LÉSIONS TRAUMATIQUES DES PAUPIÈRES ET DE LA RÉGION PÉRI-ORBITAIRE

Les paupières peuvent être blessées par des instrumens tranchans, piquans ou contondans; elles peuvent devenir le siège de corps étrangers, de plaies envenimées, de brûlures; les lésions traumatiques de la région sourcilière et de la joue peuvent exercer une influence sur les dispositions de ces voiles.

Les divisions des paupières par des armes tranchantes sont superficielles ou pénétrantes; verticales, obliques ou transversales.

On a donné le nom de coloboma de la paupière à une solution de conlinuitépar laquelle cet organe se trouve fendu en deux segmens latéraux. Le coloboma est tantôt congénial, tantôt traumalique. Le coloboma, comme vice de première conformation , est rare ; c'est une espèce de bec-delièvre à la paupière; chez le malade Judocus, âgé de trois ans, qui fut opéré par le docteur Florent Cunier (1), la fente, en V allongé, s'étendait de la partie moyenne du voile inférieur droit à l'arc osseux correspondant; ses branches, longues de 8 millimètres et renversées vers leur extrémité supérieure, présentaient, dans ce point, un écartement de U millimètres; toute l'étendue de ce canal était garnie parla conjonctive palpébrale, qui y était gonflée et rouge; les

(i) annales d'oculli tique, t. VII, p. 10.

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larmes tombaient sur la joue, incommodité qui s'exaspérait surtout, lorsque l'enfant s'exposait au vent. Quand le coloboma traumalique est invétéré , ses lèvres se sont cicatrisées isolément, et de là résulte une anfractuosité semblable à celle du coloboma congénital; s'il affecte une grande partie du corps du voile, il peut avoir pour conséquence la souffrance du bulbe, par suite de l'exposition de ce dernier aux impressions atmosphériques.

Lorsque la paupière a été divisée par un instrument tranchant, la plaie doit être réunie aussitôt que possible. On ne saurait assez s'attacher à éviter le travail suppuratif, d'où pourraient provenir des cicatrices difformes et un changement dans la direction de l'organe.

La section ne comprend-elle que le tégument externe, les bandelettes emplastiques suffiront, quelle que soit la direction de la plaie.

Si la lésion intéresse toute l'épaisseur de la paupière , y compris le bord libre, les fibres du muscle orbiculaire, coupées en travers, maintiennent dans l'écarlement les lèvres de la solution de continuité, qui ne peuvent être exactement affrontées qu'à l'aide de la suture. M. Poirson, chirurgien de l'hôpital militaire du Gros-Caillou, effectua toutefois la réunion par de simples bandelettes, et obtint une guérison sans difformité, chez un cuirassier qui, dans une querelle, eut la paupière inférieure fendue par un coup de sabre, de telle sorte que la moitié interne de ce voile pendait sur la joue, laissant à découvert le lac lacrymal de J.-L. Petit; l'auteur de l'observation (1) ajoute qu'il accorde, dans de telles circonstances, la préférence à la suture sanglante, opinion que je partage entièrement. C'est la suture entortillée qu'on emploie le plus communément, dans des cas pareils; on aura égard, dans la pose des camions, à la règle mentionnée

(i) Gazette des hôpitaux, année 1 837, p. 7.

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page 9 (1); ils ne seront maintenue en place que jusqu'à rétablissement d'une agglutination solide (de deux à trois jours, d'après Jùngken) ; passé ce terme, on se bornera à appliquer des bandelettes. Quand la division palpébrale est congéniale ou lorsqu'il s'agit d'un coloboma traumatique ancien, il faut saisir successivement, avec des pinces, les bords calleux de la plaie et les exciser, avec des ciseaux, pour procéder ensuite à la suture (2); la tension incommode qui succède à la cicatrisation se dissipera peu-à-peu d'ellemême , à moins que les tissus n'aient éprouvé une forte déperdition de substance.

Le fait suivant, exlrait de la pratique de Pelit (de Lyon), offre de l'intérêt, et tend à confirmer la doctrine de M. Serre (de Montpellier) signalée page 698. Au commencement de novembre 1795 , un tambour est frappé d'un coup de sabre nui détache la paupière supérieure gauche; froide, repliée sur elle-même et pendant, par un léger lambeau, à l'angle externe de l'œil, elle ne fournit que peu d'espoir pour la

(i) Pour éviter la petite échancrure qui subsiste parfois au bord palpébral, quelque soin qu'on ait mis à établir le premier point de suture le plus près possible de ce bord, Dupuytren, dans les divisions profondes du voile supérieur, y compris le bord libre, embrassait les cils les plus rapprocbés des lèvres de la plaie dans une ligature qu'il s'effoiciit de placer très près des racines de ces poils, ou liait isolément cliacun des groupes ciliaires les plus voisins de cbaque bord de la section, entrecroisant ensuite les deux fils et les assujettissant, sur la région limitrophe, avec une bandelette.

