PLAIES, HERPÈS, ÈRYSIPÈLE, ICTÈRE TRAUMATIQUE, ULCÈRE

mier coup, et lèsent plus ou moins les tuniques. Ces deux instruments produisent des effets entièrement différents. Par conséquent, chacun d'eux est capable de remplir des indications spéciales. Sauf exception, le second sera préféré parce qu'il se trouve partout et s'applique plus souvent que le premier.

g 9° Je reste convaincu que la forcipressure ne disparaîtra plus de la pratique chirurgicale. »

c. Ulcère rebelle et douloureux du mollet. — Resection du nerf sciatique. — Nous savons bien, depuis les travaux de MM. Brown Sequard, Charcot, etc., que les inflammations nerveuses (traumatiques ou autres), peuvent déterminer certains troubles de nutrition . des tissus, principalement de la peau (phlyclènes, ulcérations, zon;i traumalique, etc.); mais la suppression d'un tronc nerveux, dont les ramifications correspondent à une partie du corps atteinte à'ulcérations rebelles, a-t-elle une influence quelconque sur la cicatrisation de ces dernières? C'est là un point qui est bien loin d'être résolu et que M. Verneuil, toujours en quête des services que la physiologie peut rendre à la pathologie, a essayé, pour ainsi dire en désespoir de cause, sur une malade de son service de la Pitié.

Il s'agissait d'une jeune fille de vingt et quelques années qui portait depuis fort longtemps à la partie moyenne de la région interne du mollet gauche plusieurs ulcérations perforantes profondément taillées à pic, ayant résisté à toute thérapeutique locale et générale, et s'accompagnant. de douleurs névralgiques intolérables. Les ulcères, à fond grisâtre, infundibuliformes, à suppuration fétide et ichoreuse, n'aboutissaient pas cependant à une dénudalion osseuse, et nous ne saurions en donner une meilleure idée qu'en disant qu'ils nous ont paru représenter une sorte Aenial perforant du mollet, dénomination qu'ils pouvaient revendiquer, non pas seulement en raison de leur configuration, mais aussi à cause de leur résistance opiniâtre à tout essai thérapeutique.

M. Yerneuil pratiqua chez cette jeune fille l'amputation de la jambe gauche au lieu d'élection. Tout marcha bien pendant les premiers temps ; mais, au moment où la cicatrisation paraissait devoir s'achever prochainement, une ulcération du même caractère que les précédentes prit domicile à l'extrémité du moignon et s'accompagna comme elles, de douleurs névralgiques extrêmement intenses.

Que faire, en présence de cette double récidive de l'ulcère et de souffrances si épouvantables? Amputer la cuisse était aller un peu trop vile en besogne : aussi, dans la pensée que la suppression du

nerf scialique calmerait l'élément douloureux, et dans celle, beaucoup plus hypothétique, que l'opération aurait en même temps une heureuse influence sur la cicatrisation du dernier ulcère perforant, M. Verneuil se décida à faire dans une étendue de 2 centimètres environ, la resection des sciatiques poplités interne et externe, en ayant grand soin d'arrêter tout écoulement sanguin venant des vaisseaux artériels et veineux qui se trouvent accolés aux troncs nerveux.

Au lieu d'avoir recours à cette resection nerveuse, n'aurait-on pas été endroit d'essayer, dans ce cas, la dénudation et Yextensîon du .nerf, comme cela a été fait avec succès par le professeur Patruban, de Vienne, en 1872, dans un exemple d'ischialgie, et avant lui par le professeur Nussbaum, sur les branches du plexus brachial, dont les tiraillements à l'aide de crochets mousses firent disparailre la douleur (1) ?

d. Accidents des plaies. — Herpès traumatique. — M. Verneuil a attiré l'attention sur Y herpès traumatique survenant chez les blessés (2) et dont il décrit trois variétés principales : la première, herpès périphérique, la seule décrite, éruption vésiculeuse qui n'est qu'une névrite consécutive à la section des nerfs dans leur continuité ; la seconde, herpès de voisinage, se produisant non plus sur. la périphérie du nerf au delà de la lésion, mais au voisinage de la lésion du nerf ; la troisième, herpès à distance, se produisant chez les opérés en dehors du lieu de l'opération sur le trajet des nerfs qui n'ont pas été intéressés par l'instrument tranchant. La première est seule traumatique ; pour les autres, la relation entre le traumatisme et l'herpès est plus difficile à comprendre, y a-t-il névrite par action réflexe ou névrite ascendente ? L'état général ne joue-t-il pas un rôle important dansées cas ?

Érysipèle par auto-inoculation. — Étant donné un foyer de suppuration, l'exploration d'une fistule osseuse, l'extraction d'une esquille, une contre-ouverture, l'ablation d'une croûte de la plaie, l'exploration d'un polype utérin ulcéré, etc., suffisent pour déterminer un érysipèle vraiment traumatique et auquel ce chirurgien donne le nom d'autoinoculation. Il penserait que le traumatisme quelquefois très-léger, dans certains cas, ouvre des vaisseaux lymphatiques dans le foyer purulent même et que la matière septique est instantanément absorbée en donnant naissance à l'angioleucite ou à Térisypèle. De

(1) Patruban, Revue des sciences médic. en France et à réti-anger, 187-3, n° 2. p. G'JO et 992.

