III. DISCISION ET DILACÉRATION DE LA CAPSULE

Procédés de Jœger. Jœger exécute la diseision de la cristalloïde anténeure avec une aiguille droite terminée par un fer de lance à pointe acérée et à bords antérieurs iranchans. La lige a la longueur et le calibre de celle de l'aiguille de Beer, mais la lance est beaucoup plus petite. Un point noir correspond à l'un des plats de l'aiguille.

La pupille aura dû être préalablement dilatée par les moyens connus. Le globe gauche sera opéré avec la main droite, le globe droit avec la main gauche. Nous supposerons le premier cas.

L'instrument sera tenu entre les trois premiers doigts de la main droite, de la même manière que l'aiguille courbe, pour la réclinaison par la cornée (voyez page 116), avec celle différence que la marque du manche regardera en avant et à gauche , au lieu d'êlre tournée en bas. L'aide ayant fixé la paupière supérieure, et le chirurgien ayant déprimé l'inférieure , celui-ci donne un point d'appui à ses deux derniers doigts sur la région malaire , et présente l'aiguille à la cornée suivant une ligne oblique qui, dirigée de haut en bas et de gauche à droite, divise cette membrane en deux parties égales. L'instrument est alors disposé de telle sorte que la pointe dépasse un peu le limbe cornéal en haul et en dedans, un tranchant étant en avant, en haut et à droite, le point noir en avant et à gauche.

Le chirurgien fait ensuite descendre l'extrémité de Taiguille au-dessous de la circonférence cornéale, par un mouvenienl décril dans la dépression par kéralonyxis , revient ponctionner la cornée à l'endroit indiqué pour la même opération, cl conduit la pointe à la partie supérieure interne de la capsule, l'un des iranchans éiani toujours tourné en avant, en haut et à droite : tel est le premier temps. Le morcellement de la membrane, qui consliluc le cecoud lemps, s'eiïeciue à lu

180 C.VTAIIXCTIÎ.

faveur de plusieurs incisions qui s'cnirecroisent. Il imporle peu que des seclions dirigées d'après un mode soient faites avant ou après des incisions qui suivent un autre cours; le point capital est que le tissu soit coupe de telle sorie que ses lambeaux ne puissent pas se cicatriser de nouveau entre eux, et que l'opération fatigue l'organe le moins possible. Or, il convient, pour arriver à ce but, qu'on adopte une manœuvre qui se compose d'une série de mouvemens déterminés : voici comment Jœger procède {Pl. n° 12). Il pratique d'abord une incision A B, puis une autre BC, et une troisième G D, faisant à cet effet basculer le manche avec légèreté, alternativement delà joue au front et du front à la joue; la marque du manche continue à regarder en avant et à gauche, pendant qu'on effectue ces trois mouvemens, et la pointe ainsi que l'un des tranchans de la lance sont accolés à la capsule. On fait ensuite exécuter à l'instrument un quart de rotation sur son axe, de manière à amener le point noir en haut, et portant largement l'extrémité libre du manche, alternativement de la racine du nez vers la tempe, et de la tempe vers la racine du nez, on procède à l'incision DE, à celle EF, et enlin à celle FA; la dernière section étant achevée , l'aiguille doit se trouver dans une direction oblique de haut en bas et de gauche à droite, l'un des tranchans en avant, en haut et à droite, comme après l'introduction de l'instrument, le point noir placé toutefois à droite. Dans le troisième temps, on dégage l'aiguille de haut en bas, de gauche à droite et d'arrière en avant, c'est-à-dire, en parc^panl en sens inverse la voie que l'on a suivie , en la faisant cheminer vers la pupille.

Pour pratiquer la dilacération de la capsule^ Jœger se sert du couteau lancéolaire {Pl. II, n° 3), du crochet à décollement {PL II, n" 8) , quelquefois de pinces déliées. La pupille ayant clé dilatée le plus possible, l'aide soulève la paupière supérieure, l'opérateur abaisse l'inférieure, et ponc-

