig. 607) étant inclinée sur la lige suivant

un angle approprié (généralement 120°), on manœuvre l'instrument

ïOCUET.

Fig. 60G. — Polype fixé au fond de l'utérus par un pédicule volumineux (la tumeur a passé dans le vagin).

a, fond de l'utérus, la paroi antérieure de l'organe est ouverte pour faire voir la tumeur et l'implantation du pédicule ; 56, section en deux parties du museau de tanche ; c, vagin ; d, polype.

Fig. 607.— Constricteur

de Maisonneuve.

à la manière d'une branche de forceps, portant deux doigts dans le vagin jusqu'au contact du polype, on les introduit de la longueur d'une demi-phalange au moins entre ce dernier et l'orifice utérin ; puis, le long de ces doigts pris pour guides, on fait glisser l'anse métallique jusqu'à l'ouverture de la matrice ; arrivée à ce point, l'anse doit être dirigée de façon que son sommet s'engage dans l'utérus par le côté opposé à celui qu'occupaient les doigts : ceux-ci en effet se déplacent momentanément pour favoriser cet engagement. L'axe de la tumeur répond ainsi au vide de l'anneau côns* tricteur: les deux doigts intra-vaginaux étant ainsi ramenés à leur première position, le chirurgien fait pénétrer entre eux et le polype la racine de l'anse en même temps que la tige du serre-nœud. De celte façon, la tumeur s'engage par son extrémité dans l'anneau

métallique, et il suffit alors, pour arriver à son attache, de pousser avec douceur jusqu'au fond de l'utérus. Le pédicule se trouve ainsi entouré de la corde métallique et celle-ci en effectue, par le jeu du constricteur, la section complète. Moyennant ces dispositions, l'ablation des polypes encore retenus dans l'utérus est une opération parfaitement exécutable avec sécurité et succès. Afin d'éviter les hémorrbagies, il convient de n'effectuer la section qu'avec lenteur; de plus, l'anse métallique doit être formée de 5 ou 6 fils étroitement tordus, de façon à constituer une corde résistante, homogène, et d'un diamètre d'au moins 3 millimètres. M. Guéniot fait de plus immobiliser la matrice à l'aide d'une pression légère sur le fond de l'organe, pour faciliter l'introduction du serre-nœud jusqu'au point qu'il doit occuper.

Marion Sims recommande surtout en pareil cas Pécrascur de Ghassaignac, auquel il a ajouté une pièce mobile (porte-chaîne) semblable à une paire de pinces à dilatateurs avec branches flexibles qui tendent la chaîne pour pouvoir l'introduire facilement et qui la dilatent, une fois introduite, pour l'engager facilement autour du pédicule (kg. 608, 609 et 610).

La figure 608 représente l'écraseur avec son porte-chaîne tout prêt à être employé. Ainsi disposé, il es! passé dans le vagin ou dans la cavité de la matrice ; l'anneau b est alors poussé en avant et fixé au point voulu par la crémaillère qui traverse le manche de l'instrument; ce mouvement étend les branches flexibles du porte-chaîne dans le manche de l'instrument, permet d'élever l'anneau b et de le tirer en arrière, en ligne droite, de trois à quatre pouces, iandisque l'instrument est poussé en avant le long de la chaîne, absolument comme s'il n'y avait pas eu de porte-chaîne. Celui-ci ne doit pas être entièrement séparé de l'écraseur; il reste dans le manche jusqu'à ce que l'opération soit finie. — La figure 609 représente le porte-chaîne détaché de l'écraseur, dans le but d'en montrer le mécanisme. Lorsque l'anneau b est poussé en avant, e étant un point fixe, tomme le font voir les figures 609 et 610, les articulations d, d, doivent nécessairement s'écarter en étendant les branches c, c, qui retiennent avec sûreté la chaîne dans leurs oreilles f, f, g, g, et lui donnent tout le développement voulu, comme le représente la figure 610. — La figure 610 montre les angles ou articulations d, d, se projetant par les ouvertures pratiquées sur les côtés du manche. La seule cho>e nécessaire pour assurer la manœuvre parfaite de l'instrument consiste en ce que le pivot e, représenté dans les trois dessins, soit tout à fait à l'extrémité de la rainure, au haut de l'instrument. Si, par