(2) Verneuil, Gaz. hebdomadaire. 1873.

là ce précepte, selon lui, de cautériser préalablement des incisions pratiquées.

Ictère traumatique. — M. Verneuil distingue dans Y ictère indirect deux variétés (1) : l'une, Yictère pyohémique, très-grave signe d'infection purulente ; l'autre, peu grave, Yictère non pyohémique réflexe attribué par lui à une perversion de l'action nerveuse. Le premier est indiqué par la fièvre et les autres signes de l'infection septicémique ; le second se reconnaît à l'absence de fièvre et de chaleur, à moins de complications : ce dernier est bénin et sans action sur l'issue du traumatisme.

M. Verneuil (2) a appelé aussi l'attention sur une douleur indépendante de toute lésion matérielle appréciable survenant trois à cinq jours après la cessation de la douleur du traumatisme, apparaissant clans son foyer ou à son voisinage, et qu'il appelle névralgie traumatique secondaire précoce. Depuis 1853 il en a recueilli une vingtaine de cas : début brusque, la nuit surtout, intermittente, résistant aux antipblogistiques et aux narcotiques et cédant sans peine au sulfate de quinine : elle peut récidiver et s'accompagner de contractures ou de convulsions musculaires, parfois d'une impuissance simulant la paralysie.

a. Fissure a l'anus. — Dilatation; emploi du spéculum bivalve. — Une fois l'instrument introduit, le chirurgien en écarte les deux valves, puis retourne le spéculum ; il recommence suivant le diamètre opposé et le retire tout ouvert. — Chez un enfant, dont la mère ne voulait pas entendre parler de chloroforme, on a pu profiter du sommeil naturel du petit malade pour engager rapidement le spéculum : en un instant la dilatation était produite et ce ne fut qu'au moment où on retira l'instrument que l'enfant se réveilla.

b. Hémorrhoïdes. — Cautérisation par ponction interstitielle. Dilatation forcée de funus. — Faire son possible pour opérer avant l'état anémique et les troubles dyspeptiques ou autres qui en sont la conséquence. Avant d'opérer, la dilatation préalable du sphincter est presque toujours utile sinon indispensable. Emploi du galvano-cautère (comme méthode de choix) dont la pointe est plongée au centre de chacune des hémorrhoïdes que l'on a le soin d'isoler en

(1) Verneuil, Bulletin de l'Acad. de méd., septembre 1872.

(2) Verneuil, Assoc. française, 1874, et Arch.génér. de méd., nov. 1874.

les faisant successivement saillir à travers un orifice pratiqué sur une plaque de bois.

M. Verneuil insiste aussi sur le rôle joué par la contracture du sphincter dans la production des hémorrhoïdes (l). Selon lui, dans bon nombre de cas, cette contracture serait la cause principale de cette affection ; aussi, en combattant cette cause, on remédierait à son effet, c'est-à-dire à l'bémorrhoïde elle-même (2). Comme l'hémorrhoïde n'est constituée que par des veines s'introduisant entre les fibres musculaires du sphincter et dont Y érection est le résultat de la contracture de ces fibres, en déchirant ces fibres, vous ferez cesser la dilatation vasculaire : de là l'application de la dilatation forcée de l'anus à la cure des hémorrhoïdes, même très-volumineuses, dont M. Verneuil, à l'exemple de M. Maisonneuve, se sert très-souvent dans son service. Il commence la dilatation avec le spéculum utérin et l'achève avec les doigts, le malade étant préalablament anesthésié.

c. Fistules a l'anus multiples profondes. — Combinaison de l'instrument tranchant, de V écrasement linéaire et du cautère actuel. — Ce traitement a surtout en vue de combattre l'hémorrhagie qui est souvent à craindre dans cette région, et peut-être aussi de conjurer les accidents infectieux qui parfois y sont si redoutables. Pour les petits trajets, M. Verneuil emploie le procédé classique (sonde cannelée, bistouri). Pour les trajets remontant plus haut, une chaîne d'écraseur est introduite dans chacun d'eux à l'aide d'une bougie en gomme élastique comme conducteur, et la section du pont rectal se fait lentement. -*- S'il existe en même temps un rétrécissement rectal, on a soin de faire passer la chaîne de l'écraseur par-dessus la coarctation. — Toutes les plaies saignantes sont immédiatement cautérisées avec le fer rouge qui ne produit, du reste, qu'une eschare très-superficielle. Si la fistule est symptomalique d'une carie qui entretient la suppuration, on arrive à l'aide d'un ou de plusieurs débridements sur l'os malade (ischion le plus souvent) qui est ruginé, évidé au besoin, et sur lequel porte en dernier lieu le cautère actuel.

d. Rétrécissement du rectum. — Rectotomie. — Combinaison de V écrasement linéaire et du galvano-cautère. — Emploi du thermo-

(1) H. Duret, aide d'anatomie, Note sur la disposition des veines du rectum et de l'anus, et sur quelques anastomoses peu connues du syst. porte. (Soc. anat., mars 1877 et Progrès médical, 21 avril 1877).