TRAITEMENT CHIB.UKGIC\L. 181

lionne la cornée, vers l'exlrémilé externe de son diamètre transversal et à un demi-millimètre à-peii-près de sa circonférence , faisant une ouverture de 5 ou 6 millimètres de longueur. Dans le second temps, il s'arme du crochet, le conduit à travers la plaie, sa convexité en haut, le fait glisser, de dehors en dedans, jusqu'au champ de la pupille, imprime alors au manche un quart de tour sur son axe, de telle sorte que le point noir, qui correspond à la convexité de Y liumulus ^ vienne regarder en avant, et que la pointe se dirige du côté de la membrane qu'il s'agit d'arracher par lambeaux; pour arriver à ce but, on plonge le crochet dans la capsule , vers son bord interne, en éloignant légèrement le manche de la tempe, puis on entraîne l'instrument horizontalement de dedans en dehors, mouvement qui doit être répété quatre ou cinq fois , afin que la crisialloïde soit lacérée sur tous les points de sa surface et se fixe en partie autour de l'hameçon ; on peut encore, pour rendre l'opération plus complète, faire agir le crochet dans d'autres sens. On le retire de l'œil par le milieu de la solution de continuité, la pointe en bas et un peu en arrière. Nous aurions d'autres détails à exposer ici sur la manière dont il faut engager et faire sortir le crochet, pour que la manœuvre lèse les parties le moins possible et soit exécutée avec toute la sûreté qu'elle réclame; mais devant entrer dans quelques développemens à ce sujet, en traitant de l'opération de la pupille artificielle par décollement, nous préférons y renvoyer le lecteur. On remplacera souvent avec avantage le crochet par les pinces à iridectomie {Pl. IT, n"' 6 et 7) , ou celles de Blœmer {PL III, ii° 6) , lorsque les yeux qu'on opère sont doués d'une excessive mobilité , et qu'on a à détacher des capsules opaques et épaisses qui devront toujours être extraitesaussi complètement que possible; on introduit les pinces fermées, et on ne les ouvre que quand leurs mors se trouvent en contact avec le tissu qu'ils doivent saisir.

Jœger, qui a exécuté avec succès les deux opérations chez un grand nombre de malades, propose de les substituer au broiement, qu'il considère comme dangereux, par suite des phénomènes d'étranglement qu'amène quelquefois la turgescence qui s'empai e en même temps de tous les fragmens disséminés dans l'œil. L'âge avancé conlre-indique l'application de l'un et de l'autre de ces procédés, d'après Jœger. C'est, en général, à la discision de la crisialloide antérieure qu'il a recours, ne la remplaçant par la dilacératiun que dans les cas où l'exécution de la première de ces opérations paraît difficile ou impossible. Nous citerons une capsule qui semble irop consistante pour se prêter à l'action de l'aiguille, et une cataracte d'un grand volume qui, refoulant l'iris en avant, rétrécit la chambre antérieure, d'où il suit que le chirurgien serait gêné dans les mouvemens de levier qu'il doit imprimer à son instrument, et ne pourrait en porter la pointe 4ans toute l'étendue de la membrane. Une pupille trop resserrée et l'impossibilité d'en provoquer la dilatation suffisante par les narcotiques repoussent encore la discision , d'après le même praticien. La dilacéraiion ne doit pas être effectuée dans un âge trop tendre.

On applique, après la discision de la capsule, le pansement que les opérations par kératonyxis réclament , et à la suite de la dilacération de cette membrane , le pansement de )a méthode par extraction.

§ IV. RÉSULTATS DES OPÉRATIONS DÉCRITES DANS LES PARAGRAPHES PRÉCÉDENS.

Les malades sont en étal de distinguer les grands objets, immédiatement après l'extraction, et surtout après l'abaisseinenl, car l'obstacle qui était interposé entre les corps extérieurs et la rétine n'existe plus. Comme il persiste après le broiement, la vision continue à rester abolie.

Le laps de temps qu'exige la résorption de la lentille est

TRAITEMENT CHIRURGICAL. Loà

variable. Dans les cas les plus heureux, c'est, en général, vers le dixième jour, rarement plus lôt, quelquefois plus lard, qu'on conniience à constater , surtout au haut de la pupille, la présence d'espaces noirs qui dénotent que la lumière n'y est plus interceptée. Ils deviennent graduellement de plus en plus étendus; le quart, le tiers, la moitié, la plus grande partie de la prunelle se dégagent peu-à-peu ; elle finit par être mise entièrement à découvert; la faculté visuelle se rétablit dans la même proportion. Il arrive souvent, pendant ce travail, que le limbe pupillaire change momentanément de forme par la pression qu'exercent sur l'iris quelques débris de la cataracte. La cure doit être considérée comme fort belle, quand l'obstacle a disparu du vingtième au trentième jour. La résorption peut être plus rapide , n'exiger, par exemple, ce qui est rare , que douze ou quinze jours , lorsque la cataracte est-lrès molle. Dans d'autres cas, elle demande plusieurs mois, quelquefois même n'a pas lieu d'une manière sensible, ou ne se fait que partiellement.