HOSPICE DES ElNFAiNTS-ASSlSTÉS. — LE DOCTEUR GUÉNIOT.

hasard, il n'élait pas à cette place, les articulations d, d, n'auraient pas la liberté de s'étendre et de se projeter excentriquement par les fentes latérales destinées à permettre ce jeu. La chaîne est manœuvrée par une crémaillère logée dans le manche g (fig. 608>. Lorsque le bouton a est poussé vers d.

Fig. 60S. — Écraseurmuni

du porte-chaîne (l'instrument est vu fermé).

Fig. G09. — Portechaîne.

Fig. 610. — Le porteclmine dilatant la chaîne.

les dents de la crémaillère s'engrènent dans les entailles pratiquées aux côtes des deux longues tiges qui, partant de /', se prolongent

AFFECTIOiNS UTÉRINES. " 673

dans toute la longueur de l'instrument; lorsque la crémaillère est dirigée vers e?, les dents s'élèvent au-dessus de ces entailles, et la chaîne et le porte-chaîne peuvent librement être portés en haut ou en bas du manche, comme le piston d'une seringue. Cette partie du mécanisme est absolument la même que dans l'instrument de M. Chassaignac, si ce n'est qu'elle est simplifiée, cachée à l'œil et nullement embarrassante pour l'opérateur. Ce système est fort ingénieux, mais M. Guéniot ne l'emploie pas, la manœuvre de cet instrument n'étant pas aussi facile que veut bien le dire l'auteur.

Gillette. — Chirurgie journ. 43

HOSPICE DE LA SALPE TRIERE

(VIEILLESSE, FEMMES) M. LE DOCTEUR Ch. PÉRIER (I)

hernie étranglée. — Tentatives de réduction. — Méthode de la suspension. — Position déclive avec flexion du rachis. — Lawrence dans son Traité des hernies condamne le procédé ancien qui consiste à suspendre le malade par les pieds, la tête pendante. Il le repousse comme barbare et inefficace, car, dans cette position, les parois abdominales sont au moins aussi tendues que dans le décubitus horizontal. Daniel Leasure, cité par M. Garnier, a remis cependant ce procédé en vigueur, l'a employé avec succès et le préconise (2). Il corrige la méthode de la suspension dans ce qu'elle a de vicieux et de barbare. Voici comment il l'applique. Les jambes du malade étant passées sur les épaules d'un aide, il est soulevé hors du lit jusqu'aux épaules seulement qui reposent, avec la tête, sur le plan du lit. Une incurvation de la colonne vertébrale en résulte qui relàcbe suffisamment la paroi abdominale antérieure pour que les viscères se trouvent abandonnés dans une certaine limite aux effets de la pesanteur. Le là les bons effets qu'il en a obtenus constamment après l'insuccès des autres moyens.

C'eslce même procédé, connu déjà depuis longtemps, mais tombé en discrédit, que M. Périer a mis en usage, avec iki plein succès, sur un malade de la Charité (septembre 1874) dont il a lu l'observation à la Société de chirurgie au mois de novembre de la même année.

(1) 1872, Chirurgien du Bureau central ; — 1S7<>, Hôpital de Lourcine ; — 1S 77, Chirurgien de la Salpêtrière.

(2) î). Leasure, Tractile method of reducing stratigutated hernia {American- Journal of tke me!, sciences, avril 187-i).

