Chapitre i. Anchyloblépharon

11. Symblépharon

— m. Tumeurs des paupières 369

— IV. Blépharoptose

VIII TABLIÎ DES CHAriTRFS.

CnAPiTRii: V. Enlropion Zi20

— VI. Tricliiasis ^35

— VII. Eclropion UUS

— viii. Blépharoplaslic ^i69

— IX. Lésions iraumaliques des paupières el

de la région péri-orbilaire 500

— X. Encanihis 511

— XI. Epicanthus 518

— XII. Tumeurs et fistules du sac lacrymal. 521

— XIII. Strabisme 633

— XIV. Tumeurs de l'orbite 717

Table analytique 727

Explication des planches 733

Une des conditions les plus importantes pour se livrer avec succès aux opérations dont nous avons à traiter dans cet ouvrage , est de posséder des connaissances solides sur toutes les branches qui composent notre art, d'être en un mot médecin. Le nombre de ces artistes routiniers , qui ne semblent voir dans rœil qu'un être isolé dans l'économie, diminue fort heureusement tous les jours. Celui qui a étudié les connexions réciproques de nos organes, les lésions auxquelles ils sont sujets, ainsi que les moyens de les combattre, et qui sait apprécier l'influence que beaucoup d'états morbides peuvent exercer sur l'appareil de la vision , est seul capable d'appliquer avec connaissance de cause les ressources médicales si propres à assurer la réussite des opérations.

La branche oculaire de la chirurgie réclame , plus que toute autre, une main agile et légère, des sens fidèles et délicats. On a déjà fait dans la carrière un pas immense, lorsqu'on a eu le bonheur d'assister des maîtres habiles, et de s'habituer, sous leur direction , à la manœuvre de ce genre d'opérations; mais tout n'est pas là : il faut les avoir long-

PROLÉGOMKKES.

{PL III, n" 20), deux ou trois pinceaux à minialurft, el la M ousse du chirurgien , dans laquelle on trouvera des bistouris, des lancettes, une pince anaiomique, un crayon de pierre infernale, etc., on sera à même de mettre à exécution la très grande majorité des procédés que nous recommandons plus particulièrement dans cet ouvrage.

Les instrumens avec lesquels on opère sur l'appareil de la vision doivent être d'une exécution parfaite, garantie que l'on ne possède que quand on s'est adressé à un habile fabricant. Il importe surtout que les instrumens piquans et tranchans destinés à agir sur le bulbe ne soient point sales , rouilles, ébrécliés ou émoussés; la prudence exige qu'on s'assure de leurs qualités avant de s'en servir sur le vivant. Les conditions vicieuses d'un instrument peuvent entraîner des lenteurs dans la manœuvre , rendre l'opération défeclueuse, la faire même manquer entièrement.. La pointe des aiguilles à cataracte et des kératoiomes doit, tout en étant solide, fléchir modérément quand on l'appuie obliquement sur l'ongle, puis reprendre sa position primitive dès que la pression a cessé; cette extrémité reste-t-elle recourbée, l'instrument est impropre au service. Les instrumens piquans et Iranchans doivent franchir sans résistance et sans bruit le canepin tendu; il faudrait les rejeter s'ils n'y entraient qu'avec elTort et en faisant entendre un certain craquement. Leur conservation exige qu'on les tienne enfermés dans une boîte garnie intérieurement de velours, et disposée de telle sorte que nul d'entre eux ne puisse vaciller dans le lieu qui lui a été assigné ; un coussin de soie , dont la face interne du couvercle est munie, presse mollement sur eux et contribue à leur imprimer la fixité désirable; quelque position qu'on donne à un terétui fermé, on évite sûrement le froissement des tranchans et des pointes. Ces instrumens ne seront essuyés qu'avec un linge fin et sec. S'ils doivent passer la mer , un bon moyen de les préserver de la rouille

consiste, d'après Jùngken , à les enduire de beurre de cacao.

Pour les opérations des yeux, comme pour celles qu'on exécute sur d'autres parties du corps, il peut y avoir un temps de nécessité et un temps d'élection. Elles ne doi^'enf pas être différées toutes les fois que le salut de l'organe est; menacé , et à plus forte raison quand chaque jour amène l'aggravation d'un mal qui met l'existence du sujet en péril, comme une affection cancéreuse qui milite pour l'extirpation du bulbe. Dans d'autres circonstances, il convient souvent d'attendre que le malade ait été soumis à un traitement interne qui rende le succès plus probable, que certaines lésions concomitantes de l'œil ou de ses annexes aient été palliées ou guéries, qu'une maladie régnante, et surtout une épidémie ophthalmique ait cessé d'exercer ses ravages. L'âge peut encore avoir une influence sur l'époque d'exécution de l'opération. Il est, par exemple, permis d'attaquer une cataracte dans les premières années de la vie , tandis que si vous avez affaire, chez un enfant, à un ectropion, à une tumeur ou à une fistule lacrymale, il vaut mieux ordinairement attendre les effets du développement des organes , d'où peut résulter fa guérison, sans l'intervention de nos moyens chirurgicaux. La présence des vers dans le tube digestif, la dentition , la grossesse, l'époque de l'établissement ou de la cessation des menstrues, le temps des règles, sont encore des circonstances auxquelles il faut avoir égard. Le riche, qui peut modifier à sa guise les conditions atmosphériques auxquelles il est soumis, peut, en général, être opéré en toute saison ; chez le pauvre , au contraire, qu'il s'agit de traiter à domicile, la temporisation est souvent une précaution utile, quand il fait froid et surtout s'il règne un froid humide.

