MALADIES DE LA BOUCHE

a. Grenouillette. — Excision et cautérisations répétées. — Gomme, après la simple incision, la cicatrisation des bords de la plaie a lieu très-facilement, M. Gosselin fait d'abord, en attirant le kyste avec un ténaculum, une excision de la paroi, puis l'ablation circulaire des bords de cette ouverture, ce qui constitue une large perte de substance; il cautérise immédiatement

avec le crayon de nitrate d'argent tout l'intérieur du kyste et répète même les jours suivants cette cautérisation pour maintenir l'orifice fistuleux et favoriser le bourgeonnement des parois.

b. HÉMORRHAGIE A LA SUITE DE l'ex-

tirpation des amtgdales (Moyens divers).

— L'hémorrhagie véritable est généralement assez rare. Il faut toujours s'attendre à un écoulement sanguin qui dure au moins 15 à 20 minutes; s'il persiste, M. Gosselin emploie d'abord les moyens simples, tels que la compression digitale (indicateur entouré d'un linge et appliqué directement sur la plaie amygdalienne), l'eau vinaigrée (3 cuillerées à café de vinaigre pour un verre), l'eau additionnée d'une 1/2 cuillerée à café de perchlorure de fer pour un 1/2 verre. Si l'écoulement ne s'arrêLe pas, glaçons hémostatiques de Chassaignac appliqués sur la

région de l'amygdale, enfin compression sur ce point avec un bourdonnet trempé dans le perchlorure et bien exprimé. La pince de Hervez de Chégoin (2 branches, l'une interne appuyant sur l'amygdale, l'autre externe sur la région parotidienne) peut aussi rendre service.

Fig. 50. — Compresseur des amygdales de Ricord.

Il en est de même de la pince de Ricord (fig. 50), qui se compose de deux tiges articulées en G, de manière à pouvoir être démontées facilement ; l'une des tiges supporte une petite pelote A comprimant la surface saignante, l'autre une pelote plus grande B s'appuyant sur l'angle de la mâchoire. Le compresseur en place, il suffit de tourner la vis D pour assurer une compression suffisante et immobiliser l'appareil.

La pince à pression continue et graduée de Marcellin Duval peut être (fig. 51) employée-au même usage.

Fig. 51. — Pince à pression continue et graduée de Marcellin-'Duval.

a. Polype utérin. — Section du pédicule avec l'instrument tranchant ou les ciseaux. — M. Gosselin commence par un traitement préparatoire pour diminuer la congestion utérine, repos, lavements froids, etc. ; il ne prévient la malade qu'au moment de l'opération ; il la pratique, si c'est possible, à son lit pour évitertout déplacement; attire la tumeur avec les griffes de Museux (fig. 52), s'assure avec le doigt qu'il n'existe pas de vaisseaux volumineux autour du pédicule qu'il coupe avec de gros ciseaux courbes. Si le pédicule est trop gros, il le sectionne en plusieurs fois ou bien il combine la section et la torsion. Si la tumeur est trop volumineuse pour sortir, il pratique son morcellement comme Velpeau l'a conseillé un des premiers. 11 n'y a pas d'inconvénient à laisser une petite portion du pédicule, car sa section n'est pas généralement le siège d'une répudiation. Les hémorrhagies à la suite de la section du pédicule sont très-rares, selon M. Gosselin : sur 30 opérés il n'a observé qu'une seule fois une véritable hémorrbagie qui s'arrêta facilement par le tamponnement. Il nie, en ce cas, la supériorité de la ligature extemporanée qui expose beaucoup plus à la métro-péritonite.