Comme le broiement, la discision de la capsule est suivie, quant à l'absorption , de résultais qui varient d'après la consistance du corps étranger, l'âge, la vigueur du malade, etc. Dans les circonstances les plus favorables, on voit des flocons se décoller chaque jour de la masse lenticulaire, flotter dans l'humeur aqueuse, puis disparaître, jusqu'à ce que la pupille finisse par acquérir sa lucidité normale; il faut ordinairement cinq ou six semaines, quelquefois plus de temps, pour que la résolution soit complète. Lorsque la cristalloïde antérieure a été bien morcelée, les parcelles qui ont été entièrement détachées sont absorbées; les lambeaux situés vers la périphérie se roulent, se plissent, se rétractent et vont se loger dans le voisinage du corps ciliaire , où souvent même on peut les distinguer plus lard sous forme d'une zone blanche , quand on dilate ariificiellernent la pupille. Des phénomènes idenliqucs ont lieu , après la dilacération

CATAUACTE.

de la capsule. Chez une jeune fillô que Jiïngken soumil à ce procédé , entraînant au dehors de la plaie cornéale la crislalloïde antérieure accrochée, vers son boi'd interne, avec les pinces de Blœmer, les nuages qui encombraient la chambre antérieure s'étaient dissipés un mois après l'opération; la prunelle était noire à celle époque et la vue complètement rétablie.

ARTICLE V

INDICATIONS ET CONTRE - INDICATIONS DES DIFFÉRENTES MÉ- THODES ; DES OPÉRATIONS QUE RÉCLAMENT LES CATARACTES MEMBRANEUSES SECONDAIRES ET LES CATARACTES CONGÉNI- TALES; DE LA CATARACTE CHEZ LES ANIMAUX ; CATARACTES ARTIFICIELLES.

Les praticiens diffèrent d'opinion sur le mérite respectif des trois méthodes décrites dans les articles qui précèdent. Beclard, Dubois, Dupuylren, Lisfranc, Sanson, Scarpa, etc., accordent la préférence, comme méthode générale, à l'abaissement; Beer, Boyer, Demours, Forlenza, Maunoir, Richtcr, Roux, Sabatier, Ware, Wenzel, à l'extraction; d'autres, moins nombreux, préconisent le broiement.

La question de prédominance entre les divers modes de procéder est moins importante, ce me semble, que celle qui consiste dans la détermination des cas qui miliient tanlôt pour l'un, tantôt pour l'autre. Les ressources chirurgicales ont, comme les agens pharmaceutiques, des indications et des contre-indications ; adopter un même moyen , dans toutes les circonstances, est une conduite évidemment irrationnelle.

On peut, dans la généralité des cas, appliquer indifféremment l'extraction ou l'abaissement, suivant la prédilection qu'on a pour la première ou pour la seconde de ces méthodes, et suivant l'habitude plus ou moins grande qu'on a acquise à mettre l'une ou l'autre en pratique. C'est, d'après

TUAITEMENT CHIUUUGICAL. loO

nous, à la kdralolomie suiiérieurc et à la réclinaison par çclcroiiconyxis qu'on doil le plus ordinairement avoir recours.

Nous préférons l'incision de la cornée en haut à sa section en bas, par les niolifs suivans :

1° Dans la kératolomie supérieure , on est peu exposé à voir Thumeur aqueuse s'écouler en totalité, pendant le premier temps, si le couteau vient à se dégager un peu hors de la plaie , une portion considérable du fluide continuant à être retenue par la moitié inférieure de la cornée; il s'échappe avec abondance, dans la section opposée, l'ouverture étant située dans une partie déclive de la membrane.

