CHAPITRE V

ENTROPION.

SECTION I

L'enlropion peut siéger aux paupières supérieure el inférieure en même temps, ou n'occuper que Tune d'elles. Il est total ou partiel, suivant qu'il affecte toute la continuité ou une partie seulement du bord libre; celte partie correspond le plus ordinairement à l'angle externe. Les conditions auxquelles il se rattache varient; il importe, avant de traiter, de savoir apprécier la forme pathologique à laquelle on a affaire; car un moyen , bon pour l'une, peut ne rien valoir pour l'autre.

Assez souvent, l'introversion dépend du relâchement de la paroi cutanée de l'organe. Si vous tendez, de bus en haut pour le voile supérieur, de haut en bas pour le voile inférieur, les plis que forme la peau, dans cette circonstance, vous ramenez le bord ciliaire dévié à sa direction naturelle. D'après M. Riberi , l'entropion des vieillards (entropium senilé) trouve une cause puissante dans l'affaissement des rideaux palpébraux, par suite de la consomption partielle du tissu cellulo-graisseux de l'orbite.

L'enlropion est parfois produit, à la paupière supérieure surtout, par le recoquillemenl du tarse, lésion ayant pour origine une blépbarite opiniâtre. Des ulcères ont, dans ce cas, profondément corrodé la marge ciliaire du tarse, et leur

cicatrisation a fait naître, au bord de la paupière, un resserrement, d'où estprovenue à la longue l'incurvation du fibrocartilage. Transversalement rétréci, déformé, calleux, ce boni ne revient pas à sa rectitude normale, quand vous refoulez vers l'arc orbilairo voisin la couche cutanée du voile, mais il reste tourné contre le bidbe.

L'enlropion peut être entretenu par un état spasmodique du muscle palpébral. D'après Chelius (1) : « la prédominance d'action de l'orbiculaire est une cause très importante et fréquente d'entropion ; on a tort de la mettre en doute, ou de croire qu'ici l'effet soit pris pour la cause, et que le spasme du muscle ne se déclare que lorsque l'œil est irrité par les cils renversés en dedans. Dans beaucoup de cas, l'état spasmodique de ce muscle est la cause déterminante de l'enlropion.» M. Florent Cunier, qui considère l'introversion comme liée le plus souvent aux contractions de l'orbiculaire (2), s'exprime de la sorte : « Ainsi que M. Chelius, j'ai remarqué que l'enlropion spasmodique est presque toujours la suite d'ophlhalinies éréihisliques accompagnées de pholophobie prolongée , et se montre surtout chez les personnes qui , malgré cet état, font, pour se servir de leurs yeux, des efforts qui augmentent le spasme et déterminent bientôt la contracture permanente des orbicul aires ». L'incurvation du tarse peut cire , suivant Rosas (3) , le résultat du spasme long-temps prolongé du muscle palpébral.

Dans d'autres circonstances, c'est le raccourcissement de la paroi conjonclivale qui donne lieu au roulement en dedans du bord libre. C'est ainsi qu'on le voit quelquefois déterminé par l'action d'agens corrosifs à la surface interne du voile, par l'extirpation d'une tumeur, avec déperdition con-

(i) Chelius, loc. cit., t. II, p. X29.

(2) Annales d'oculistique, t. V, p. 44 et 264.

(3) Rosas, loc. cit., t. II, p. 161, §323.

422 ENTROPION.

sidérable de la liinique muqueuse, elc. Le symblépharon peut être compliqué d'entropion ; il en est de même de l'anchyloblépharon partiel, notamment, d'après Rosas, quand il occupe l'angle externe. Une tumeur qui presse d'arrière en avant sur les limites orbitaires du fibro-cartilage, est susceptible encore d'amener l'entropion, en faisant basculer, d'avant en arrière, le bord ciliaire de la paupière.

Les accidens principaux que l'eniropion occasionne sont une ophthalmie chronique, avec larmoiement, flux muqueux abondant, photophobie, et souvent avec vascularisation et ulcération de la cornée; l'inflammation peut se propager des tissus superficiels aux tissus profonds, et l'œil se perdre par une foule purulente. Celte affection agit sur l'organe visuel d'une manière plus fâcheuse encore que le trichiasis simple, car aux froilemens exercés sur le globe par les cils dirigés en dedans, il faut joindre ceux que détermine le bord palpébral lui-même, engorgé, ulcéré, souvent garni de callosités. Dans quelques cas, peu fréquens d'ailleurs, la paupière, plusieurs fois roulée sur elle-même, forme un bourrelet qui contient dans son sein les poils ciliaires. Comme Rosas et beaucoup d'autres praticiens, j'ai vu l'entropion accompagner la phihisie du globe; il suffit, pour le faire cesser, de fournir un support aux voiles palpébraux, à l'aide d'un œil protliélique.

