LE DOCTEUR B. ANGER

(gouttière de Mayor) dans laquelle le membre se trouve bien fixé et qui remonte très-haut, de manière à immobiliser le genou, condition essentielle sans laquelle on ne peut espérer mettre au repos les

Fig. 397. — Appareil à pression alternative de Benjamin Anger pour le traitement des fractures obliques de lu jambe.

muscles postérieurs du membre dont la contraction spasmodique est la cause principale du déplacement angulaire des fragments osseux. De chaque côté de celte gouttière est adaptée une tringle plate DD, sur laquelle glissent deux demi-arcs C, C, légers, en acier trempé en ressort : ces deux arcs s'élèvent de chaque côté de la gouttière et sont ramenés au-dessus de la saillie du fragment. Chacun d'eux porte une tige métallique verticale FF, avis G, G, qui se termine par une plaque métallique rembourrée EE, ou pelote légèrement concave, articulée, et sous quelques points analogue au bandage herniaire : cette pelote peut s'appuyer sur la saillie du fragment par une certaine surface : c'est là, en somme, la pression élastique imaginée par Charrière fils.

Grâce à cet appareil, il est facile d'appliquer une pression intermittente sur le squelette, c'est-à-dire comprimer alternativement avec l'une des pelotes et relâcher l'autre, puis vice versa, de façon à éviter la mortification des téguments. — Les pelotes ne fonctionnent donc pas en même temps : l'une d'elles s'applique, par exemple, sur la pointe du fragment ou un peu au-dessus et y reste un temps variable qui est déterminé par le chirurgien, suivant l'état du membre blessé : les douleurs commencent-elles au niveau du point comprimé, au moment où cette pression menace d'être fatale, on applique la seconde pelote sur un point plus élevé, et la première est immédiatement relâcbée et ainsi de suite.

M. B. Anger a observé, dans un cas de fracture de la jambe (Service Velpeau, 1862), une phlébite fémorale consécutive à l'inflammation des veines de la jambe. Embolie, mort subite. — A l'autopsie (Bodin et Gouraud) (fig. 39S) on trouva à l'orifice de l'ar-

UVEILic

Fig. 398. — Phlébite de la fémorale et embolie de l'artère pulmonaire.

V,V,V, caillots veineux charriés par le sang veineux ; B, embolie veineuse enroulée plusieurs fois sur elle-même, et oblitérant, l'artère pulmonaire; A, A, A, érignes écartant les parois du ventricule droit; D, artère pulmonaire; C, valvules sigmoïdes ; F, aorte; G, poumons. (Pièce présentée à l'Institut par Velpeau, recueillie chez un malade convalescent d'une fracture de

/ jambe, mort subitement.')

tère pulmonaire un caillot enroulé qui avait été formé évidemment à la cuisse; fait d'embolie chirurgicale indiscutable.

f. amputation de jambe. — Sus-malléolaire. — Méthode deLenoir.- — M. B. Anger emploie la méthode hémostatique d'Esmarch et

Gillette. — Chirurgie journ.

pratique de préférence l'amputation circulaire modifiée par JLenoir. 11 croit que, malgré les ulcérations fréquentes dont le moignon est souvent le siège après l'amputation sus-malléolaire et malgré les difficultés parfois très-grandes delà prothèse, on doit avoir principalement en vue la gravité moindre de cette opération et la préférer, toutes les fois qu'elle est réalisable, à l'amputation faite au lieu d'élection. Il divise circulairement les tégume-nts à 4 centimètres au moins, au-dessus du niveau où doit se trouver la section osseuse, et fait tomber sur cette circulaire une incision verticale de 5 centimètres, située sur la face interne du tibia et près de son bord tranchant. Les deux angles sont disséqués et relevés, puis l'opérateur, se plaçant au côté interne du membre, sectionne, en portant le couteau d'abord en dehors, puis en arrière, enfin en dedans, tous les tissus musculaires et tendineux, suivant l'obliquité qui est représentée par la direction de la manchette précédente. La crête du

J.BXEVEILLE.del

Fig. 309. — Amputation en faisant relever lu peau par un aide qui entoure le membre avec ses deux mains.

tibia est abattue. M. B. Anger fait souvent en ce cas usage du pansement ouaté.

. Nous préférerions la méthode à deux lambeaux, l'un antérieur plus petit, l'autre plus grand, postérieur, reportant plus en avant

la cicatrice qui, dans le procédé de Lenoir, se trouve toujours si-

Fig. 400. — Amputation par le procédé de Bêclard et de Dupwjtren.