(2) Chez l'enfant, dont il a été question plus haut, la laxité de la paupière permit à M. Cimier d'appliquer, au lieu de la suture entortillée, deux points de suture simple, comprenant toute l'épaisseur du voile, l'un vers le bord supérieur, l'autre vers le bord inférieur du fibro— cartilage. Les fils furent retirés le cinquième jour, et l'on continua } pendant huit ou dix jours encore, les bandelettes agglutinatives. Le malade guérit.

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réunion. « .le la tentai cependant, tlit Marc-Antoine Petit (1), à l'aide de Huis points de suture entrecoupée, placés à quelques lignes de dislance les uns des autres, et noués sur de petits bourdonnels de charpie ; elle eut lieu au cinquième jour, à l'exception de l'extrémité du lambeau qui, trop contus, ne put se réunir au grand angle, et laissa, dans ce point, le globe à découvert. Quand le malade sortit de l'hôpital, sur la lin de décembre, la cicatrice était parfaite, et la paupière commençait à se mouvoir sur l'œil ; depuis, elle a recouvré la liberté de tous ses mouvemens. »

Les plaies par incision de la commissure palpébrale interne ou externe réclament également qu'on en effectue la cooptation par des bandelettes, et au besoin, par la suture entrecoupée.

Les blessures des paupières par des instrumens piquans guérissent habituellement avec rapidité et sans difformité, quand l'agent traumalique n'a borné son action qu'aux tissus de ces voiles; mais la pointe d'une épee , d'un lleuret, d'un poinçon, etc., a-t-elle fait irruption dans l'orbite et atteint les vaisseaux de celle cavilé, le périoste orbilaire, continuation de la dure-mère cérébrale, etc. , on a à redouter un épanchement sanguin dans cette enceinte, le phlegmon de l'orbite, des accidens encéphaliques, etc.; l'issue est fatale, si le corps vulnérant a franchi les parois osseuses et blessé le cerveau. On a vu des plaies très petites et fort bénignes en apparence entraîner les conséquences les plus funestes. Un militaire, par exemple, est atteint d'un coup d'épée, vers le bord adhérent de la paupière inférieure droite; la plaie légère se cicatrise au bout de quatre jours ; mais, dès le lendemain de l'accident, cet homme éprouve un violent mal de lêle, du côlé correspondant à la blessure, ainsi qu'un peu de douleur au bras gauche, qui devient presque incapable de se

i Maie-Antoine Petit ,loe, cit., \>. tg5.

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remuer; il meurt hémiplégique, au boni de trois mois. A l'autopsie, Petit (de Namur) trouve les os de l'orbite non fracturés; mais un vaste abcès occupe, du côté droit, la portion antérieure et inférieure du cerveau, adhérent dans ce point à la dure-mère; chose remarquable, le malade avait joui, jusqu'à sa mort, de la plénitude de ses fonctions intellectuelles , et la vision n'avait subi aucune atteinte. On peut , sous ce dernier rapport, rapprocher de l'observation de Petit le fait de ce jeune homme, dont parle le docteur Gama (1), et qui, voulant mettre fin à ses jours , loin du toit paternel , loue, pour vingt-quatre heures, une chambre aux environs du Val-de-Grâce et se tire un coup de pistolet , après avoir placé le bout du canon vers l'angle interne de l'œil gauche. Un sous-aide de l'hôpital accourt auprès de ce malheureux, qui avoue paisiblement l'acte auquel il s'était livré; il n'y avait qu'une petite plaie à la paupière. On crut d'abord, vu l'absence des accidens, que le projectile s'était logé dans les environs de l'orbite, mais un stylet porté dans la solution de continuité palpébralc s'engage profondément vers le cerveau. Les fonctions intellectuelles, motrices, etc. , se maintinrent dans leur intégrité, jusqu'au moment fatal, qui survint quarante-et-un jours après l'événement; la balle fut rencontrée dans la cavité encéphalique, au-dessous de la valvule de Vieussens.