SECTION II

Les considérations qui précèdent sur les conditions pathogéniques de l'introversion des paupières, nous tracent la route que nous avons à suivre, dans l'exposition de ses moyens curalifs ; nous les diviserons en plusieurs groupes, suivant qu'ils tendent à obvier à l'un ou à l'autre des étals morbides ci-dessus énoncés.

ARTICLE PREMIER

DES PROCÉDÉS APPLICABLES A l'eNTROPION PAR RELACHEMENT DE LA PEAU PALPÉBRALE.

Quand l'allongement des tégumens est peu considérable, el surtout quand il n'est pas invétéré, il est permis de tenter l'emploi de topiques astringens et toniques. Demours était grand partisan d'un procédé qui consiste à appliquer, pendant quelques semaines, deux ou trois bandelettes de taffetas d'Angleterre, longues chacune de 40 , et larges de 13 millimètres, bandelettes qui doivent retenir le bord palpébral dans une rectitude continuelle, un de leurs bouts étant accolé à l'endroit de naissance des cils. Un malade dont parle cet oculiste (1), et qui, depuis quatre années, élait affecté d'un entropion, à la paupière inférieure gauche, en fut délivré, dans l'espace de vingt jours, par les bandelettes emplasliques; Demours apprit, dix ans après, que cet homme n'avait éprouvé aucune nouvelle atteinte de celte infirmité. « Un autre moyen, dit-il, dépend du malade seul ; il faut qu'il consacre à cet essai trois jours et trois nuits, après lesquels on l'abandonne, s'il n'a pas réussi; ordinairement, il faut moins de temps. Le malade, en se plaçant en face d'une glace, écarte, avec un de ses doigts, la paupière affectée, en ayant soin de ne pas la laisser rentrer, lorsqu'il est obligé de changer de position, car cet échec ferait perdre, en grande partie, le fruit du temps précédemment employé. Il faut qu'il reste la nuit assis dans son lit, ayant toujours son miroir devant lui, et qu'à son réveil, s'il a élé obligé de céder au sommeil, il reprenne sa paupière. Je ne crois point que personne ait indiqué avant moi ce procédé, qui m'a souvent réussi. J'ai vu son succès dépendre de l'intelligence du malade et de

(i) Demours, loc.cit., 1. 1, p. 106.

Wlk ENTROPION.

son envie de guérir ; j'en ai vu qui, pour ne pas lâcher leur paupière, ne prenaient que des alimens liquides. Au milieu de beaucoup d'autres exemples, je trouve dans mon journal celui d'une dame de 70 ans, qui était affligée de cette incommodité depuis quatorze ans, et qui en fut délivrée, par ce procédé, en deux jours et une nuit ; dans cet intervalle, elle ne se laissa aller au sommeil qu'une seule fois, et ne dormit que deux heures ». C'était dans le même but que, dans le plosis et l'entropion de la paupière supérieure, Fabrice de Hilden et Scultet attachaient des ligatures à la paroi externe de cet organe, à l'aide d'un emplâtre fortement adhésif, adaptaient un semblable appareil au front, puis nouaient les uns avec les autres les fils des deux emplâtres. Lawrence indique (1), pour l'introversion du voile inférieur, un fil métallique, double et vrillé, auquel on imprime la forme de la moulure d'une paire de lunettes; la partie médiane de l'appareil s'appuie sur le nez, et l'une des branches est disposée de telle sorte qu'elle comprime la paupière, dont elle renverse le bord libre en dehors; ce moyen, dit-il, réussit quelquefois. Middlemore y a eu également recours.

Les procédés que je viens d'indiquer et qui agissent plus, â mon avis, sur le muscle orbiculaire que sur la couche externe, ne valent pas, dans la très grande majorité des cas, ceux qui tendent à la destruction partielle des tégumens allongés. On en effectue le raccourcissement par les caustiques ou l'instrument tranchant.

L'application du fer rouge sur la peau palpébrale, que les chirurgiens arabes recommandent, est de nos jours abandonnée généralement; on lui a substitué avec raison la cautérisation potentielle. L'acide sulfurique concentré mérite d'être conseillé; son emploi pour celle destination constitue la méthode d'Helling. Un grand nombre de praticiens,

(i) Lawrence, ioc. cit. , p. 275.

Quadri et lliberi enlrc autres, lui doivent de fort belles cures ; nous en avons nous-mêmes reiii é plusieurs fois les plus heureux effets. M. Canon du Villards a parlé dans son ouvrage (1) d'une dame de Lyon qui, affectée, depuis quatre années, d'un entropion à la paupière inférieure droite, fut soumise par nous à ce procédé ; la guérison, obtenue il y a six ans, à l'aide de quatre cautérisations, s'est maintenue d'une manière parfaite.