(2) J. Christofori, Du traitement chirurgical des hémorrhoïdes et en /nirticulier de la dilatation forcée. Thèse inaug. Paris, IS76.

cautère de Paquèlin. — Tantôt elle est indiquée par une fistule existant comme dans le cas précédent, tantôt elle est rectotomie d'élection ou rectotomie linéaire : pour pratiquer cette dernière opération, on fait à l'aide du couteau galvanique une incision profonde allant dé la pointe du coccyx a la marge de l'anus exclusivement : on arrive ainsi entre la paroi rectale et la concavité du sacrum où l'on fait cheminer soit une sonde cannelée, soit untrocart courbe qui perfore au-dessus du point rétréci la paroi postérieure de l'intestin qu'un doigt de la main gauche explore en même temps du côté de sa face interne; une chaîne d'écraseur est conduite par cet orifice au moyen d'une sonde flexible et ressort par l'anus. La paroi rectale sectionnée laisse un angle dièdre dont le sommet est au niveau du sacrum et du coccyx et la base au niveau delà cavité intestinale. M. Verneuil fait aussi cette rectotomie, mais alors comme moyen uniquement palliatif, dans le cas de rétrécissement carcinomateux. Sur 6 exemples de ceLte nature, ce professeur disait en 1873 qu'il n'avait eu qu'un seul fait de mort attribuable à l'opération elle-même.

Pour cette opération et dans presque toutes celles ou le galvanocautèreest applicable (hémorrhoïdes, trachéotomie, fistules, ablation de tumeurs, etc.), M. Verneuil l'a remplacé depuis 1876 par l'emploi de l'excellent, commode et ingénieux appareil du Dr Paquèlin, connu sous le nom de thermo-cautère (1), qui emprunte sa chaleuràlacombustionsansflammed'une substance hydrocarbonée. Il se compose (fig. 103 et 104) :

1° D'un foyer de combustion (cautère proprement dit) qui consiste dans une chambre de platine à grande surface sous un petit volume et qui- se plie, comme forme, aux besoins de la chirurgie (couteau, bouton, pointe, etc.) ; deux tubes concentriques y sont annexés : l'un interne qui plonge dans son intérieur et est destiné à l'apport du mélange gazeux ; l'autre externe soudé à son pourtour par une de ses extrémités sert de voie de dégagement aux produits de la combustion à l'aide d'orifices ménagés à l'autre extrémité. Ce dernier tube livre passage, par son extrémité libre, au lube interne, qu'un pas de vis terminal permet de fixer sur un manche de bois canaliculé pouvant être allongé, au besoin, au moyen d'un tube métallique supplémentaire.

2° D'wn récipient, flacon portant à son col un double crochet

(I) Dr Paquèlin, Sur un nouveau thermo-cautère instantané et permanent fonctionnant avec V essence minérale {Bull. gén. de thêrap., 30 mai 1876).

mousse permettant de la suspendre à la boutonnière, au cordon

Fig. 103. — Thermo-cautère du DT Paquelin.

d'un tablier, etc., et fermé au moyen d'un bouchon en caoutchouc traversé par deux tubes métalliques dont l'un reçoit W\v\almosphévique

Fig. 104. — Manœuvre du thermo-cautère.

de la soufflerie, et dont l'autre donne passage à cet air saturé de va-

peurs hydro-carbonées {essence minérale commune du commerce se trouvant partout et à très-bon marché).

3° D'une soufflerie qui est une poire de Richardson qu'on peut faire fonctionner avec le pied (1). Deux tubes en caoutchouc à parois épaisses vont l'un, du manche avec cautère au récipient, l'autre du récipient à la soufflerie.

Mécanisme. — Plonger le foyer de combustion (cautère) dans la partie blanche de la flamme d'une lampe à alcool. Au bout de 30 secondes environ, sans cesser de maintenir le foyer dans la flamme, faire fonctionner l'insufflateur par petites saccades; bruissement annonçant que la combustion s'opère, et presque à l'instant le cautère devient incandescent. L'air atmosphérique, chassé par la soufflerie dans le récipient, s'y charge de vapeurs hydro-carbonées et le mélange gazeux qui en résulte vient brûler sans flamme dans le foyer de combustion. Une fois incandescent, le cautère est amorcé et n'a plus besoin, pour maintenir son incandescence, que du secours de l'insufflateur et de sa propre chaleur. Cette incandescence sera d'autant plus vive que le jeu de la soufflerie sera plus actif : mais il faut se rappeler que le rouge sombre est le degré de chaleur hémostatique par excellence.

e. Cancer du rectum. — Rectotomie (Extirpation partielle ou totale suivant les cas). Combinaison de la g al 'oano caustique et de l'écrasement. — Procédé qui permet d'abord d'atteindre plus facilement les parties malades et de se mettre à l'abri de l'hémorrhagie si à redouter quand on emploie la mélhode sanglante de Lisfranc.

Extirpation totale (2) : — 1er temps : à l'aide du couteau galvanique ou plutôt du thermo-cautère chauffé seulement au rouge sombre, le chirurgien circonscrit, en portant aussi haut que possible celte dissection circulaire, le pourtour de l'anus et dessine en arrière un petit lambeau ano-coccygien (ce qui donne une large fenêtre permettant de manœuvrer bien plus aisément). 2e temps : passage d'un gros trocart courbe, en arrière de la pointe coccygienne au-dessus de la lésion rectale ; introduction d'une bougie élastique dans la canule permettant de faire suivre une scie à chaîne qui ressort par l'anus, section de ce pont postérieur : même manœuvre en avant, section du pont antérieur. — 3e temps : temps multiple qui consiste à isoler le rectum dégénéré de ses connexions à l'aide du couteau galvanique et à sectionner le mal au-dessus de ses points d'implantation en se servant d'une, de deux ou de trois chaînes d'écraseur ;

(1) Voir le service de M. le Dr Championnière.