2° Les mucosités et les larmes, qui s'accumulent derrière les paupières, irritent la solution de continuité, après la kéralolomie inférieure , car ces matières tendent à se porter vers le siège que l'incision occupe, inconvénient dont la kératolomie supérieure est exemple. Dans le premier mode opératoire, en outre, le bord libre de la paupière inférieure, qui répond à-peu-près aux lèvres de la plaie, exerce sur celles-ci un froliement pernicieux; que d'accidens n'auraiton pas à redouter s'il s'engageait enlre ces mêmes lèvres? Ces reproches ne sauraient être adressés à la kératotomic supérieure, puisqu'ici le voile inférieur n'a aucune prise sur le lambeau.

3° Dans la section en haut, la paupière supérieure forme un bandage naturel qui maintient les bords de l'incision dans une coapiaiion parfaite, sans les comprimer; il suit de là que la procidence de l'iris ou du corps vitré et le kératocèle sont rares et presque impossibles. La toux , le vomissement , qui offrent tant de dangers après l'extraction en bas, en présentent beaucoup moins à la suite de l'exiraction en haut, la moitié inférieure de la cornée et la paupière supérieure opposant aux parties contenues dans le globe une barrière solide, tandis que l'ouverture inférieure tend à en favoriser l'expulsion.

^O" CA.TAUACTE.

W Les conditions dans lesquelles est placée l'incision supérieure diminueni les chances de suppuration de la plaie; la cicatrisation s'opère alors rapidement et avec netteté ; en supposant môme que la cicatrice soit étendue, épaisse, irrégulière, elle ne constitue pas une difformité, car elle est cachée, en grande partie au moins, par la paupière correspondante; elle ne saurait, en outre, nuire à la vue. La kératolomie inférieure est loin de nous offrir de tels avantages.

5° Si la pupille naturelle s'étant oblitérée, par suite d'un slaphylôme volumineux de l'iris et d'une adhérence de celle cloison à la plaie kératique, il devient urgent de pratiquer une ouverture artificielle, l'intégrité de la moitié inférieure de la cornée, après la kératotomie supérieure, vous permettra d'établir une pupille beaucoup plus favorable à Texercice régulier des fondions visuelles que si le slaphylôme avait succédé à la section en bas.

On a dit que le lambeau pouvait se déplacer aisément, après la kératotomie supérieure, se retourner même derrière la paupière. De tels accidens, auxquels on s'exposerait si l'on taillait un lambeau par trop grand, seront constamment évités, en se conformant aux précautions que nous avons prescrites.

Billard (d'Angers) annonce (1) qu'il a vu, dans son voyage à Londres, Wardrop exécuter d'un côté l'incision en haut, et de l'autre l'incision en bas, quand il avait à opérer les deux globes à-la-fois. Je m'explique difficilement les motifs de cette manière d'agir.

Loin de nous la pensée de vouloir bannir du domaine de l'art les kéraioiomies inférieure et oblique externe. Nous n'avons eu qu'un but, celui de chercher à prouver que la kératotomie supérieure, dont les avantages sont démontrés par la longue et heureuse pratique de Jœger, devaitêtreemployée

(i) Billard , Traduction des leçons de W. Lawrence, p. 41 5.

TRAITEMEJNT CHIUUHGICAL. 187

préférablcniciU aux deux autres, dans la majorité des cas.

Il nous paniîi utile de dire quelques mots sur les raisons qui nous portent à considérer la réclinaison par scléroliconyxis comme d'une application supérieure à celle de celle même opération par la cornée. Dans rabaissement sclérolidien, la lance, mise en rappori avec toute la face antérieure de la caiaracie, l'entraîne largement dans la région inférieure du corps vitré, vers laquelle l'aiguille lui a déjà frayé une voie. Vous êtes plus exposé à multiplier vos mouvemens de levier, dans l'abaissement par la cornée, et à ne déprimer qu'incomplètement l'obstacle ; car, suivant une judicieuse observation consignée dans les Leçons de Dupuytren , tout instrument qui ne peut agir qu'en passant à travers deux cercles, placés à quelque distance l'un de l'autre, est gêné, comme s'il était reçu dans un cylindre, et n'a , par suite, qu'une sphère d'acllon très bornée; la contraction spasmodique de la pupille rendra la manœuvre plus laborieuse encore. On triomphe, en général, avec plus de facilité, des adhérences qui unissent la qristalloïde antérieure à l'iris, quand on procède par la voie scléroticale que lorsqu'on les attaque par la voie cornéale. Il y aurait enfin erreur à croire que la blessure de la cornée, membrane dans laquelle l'investigation cadavérique ne découvre aucun vaisseau sanguin, et l'exiguïté de la plaie, rendent la dépression par kéralonyxis moins dangereuse que celle par scléroliconyxis; l'observation clinique démontre que les accidens phlegmasiques et nerveux sont tout aussi fréquens après la première qu'après la seconde de ces opérations. Il peut arriver, en outre, surtout quand la cornée a été tiraillée dans des manœuvres longues et pénibles, que la plaje suppure et que rinflammaiion se propage au-dehà du siège de la ponction, d'où résulte quelquefois une opacité qui porte préjudice à la vision, tandis que la cicatrice qui succède à la perforation de la sclérotique ne saurait, dans aucun cas, nuire à la vue.