Il est plus convenable d'opérer le matin que l'après-midi. Le chirurgien qui se conforme h cette conduite a devant lui la journée tout entière pour visiter son malade et parer aux premiers accidens qui pourraient survenir, ce dont il s'ac-

6 PKOLÉGOJJIKJSES.

quittera plus conmiodémeut pendant le jour que pendant la nuit.

Un seul aide suffît à la rigueur pour la plupart des opéralions ophllialniiques. Le chirurgien devra pouvoir compter sur son adresse, sur son sang-froid et sur son attention; il est utile qu'il connaisse lui-même la manœuvre dont il est appelé à seconder l'exécution ; ses doigts devront être assez déliés pour ne pas gêner le jeu des instrumens. Les machines les plus ingénieuses ne remplaceront jamais une assistance intelligente. Quelques opérations exigent l'intervention de deux aides. Il en faut rarement un plus grand nombre.

Dans les cas les plus ordinaires , la situation la plus convenable à donner au patient consiste à le faire asseoir près d'une fenêtre, sur une chaise ou sur un tabouret solide et de moyenne hauteur. En Angleterre , on emploie en général un tabouret de musicien dont la hauteur peut être variée à volonté , en tournant le siège à droite ou à gauche , ce qui fait o u monter ou descendre la vis qui le supporte (Samuel Cooper). Le chirurgien s'établit sur un siège plus élevé en face du malade, et de telle sorte que les yeux de celui-ci répondent à la partie supérieure de la poitrine de l'opérateur ; il n'est pas ainsi contraint de tenir les bras élevés , attitude forcée qui gênerait la liberté de leurs mouvemens. Les extrémités inférieures du patient seront placées entre celles de l'opérateur et assujetties par les genoux de ce dernier. Un aide, debout derrière le malade , en contiendra la tête contre sa poitrine ; quand on agit sur le globe , le même aide aura , en outre pour fonctions, tantôt de soulever la paupière supérieure et de la fixer solidement contre l'arc orbitaire correspondant (opération de la cataracte; premier temps de l'opération de la pupille artificielle par excision, etc.) , tantôt d'élever la paupière supérieure et d'abaisser l'inférieure (second temps de l'opération de la pupille artilicielle par excision ; extirpation du ptérygion , etc.). Si les tégumcns sont

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enduils d'une matière grasse et onctueuse qui les fait glisser sous la main de l'aide , il devra la garnir d'un morceau de linge sec. Quelques oculistes allemands veulent, dans celte circonstance, que l'aide se frotte les doigts avec de la craie.

Les jeunes sujets seront placés sur les genoux d'un aide; leur indocilité peut exiger qu'on assujettisse leurs b^'as contre leur poitrine, au moyen d'une serviette pliée en deux ou trois doubles. Scarpa (1) contenait les enfans qu'il avait à opérer de la cataracte avec une large tiande qui s'étendait des épaules aux pieds, et il les couchait sur une table, la tète un peu haute. Gibson (2) se servait d'une espèce de sac ouvert aux deux bouts , et muni de cordons destinés h Hve noués autour du cou et des jambes du petit patient, narcotisé par une dose suffisante d'opium ; il l'étendait ensuite sur une table garnie d'un oreiller, et le livrait à un aide.

Les pansemens doivent être ep harmonie avec la délicatesse de l'organe sur lequel on les applique. Les linges enduits de cérat, les plumasseaux de charpie, les tours de bande multipliés ne seront que très rarement admis dans la pratique ophthalmologique ; la chaleur qu'entretient un tel appareil, et la stagnation du mucus et des larmes qui en résulte, ne peuvent que se/conder les progrès de l'inflammation traumalique , après IjBs ppéraiions sur le bulbe. Il suffit, dans la plupart des cas, d'avoir recours, tantôt à une simple compresse Imbibée d'eau froide, tantôt à un bandeau de toile échancré à l'endroit du nez , et qu'on fixe au front à l'aide d'une bande courte , aux extrémités de laquelle sont ajustés deux rubans assez longs pour pouvoir être noués en

(1) Scarpa, Traité des maladies des jeux, traduit par Bousquet et Bellanger, t. II, p. 48.

(2) Samuel Cooper, traduction du Dictionnaire de chirurgie pratique, 1. 1, p. 346.

