Ann. d'oculistique, I . LXXI, p

par exemple, de strabisme convergent hypermétropique, le sujet regardant au loin, directement devant lui, l’œil strabique se montre dévié en dedans, à un degré variable suivant l’intensité du strabisme. La ligne visuelle coupe celle de l’autre œil, au lieu d’affecter avec elle le parallélisme qu’elle devrait présenter pour celte direction du regard, cl le centre de la cornée se trouve dévié du côté du nez d’une quantité absolument identique chaque fois que, pour le même cas de strabisme concomitant, cette position de repos du regard est sollicitée.

Cette déviation constante, qui peut être chiffrée par degrés lorsque l’on considère l’angle que fait la ligne visuelle de l’œil strabique avec celle du congénère, ou bien notée en millimètres, si l’on se propose de donner la mesure du déplacement que présente le centre de la cornée par rapport au centre de la fente palpébrale, ces deux points coïncidant sur l’autre œil lorsque celui-ci regarde au loin directement au devant de lui, celte déviation, dis-je, est considérée comme résultant d’une rétraction du muscle dévialeur, du droit interne dans l’exemple que nous citons.

Si, dans l’étal physiologique, nous regardons la longueur du muscle droit interne comme équivalente à 40 millimètres, celle de son antagoniste étant de 50 millimètres (ou de 49, suivant Volkmann ), nous admettons que dans cette position de repos du regard le muscle déviateur a subi, pour une déviation équivalente à 5 millimètres a partir du centre de la fente, un raccourcissement de 5 millimètres, tandis que l’antagoniste, l’externe, a gagné en longueur celte môme quantité. Un pareil œil strabique se comporte donc comme un ceil à muscle droit interne de 55 millimètres, le droit externe se trouvant alors dans les mêmes conditions que s’il mesurait 55 millimètres; et, suivant les dispositions anatomiques que nous avons exposées relativement aux attaches normales du muscle à la capsule, cette rétraction du droit interne sera considérée comme permanente, s’il s’agit d’une

forme définitive cl. concomitante de strabisme, le raccourcissement ne devant s’accroître que très peu (de la quantité réclamée par l’écart de la plaie capsulaire) lorsque nous détachons le muscle raccourci.

Ainsi ce muscle droit interne de 55 millimètres étant détaché, si l’œil, débarrassé de la traction anormale que lui a lait subir le muscle raccourci, tombe en dehors de la quantité voulue pour que le muscle allongé de 5 millimètres prenne sa longueur normale de 50 millimètres, nous aurons, par ce retour à cette longueur, une correction de la déviation équivalente à 5 millimètres, c’est-à-dire que la correction du strabisme sera obtenue.

Ici nous considérons que la longueur du muscle raccourci et détaché de son insertion sclérale reste presque équivalente à celle du même muscle fixé à la sclérotique. Nous envisageons que la correction s’effectue par le retour du muscle allongé à sa longueur primitive, et que la contractilité élastique rendue au muscle détaché de son insertion sclérale s’épuise sur l’écartement à donner à la plaie capsulaire sans aller au delà, et sans changer par cette contraction la longueur déjà réduite à 55 millimètres revenant au droit interne.

Nous admettons qu’en faisant disparaître la déviation nous n’avons rien changé à la cause première de l’affection, mais que, suivant une loi fort simple de mécanique, nous annulons l’effet du raccourcissement en donnant au muscle raccourci, sur la sphère oculaire, un point d’attache en rapport avec le degré du raccourcissement, faisant ainsi cesser, au moins pour ce qui concerne l’emplacement du pôle antérieur de la sphère à déplacer, c’est-à-dire le centre de la cornée, l’effet disgracieux que produisait le raccourcissement.