CATAHACrK.

Scarpa avance (1) que, si la dépression par scléroliconyxis ne réussit pas, on peut la rcilorer deux ou trois fois sur le môme globe, sans courir aucun risque, avantage que ne comporte pas l'extraction ; on prétend même que Hey ne parvint à son but, chez un malade, qu'apiès avoir répété l'opération à l'aiguille treize fois sur chaque œil. On s'exposerait à de cruels mécomptes, si l'on acceptait ù la lettre la proposition du professeur de Pavie. Pour ne citer ici qu'un fait, nous avons vu un oculiste de Paris réintroduire l'aiouillc, pour éloigner du chauip pupillaire une cataracte membraneuse consécutive; le bulbe qui avait supporté, presque sans réaction, la première opération exécutée par abaissement, se perdit, à la suite de la seconde, par une fonte purulente.

L'extraction mérite d'être recommandée :

1° Chez les sujets avancés en âge, car il n'y aurait aucune chance alors que le cristallin fût absorbé après sa réclinaison ; en outre , chez ces malades , la réaction sera , en général, faible, et la guérison rapide.

5J°Dans les cataractes accompagnées d'une capsule épaisse et coriace, comme les cataractes pyramidale, cystique, aridesiliqueuse, etc. L'extraction est encore indiquée, si Ton présume l'existence d'une cataracte à bourse ichorcuse. Dans la cataracte trabéculaire , dont l'extraction est prescrite par Beer, il faut détacher avec Tinstrument tranchant les parties de la zone soudées à l'iris, avant d'enlever le corps opaque.

3° Les cataractes tombées dans la chambre antérieure, et y déterminant de l'inflammation et de la douleur, devront être extraites. On peut ici pratiquer sur le côté externe de la cornée, et avec un couteau lancéolaire, une solution de continuité proportionnée aux dimensions de l'obstacle , qu'on dégage avec des pinces fines, comme celles de Fischer.

h," Dans les cataractes secondaires, constituées par l'ob-

(i) Scarpa, bç, ç\t,, t. II ^ p. 28.

TRAITEMENT ClIIRURGICAL. 189

scurcîssemenl du disque antérieur de la capsule , Scarpa voulait qu'on introduisît une aiguille courbe dans l'œil, comme pour l'abaissement par scléroticonyxis, et qu'arrivé derrière le voile morbide, on traversât celui-ci, d'arrière en avant, avec la pointe dirigée vers la cornée; il recommande de tourner alors l'aiguille entre les doigts, pour entortiller la membrane autour de la pointe , et de la déchirer dans toute l'étendue du disque pupillaire. «Si la cataracte, dit-il (1), est formée de plusieurs lambeaux distincts , il faut les détacher l'un après l'autre; dans tous les cas, on rassemble ensuite tous les débris opaques, et on les conduit, à travers la pupille, dans la chambre antérieure. » Je laisse à penser combien ce procédé offre de complications et de difficultés. Tantôt le docteur Sichel abaisse ces sortes de cataractes, tantôt il les entraîne au dehors par scléroticotomie ( voyez page 126). L'extraction de la crislalloïde obscurcie avec le crochet ou avec des pinces , et par une ouverture qu'on fait à la cornée comme dans la dilacération de la capsule, me paraît une opération plus simple, plus sûre, moins vulnérante, que toutes celles qui précèdent; Jœger l'a adoptée ; nous ne saurions trop insister sur l'utilité de son application.