Pour mettre les malades à l'abri des complications (infection purulente, mélrite, métro-péritonite), il faut : 1° simplifier le plus

possible l'opération (plaie nette par l'emploi des ciseaux) ; 2° éviter ultérieurement les pansements, les cautérisations, le tamponnement ; n'avoir recours à ce dernier moyen que s'il y a hémorrhagie, mais ne pas le faire d'une façon préventive ; 3° prescrire le repos le plus complet, ne pas secouer l'utérus par des attouchements intempestifs, éviter toute exploration pendant 8 ou 10 jours au moins, en un mot laisser l'opérée dans la tranquillité la plus absolue.

b. Prolapsus complet de la matrice. — Pessaire Borgniet. — M. Gosselin n'est partisan ni de Y épisioraphie qui a pour but de rétrécir l'entrée du vagin et d'apporter ainsi un obstacle à la descente des parties placées au-dessus, ni de la résection sous-vaginale du col-utérin (Huguier). La première de ces opérations (1) ne donne pas de succès ou n'amène guère qu'une guérison temporaire : la seconde occasionne quelquefois la mort par péritonite. 11 adopterait plus volontiers le procédé de Desgranges (de Lyon) qui est le pincement du vagin avec de fortes serresfines (2) parce qu'il ne lui paraît pas aussi dangereux : il ne connaît du moins aucun fait de mort après son emploi, et il l'a utilisé lui-même plusieurs fois avec avantage.

Ce procédé consiste à rétrécir le vagin par l'application d'une douzaine de serresfines à sa partie supérieure. Ces se?-res-fines (fig. 53) représentent de petites pinces à pression continue, longues de 70 à 75 millimètres et courbées sur le plat. Leurs mors sont garnis (Gaujot et Spillmann) de petites pointes. Pour les mettre en place, Des-

Fig. 52. — Pince de Museux à six griffes.

(t) Gosselin, Cliniq. chirurg. de la Charité, t. II, p. 538, 1873.

(2) Desgranges, Nouveau procédé de cure radicale pour les chutes de l'utérus (Revue médico-chirurgicale, juin 1831). — Mémoire sur le traitement de la chute de Vutèrus par une novvelle méthode {Comptes rendus et Mémoires de la Société de biologie. Paris, 1853, lre série, t. IV, p. 113 et Gaz. méd., 1853, n°s 5, 25).

granges se sert d'une tenette à gouttière : c'est une pince dont l'un des mors est remplacé par un demi-anneau long et ouvert en de-

Fig. 53. — Serre-fine vaginale de Desgranges .

dans, le mors opposé est terminé par une extrémité assez amincie pour pouvoir s'insinuer dans les rainures qui se trouvent sur la partie moyenne et externe des branches de la serre-fine vaginale et

Fig. 54. — Tenettes à gouttière de Desgranges.

permettre la facile application de chacune d'elles. Seulement, ajoute M. Gosselin, si ce procédé a quelque chance de réussir dans îa seconde variété de prolapsus, il n'en est plus de même dans la troisième, surtout lorsque la malade a passé la quarantaine et lors-

Fig. 55. — Êrigne retenue dans les Tenettes à gouttière.

que, la précipitation datant de plusieurs années, il n'est pas permis d'espérer que les cicatrices multipliées, consécutives à la chute des serres-fines, corrigeront les effets d'un relâchement très-considérable tant des tissus de l'excavation pelvienne que de ceux de la vulve elle-même.

M. Gosselin pense que dans ces cas de prolapsus il est préférable d'avoir recours aux jjalliatifs, c'est-à-dire à un pessaire muni d'un support extérieur : les autres pessaires dits, gimblette, bondon, élylroïde, etc., sortent trop facilement au moindre mouvement à cause de la laxité de l'ouverture vulvaire.