(2) Les deux premiers temps peuvent être intervertis.

186 nOPITAL DE LA PITIÉ. — LE PROFESSEUR VERNEUIL.

Emploi de l'écraseur à double chaîne imaginé par M. Verneuil (1). — Durant les deux premiers temps, un cathéter doit être introduit dans la vessie et maintenu comme dans l'opération de la taille.

Extirpation partielle: — même procédé, seulement ne s'appliquant qu'à une partie de la circonférence du gros intestin. — 1er temps : incision (avec le thermo-cautère) demi-annulaire, soit en avant, soit en arrière. — 2e temps : section, par écraseur, des ponts du rectum. — 3e temps : écrasement au-dessus du mal après dissection galvanique. — Cette extirpation partielle peut aussi s'effectuer en employant la rectotomie linéaire.

M. A.-H. Marchand, à propos de cette opération, donne (2) les conclusions suivantes : L'extirpation du rectum pratiquée avec les précautions voulues dans les cas de cancer, n'est pas une opération très-grave et fournit des résultats satisfaisants quand on a pu enlever tout le mal. Pour la pratiquer avec chances de succès, il faut que le rectum soit libre et mobile dans le petit bassin et que les organes génitaux chez l'homme soient absolument indemnes; chez la femme, l'envahissement de la cloison recto-vaginale n'est pas une contre-indication à l'opération.

/. Fistule anale. — Écrasement linéaire. — Sans rejeter complètement l'usage de la ligature élastique pour les petites fistules à l'anus, il ne regarde pas ce mode de thérapeutique comme supérieur aux autres. — Dans deux cas où il l'a employé, la douleur a été extrêmement vive : dans l'un, la section a nécessité plus de trois jours, et dans le second plus de quatre ; c'est donc là un moyen douloureux et qui, surtout chez les personnes nerveuses, impressionnables, peut être la cause d'accidents.

Il y a évidemment des cas dans lesquels la ligature élastique peut convenir, mais il y en a d'autres où elle est contre-indiquée, et on ne doit pas la regarder comme méthode générale.

Dans la séance du 14 avril 1875, ce professeur a relaté à la Société de chirurgie un fait où il a failli perdre un malade auquel il avait passé un fil élastique à travers un trajet fistuleux du gros orteil. Tout alla bien d'abord, mais deux jours après, ayant serré un peu plus la ligature, le malade fut pris de frisson et de fièvre intense (40°) avec tous les signes d'une lymphangite ; il ne guérit qu'après avoir couru les plus grands dangers pendant plusieurs jours.

Ce n'est donc que pour satisfaire à certaines indications spéciales

. (I) Voir le service de M. le Dr Buplay.

(2) A.-H. Marchand, Etude sur l'extirpation de l'extrémité inférieure du rectum. Th. in. Paris, 1873.

qu'il emploie la ligature élastique lente; il en est de môme de la section par pression continue et mortification qui n'agit qu'avec beaucoup de lenteur et en déterminant des douleurs fort vives : cette dernière méthode, préconisée par Gerdy, n'est du reste applicable que lorsque le trajet fistuleux est assez large pour pouvoir permet- . tre l'introduction du mors épais et dentelé de l'entérolome de Dupuytren qui détermine une mortification linéaire.

Un mode opératoire qu'il n'a pas non plus l'habitude d'employer et qui pourtant nous paraît indiqué dans bien des cas est le procédé du Dr J. Félix, de Gand (1), qui consiste à introduire dans le trajet de la fistule un fil de soie tordue (soie anglaise) et d'attacher chacune des extrémités de ce fil à une menotte qui permet d'imprimer un mouvement rapide de scie et de traction au fil pour sectionner en quelques minutes toute l'épaisseur du pont fistuleux.

Le moyen dont il se sert de préférence est Y écrasement linéaire qui met à l'abri de toute hémorrhagie, termine l'opération en quelques minuteset donne une section avec toute la précision désirable. Voici comment il opère :

Il soumet généralement le malade à certaines préparations d'usage; ainsi l'avant-veiile, il donne un bain entier ; la veille, il ■ prescrit un purgatif salin et le malin même du jour de l'opération , un lavement simple est administré. Si on ne peut constater l'orifice interne de la fistule, il crée de toutes pièces cet orifice en perforant la paroi rectale avec une sonde cannelée malléable dont le bec est légèrement recourbé. Il introduit alors, par le trajet qui a été ainsi complété, un stylet aiguillé entraînant un fort cor.;

Fig. 105. — Bandage en T (Velpeau

(1) J. Félix, Revue de thérapeutique méd.-ehirurg., 15 août 1875.

donnet et la chaîne de l'écraseur. — Il fait parcourir au pas de vis de la chaîne, environ 3 tours à la minute tout au plus, c'est-àdire qu'il agit par conséquent avec beaucoup de lenteur. — Pour une fistule remontant à 8 ou 12 centimètres, il faut donc compter de 8 à 10 minutes ; généralement il n'applique pas de mèche et se contente d'un cataplasme tiède maintenu par un bandage en T (fig. 105).