Un homme de 65 ans portait depuis 40 ans une volumineuse hernie inguino-scrotale droite grosse comme un œuf d'autruche, qui s'étrangla: tumeur rouge, tendue, luisante, volumineuse, douloureuse surtout au niveau de l'anneau ; ballonnement considérable du ventre, absence de selles, vomissements incessants. Taxis à la main pendant une demi-heure, aucun résultat; nouveau taxis avec et sans chloroforme, rien. Faciès pas très-altéré, pas d'algidité, matité à la percussion, fluctuation décelant beaucoup de liquide. L'étranglement remontait déjà à 46 heures.

Tout étant près pour la kélotomie, M. Périer eut ridée d'essayer le procédé par suspension : il chargea un infirmier de prendre sur. ses épaules les jambes du malade et de le soulever de façon à ce qu'iln'y eût que la tête et la partie supérieure du tronc qui reposassent sur le lit. Dans cette situation déclive, le corps décrivit une concavité antérieure, et les parois de l'abdomen se relâchèrent immédiatement par suite de la forte flexion imposée à la colonne vertébrale. Après un vomissement immédiat, M. Périer saisit de la main gauche le pédicule de la hernie qu'il éleva en haut, tandis qu'il en comprimait le sommet avec la droite. Il sentit la tumeur diminuer lentement et graduellement jusqu'à moitié de son volume. Elle était devenue pâteuse par place, le liquide contenu dans l'intérieur du sac étant rentré, en deux minutes, dans la cavité abdominale : il ne restait plus que l'intestin et de l'épiploon.

Le malade fut replacé dans le décubitus dorsal et la réduction du reste de la hernie s'opéra avec un bruit de gargouillement. Deux selles eurent bientôt lieu dans la nuit et huit jours après le malade quittait l'hôpital complètement guéri.

Encouragé par ce résultat presque inespéré, M. Périer se promet, en pareille circonstance, d'y avoir toujours recours avant de faire la kélotomie. Réussira-t-il dans toutes les variétés de hernies et ce procédé ne convient-il qu'au genre de hernie à laquelle il avait eu affaire ? c'est ce que l'avenir nous apprendra.

a. yaricocèle. — Procédé de Jobert, striction des veines par un fil d'argent. — Périer croit (1) que, hormis les cas où la varicocèle peut être rapportée à une cause matérielle, palpable, entravant directement la circulation veineuse, comme tumeurs inguinales ou abdo-

(1) Cli. Périer, Th. inaug., 1864, p. 30.

fi76 HOSPICE DE LA SALPÈTRIÈRE. — LE DOCTEUR Cil. PÉRIER.

minales de loute nature, on l'observe le plus souvent chez des individus lymphatiques à système musculaire peu développé. Ces individus ayant des veines à parois moins résistantes, moins pourvues de valvules, la contraction musculaire entrave chez eux la circulation au lieu de la favoriser, et s'ils se livrent à des excès vénériens, s'ils exercent une profession exigeant la station debout longtemps prolongée, accompagnée ou non d'efforts, ils sont presque infailliblement voués à cette affection.

Dans ses recherches sur V anatomie et la physiologie des veines spermatiques, ce chirurgien est d'avis qu'il faut tenir plus de compte que l'on n'a semblé le faire jusqu'à présent du faisceau des veines funiculaires : celles-ci, en effet, par leur origine, leur volume et leur situation peuvent à elles seules bien expliquer certaines contradictions survenues entre les auteurs à propos de la varicocèle.

On sait en effet que l'opération de la varicocèle est souvent suivie de récidive et que dans certains cas on a pu observer consécutivement l'atrophie du testicule. Ces différences s'expliquent trèsbien par suite de la disposition propre à ces veines. Presque jamais en effet, dans cette opération, on ne lie le faisceau des veines funiculaires sur lequel M. Périer insiste longuement dans sa description anatomique. On laisse donc intactes, en même temps que ces veines, l'artère funiculaire, l'artère déférentielle. La circulation dans ce cas est assurée, et le testicule ne s'atrophie point.