Le modèle qu'il adopte pour ces chutes complètes de la matrice est celui deM.Borgniet.il se compose d'une tige en caoutchouc, sorte

de cylindre ou bondon A long de 2 à 3 centimètres, régulièrement excavé ou très-fortement échancré à sa partie supérieure et fixé à sa partie inférieure sur une plaque creuse en gulta-percha BGDE,

Fi g. 56. — Pessaire de M. liorgniet.

laquelle se termine en avant et en arrière par des tubes sous-cuisses de caoutchouc TTT'T'. Ceux-ci vont, par l'intermédiaire de lanières de cuir, s'attacher à une petite ceinture faite exprès. L'application de cet appareil est des plus faciles. La ceinture étant d'abord fixée autour du corps, le cylindre est conduit dans le vagin et la plaque périnéo-vulvaire qui le supporte est fixée à la ceinture par les quatre courroies. L'utérus et le vagin se trouvent ainsi maintenus de deux façons : 1° par le bouchon qui soutient le col de l'utérus; 2° par la plaque qui conjointement avec le bouchon ferme la vulve et s'oppose à la descente.

M. Gosselina appliqué cet appareil un certain nombre de fois, et d'après les résultats qu'il lui a donnés il pense que de tous les palliatifs, en fait de prolapsus complet de la matrice, c'est là le plus avantageux. Nous ne savons pas s'il a essayé le pessaire à anneau de M. Dumontpallier dont nous donnerons plus loin la description détaillée à propos de notre service (1).

(1) V. service de M. le docteur Gillette.

c. Kyste suppuré des grandes lèvres. — Drainage. — Incision. — Si la poche a des parois peu épaisses, M. Gosselin préfère le drainage parce qu'une fois le tube passé, on n'a plus qu'à faire des injections quotidiennes par un des orifices du drain : la guérison est obtenue en trois semaines environ. Si les parois sont épaisses, le séjour d'un simple tube ne suffit plus pour faire granuler l'intérieur du kyste ; il pratique alors une très-grande incision dont il maintient les bords écartés à l'aide d'un tampon de charpie qui provoque la naissance de bourgeons charnus et dont il renouvelle le pansement chaque jour.

d. Fistule recto-vaginale. — Dilatation forcée de l'anus, avivement par le rectum. — Un principe de thérapeutique, applicable à ces fistules, qui a une immense importance selon M. Gosselin, est le suivant : diminuer le plus possible l'ouverture, c'est-à-dire substituer à un orifice très-étendu (12 millimètres en hauteur, 7 à 8 millimètres en largeur par exemple) un autre beaucoup plus étroit, 2 ou 4 millimètres. Cette diminution équivaut, pour ainsi dire, à une guérison complète.

Cela est si vrai, que les femmes chez lesquelles on a réussi à substituer une fistule très-étroite à une large fistule, croient souvent qu'elles n'ont plus rien et sont si peu incommodées qu'elles se disent complètement guéries : on les examine et on trouve une petite fistulette qui ne laisse plus passer les gaz et que la muqueuse vient boucher au moment de la défécation pourvu que les matières soient un peu solides.

Un second principe opératoire essentiel est de pratiquer l'avivement, l'affrontement et les sutures du pourtour de la fistule nonseulement suivant les bords, mais encore en surface, comme cela a été indiqué par Jobert d'abord, puis par les chirurgiens américains pour la fistule vésico-vaginale.

Il existe à cet égard deux modes opératoires principaux : 1° faire l'avivement du côté du vagin, puis pratiquer les sutures en repoussant la partie froncée dii côté du rectum ; 2° faire l'avivement du côté du rectum (Demarquay) en rejetant au contraire les sutures dans la cavité vaginale. Cette dernière manière de procéder, qui certainement est la meilleure, car les gaz et les matières fécales ne viennent pas irriter la partie avivée, nécessite d'après Demarquay, afin de se créer une voie plus large, l'incision des parties postérieures depuis l'anus jusqu'au coccyx.

M. Gosselin, dans la crainte que cette incision ne détermine ultérieurement un relâchement du sphincter et par suite une incon-

tinence des matières fécales, a cherché à l'éviter en la remplaçant par la dilatation forcée de l'anus préalable. Voici l'es différents temps qui président à cette opération :

Fig. 57. — Valve postérieure de Jobert.

1° Dilatation forcée de l'anus.