On procède à l'application du caustique de la manière suivante. Le malade étant assis, la tête contenue par un aide, et la paupière ayant été essuyée avec un linge sec, le chirurgien promène sur les téguinens, à 2 ou 3 millimètres environ du bord libre, et dans la direction d'un angle à l'autre, un morceau de bois délié ou un pinceau que l'on a trempé dans l'acide sulfurique. La quantité d'acide employée doit être très faible; sans cette précaution, comme il arrive souvent que les voiles palpébraux se contractent avec force, au moment où ils ont été surpris par l'agent corrosif, le liquide pourrait se porter au bord ciliaire ou pénétrer dans l'œil. L'application sera réitérée à plusieurs reprises différentes, séparées l'une de l'autre par quelques minutes; l'opération est achevée, lorsque la partie en combinaison avec l'acide est devenue blanche, et que la peau crispée lire légèrement en dehors le bord palpébraL La longueur et la hauteur de la région qu'on cautérise, se règlent d'après l'étendue et le degré de l'introversion. I! n'y a aucun pansement à faire; quelques fomentations froides préviendront une réaction trop vive. Si , après la chute de l'eschare, le raccourcissement produit semblait insuffisant, il faudrait procédera de nouvelles cautérisations, jusqu'au rétablissement permanent de la rectitude de l'organe.

La méthode d'IIeiling ne doit être mise à exécution que

(i) Carron du Villards , loc.cit , t. I, p. 3ij.

426 ENTROPION.

quand les conditions morbides de la paroi externe permettent d'espérer qu'on pourra en détruire, en quelques cautérisations, la portion excédante; elle est surtout avantageuse dans l'enlropion partiel ; mais si l'allongement est porté à un haut degré, l'excision des tégumens, si bien décrite au livre vu de Celse, fournira des résultats plus prompts et plus sûrs. On pratiquera celte opération d'après les principes exposés dans le chapitre qui précède. Lafaye (1), Marc-Antoine Petit (2), Velpeau (3), etc., soulèvent la portion de peau surabondante, traversent la base de ce repli par plusieurs fils, retranchent ensuite ce dernier, et terminent en nouant les fils destinés à la coaptation des lèvres de la plaie ; le docleur Stiévenart (de Mons) , qui préfère ici la suture entortillée (4), implante également les liges métalliques, avant la résection du lambeau. Jauin a consigné dans son ouvrage (5) l'observation d'une dame qui, affligée aux quatre paupières d'un entropion par relâchement des tégumens externes, était depuis long-temps privée de l'usage de ses yeux ; les douleurs qu'elle éprouvait à une lumière vive la faisaient parfois tomber en syncope. Janin enleva un fragment cutané au voile supérieur droit, et réunit la plaie par la suture; il fit, le treizième jour, la même opération à la paupière inférieure de ce côté, puis l'appliqua successivement à chacune des paupières gauches, à mesure que chaque cicatrice était formée ; quelques topiques, dont l'emploi fut continué deux mois, achevèrent la cure, en rétablissant par degrés la diaphanéilé cornéale.

Procède de Janson. Au lieu d'exciser les tégumens paral-

(i) Pellier, loc. cit., t. Il, p. 147.

(2) Marc-Antoine Petit, loc. cit., p. 178.

(3) "Velpeau, loc, cit., t. III, p. 36o.

(4) Annales d'oculistique, t. IV, p. 84.

(5) Janin, loc. cit., p. 36y.

lèlemcnt au bord libre, comme on l'a fait depuis Celse, Janson (de Lyon) préfère les réséquer perpendiculairement à ce bord, mode d'opérer que M. Lislïanc a employé plusieurs fois avec succès, à la Pilié (1). Ce professeur, après avoir formé un repli vertical aux dépens de la paroi externe de la paupière, prescrit à un aide d'engager l'une des exlrémilés de ce repli entre les branches d'une pince à disséquer, tandis que le chirurgien en saisit l'autre extrémité avec une pince semblable ; le fragment, convenablement tendu, est retranché avec des ciseaux courbes sur le plat; la section doit aller jusqu'aux cils. M. Lisfranc qui a ensuite recours à la suture entortillée , à l'aide de trois ou quatre épingles , les laisse en place, jusqu'à ce qu'elles tombent d'elles-mêmes, en lacérant les lissus; on a de cette manière, dit le docteur P. Boyer, trois ou quatre petites plaies transversales, suivant le nombre de points de suture que l'on a pratiqués, lesquelles en se cicatrisant, contribueront, en même temps que la section verticale , à porter le bord libre en dehors.