Il pense que l'un des moyens de rendre moins fréquente la récidive serait de faire porter à l'opéré un suspensoir. En effet, l'emploi de cet appareil soulage ordinairement les malades.

Jobert de Lamballe, dans les leçons cliniques à l'Hôtel-Dieu, faisait la remarque suivante : que si le suspensoir rendait la varicocèle stationnaire, son emploi avant le début du mal devait avoir pour effet d'empêcher le mal de se produire : aussi proposa-it-il avec raison l'emploi du suspensoir comme pièce habituelle du vêtement à partir de l'âge de la puberté et même plutôt. Si cet usage ne faisait pas disparaître complètement la varicocèle du code nosologique, au moins la rendrait-il à coup sûr très-rare, peut-être aussi nombre d'autres affections des bourses se montreraient-elles également dans des proportions moindres. C'est une opinion à laquelle se rallie complètement M. Périer.

Ce n'est que lorsque la varicocèle est le siège de douleurs rebelles qui n'ont pu être soulagées par l'emploi du suspensoir et que le malade réclame impérieusement une opération, qu'on doit intervenir.

Il ajoute grande confiance au procédé par striction des veines avec un fil d'argent qu'il a vu appliquer plusieurs fois avec succès pendant son internat à l'Hôtel-Dieu, dans le service de Jobert (fig. 611).

Voici comment se pratique cette opération qui est décrite dans sa thèse inaugurale :

Les veines dilatées ramenées au-devant du canal déférent C, dans un pli de la peau, on traverse la base de ce pli à l'aide d'un fil d'argent. Les deux chefs du fil sont alors engagés dans un trou placé au sommet d'un petit triangle métallique T creux, dit fixe-nœud et dont la base surmontée de deux oreilles 0 permettent de fixer le fil F, après qu'une striction nécessaire a éLé opérée sur les parties embrassées par son anse, parties comprenant les veines V et la peau du scrotum S. Comme le fil n'est fixé qu'à l'aide d'un simple enroulement autour de ces oreilles, rien n'est plus simple que de le dérouler à volonlé pour le serrer davantage, et cela pendant tout le temps que la section des parties molles met à s'accomplir. M. Périer n'a jamais vu aucun accident résulter de l'emploi de ce fixe-nœud si léger et si peu volumineux. Il pense que, dans bon nombre de circonstances, il peut avantageusement remplacer un serre-nœud, toujours plus compliqué, muni de vis susceptibles de se déranger et au résumé plus dispendieux par ce fait.

Jobert appliquait d'ordinaire trois ligatures métalliques également distinctes entre le testicule et l'anneau inguinal et préférait embrasser la peau dans l'anse du fil parce que le tissu inodulaire qui se forme dans ce cas est plus épais, plus solide que dans le cas de ligature sous-cutanée et semble s'opposer plus facilement au retour de la varicocèle, par quelque veine restée libre entre la peau et le paquet vasculaire sectionné.

Ce fixe-nœud T peut très-bien s'appliquer d'ailleurs à la ligature

Fig. 611. — Procédé de Jobert pour la varicocèle (striction des veines par un fil métallique).

078 HOSPICE DE LA SALPÉTR1ÈRE. — LE DOCTEUR Cil. PÉRIER.

sous-cutanée par le procédé de Gagnebé. Dans ce procédé, après avoir passé comme précédemment un fil derrière les vaisseaux spermaliques, on fait suivre à l'un des bouts un trajet inverse en passant au-devant des vaisseaux au-dessous de la peau. Ainsi les deux chefs du fil sortent par un même orifice, et le reste de l'anse entièrement caché dans le scrotum entoure complètement les vaisseaux à détruire. Rien de plus facile alors que de serrer cette anse à l'aide du fixe-nœud.