Fig. 401. — Amputation par la méthode circulaire d'un membre à un seul os, après dissection d'une manchette.

tuée à l'extrémité du moignon. Dans la taille de ces deux lambeaux.

on doit éviter d'avoir recours à la transfixion ; il est bien préférable de les dessiner et de les disséquer avec soin de l'extérieur vers l'intérieur, de manière à ce qu'ils soient convenablement fournis.

g. amputation du bras. — Méthode circulaire. — Cette méthode donne des avantages réels comme exécution et comme résultat secondaire. M. B. Anger adopte le procédé de Béclard et de Dupuytren, qui consiste : 1° à couper la peau et l'aponévrose seules après les avoir fait rétracter; 2° à faire relever la peau par un aide (fig. 399) qui entoure le membre avec ses deux mains et à couper tous les muscles jusqu'au point où s'arrête la rétraction sans disséquer de manchette, comme cela .est représenté dans la figure 401; 3° à faire continuer la rétraction et à sectionner la moitié externe du cône musculaire produit jusqu'au squelette (fig. 400 et 401), puis à scier l'os au niveau de cette dernière section : ligature d'artères, pansement ouaté de Guérin ou pansement phénico-alcoolisé.

h. pseudarthrose . — Résection, pénétration des fragments. — M. B. Anger ne croit pas beaucoup à l'efficacité du frottement des deux fragments osseux l'un contre l'autre, ni à celle de l'emploi des vésicatoires, des aiguilles à acupuncture, de l'électropuncture, etc., toutes méthodes qui ont pour but de réveiller la vitalité de ces fragments et d'y déterminer une inflammation ayant pour résultat définitif le cal. En raison de l'état fibreux de tous les tissus périphériques, il pense qu'il est indiqué, le plus souvent, de pratiquer une résection, quand la pseudarthrose est ancienne et a échoué devant les divers moyens précédents. Se fondant sur ce principe, que ce sont les fractures du squelette par pénétration qui se consolident le mieux, il est d'avis que le meilleur moyen de provoquer la formation d'un cal solide estd'imiter laproduction d'une fracture par enfoncement.

Voici comment il conseillerait d'opérer : après avoir incisé les téguments, donné issue aux fragments et procédé à leur avivement, on taille dans l'inférieur un petit lambeau qu'on enfonce dans le canal médullaire du fragment supérieur, de manière à avoir comme résultat une fracture par pénétration.

Quoi qu'il en soit, une telle opération est très-grave, car elle a pour résultat une fracture exposée des plus sérieuses ; de plus, elle laisserait, pour la cuisse en particulier, un raccourcissement considérable ; il nous semble donc qu'on ne pourrait y être autorisé qu'en désespoir de cause et après avoir tenté et même répété bien des fois les autres moyens que nous avons à notre disposition.

ï. DÉSARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. — Syme. — RoitX. — Mû-

Fig. 402. — Procédé de Syme, lambeau 'plantaire (première incision).

Fig. 403. — Procédé de Syme, lambeau plantaire (deuxième incision).

Fig. 404. — Procédé de M. J. Roux, lambeau plantaire et interne (côté externe,

première incision).

Fig. 405. — Procédé de M. Jules Roux, lambeau -plantaire et interne (côté interne,

deuxième incision).

Fig. 406. — Procédé de M. Morel (de Montdidier), lambeau plantaire et interne (première incision).

Fig. 407. — Procédé de M. Morel (de Montdidier), lambeau plantaire et interne (deuxième incision).

rel de Montdidier. — M. B. Anger, suivant les cas, choisit l'un de ces trois procédés : ou bien le Syme (fig. 402 et 403) dont le lambeau plantaire comprend toute la totalité de la peau du talon : raser exactement le périoste calcanéen pour éviter la perforation de la peau, ou bien le Jules Roux (fig. 404 et 405) dont le lambeau est plantaire et interne, ce qui est suffisant : on commence au niveau de la partie la plus reculée de la face externe du calcanéum ; ou bien le procédé de Morel de Montdidier (fig. 407 et 408), qui tient du Roux pour la partie externe et du syme pour la partie interne.

a. blessure de l'artère radiale. — Ligature des deux bouts dans la plaie. — Si, pour conjurer momentanément l'hémorrhagie, on peut avoir recours à la compression soit directe, soit indirecte audessus et au-dessous du point lésé, il ne faut pas considérer ce moyen comme une méthode définitive, et on doit toujours au moins tenter la ligature des deux bouts du vaisseau dans la plaie, qu'elle soit récente ou ancienne. Si on ne peut trouver et lier qu'un des deux bouts, on installera, pendant un certain temps, la compression sur celui qui a échappé. Dans ces cas, l'emploi de la bande d'Esmarch ne trouve pas toujours une utile application, car, dans ces recherches difficiles et minutieuses, le chirurgien est souvent aidé par l'issue du sang qui le met immédiatement sur la voie de la position du vaisseau.