Nous lui avons vu employer à Lariboisière, dans le cas de fistules multiples, l'incision simple, avec le bistouri ou les ciseaux, suivie de cautérisation par le fer rouge : ce moyen a pour effet non-seulement d'arrêter l'hémorrhagie immédiate, qui est parfois considérable, mais de développer sur la solution de continuité une croûte protectrice empêchant l'absorption des matériaux septiques qui s'écoulent par la voie rectale.

g. Imperforation complète de l'anus. — Entérotomie périnéale. — Resection du coccyx. — C'est à l'entérolomie périnéale (procédé d'Amussat au périnée) que M. Verneuil a recours dans ces cas de malformation (fig. 106, 107, 108). — Incision verticale, recherche de l'ampoule, traction de cette ampoule (1), fixation, ouverture, proctoplastie, c'est-à-dire suture des bords de l'incision de l'ampoule avec les lèvres de l'incision superficielle. — Lorsque le cul-de-sac rectal n'est pas très-éloigné du plancher périnéal, l'opération ne présente en général aucune difficulté très-sérieuse. Il en est tout autrement quand la distance, qui sépare les deux ampoules anale et rectale, dépasse 2 ou 3 centimètres et s'il existe des adhérences plus ou moins intimes entre le rectum et la face postérieure de la vessie, ce qui rend la mobilisation de l'intestin très-difficile : aussi M. Verneuil, afin de pouvoir parfaire l'opération par le périnée, sans être obligé d'y renoncer, a-t-il préconisé la resection du coccyx par laquelle la voie est singulièrement agrandie, et qui permet d'aborder beaucoup plus aisément le rectum qu'il est assez facile de suturer à la peau sans exercer sur lui des tiraillements toujours funestes.

SelonM. Verneuil, ce nouveau temps de l'opération n'ajouterait aucun surcroît de danger et doit être effectué dès qu'on éprouve quelque difficulté, soit à trouver l'ampoule, soit à la faire glisser vers la partie inférieure pour la mettre en contact avec la peau. — La manière de procéder est du reste d'une simplicité extrême : à l'aide de 4 coups de ciseaux on sectionne les tissus : 1° jusqu'à la pointe du coccyx; et 2° et 3° de chaque côté de cet os encore car-

(1) Voir le service du D' Gillette.

tilagineux; puis, on. résèque l'os lui-même dans une étendue de 1 centimètre à 1 centimètre 1/2 à partir de sa pointe.

Position de l'enfant, et divers temps de l'opération d'Amussat dans le périnée.

Fig. 106. — Premier temps de l'opération.

A, plaie cutanée. B, ampoule intestinale découverte au fond de la plaie. C,C,D,D, fils d'argent armés d'aiguilles passant dans l'ampoule et dans la plaie.

Fig. 107. — Deuxième temps de Fig. 108. — Troisième temps :

l'opération. opération terminée.

A, plaie cutanée. B, ampoule ouverte. C, fils passant des lèvres de la plaie intestinale à travers la plaie cutanée. D, anse de fil coupé. E, anse de fil. V, la plaie intestinale réunie à la plaie cutanée au moyen de fils métalliques dont .les chefs son

tordus.

Dans un cas fort remarquable (1), M. Polaillon s'étant trouvé, pendant l'opération de l'atrésie rectale, dans la nécessité de prolonger l'incision périnéale assez loin en arrière, préféra à la resection, c'est-à-dire à la perte de substance d'une partie du coccyx, l'incision longitudinale de cet os, avec des ciseaux.

Enfin chez un enfant de 4 jours, opéré à Gochin, et qui présentait une communication de l'intestin avec les organes urinaires, M. Desprès n'a ni' réséqué le coccyx comme le veut M. Verneuil, ni sectionné sur la ligne médiane comme l'a fait M. Polaillon ; il a pratiqué simplement une incision sur le bord de cet os, ce qui a agrandi d'une façon suffisante le champ opératoire parfois si restreint quand on n'a pas recours à l'un ou l'autre de ces moyens.

h. Rétrécissement de l'oesophage. — Gastro-stomie. — M. Verneuil a présenté en octobre 1876, à l'Académie, un jeune homme de M ans, chez lequel, à la suite d'ingestion d'une solution de potasse caustique, il était survenu un rétrécissement très-serré de l'œsophage à 7 centimètres au-dessous de l'orifice supérieur eu un point tel que l'œsophagotomie externe, était impossible. M. Verneuil lui'avait pratiqué la gastro-stomie (bouche stomacale).

Cette opération a été déjà faite d6 fois par divers chirurgiens, et sans succès parce que la plupart des malades étaient plongés dans un étal d'anémie ou de cachexie parfois extrême.