^ PBOLÉGOMÉRES.

avant, après avoir été croisés à l'occiput (1); tantôt à un linge plié carrément en deux ou trois doubles, et qu'on attache avec des épingles, au-devant du front, le laissant flouer vis-à-vis de l'organe. Le dernier bandage convient pour ombrager un seul œil, tandis que le second est destiné à garantir les deux yeux. S'il devenait nécessaire de maintenir sur les voiles palpébraux ou sur la région du sac certains topiques, tels que des cataplasmes, on se servirait d'une compresse longuette traversant obliquement la partie malade, et qu'on fixe au sinciput. Un mouchoir en triangle remplit le même but.

A la suite de certaines opérations, de l'extraction de la cataracte, par exemple , il importe de tenir l'organe dans l'occlusion par des bandelettes de taffetas d'Angleterre. On doit fréquemment étendre cette précaution à l'œil sain , afin d'empêcher dans ce dernier desmouvemens qui se communiqueraientà son congénère. Les bandelettes auront une largeur de 4 ou 5 millim.; il faut qu'elles soient assez longues pour aller du front à la joue. Bien qu'une seule bandelette soit ordinairement suffisante , il est plus prudent d'en employer deux, qu'on croise sur la partie moyenne des voiles palpébraux. Pour les placer , on prescrit au malade de fermer les paupières, puis on colle, de haut en bas, au front et à la paupière supérieure, la première moitié de la pièce agglutinative, en usant d'une pression modérée : ce n'est que quand

(i) Ce bandage, usité dans le service ophthalmologîque du professeur Rosaâ, est représenté Pl. VI , fig. 10. Voici ses dimensions exactes : longueur du bandeau à sa partie supérieure, 16 centimètres; hauteur, depuis l'échancrure jusqu'au bord supérieur , 7 centimètres et demi ; longueur de la bande, 4a centimètres ; hauteur, 5 centimètres et demi ; longueur de chaque ruban, un demi-mètre. La bande est confectionnée avec un morceau de toile jilié en deux, diminué de largeur vers ses extrémités, puis cousu sur ses bords. I^e bnndeau est également double en épaisseur.

elle adhère en haut qu'on achève l'application sur le voile oppose et sur la joue. Si on négligeait ces précautions, la bandelette se plisserait et ne procurerait qu'une occlusion incomplète.

Les dangers des suppurations aux paupières, d'où peuvent naître des cicatrices difformes et des raccourcissemens préjudiciables à l'organe que ces tutamina sont destinés à garantir, nous imposent l'obligation de provoquer, autant que possible, l'adhésion immédiate des plaies produites accidentellement ou artificiellement à la surface externe de ces voiles. On atteint ce but parles bandelettes agglutinalives et par la suture. La suture entrecoupée ou à points séparés , et la suture entortillée entrent seules dans le domaine ophihalmologique. Pour effectuer la première, on se sert d'aiguilles recourbées en arc de cercle , aplaties dans le sens de leur concavité et de leur convexité, et à bords mousses; on les garnit d'un fil de soie ciré. La seconde se pratique avec des épingles courtes appelées camions. Les épingles et le fil en huit de chiffre ayant été placés, on coupe, avec de forts ciseaux, les extrémités des liges métalliques, puis on colle sous les branches restantes, sur le côté de chacune des lèvres de la plaie, une petite bandelette de taffetas d'Angleterre. Dans les solutions de continuité verticale ou obliques des paupières, qui intéressent le bord libre de ces organes , il est de règle d'appliquer la première aiguille près de ce bord.

Le traitement après les opérations sera proportionné à la gravité de la lésion produite. Quelques lotions froides, des pédiluves, le soin de garantir l'œil des influences excitantes suffisent dans certains cas ; dans d'autres, on doit ouvrir la veine du bras, et avoir recours à toutes les ressources d'un traitement anliphlogistique énergique. On évitera de placer les sangsues sur les paupières , dont elles peuvent occasionner le boursouflement; il vaut mieux les appliquer derrière

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l'oreille qui correspond à la partie malade. A l'époque où j'éiais aliaché au service de M. le professeur Sanson, à l'ilùtel-Dieu, j'ai pratiqué deux fois, et pour des ophihalmies très aiguës , la saignée de l'artère temporale ; le soulagement m'a paru nul. Je crois que l'artériotomie doit être exclue de la pratique ophthalmologique; la compression que détermine l'application du bandage, à'il nœud d'emballeur, occasionne une congestion vers les yeux, très propre à anéantir les effets que l'évacuation sanguine a pu produire. Si on prescrit les pédiluves après les opérations sur le globe, il est plus convenable de les faire préparer avec des cepdres plutôt qu'avec la moutarde, dont les vapeurs peuvent irriter l'organe , et donner lieu à des éternumens , funestes surtout après l'opération de îa^ataracle par abaissement ou par extraction. Les mercuriaux à l'intérieur et à l'extérieur, la belladone et la jusquiame , les purgatifs, les dérivatifs cutanés^ rendent encore des services signalés , à la suite d'un grand nombre d'opérations, comme nous le verrons dans la suite.