5" Les affections scrofuleuse et arthritique qui doivent faire rejeter l'extraction, suivant beaucoup d'auteurs, ne la conire-indiquent nullement, d'après Jœger. Je crois aussi que l'inflammation franche qui résulte d'une section nette de la cornée est moins à redouter, dans de telles circonstances , que l'inflammation sourde et insidieuse qu'entretient le corps étranger déprimé au fond de l'œil , et qui , donnant prise à l'action do la dyscrasie, met l'organe en péril. Trois sujets goutteux que Travers opéra par extraction recouvrèrent heureusement la vue; un accès violent de goutte, survenu peu

(0 Scarpa, /op.ctV., t. II, p. 6i,

de temps après l'opéraiion, chez !'un d'enlre eux, nu fut suivi d'aucun résnliai fâcheux.

La présence d'un cercle sénile ne s'oppose pas à l'applicaiion de celle mélhode, l'expérience ayant démontré que les incisions qui portaient sur la continuité d'une telle opacité guérissaient tout aussi facilement, et avec autant de rapidité, que quand la cornée est entièrement diaphane.

La réclinaison par scléroticonyxis est pins particulièrement indiquée :

1° Lorsque la cornée est assez petite pour qu'il soit indispensable de couper plus de la moitié de celle membrane, si l'on pratique l'extraction.

2° Quand l'aplatissement de celle tunique rend la chambre antérieure étroite, ou lorsqu'il exisle une synéchie antérieure partielle.

0° Dans les cas où la pupille étant habituellement ressorrée (myosis) , on a lieu de craindre que la cataracte ne puisse franchir celte ouverture sans en contusionner et en lacérer les bords.

4° Lorsque les yeux sont très gros et bombés (yeux à fleur de tête) , ou par trop enfoncés dans l'orbite. Dans la première de ces conformations et quand elle est exagérée, l'exlraclion est plus sujette à l'évacuation de l'humeur vitrée que dans les conditions ordinaires; la seconde peut opposer des obstacles sérieux à la formation du lambeau kératiquo.

5° Quand le bulbe est agité de mouvemens continuels, ce qu'on observe plus pariiculièrement dans les cataractes congénitales ou survenues dès le commencemenl de la vie.

6'' Lorsque l'une ou l'autre paupière présente une disposition morbide, comme un trichiasis, un eclropion, etc. , qui n'ont pu être complètement guéris avant l'opération. La blépliaroptose toutefois ne contre-indique pas l'exlraclion qu*on devra, dans ce cas, toujours exécuier par la section supé-

TRAITEMENT CHIRURGIC AI,. lOl

rieiire, pour éviter d'obscurcir la région inférieure de la cornée.

r Quand une déviation du rachis, l'asthme, une habitude depuis long-temps contractée, rendent impossible le décubilus dorsal prolongé.

8° Chez les pauvres qu'il s'agit d'opérer à domicile, et qui ne peuvent se procurer les soins minutieux que l'extraction réclame beaucoup plus impérieusement que les autres méthodes.

La discision de la cataracte présente l'avantage d'être tout aussi radicale que l'extraction, puisque la nature, quand elle obéit à nos vœux, achevant le travail qu'on n'a fait que lui préparer, éloigne à jamais de l'œil le corps opaque ; mais la lenteur si fréquente de la résorption, la perspective d'opérations nouvelles, lorsqu'elle n'a pas lieu, les chances d'ophlhalniies rebelles et douloureuses, de contractions prolongées de la pupille et d'une oblitération quelquefois complète de celte ouverture, sont des inconvéniens qui doivent nous engager à ne pas avoir recours à cette méthode, si ce n'est dans le jeune âge, lorsque nous pouvons en pratiquer une autre. Nous avons vu toutefois qu'elle nous offrait une ressource précieuse dans les cas où l'aiguille ne parvient pas à récliner l'obstacle, quand elle s'enfonce, par exemple, dans une cataracte de consistance molle, et qu'on broie forcément, lorsqu'elle est pourvue de telles conditions; elle peut également être très utile, si le malade est affligé d'une toux chronique^ sujet à des vomissemens ou à d'autres accideus spasmodiques capables de compromettre le succès de l'abaissement ou de l'extraction. C'est elle enfin qui fournil le plus d'avantages chez les enfans, l'absorption étant fort active dans celte période de la vie, et les cataractes étant d'ordinaire peu consistantes, parfois même dans un état de liquidité, comme l'ont fréquemment vérifié Gibson , Middiemore , Ware , etc. Pour les réduire en fragnn. ns, on procédera par kéralonyxis ou par