2° Anus maintenu écarté et élargi par deux écarteurs analogues

Value antérieure de Jobert.

à ceux que Jobert employait pour opérer la fistule vésico-vaginale (fig. 57, 58, 59) : la fistule se présente d'elle-même ou est légèrement attirée.

Fig. 59. — L'une des deux valves latérales de Jobert.

39 Le doigt d'un aide entouré d'ouate, introduit dans le vagin, repousse encore l'orifice du côté du rectum.

d. Avivement, par la cavité rectale, de tout le contour de la fistule, en surface et en ne comprenant qu'une épaisseur assez mince de (issus, à l'aide des ciseaux (Qg. 60) employés pour les opérations ophthalmologiques.

4° Points de suture intéressant l'épaisseur de la paroi rectale, mais ne comprenant pas le vagin.

De cette façon les gaz intestinaux et les matières fécales ne rencontrent la muqueuse qu'au niveau d'un point non avivé, de sorte

Fis. C0.

que le travail plastique et les adhérences qui en sont l'heureuse conséquence ne se trouvent nullement entravés.

M. Gosselin croit aussi qu'il est bon, comme M. Tillaux l'a indiqué dans ce genre d'opération, d'introduire immédiatement après, dans le rectum, une grosse sonde et de l'y laisser à demeure pour permettre au gaz et aux matières liquides de s'écouler facilement : si la malade peut la supporter, c'est évidemment une garantie de plus pour le succès de la réunion des bords avivés, mais malheureusement il n'en est pas toujours ainsi. De plus, on doit avant l'opération purger largement la malade et la soumettre, après, à une diète modérée (bouillon, vin, etc.) et à l'administration de 3, 10, lo centig. d'extrait opiacé.

e. Rétention d'urine. — Cathétérisme repété : en cas d'urgence, ponction aspiratrice.

1 ° L'une des causes les plus fréquentes se rencontre dans une hypertrophie partielle ou totale de la prostate (cause mécanique) et dans une insuffisance des contractions vésicales, atonie, inertie de la vessie (cause dynamique), cet organe ayant eu à lutter longtemps contre l'obstacle représenté par l'augmentation de la prostate.

L'indication thérapeutique est aloTS d'empêcher le réservoir urinaire de se distendre outre mesure, car il y a à craindre, non pas la rupture qui ne peut avoir lieu que si un choc violent vient s'ajouter à

cette réplétion, mais la douleur parfois très-vive et surtout la distension des uretères, des bassinets, des calices et des tubes urinifères : les vaisseaux et les corpuscules de Malgiphi se trouvant comprimés, les reins perdent leurs fonctions et s'atrophient : l'urine reste alors dans le sang {Urémie chirurgicale, Gosselin, Sédillot).

Il faut donc éviter de laisser les fibres musculaires de la vessie dans un état d'allongement permanent et par conséquent on doit cathétériser le malade deux et trois fois par jour à l'aide de sondes molles bien douces terminées par un bout olivaire. Dans ce cathétérisme répété on n'emploiera pas l'algalie métallique. La sonde à demeure est certainement le meilleur moyen pour mettre la fibre musculaire de la vessie dans le relâchement le plus complet, mais elle expose bien plus que le mode précédent à la cystite purulente. Toutefois cet accident est bien moins à craindre chez les jeunes sujets que chez les vieillards.

2° S'il y a rétention d'urine complète et que le cathétérisme ait échoué à plusieurs reprises, il y a indication de créer immédiatement une voie artificielle pour donner issue à l'urine, c'est-à-dire, de pratiquer la ponction hypo gastrique. L'École chirurgicale à laquelle nous avons été élevé n'en admettait pour ainsi dire l'indication qu'à la dernière extrémité, s'exagérant peut-être un peu les accidents (l'infiltration urineuse surtout) qui en sont la conséquence, et nous prescrivait de répéter nos tentatives de cathétérisme, de persévérer enfin jusqu'à ce que nous ayons réussi à franchir l'obstacle. Ce conseil est excellent, nous l'avouons, mais seulement quand nous avons affaire à un malade qui nous arrive sans avoir passé successivement par les mains de plusieurs chirurgiens pas plus heureux les uns que les autres : mais quand le malade nous dit que les cathétérismes antérieurs onl déterminé de l'écoulement sanguin, quand il existe une ou plusieurs fausses routes, persévérer au delà d'une certaine limite, dans ces tentatives de cathétérisme chez un malade dont la vessie est complètement distendue, ne peut être la règle de conduite à suivre.