Nous appliquons donc, pour corriger la déviation produite sur la sphère oculaire par la rétraction musculaire, cette loi mécanique générale d’après laquelle plus une force de traction agit sur un point éloigné du pôle qu’elle doit déplacer,

plus l’effel sera diminué relativement à la rotation et au déplacement du pôle de cetle sphère, dont le centre de rotation est considéré comme étant un point fixe. Bien entendu, l’inverse ayant également lieu, nous pouvons donc, dans l’exemple que nous avons choisi d’un raccourcissement du droit interne de 5 millimètres, annuler cet effet, non seulement en reculant l’insertion de ce muscle de 5 millimètres, mais encore en procédant d’une façon opposée, c’est-à-dire en ayant recours à un avancement de 5 millimètres du droit externe allongé, dont l’insertion, malgré cet allongement, n’avait pas changé de place. Car, si tout à l’heure nous avons parlé d’une élongation du droit externe portant de 50 à 55 millimètres la longueur de ce muscle, celle-ci, dans notre exemple, était produite par une distension consécutive à la rétraction de l’antagoniste et non, bien entendu, par un changement d’insertion.

Il est facile de comprendre que le changement d’emplacement donné à l’insertion d’un muscle doit naturellement modifier l’arc d’excursion que le muscle peut faire exécuter au pôle antérieur de la sphère, représenté dans le cas actuel par le centre de la cornée. Ce changement se révélera pour le muscle droit interne reculé par un manque de pouvoir adducteur, autrement dit par une insu fis ance , et, dans le cas où l’on aurait avancé de 5 millimètres le droit externe, par un accroissement du pouvoir abducteur avec réduction du pouvoir adducteur, en sorte qu’il y aura ainsi pour les deux cas déplacement de l’arc d’excursion.

Il faudrait conclure de ce qui précède que l’insuffisance que nous donne la correction lui serait équivalente, de manière que celle-ci devrait forcément être modérée (et répartie sur les deux yeux) pour éviter de jeter une perturbation considérable dans le jeu des muscles. Heureusement l’insuffisance définitive n’équivaut pas à la correction, mais en diffère d’une quantité en rapport avec l’excès de pouvoir adducteur dont jouissait le muscle que l’on a reculé, ou

bien, dans le cas où il s’agissail d’un avancement du droit externe, d’un certain manque de puissance abductrice dont était privé ce muscle. Par conséquent, si nous déduisons l’excès ou le défaut de puissance musculaire suivant qu’on recule le tendon, ou qu’on avance celui de l’antagoniste, nous arriverons au chiffre représentant l’insuffisance définitive, et qui sera inférieur à celui de la correction.

La parfaite harmonie dans le rapport entre la correction de la déviation et l’insuffisance musculaire ne peut, bien entendu, être maintenue qu’à une seule condition, c’est que la nouvelle attache que prendra le muscle détaché ne s’opérera pas par le seul fait du retrait plus ou moins immodéré du muscle; mais il faut que, tout en jouissant d’une élasticité qui lui permette d’agir sur l’écart de l’ouverture capsulaire, le muscle ne puisse pas, grâce aux attaches de son fascia, déplacer la capsule, sous l’influence de sa rétraction, d’une manière qui échapperait au contrôle, et que le siège occupé par la greffe du muscle détaché soit déterminé essentiellement par le retour à sa longueur normale du muscle antagoniste allongé.

Ce qui dans notre contrôle, autrement dit dans le dosage de la correction, jette le plus d’incertitude, est précisément, ainsi que nous l’avons dit, le défaut de constance du côté des attaches du fascia musculaire avec la capsule et de celleci avec le globe de l’œil. De là la nécessité de laisser, même pour une opération très exactement exécutée, une certaine latitude de correction flottant entre 5 et 5 millimètres.

Nous venons de dire que l’insuffisance ne concorde pas avec la correction, mais que, grâce à l’excès de pouvoir dont jouit le muscle déviateur, la première reste inférieure à la seconde. Si nous admettons le cas où l’excès de pouvoir adducteur des muscles internes soit tel que par leur addition on obtienne un chiffre équivalent à la correction, il sera alors possible, en répartissant la correction sur les deux yeux, d’arriver à la guérison sans jeter aucune perturbation

dans le jeu des muscles, cl c’est là évidemment 1 idéal d une parfaite guérison.