scléroliconyxis; une discision bien faite de la cristalloïde anlérieure, suivant le manuel opératoire de Jœger, sera encore presque constamment suivie de la disparition du corps opaque. Saunders engageait son aiguille décrite page 175 dans la cornée et près du limbe de cette tunique, ou dans la sclérotique, et gagnait la capsule anlérieure qu'il s'efforçait de détruire dans une étendue égale à celle de la pupille préalablement dilatée ; l'opération se bornait là , quand la matière d'une cataracte laiteuse s'épanchait dans les chambres; il en effectuait le broiement, lorsqu'elle avait quelque consistance. D'après Middlemore , la cataracte congénitale sera broyée par scléroticonyxis, quand le sujet est jeune; plus lard, si elle a revêtu la forme siliqueuse (voyez page û2), on doit ouvrir la cornée el couper le voile opaque, aussi près que possible du limbe pupillaire , avec les ciseaux de Maunoir, pour en extraire ensuite les lambeaux avec des pinces.

On pensait autrefois que l'enfance contre-indiquait l'opération de la cataracte, et l'on conseillait d'attendre que le malade pût concevoir le désir de la guérison, et se soumît volontairemenlà cette tentative et aux exigences thérapeutiques propres à en assurer le succès. La question a changé de face, depuis Saunders ; la plupart des oculistes sont aujourd'hui d'accord sur la nécessité d'attaquer la maladie dès le début de la vie; Lawrence opère à six semaines ou deux mois; Gibson, Middlemore, après l'âge de six mois; celui de dixhuit mois à deux ou trois ans est très favorable, d'après Saunders. Nous croyons aussi que dès que l'enfant a dépassé deux années environ, et que rien ne s'oppose d'ailleurs à l'opération , il convient d'y procéder aussitôt que possible. Si l'on différait par trop, on s'exposerait à ce que le roulement des globes , phénomène paihognomonique de la cécité congénitale et qui augmente avec les années, rendît la manœuvre d'une exécution épineuse; un inconvénient beaucoup plus grave est l'inertie dans laquelle tombe la rétine long-temps

TRAITEMENT ClIIRURGICA-L. 193

privée de sa siimulalion normale, d'où il peut résulier que l'opération ne soil que d'un très faible secours. Dupuylreu ayant observé que les aveugles de naissance ne parvenaient qu'avec difficulté, après la guérison, à associer l'exercice du sens visuel à celui des autres sens, avait pris le parti de les priver momentanément de l'un de ces derniers, afin de les contraindre à se servir des organes dont on avait rétabli l'action. Il faisait, dans ce but, attacher derrière le dos les mains des jeunes opérés ; une fois même il se vit, en outre, obligé de bouclier les oreilles d'un enfant qui ne se guidait que par le son et par les impressions du toucher.

Les personnes livrées à l'exercice de la médecine vétérinaire s'accordent à considérer les chiens et surtout les chevaux comme étant le plus exposés à la cataracte, parmi les animaux domestiques. Elle est le plus habituellement occasionnée chez le chien, comme chez l'homme, par les progrès de l'âge; dans le cheval, elle semble plus commune pendaut la jeunesse, et son apparition est fréquemment accompagnée de l'écoulement de matières muqueuses par les fosses nasales, et de fluxions oculaires, qui causent plus souvent toutefois des opacités à la cornée que dans le système lenticulaire. On a remarqué que les chevaux habitant des pays marécageux y étaient plus particulièrement sujets.

Les circonstances qui font parfois disparaître cette affection dans l'espèce humaine, peuvent avoir les mêmes effets chez les animaux. Tel était le cas d'une vieille chienne dont parle Saint-Yves : a On fut un jour surpris, dit-il (1), de ce que cette chienne, contre son ordinaire, voyait à se conduire... J'aperçus dans l'un de ses yeux une cataracte qui était à moitié tombée, de sorte qu'il passait assez de lumière dans le fond de l'œil pour qu'elle vît. »

L'indocilité des animaux s'oppose à ce qu'on pratique chez

(i) Saint-Yves, loc. cU.^ p, 192, J.

i9U CATARACTE.

eux l'extraciion; rabaissement, et au besoin le broiement, sont les seules méthodes applicables. Nous avons représenté fil. /, 22, l'aiguille dont on doit se servir , chez les chevaux, pour la réclinaison par scléroticonyxis ; c'est l'aiguille de Beer accrue dans toutes ses propoi lions. Quant à la manière de contenir l'animal, de le soigner avant et après l'opération , etc. , nous ne saurions mieux faire que de renvoyer le lecteur à l'excellent travail de M. Leblanc (1). D'après M. Dupuy,les conditions morbides de quelqu'un des filets dentaires de la cinquième paire peuvent , chez les chevaux, exercer sur les suites de la dépression une grande influence, la faire même manquer entièrement; on consultera avec intérêt, à cet égard, une communication faite par lui à l'Académie de médecine (2).