C'est du reste l'opinion de M. Gosselin qui ne regarde pas la ponction faite avec l'aspirateur comme une opération bien grave : nous la lui avons vu pratiquer avec succès plusieurs fois dans son service de la Charité. Comme cette ponction doit être, les jours suivants, répétée un plus ou moins grand nombre de fois, nous pensons qu'il serait peut-être préférable de laisser la canule à demeure jusqu'à ce qu'on ait rétabli la continuité du canal. Il y a évidemment une grande différence, au point de vue de la gravité, entre la

ponction faite, comme on opérait autrefois, avec le Irôcart de frère Côme et celle qui est pratiquée de nos jours avec l'aspirateur.

f. Hydrocèle vaginale. — Injections de teinture d'iode, de vin chaud. — Ce professeur, dans le traitement de l'hydrocèle de la tunique vaginale, pratique soit l'injection iodée, soit celle de vin chaud, et voici dans quelles circonstances : lorsqu'il s'agit d'une hydrocèle simple bien transparente, sans épaississement des tuniques et sans vaginalite antérieure, il préfère la teinture d'iode qui a pour effet la guérison de l'hydrocèle, sans amener l'oblitération de la séreuse. Si, au contraire, il a affaire à une hydrocèle récidivée avec adhérences résultant de vaginalite ancienne, avec production de' fausses membranes et épaississement des tuniques, la teinture d'iode lui paraît insuffisante, et c'est à l'injection de vin chaud qu'il s'adresse parce que, par suite de l'inflammation plus vive qu'elle détermine, elle donne lieu, ce qui est indispensable pour la cure de cette affection en pareil cas, à l'oblitération de la séreuse par adhérences. Dans ce dernier cas il y a anémie testiculaire et suppression de la fonction spermatique, inconvénient qui ne suit pas l'injection pratiquée avec la teinture d'iode. Il y a urgence d'arriver, pour cette seconde variété, à une guérison définitive, sans cela elle ne tarderait pas à se convertir en hydro-hématocèle qui exigerait une opération plus grave : il vaut mieux chercher à oblitérer tout de suite la vaginale, et on y parvient à l'aide d'injections de vin chaud.

g. Paraphimosis. — Essai de réduction par le taxis, puis s'abstenir et temporiser. — Si l'accident est de date récente, tenter la réduction par la méthode classique qui réussit le plus souvent ; s'il remonte à 8 ou 9 jours, M. Gosselin temporise et se contente d'appliquer des émollients. Les incisions qu'on a conseillé de pratiquer au niveau de l'orifice préputial, non-seulement ne sont pas efficaces mais peuvent être fort dangereuses. En pareil cas, ce qui empêche le prépuce de revenir en avant, ce n'est pas la constriction, l'étranglement, mais bien les adhérences établies entre deux surfaces qui habituellement glissent sur l'autre. Tant que le tissu cellulaire interposé entre la peau et la muqueuse ne se sera pas condensé par un travail plastique, on pourra essayer le taxis du paraphimosis avec chances de réussir, et dans ce cas alors il est bien clair que le débridement est tout à fait inutile. Si cette matière plastique s'est organisée, ne point chercher à réduire, mais temporiser. Qu'arrivet-il? Une fois la période douloureuse passée, la miction continue à être aussi facile et il n'y a par conséquent aucun avantage à prati-