II. ABAISSEMENT PAR KÉRATONYXIS

A. — Appareil instrumental.

Jœger pratique la réclinaison anîéro-postérieure avec une aiguille dont la forme et les dimensions sont analogues à celles de l'instrument de Beer, si ce n'est que la lance est légèrement recourbée sur le plat. Nous avons vu que Rosas abaissait par la sclérotique avec l'aiguille de Beer ainsi modifiée; il l'emploie également pour la dépression par la cornée,

(i) Gazette des hôpitaux, année i835, p. 3i8. (î) Gazette médicale, année i84o, p. 284.

mais dcsiro que la lance soil alors plus polilc. Cet oculiste se sert de l'aiguille à scU'roliconyxis , jusqu'à ce que cette partie de l'instrument ait sensiblement diminué de volume par le repassage , et l'affecte dès-lors à la réclinaison par la cornée. L'aiguille de Wallher {Pl. I, n" U, A et B), pourvue aussi d'une petite lance courbe, est moins courte que celle dont les professeurs de Vienne font usage.

Le docteur Sichel a consigné dans son ouvrage (1) quelques considéraiions utiles sur les dangers qu'entraîne la trop grande conicité des aiguilles, qu'on les engage dans l'œil par la cornée ou par la sclérotique. Ce praticien veut même, pour qu'elles ne tiraillent point et ne fatiguent pas les membranes, dans les divers mouvemens qu'on leur imprime, que la lige ait une forme rigoureusement cylindrique, depuis la lance jusqu'au point destiné à rester, pendant l'opération, au dehors du bulbe. Il faut se méfier aussi de l'extrême ténuité que quelques oculistes ont cru devoir donner aux aiguilles à kératonyxis, dans le but de ne causer à la cornée qu'une vulnération d'une petite étendue. La manœuvre est pénible et peu sûre avec des inslrumeus aussi flexibles.

B. — Manuel opératoire.

Le chirurgien s'assied devant le malade , dont la pupille aura dû être préalablement dilatée par une préparation narcotique ; il saisit l'aiguille de la main droite , s'il doit opérer l'œil gauche, de la main gauche, s'il doit opérer à droite. L'instrument est tenu entre les trois premiers doigts comme une plume à écrire, la convexité de la lance regardant en bas; vous aurez soin que le manche soit appliqué contre la face palmaire de ces doigts en plein , et non contre leurs extrémités^ près des ongles, position incommode et dans hfquclle la vacillation de l'aiguille s'opposerait à ce

(i) Sichel, loc. ciV.j p. 577.

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que la manœuvre fut exécutée avec toute la sûreté nécessaire. La pulpe de la seconde phalange du pouce est seule chargée de fixer l'instrument en avant ; elle repose sur lepau qui correspond à la concavité de la lance. Ce doigt est maintenu dans l'extension, tandis que l'index et le médius sont demi-fléchis sur le manche qui abandonne la main, à son bord radial , au niveau du pli qui sépare les deux premières phalanges de l'indicateur.

Trois temps composent la manœuvre : dans le premier, on introduit l'aiguille ; dans le second , on récline la cataracte; dans le troisième, on retire l'instrument. Nous supposerons qu'on opère à l'œil gauche.

Premier' temps. L'aide ayant soulevé la paupière supérieure et le chirurgien ayant déprimé Tinférieure, ce dernier présente son aiguille au globe que la lige ne doit point encore loucher, faisant suivre à celle-ci une ligne droite qui, se dirigeant obliquement de bas en haut et de droite à gauche, divise la cornée et la pupille en deux portions égales. L'instrument est tenu de telle sorte que la pointe ne dépasse que de 2 millimètres environ le limbe cornéal , la concavité de la lance tournée en avant, la convexité faisant face à la cornée , un des iranchans regardant en bas et à gauche, l'autre tranchant en haut et à droite. La face dorsale du pouce est dirigée en avant ; le petit doigt et l'annulaire, verticalement placés par leur région dorsale contre la joue, y prennent un point d'appui. Le creux de la main est donc tourné en avant et en haut , et l'avanl-bras est en supination.

C'est alors que l'opérateur imprime à ses trois premiers doigts un mouvement qui , faisant suivre de haut en bas à l'aiguille la ligne oblique que nous avons indiquée, en porte la pointe vers la portion inférieure et externe de la circonférence cornéalc; la lance rebrousse ensuite chemin, par un second mouvement en sens inverse des mêmes doigts, et la pointe, cheminant de bas en haut et de droite à gauche,

pique la cornée vers le milieu d'une ligne iiciive qui, parlant du centre de celte lunique, en traverse obliquement le quart inférieur externe {Pl. F, n° k). La lance franchit la chambre antérieure et l'ouveriure pupillaire, et va se placer contre la partie supérieure et interne de la crislalloïde antérieure, sa convexité en arrière, sa concavité en avant, un des iranchans en bas et à gauche, l'autre en haut et à droite; la cataracte, après ce premier temps, qui doit êlre effectué sans hésitation et par un coup sec , est obliquement croisée par l'aiguille, comme l'élaitla cornée avant la ponction. L'auriculaire et l'annulaire n'ont pas changé de position ; les trois premiers doigts ont seuls été chargés du maniement de l'aiguille.

Second temps {Pl. F, n° 5). Après avoir ébranlé l'appaevl lenliculaire, par quelques mouvemens de pression exercés sur sa face antérieure, ou le déprime , en portant de la joue vers le front le manche qu'on fait pivoter entre les dernières phalanges des trois premiers doigts. Pendant que son extrémité libre parcourt un arc de cercle de bas en haut et de droite à gauche, la convexité de la lance, qui suit une roule opposée, pèse sur la lentille , la fait basculer et la plonge, de haut en bas et de gauche à droite , dans la portion externe de la région inférieure du corps vitré.

Troisième temps. On maintient quelques instans la cataracte comprimée au fond du bulbe, puis on dégage lentement l'aiguille, directement de bas en haut, et en lui communiquant de légers mouvemens de demi-rotation sur son axe.

Telle est la manœuvre qu'a adoptée Jœger; elle s'exécute au globe droit suivant les mêmes principes. Dans celle de Rosas (œil gauche), l'aiguille pénètre à travers la cornée, au point ci-dessus indiqué, la convexité de la lance regardant en bas et à gauche, sa concavité en haut et à droite, l'un des tranchans en avant, l'autre en arrière. Dès que celte portion de l'instrumenl est entrée dans l'organe, Rosas im-

THAITEMEM' CH1HUKG1CA.L. IIÎJ

pi iuic au manche , qui continue à rester dans la même direction, un quart de rotation sur son axe, afin de mettre la concavité de l'aiguille en rapport avec la partie antérieure de la cataracte. Pendant qu'il efïectue la réclinaison , il le fait tourner sur lui-même, comme dans l'abaissement par scléroticonyxis , et de telle sorte que, quand la cataracte a alleinl le bas du globe , la convexité de la lance répond à la face antérieure du cristallin , face devenue supérieure.par le renversement; il ramène ensuite l'extrémité de l'aiguille dans la pupille où elle arrive, sa concavité dirigée de nouveau en arrière. Il fait enfin sortir la lance de haut en bas et de gauche à droite , la marque du manche regardant en bas et à gauche et un des tranchans tourné en avant, comme au moment de l'introduction de Taiguille.