Quelques praticiens se sont occupés de produire dans le cristallin, sur des yeux de cadavres, des opacités artificielles destinées à faciliter l'exercice des opérations de la cataracte. Troja (de Naples) entoure de sel marin un peu humecté le bulbe oculaire extrait de l'orbite, ou le tient quelque temps immergé dans un mélange d'une partie d'acide nitrique, en poids, et de dix parties d'eait. Neuner (de Darmstadt) injecte dans l'appareil lenticulaire, et par sa face postérieure, quelques gouttes d'une solution de 30 centigrammes de sublimé corrosif dans 4 grammes d'alcool pur. La petite seringue dont il se sert à cet effet, et dont le corps de pompe est en verre et les autres parties sont d'argent ou de platine, est traversée, dans toute sa longueur, par un stylet très délié qui , dépassant un peu l'extrémité libre du siphon, s'enfonce dans un canal dont le piston est percé, et ressort à l'autre bout, où il se termine par un disque. Dès

(1) Leblanc, Traité des maladies des jeux observées sur les principaux animaux domestiques, principalement le cheval. Paris , 1824.

(2) Voir la Gazette médicale de Paris, année i838 , p. 5io.

que la capsule a éié pci forée pai' le slylet introduit dans l'œil à travers une ouverture faite à la sclérotique, et que le siphon est en contact avec le cristallin , on relire l'aiguille conductrice, désormais sans utilité, on ferme le canal du piston, à l'aide d'un robinet vissé sur un de ses côtés, et l'on pousse lentement l'injection , jusqu'à ce que la lentille devienne trouble. J'ai expérimenté, il y a quelques mois, avec M. Hinard, pharmacien fort instruit, domicilié à Argenleuil (Seine-et-Oise) , un moyen très simple que j'ai trouvé dans mes anciennes notes ophthalmologiques, et dont l'idée appartient, je crois, à M. le docteur Grand-Boulogne. Il consiste à faire passer à travers la chambre postérieure, et à l'aide d'une longue aiguille qu'on engage par la sclérotique, un fil dont un des chefs est imbibé d'acide sulfurique étendu d'eau; le liquide qui se dépose sur le cristallin, pendant qu'on tire, d'un côté à l'autre, la portion humectée du fil, détermine quelquefois la formalion d'une opacité satisfaisante. Nous mentionnerons enfin le procédé de M. Sichel qui peut-être est le meilleur, car il réunit à la fidélité d'action l'avantage de ne pas occasionner la détérioration des instrumens qu'on emploie pour la manœuvre, inconvénient dont ne sont point à l'abri les procédés dans lesquels on fait usage d'acides ou de sels corrosifs. M. Sichel prescrit (1) de tenir le globe plongé dans l'alcool à 36°, jusqu'à ce que le cristallin s'obscurcisse; deux ou trois heures sufiisent le plus habituellement. Si l'on désire opérer alors, on détache avec le scalpel ou avec un linge l'épithélium cornéal devenu opaque, et l'on rencontre sous lui la cornée pourvue de sa transparence. L'intégrité de la membranule protectrice est une des conditions les plus essentielles de la réussite ; la cornée serait infailliblement irou-

(i) Gazette des hôpitaux , année i84« ) p- 371. t— Annales d'ocuUsti(]ue, \. IV, p. 147.

blée dans tous les points où Ton auriiii enlevé l'épiihélium. L'opëralion doil-clle, au coniraire, Cire différée, on con- Ser,vc la pièce dans l'alcool affaibli. Lorsque le bulbe esi desséché ei plissé , il faul, d'après le même praticien, avant de le traiter par l'alcool, le maintenir trempé dans de l'eau fraîche, jusqu'à ce que le liquide dont il s'imbibe lui ait rendu sa forme primitive.