Le manuel opératoire auquel on eut recours fut celui que M. L. Labbé a employé récemment sur Y homme à la fourchette ; en voici le résumé : le malade anesthésié, on procède à tous les préparatifs de la méthode de Lisler (5). Ce chirurgien pratiqua une incision parallèle au rebord cartilagineux des côtes gauches, par conséquent oblique en bas et en dehors, longue de 5 centimètres environ. La peau, le tissu cellulaire sous-culané elle muscle grand oblique furent incisés : on arrivasur le péritoine qui fut soulevé avec une pince à griffes et qu'on sectionna avec des ciseaux; l'estomac se laissa facilement reconnaître à sa coloration blanchâtre : on le saisit avec la pince à griffes, on l'attira dans la plaie et on le traversa avec deux longues aiguilles à acupuncture perpendiculaires aux^lèvres de l'incision, de manière à maintenir la paroi stomacale en contact avec les lèvres de l'incision. Puis on saisit les bords de l'ouverture péritonéale avec une série de pinces hémostatiques que l'on confia à des aides. On prati-

(1) Polaillon, Anus imperforé : communication du rectum avec la vessi-, opération ; méconium solide, mort, autopsie; vice de conformation de l'œsophage qui communique avec la trachée (Bulletin de la Société de chirurgie, H juillet 1875).

(2) Voir le service du Dr Lucas Championnière.

qua ensuite des points de suture métallique avec le chasse-fil, comprenant le péritoine et la paroi stomacale : on plaça ainsi 14 anses dont chacune était serrée avec un tube de plomb sur un bouton de chemise. Gela fait, on retira les deux grandes aiguilles à acupuncture. On incisa alorsHa paroi stomacale qui, depuis qu'elle était ainsi étranglée par la couronne des points de suture, était le siège d'une congestion intense et avait pris une couleur rouge violacé. L'épaisseur de cette paroi était considérable et ne ressemblait en rien à ce qu'on voit sur le cadavre. Après avoir fait sur cette paroi une boutonnière, on y introduisit une grosse sonde de caoutchouc rouge que l'on fixa en l'enfilant avec un fil d'argent qui traversa en même temps la paroi stomacale. — 7 à 8 centimètres de sonde furent laissés dans l'estomac. L'incision de la paroi stomacale donna lieu à un écoulement très-considérable de sang, on l'arrêta en plaçant à demeure des pinces hémostatiques : puis on fit sur tout l'abdomen une application de collodion.

Chez l'intéressant malade que M. Verneuil a opéré l'année dernière à la Pitié, on peut dire que le résultat a été aussi complet que possible, au point de vue opératoire bien entendu. — Un mois îiprès l'opération, ce jeune homme, que nous avons vu à l'hôpital et dont le poids était tombé au-dessous de 33 kilogrammes, en pesait 42 : son appétit devint très-vif et il put le satisfaire en introduisant des aliments liquides par sa bouche stomacale. — Chose curieuse, lorsqu'on lui verse des aliments par la sonde dans l'estomac, la bouche exécute des mouvements de mastication.

i. Hernie étranglée. — Ponction aspiratrice. — Ce chirurgien commence par essayer, mais avec prudence, le taxis : il n'a jamais recours au taxis forcé : plus on pratique la kélotomie de bonne heure, plus on a de chances de réussir : il emploie cependant parfois la ponction aspiratrice. Dans une hernie crurale étranglée (1), il pratiqua la ponction aspiratrice avec l'aiguille n° 2 ; il y eut issue de sang spumeux, noirâtre, d'une odeur stercorale prononcée, bien que l'opérateur crût n'avoir pénétré que dans le sac. Le taxis fit bientôt rentrer l'intestin, mais il s'écoula 1 à 2 grammes de sang par la piqûre de l'aiguille et un phlegmon survint dont le pus avait une odeur infecte, quoique sans communication avec l'intestin.

Pour savoir absolument si le liquide évacué vient du sac ou de l'intestin, il suffit de recourir à l'examen microscopique : le liquide

(1) Verneuil, Bulletin de la Société de chir., février 1873.

intestinal contient toujours de nombreuses cellules d'épithélium cylindrique que celui du sac ne renferme pas.

9° AFFECTIONS DU PERINEE ET DES ORGANES GENITAUX, SYPHILIS (HOMME, FEMME). .

a. Inflammation des vésicules séminales. — Antiphlogistiqiies. Térébenthine. — Ce chirurgien lui attribue, comme symptômes, les douleurs incessantes qui poussent les malades à uriner toutes les 10 minutes, la contraction musculaire du col non améliorée par l'usage des bougies, le pissement de sang et surtout la douleur très-vive provoquée par l'introduction du doigt dans l'anus jusqu'aux vésicules séminales, et l'expulsion de caillots de blanc d'œuf dans les urines. Il combat cette affection (1) par un traitement antiphlogistique, des quarts de lavements laudanisés, des bains de siège trèsprolongés et des balsamiques, térébenthine 2 grammes par jour.

b. Gommes. — Emplâtre de Vigo. Traitement mixte. — Iodure de potassium et onctions avec l'onguent napolitain, tel est le traitement à prescrire avant l'ouverture des gommes et en vue de la possibilité de leur résorption qui s'effectue parfois sans presque laisser de traces : s'il se produit des ulcérations, on se contente d'appliquer des cataplasmes et d'attendre la chute des eschares : une fois la chute des parties mortiifiées effectuée, panser la plaie restante avec un emplâtre ou des bandelettes de Vigo. On peut remplacer l'usage simultané de l'iodure de potassium et des frictions mercurielles locales par celui- du sirop de Gibert. M. Verneuil a appelé récemment l'attention sur ces gommes péri- articulaires dont le siège a lieu de préférence dans les bourses séreuses (genou, coude, cou-depied, hanche) : elles peuvent, si elles ne sont pas soumises à un traitement approprié, déterminer des accidents du côté de l'article correspondant. Tout récemment ce professeur a exposé ce traitement, à propos d'une discussion à la Société de chirurgie sur l'ostéo-sarcome articulaire; il s'agissait d'un cas qu'il avait observé et dans lequel la présence de gommes volumineuses avait, par suite d'ulcérations nombreuses et d'épanchement plastique abondant, donné le change et fait croire tout d'abord à une tumeur de mauvaise nature : le traitement spécifique fut heureusement employé et jugea la nature de l'affection à laquelle on avait affaire.