Par conséquent, il est donc évident que ce qui s’impose à l'opérateur, ce n’est pas de rechercher les moyens de pousser, par un reculetnent excessif, la correction jusqu’à ses extrêmes limites, en provoquant nécessairement ainsi une insuffisance musculaire équivalente , et en disproportion complète avec la compensation dont nous fait profiler l’excès d’action que possédait le muscle reculé avant l’opération, mais bien plutôt de modérer le reculement, de façon à ce que la correction ne dépasse pas sensiblement par l’insuffisance qu’elle entraîne, l’excès de force musculaire que nous pouvons sacrifier sans détriment pour un fonctionnement régulier des muscles.

Disons tout de suite qu’en adjoignant, à l’ouverture du sac conjonctival et de la capsule ainsi qu’au détachement scléral du tendon, une suture qui peut prendre, soit simplement la conjonctive, soit celle-ci et le tissu sous-conjonctival, soit enfin les deux à la fois réunis à la capsule, il nous est possible de modifier à notre gré l’effet de l’opération au point de réduire un reculement à telle quantité que nous désirons obtenir, à la condition toutefois de n’avoir pas touché aux insertions du fascia musculaire.

11 sera utile de parler maintenant de l’insuffisance musculaire immédiate et médiate. L’insuffisance immédiate est et doit être sensiblement plus considérable que celle que la correction du strabisme laissera définitivement. Car le tendon du muscle une fois détaché, son action sur le déplacement du globe oculaire ne peut plus s’effectuer que par l’intermédiaire de la capsule de Tenon , grâce aux attaches du fascia musculaire et au tissu cellulaire qui retient le muscle dans la fente capsulaire. Plus on dégage la capsule à la fois du globe de l’œil et du muscle, plus aussi on accentue cette insuffisance musculaire immédiate, et cela sans qu’il en résulte un bénéfice sensible pour la correction, celle-ci étant

Insuffisance

musculaire

immédiate.

cmnniGii-: OCUI-AIRE.

surtout obtenue, consécutivement au retour du muscle antagoniste à sa longueur normale, par l’attraction du globe oculairedc ce côté, ce musclese trouvant débarrassé, à la suite du détachement du tendon opposé, de la traction élongatrice qu’il supportait. Cette insuffisance immédiate ne doit pas, à moins que l’on n’ait porté for tement atteinte aux rapports du fascia musculaire avec la capsule, excéder 5 millimétrés. Ainsi, dans notre exemple de strabisme convergent, comme nous avons admis un excès de pouvoir adducteur équivalent à 2 millimètres, cette insuffisance ne devrait ici se manifester que par un défaut d’adduction représenté par 5 millimètres.

U est absolument nécessaire que l’on obtienne une insuffisance musculaire immédiate équivalente à 4 à 5 millimètres pour être convaincu que l’on a entièrement détaché un tendon. L’insulfisance va-t-elle au delà de celte mesure? Alors, si l’on s’est assuré que ce n’est pas la sensibilité des parties sectionnées qui fait que le malade n’exécute pas un mouvement plus étendu avec le muscle détaché (erreur dont on pourra surtout se garantir en laissant le malade reposer pendant 20 à 50 minutes), on doit forcément penser que l’opération ne s’est pas bornée au dégagement tendineux, mais qu’elle a porté atteinte aux attaches capsulaires du muscle, en fournissant ainsi à celui-ci un trop grand pouvoir rétractile, ou bien on peut admettre aussi que ces attaches étaient avant l’opération très peu développées. Quoi qu’il en soit, il sera formellement indiqué de remédier à cet excès d’insuffisance immédiate par une suture. Celle-ci devant être -'Uniquement placée en. vue de combattre cette insuffisance, il ne faudra pas se préoccuper de la réduction qu’elle apportera à la correction du strabisme.

Car il faut que vous sachiez bien, messieurs, qu’il est infiniment préférable de laisser un œil strabique incomplètement corrigé que d’obtenir une correction parfaite aux dépens d’une insuffisance notable du muscle reculé. C’est

ici que pourront se révéler à la fois le savoir, la prudence et la conscience même d’un opérateur, qui ne voudra pas rechercher l’éclat d’un résultat opératoire brillant au détriment du fonctionnement normal des yeux, attendu qu’une insuffisance excessive amènerait forcément avec le temps une sur-correction fort pénible pour le malade.