Il préfère celte méthode à la cautérisation dont Valette (de Lyon) a fait connaître (1) un mode particulier auquel il a dû, dit-il, de nombreux succès : l'appareil de Valette se compose (fig. 612) de deux liges identiques réunies par deux vis C,G. Chaque lige se com-

Fig. 612. — Appareil de Valette {de Lyon) pour la varicocèie.

pose de deux parties: la partie AG arrondie extérieurement offre du côté opposé une surface plane : sur celte face, la tige est creusée d'une gouttière FE destinée à recevoir de la pâte de chlorure de zinc. La seconde partie D est taillée sur le modèle des aiguilles à séton : elle est unie à la première par un pas de vis situé au niveau de la lettre K.

Le sujet debout, afin que les veines soient bien gonflées, le chirurgien isole le canal déférent et l'attire en arrière ; un aide soulève la partie du scrotum qui renferme les veines; l'une des tiges garnies de caustique est poussée, au travers du scrotum, enti'e les veines et le canal déférent. Ce premier temps accompli, la pointe DK est dévissée rapidement et le malade se place sur son Lit. La deuxième tige, également chargée de caustique, traverse alors le scrotum, en passant par les ouvertures d'enlrée et de sortie de la première tige, mais entre la peau et les veines. Les veines sont naturellement comprises entre les tiges : il ne resle plus qu'à dévisser sur la pointe DK de la deuxième tige et à faire agir la vis C pour

(I) Arsenal de la chirurgie, de Gaujot et Spillmanu,t. II, p. 678.

rapprocher les deux tiges A, G qui coupent les veines par l'action simultanée de la compression et de la cautérisation. L'appareil resle en place pendant trois jours: le troisième jour, après avoir enlevé les deux vis G, on retire successivement les deux tiges A, G et l'opération est terminée.

b. végétations vulvaires. — Emploi de la ligature élastique. — L'emploi des ciseaux et du bistouri donnant lieu, en pareil cas, un écoulement sanguin parfois extrêmement considérable, M. Périer aime mieux faire usage des cautérisations répétées avec l'acide chromique ou le nitrate acide de mercure. L'application de ce dernier caustique est plus douloureuse. Il donne la préférence toutefois lorsque ces végétations sont pédiculisées ou pédiculisables à la ligature élastique. Il se sert, à cet effet, d'un fil carré de 2 millimètres de côté, environ, dont il a le soin d'essayer à plusieurs reprises la résistance avant de l'appliquer. Si les végétations sont très-nombreuses et constituent des paquets de choux-fleurs, il les détruit par département et non en une seule séance. Pour cela faire, il transperce la base de chacun de ces départements avec une grande aiguille courbe armée du fil élastique plié en deux ; il coupe l'anse et étreint la masse avec chacune des moitiés, d'un côté, puis de l'autre. Au bout de quelques jours la mortification est complète.

c. calcul de la vessie (femme). — Taille uréthrale. — D'après la statistique deWalshain, chirurgien del'hôpital Saint-Barthélémy de Londres, qui comprend 63 cas de calculs, la lithotritie est une mauvaise opération chez les petites filles. Aussi, chez les enfants, M. Périer est-il peu partisan de cette méthode. La première tentative doit être la dilatation, à moins d'un calcul très-volumineux qui exige la taille hypogastrique, procédé qui est par trop tombé en désuétude de nos jours, et qui avec le perfectionnement apporté à son manuel opératoire peut rendre incontestablement de fort grands services : la taille vaginale, malgré la suture, peut laisser après elle une fistule vésico-vaginale : quant à l'incontinence, M. Périer ne pense pas que la taille uréthrale l'entraîne aussi souvent que veut bien le dire M. Verneuil. Il ne croit pas non plus que la taille uréthrale ne donne pas plus de place que la dilatation : les observations prouvent le contraire, puisque des calculs qu'on n'avait pu extraire par la dilatation ont été retirés par la taille uréthrale.

carcinome du sein. — Ligature élastique. — C'est encore à la H-