c. Déchirure du périnée. — Avivement et sutures sans toucher à la

(1) Verneuil, Journ. méd. et ch. pratiq., janvier 1874.

muqueuse rectale. — Lorsque la déchirure est incomplète, qu'elle est de date récente et n'a pas une étendue trop considérable, il ne pratique pas tout d'abord l'opération, il attend et se contente de maintenir au contact les lèvres de la plaie à l'aide de serres-fines : nous croyons, dans ce cas, que les grosses serres-fines à mors, plats et larges recouverts d'amadou de Marcellin Duval peuvent trouver leur indication : c'est ainsi que nous les avons employées avec succès chez une dame dont la déchirure, suite de l'accoucnement, s'était arrêtée en avant de l'anus et était par conséquent incomplète : ces serres-fines, en effet, ne sont pas pourvues de dents, et, n'agissant que par simple pression (fort énergique du reste), ne lacèrent pas les tissus et ne produisent pas d'eschares; — nous ne savons pas pourquoi vraiment elles ne sont pas plus employées dans les hôpitaux pour la réunion des plaies ou comme moyen de forcipressure.

Dans le cas de déchirure complète, il faut recourir évidemment à une restauration, mais nous croyons qu'il faut se garder d'opérer trop tôt : plus on attend, moins la perte de substance à réparer est considérable, et on doit laisser la nature diminuer la brèche autant que possible.

M. Verneuil est un de ceux qui ont apporté dans le traitement des déchirures périnéales des modifications du plus haut intérêt. — - Appliquante la périnéorrhaphie le même principe qui domine dans l'opération de la fistule vésico-vaginale par le procédé américain, il avive obliquement la cloison recto-vaginale sans intéresser la muqueuse intestinale toujours moins tolérante que la muqueuse du vagin : cette dernière est également avivée dans l'étendue d'un centimètre à un centimètre et demi environ : il procède ensuite aux sutures métalliques.

1° Une suture entrecoupée pratiquée du côté du vagin en évitant de comprendre la muqueuse du rectum, a pour but de réunir les bords de la cloison recto- vaginale.

2° Pour le périnée, il emploie la suture enchevillée en comprenant une épaisseur de parties molles d'autant plus grande qu'on est plus rapproché de la vulve : c'est là une condition qu'il suit même pour les plus larges déchirures, et il se dispense des incisions libératrices de Dieffenbaelî (convexe en dehors et s'arrêtant à un centimètre en avant de l'anus) ou de Jobert (plus étendue, convexe en dehors, dépassant en arrière l'orifice anal) qui ne lui semblent pas avoir une influence bien marquée sur le succès de l'opération.

En 1873, dans la séance du 19 février de la Société de chirurgie,

Gillette. — Chirurgie jour n. Î3

M. Letenneur, de Nantes, communiquait une observation où l'opérateur a suivi cette méthode avec succès (1).

d. Kyste ovarien. — Injection iodée, ses dangers. — Pour les kystes uniloculaires dont le contenu n'est presque jamais filant, ce chirurgien proposerait volontiers les injections iodées; cependant il a noté en 1875 un accident survenu à la suite (2) d'une de ces injections, je veux parler de la perforation spontanée consécutive du kyste. Il s'agissait d'un kyste uniloculaire volumineux gauche dont le liquide s'était reproduit à plusieurs reprises 'après la ponction simple et deux fois suivie d'injection iodée proposée par M. Boinet. M. Verneuil ayant tenté une troisième injection, les douleurs augmentèrent, une péritonite sur-aiguë entraîna la mort. On trouva à l'autopsie une petite perforation sur le bord gauche du kyste.

e. Fistule vésico-vaginale. — Procédé américain. — Le nitrate d'argent, l'ammoniaque liquide ou la teinture de cantharides n'ont guère été recommandés que pour les fistules de dimension très-petite et surtout après l'opération de la fistule vésico-vaginale, lorsqu'il reste un pertuis étroit.

Nous nous souvenons avoir vu, pendant notre internat, notre maître Michon, en 1861, à l'hôpital de la Pitié, guérir, par l'application successive de tampons de charpie imbibés d'ammoniaque, une fistule vésico-vaginale assez large pour laisser pénétrer la pulpe du doigt : l'occlusion mit plus d'une année à s'effectuer, mais elle fut complète au bout de ce laps de temps.

Si M. Verneuil emploie l'ammoniaque et la cantharide, c'est uniquement dans les cas de très-petites fistules anciennes ou récentes, dont le trajet est pour ainsi dire épidémie.