L’ insuffisance médiale est celle qui résulte de l’écart du reculcment de la nouvelle greffe tendineuse par rapport à l’ancienne insertion. L’amoindrissement du pouvoir d’attraction que ce reculement a imposé au muscle sera inférieur à celui que produit à la fois le retrait de l’insertion musculaire et la traction indirecte exercée par le muscle détaché. Cette insuffisance médiate ne doit pas, dans les conditions d’une bonne exécution opératoire, excéder 5 millimètres. Dans notre exemple, elle ne se révélera en conséquence que par un défaut d’attraction de 1 millimètre, l’adducteur jouissant d’un excès de puissance chiffré par 2 millimètres.

Les changements qui se produisent dans le pouvoir d’un muscle reculé, pour arriver de l’insuffisance immédiate à l’insuffisance médiate, seront tout d’abord assez accusés, parce que le muscle détaché se greffe dans les vingt-quatre heures; mais la diminution de l’insuffisance immédiate pour passer à celle que nous désignons sous le nom de médiate et qui est alors stationnaire, s’opère encore anrès plusieurs semaines, cette réduction graduelle pouvant être influencée par un véritable retrait cicatriciel du tissu intermédiaire entre le point de détachement du tendon et celui où il s’est greffé. C’est à mesure que cette cicatrisation a lieu et que le pouvoir du muscle ténotomisè s’accroît, que la correction court aussi le risque de diminuer simultanément de son côté, et telle est la raison pour laquelle il est indispensable d’intervenir à ce moment par des moyens optiques qui tendent à s’opposer à une contraction exagérée du muscle ténotomisé. Ainsi le concours que pourront nous

fournir ccs mêmes moyens optiques, nous permettra de prévenir les rechutes.

L’opération du strabisme, vu les quelques variations inévitables imprimant déjà, suivant ce que nous venons d’exposer. certaines fluctuations dans le résultat opératoire indépendantes de l’opération elle-même, réclame précisément pour cette raison une exécution rigoureusement exacte. C’est aussi pour cette cause que nous rejetons tout procédé qui consiste à saisir directement le tendon musculaire, ainsi que de Arlt l’a recommandé ; il en est de môme de l’exécution sous-conjonctivale, telle qu’elle se pratique à Moorfields hospital, où l’on se contente d’une seule introduction du crochet conducteur, sans se préoccuper beaucoup de la recherche des adhérences latérales du tendon.

Une opération qui, comme celle du strabisme, réclame un contrôle très exact de l’effet opératoire, afin de se tenir prêt à l’augmenter ou à le diminuer suivant chaque cas, ne saurait être exécutée rationnellement sur un malade endormi, qui en se réveillant présente une innervation défectueuse des muscles, et est incapable de se prêter aux essais qu’on doit lui faire subir, et cela surtout s’il s’agit d'obtenir des renseignements précis relativement à la position d’images doubles, comme il arrive lorsqu’on pratique la ténotomie dans les cas encore assez fréquents d’insuffisance musculaire.

Une pratique que nous avons aussi absolument abandonnée , c’est d’opérer sur les deux yeux à la fois. Outre qu’on se prive de la ressource d’augmenter l’effet opératoire par la position du regard que l’on impose de préférence au malade après l’opération, on se trouve aussi dans l’impossibilité de contrôler exactement l’effet de deux opérations exécutées séance tenante, et l’on s’expose, même dans de hauts degrés de strabisme, à pousser la correction jusqu’à une limite très rapprochée de la disparition absolue de la déviation. Aussi tout opérateur expert et renseigné sur les phases que les yeux opérés de strabotomie parcourent im-

média temcnl cl clans l’espace de plusieurs années après l’opération, évilcra-t-il soigneusement de suivre un pareil exemple. Donc, si vous voyez exécuter coup sur coup, chez un malade endormi, une section du droit interne sur chacun des yeux, et placer ensuile le bandeau comprcssil , vous pouvez sans hésiter déclarer qu’en dépit de la dextérité la plus consommée de l’opérateur, on a fait un acte dépourvu de toute conscience, au mépris du sort et de l’avenir du malade.