b. anévrysme POPLTTÉ. — Compresseur fémoral. Ligature de la fémorale. — M.. B. Anger a imaginé un appareil (fig. 408, 1 et 2), construit par Robert et Collin et destiné à interrompre le cours du sang dans l'artère fémorale en cas d'anévrysme poplité. Cet appareil, qui peut également servir pour les deux côtés, se compose d'une grande gouttière A, embrassant la face postérieure de la cuisse dans toute sa longueur. Cette gouttière est munie de deux tringles en acier B mobiles, mais pouvant être fixées par un écrou attenant à l'angle inférieur de la gouttière. Le long de ces tringles glissent à volonté trois demi-arcs métalliques, C, C, C, dont deux supportent deux tiges verticales et mobiles D, D, qui passent chacune dans un écrou mobile sur l'arc d'acier, et peuvent s'incliner à volonté et être fixées par cet écrou. A l'extrémité inférieure de chacune de ces tiges se trouve disposée une pelote EE, non pourvue, comme dans d'autres appareils analogues, d'un système élastique destiné à soutenir la compression. Afin que cette compression soit aussi efficace que

Fig. iOS. — 1, Appareil de Benjamin Anger pour la compression continue et alternante de F artère fémorale.

2, Compresseur fémoral de Benjamin Anger. — Coupe de la cuisse et de l'appareil, au niveau de la deuxième pelote, montrant la disposition et l'effet du coin destiné à faire la contre-pressio)i.

3, Coin de bois séparé.

possible et ferme hermétiquement le calibre de l'artère, on introduit entre la gouttière et la face postéro-interne de la cuisse un rouleau à peu près cylindrique (fig. 408, 3) sur lequel cette partie du membre prend un point d'appui solide. La coupe du membre entouré de son appareil (fig. 408, 2) montre parfaitement comment les masses charnues, comprises entre la pelote d'une part et le rouleau M de l'autre, ne peuvent fuir, ce qui permet un accolement plus complet des parois du vaisseau artériel a Tune contre l'autre. Grâce à la mobilité des arcs, les pelotes compriment à volonté le vaisseau sur un point quelconque de son trajet. Il suffit, du reste, de jeter un coup d'œil sur la figure pour bien saisir le mécanisme de cet appareil qui a été employé, avec succès, pour un anévrysme poplité dans le service du professeur Velpeau.

M. B. Anger (1) a publié un cas extrêmement intéressant à'anévrysme poplité qui, plusieurs fois revenu sur lui-même, sous l'influence de la compression digitale et instrumentale, a, cependant, repris son premier volume, est devenu menaçant et a nécessité l'opération de la ligature. Après la ligature de la fémorale, la circulation collatérale a pu ramener le sang dans la* cavité anévrysmale produisant de nouvelles pulsations. Enfin cette tumeur, bien que soumise d'une façon infructueuse à tantd' opérations successives, a cependant guéri avec le temps d'une façon complète, comme Ta démontré l'examen du malade fait longtemps après.

La science possède quelques observations analogues à la précédente (2).

Les récidives temporaires après la ligature guérissent d'ordinaire spontanément ; cependant elles peuvent nécessiter de nouvelles opérations qui sont de plus en plus graves, comme le prouve un cas très-intéressant du professeur Letenneur (de Nantes), dans lequel il dut lier successivement la fémorale profonde, puis la fémorale et enfin l'iliaque externe pour un anévrysme d'une branche fémorale profonde. Si M. B. Anger avait dû, chez son malade, recourir à une nouvelle opération, il aurait, dit-il, choisi entre les injections de perchlorure de fer pratiquées pendant une compression bien faite et l'opération par la méthode ancienne, c'est-à-dire l'ouverture du sac. Connaissant l'innocuité des injections de perchlorure de fer pratiquées avec précaution et pouvant, grâce à la méthode hémos-

(1) B. Anger, Conférences de clinique chirurgicale faites à l'hôpital Saint-Antoine, en 1874-1875.

(2) Moyre, Contribution à l'étude du retour des battements dans les anévrysmes poplités, etc. Th. inaug., Paris, 1874.

474 HOPITAL SAINT-ANTOINE. — LE DOCTEUR BENJ. ANGER. tatique d'Esmarch, obtenir l'ischémie du membre, il aurait injecté dans le sac et sans crainte une vingtaine de gouttes de perchlorure

Fig. 409. — Anastomoses réunissant les parties supérieure et inférieure de /'artère poplitée. Pièce destinée à mt mtrer le rétablissement du cours du sang par la circulation collatérale indirecte, à la suite d'un anévrysme de l'artère /mp/iiée guéri par l'application de la glace.

». extrémité supérieure de l'artère poplitée, réduite à un cordon fibreux; b, extrémité inférieure. (Ribes, Huit, de Ici Facilité de <■''.. t. V, musée Dupuytren, n° Î39.)

Fis