Il fait également usage de la teinture d'iode, mais seulement après l'opération, dans le but de modifier le tissu inodulaire en voie de formation. Or, cette teinture stimule les bourgeons charnus et les vivifie même en modérant la suppuration sans l'arrêter toutefois complètement. Elle favorise, en un mot, dans les cas de retard de la cicatrisation, la réunion secondaire des bords de la fistule opérée.

Il emploie aussi la réunion secondaire après cautérisation à l'aide du thermo-cautère.

Une fois l'opération décidée, afin de mettre les tissus dans l'état le plus favorable, il prescrit un bain quotidien pendant quelques jours et des injections d'eau de guimauve; l'avant-veille on admi-

(1) Letenneur (de Nantes), Déchirure complète du périnée et d'une gronde partie de la cloison rectovayinale. Opération ; yuèrison {Bull, de la Société de chirurg., 1873).

(2) Verneuil, Progrès médical, 1815.

nistre un purgatif salin et le matin même- un lavement émollient.

C'est le procédé américain du Dr Bozeman qu'il préfère pour

ce genre de fistule (1). Il n'adopte pas telle ou telle position à

l'exclusion de toutes les autres : il choisit successivement, et pen-

Fig. 109. — Spéculum de Marion Sims.

dant le cours même de l'opération, celles qui sont en même temps moins fatigantes pour la malade et plus commodes pour le chirurgien (décubitus dorsal, décubitus en pronation, décubitus latéral de Marion Sims).

En 1862 (2), ce professeur fit observer avec beaucoup de raison que dans le décubitus abdominal, les malades ne s'appuient bientôt plus sur les coudes, comme au début, mais bien sur la partie supéro-

Fig. 110. — Spéculum de Marion Sims, modifié.

antérieure du thorax, puis sur la mâchoire inférieure qu'elles font reposer sur les mains juxtaposées, enfin sur la paroi antérieure de l'abdomen qui vient toucher soit le lit, soit la face antérieure du coussin. lia remarqué, d'autre part, que, lorsque les malades sont placées sur les genoux et les coudes, la fistule devient plus profonde

(1) Verneuil, Chirurgie réparatrice, t. I, 1877.

(2) Id., Arch. génér. de médecine, 1862.

et, par conséquent, moins accessible au chirurgien, parce que l'utérus, en tombant en avant, entraîne avec lui la paroi antérieure du vagin qui se trouve par cela même déplissée. — Spéculum de Sims ou de Bozeman (flg. 109 et 110).

Il procède à l'avivement en pratiquant sur la muqueuse vaginale seule, à l'aide de la pointe du bistouri (fig. 111), une incision superficielle circulaire, parallèle au bord de l'ouverture et distante de 1 centimètre environ de ce bord; puis avec le ténaculum et les ciseaux courbes (fig. 112), il excise la muqueuse dans une étendue de 4 0 à 12 millimètres, de façon à respecter dans cet avivement le petit liséré qui se trouve à la réunion des muqueuses vésicale et vaginale.

Fig. 111. — Bistouris pour Vavivement de la fistule vèsico-vaginale.

Fig. 112. — Ciseaux de Bozeman.

On fait donc ainsi un avivement horizontal et non perpendiculaire comme dans les autres procédés anciens ; de plus, en conservant ce liséré, on n'expose pas la fistule (en supposant que l'opération échoue) à augmenter d'étendue. Enfin ce même liséré est un point de repère pour l'entrée et l'émergence du til.

Les points de suture (fils de soie) varient en nombre suivant

l'étendue de la solution de continuité, mais respectent toujours la paroi vésicale. Un intervalle de 5 millimètres environ est laissé entre deux sutures adjacentes et ces dernières sont successivement passées depuis la partie qui se trouve la plus rapprochée de la vulve jusqu'à la partie la plus haute. — Substitution des fils d'argent aux fils de soie. — Plaque de plomb où se trouve une série de trous en nombre double à celui des fils. — Fils passés par les trous (fîg. 113) : 2 chefs introduits dans un trou de bouton ou dans le tube de Galli, en plomb.

La femme rapportée à son lit doit rester sur le dos, les jambes et les cuisses fléchies et les jarrets reposant sur un coussin. Une sonde en S (fig. 114) est maintenue en permanence dans la vessie, pendant

Fig. 113. — Tubes de ploml* assujettissant les fils.

Fig. 114. — Sonde d'aluminium de Marion Sims.

plusieurs jours : on provoque la constipation par l'administration de l'opium et on combat la soif par l'usage de la glace.

M. Verneuil a signalé (1), à propos de fistules vésico-vaginales, la possibilité de la déviation de Vurèthre simulant une oblitération de ce canal chez les femmes affectées de cette lésion. Ainsi, une malade portant une fistule occupant le bas-fond de la vessie se présente à lui : lorsqu'on veut introduire la sonde, un obstacle est perçu à 3 centimètres du méat et il est impossible de la faire pénétrer malgré tous les efforts. Avant de ne rien tenter, M. Verneuil fit un dernier essai au moyen d'une petite bougie flexible et la vit, avec étonnement, pénétrer dans la vessie. Cette bougie avait subi une flexion à angle droit. Pour corriger cette déviation uréthrale, il suffit d'introduire une sonde de caoutchouc dont les extrémités ramenées au dehors, l'une par l'urèthre, l'autre par le vagin, étaient maintenues accolées.

(1) Verneuil, Bull, de la Soc. de chir., 31 mars 1875.