Procédé de Brach. L'opération que nous allons décrire a été proposée par son auteur, en 1837 (2). Une incision transversale est faite d'abord aux tégumens, vers l'arc supérieur ou inférieur de l'orbite, suivant qu'on opère à l'une ou à l'autre paupière. Puis, on pratique deux autres sections qui , n'intéressant également que la peau et convergeant entre elles, du bord adhérent du voile au bord libre, commencent chacune à l'une des exlrémilés de la solution de continuité horizontale, pour se terminer à une petite distance de la ligne des cils. Ces trois incisions, dont l'ensemble représente un triangle à sommet fortement tronqué, doivent être effectuées de telle sorte que la région cutanée comprise entre

(i) Gazette médicale, année 1 832, p. 568 (Article de M. P. Boyer, ancien prosecteur de M. Lisfranc).

(a) E. Ze\s,loc.cit., p. 392; § 348.

428 ENTROPION.

elles ait 12 millimètres environ à sa base et 6 millimètres à son sommet. Le lambeau ayant été détaché par la dissection jusqu'à son pédicule voisin des cils, pédicule resté intact, puisque aucune incision n'y a été faite, on retranche, avec des ciseaux droits, à la base du fragment décollé et dans toute la continuité de cette dernière, autant de peau qu'il est nécessaire pour obtenir le redressement du bord palpébral, et l'on réunit par la suture la base nouvelle à la lèvre cutanée qui lui correspond; on peut encore, si on le juge utile, fixer par la suture les marges latérales du lambeau aux bords qui les avoisinent, à droite et à gauche. Ce dernier, suivant M. Brach, se cicatrise avec rapidité dans ses nouveaux rapports, sous l'influence du repos absolu auquel doit être soumis le malade et d'un appareil de pansement propre à empêcher les mouveinens des paupières, et l'entropion , qui a disparu par la diminution qu'a subie la paroi cutanée de l'organe, ne pourra presque jamais se reproduire, à cause des connexions modulaires qui s'établissent entre le lambeau et les parties sous-jacentes; cet avantage rend , d'après lui, son procédé supérieur à l'excision par la méthode ordinaire. Il pense aussi que la même opération peut être utile dans le trichiasis simple et dans la blépharoptose, sans introversion de la paupière.

Procédé de M. Florent Cunier (1). On engage entre les branches d'une pince à enlropion un repli tégumentaire transversal, assez volumineux pour faire cesser l'introversion, et on traverse la base de ce bourrelet, sur plusieurs points de sa continuité, par des épingles à insectes (épingles de Carlsbad), qui doivent en même temps embrocher quelques libres de l'orbiculaire ; cela fait, on élreint contre chacune des épingles la portion cutanée saisie , au moyen d'un fil ciré, qu'on

(i) Annales d'oculistique, t. IV, p. 83. Voyez aussi la fig. 4 de la planche annexée à la troisième livraison du tome V,

TR.UTEMENT CHIRURGICAL. ^29

dispose autour de la lige métallique, comme pour la suture entortillée; on termine en excisant successivement avec des ciseaux les morceaux de peau étranglés. Le but de M. Cimier, dans celle opération , est de créer plusieurs brides qui , soudant la paroi cutanée de la paupière au muscle sous-jacent, forment obstacle à l'inversion du bord libre. Chez Chapelle qui, ainsi que d'autres malades, dut sa guérison à ce procédé, on appliqua, au voile inférieur, trois épingles qui tombèrent le cinquième jour, laissant trois cicatrices adhérentes, de 2 millimètres environ de diamètre, et suffisantes pour maintenir l'organe dans sa rectitude naturelle.

ARTICLE II

DES PBOCÉDÉS APPLICABLES A l'eNTROPION PAR RECOQUIL- LEMENT DU TARSE.

Parmi les moyens chirurgicaux qui se rattachent à l'introversion de la paupière par le racornissement de son fibrocanilage, le procédé suivant, c'est-à-dire l'opération de Crampton modifiée par Guihrie, d'après quelques-uns, par W. Adams, suivant Kosas, est, sans aucun doute, celui qui mérite le plus d'être recommandé; Rosas et Jœger ont eu lieu de s'en louer, chez un grand nombre de malades; nous le décrirons tel que le dernier professeur l'exécute à la paupière supérieure, qui le réclame plus particulièrement, et tel que nous l'avons plus d'une fois pratiqué sous sa direction.

Les instrumens nécessaires sont : 1° une pince anatonip» que ordinaire ; 2° les pinces à bascule d' Adams (PL III, n° h) ; 3° un petit bistouri convexe sur le tranchant (PL IV , n° 23); Zi° de forts ciseaux droits, à extrémité mousse. Kosas se sert des ciseaux à bec de grue (PL III, n" 7).

Manuel opératoire. Il comprend quatre temps. Dans le premier, on fend partiellement la paupière par deux sections verticales; dans le second, on divise transversalement le