Une chute sur un corps dur et raboteux, un coup de bâton, un coup de pied de cheval, etc., peuvent donner lieu à des plaies à lambeaux des paupières; on aura d'autant moins d'espoir de rétablir la forme de l'organe qu'il y aura eu plus de déperdition de tissus et plus de parties assez meurtries pour que leur élimination soit inévitable. Le sang arrêté, on s'efforce de ramener les lambeaux dans leur situation naturelle et de les y soutenir par la suture, des bandelettes,

(i) Gama , Traité des plaies de tête, ae éd t. Paris, 1 8 3 5 , p. 3tj<>.

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un bandage approprie; si des fibres du muscle orbiculaire ou d'autres portions de tissus ont été assez lacérées pour ne pouvoir pas être conservées, on les retranche à l'instant même. Les paupières seront maintenues rapprochées l'une de l'autre et convenablement tendues. Dès que des collections purulentes se manifestent, on doit leur fournir un écoulement au-dchors.

L'un des effets les plus communs de l'action d'un corps contondant sur les paupières est l'ecchymose; elle peut se propager jusqu'à la conjonctive sclérolicalc. Bleus et livides, les voiles palpébraux sont parfois assez gonflés pour cacher entièrement le globe et résister à l'action musculaire; Lawrence nous apprend que, dans les combats des boxeurs anglais, les témoins sont dans l'usage de scarifier, avec la lancette, les paupières infiltrées de sang, ce qui fournit au boxeur le triste avantage de distinguer son adversaire et de continuer plus long-temps la lutte. J'ai donné, l'année dernière, des soins à une petite fille qui, jouant avec un de ses compagnes, fut se heurter le front contre un mur; il n'y eut d'abord, au-dessus de la racine du nez , qu'une bosse sanguine considérable ; mais, quarante-huit heures après, les paupières inférieures devinrent ecchymosées, les supérieures demeurant libres; les dernières traces de l'épanchement avaient disparu au bout de quinze jours. Les voiles palpébraux ainsi affectés seront couverts de compresses imbibées d'eau froide ou d'une solution d'acétate de plomb; la guérison a lieu d'ordinaire sans autre traitement; il est fort rare qu'on se voie obligé de recourir à de légers débridemens , avec la lancette, qui, dans tous les cas, doivent être effectués suivant le sens des fibres du muscle orbiculaire.

Nous avons parlé, au chapitre ix du précédent livre, de l'irruption des corps étrangers vers la paroi interne des paupières; on est moins souvent consulté pour des particules vulnérantes (épines, échardes, etc.) qui ont pénétré à Ira-

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vers leur surface externe. Elles deviennent d'aulres fois le siège de plaies envenimées qu'ont occasionnées des piqûres d'insectes ; la tuméfaction phlegmoneuse produite par celles de l'abeille, de la guêpe, etc., a, dans quelques cas, été suivie de la suppuration et même de la gangrène de ces voiles. Ces animaux portent un dard muni, à sa base, d'une vésicule remplie de venin, dont l'aiguillon est le conducteur; si l'on oblige la mouche à se retirer brusquement, dit le docteur Rognetla, l'aiguillon, qui est comme accroché, se rompt et reste dans la plaie. Cet ophthalmologisie rapporte (1) qu'un postillon, ayant culbuté d'un coup de fouet une ruche qui se trouvait sur son chemin , fut atteint d'une telle quantité de piqûres , aux paupières et sur toute la face , qu'il ne tarda pas à succomber, en proie à des accidens encéphaliques. Les morsures des scorpions, dans les pays méridionaux, sont beaucoup plus graves {voyez page 472); à Conslantinople, où j'ai long-temps séjourné , il n'est pas rare de voir ces animaux apparaître dans les appartenons, et ils inspirent, en général, une grande frayeur.

Lorsqu'on est appelé pour la piqûre d'une abeille, d'une guêpe, il faut en rechercher le dard, en s'armant, au besoin, d'une loupe, et l'extirper; la pince à trichiasis de Béer peut convenir dans ce but ; on applique un peu d'huile sur la partie piquée et l'on prescrit des fomentations froides. Si l'inflammation se développe, malgré ces premiers soins, on la combat, comme il a été dit pages 370 et 371.

Les paupières peuvent être brûlées à des degrés qui varient. Les gaz enflammés, l'eau bouillante, l'alcool en combustion, n'occasionnent habituellement que la rubéfaction de leur paroi cutanée, avec ou sans développement dephlyctènes, tandis que les acides minéraux, surtout à l'état d ebullition, les métaux iiicandescens ou en fusion, donnent lieu à

(i) Rognetta , /oc. cit., |>. ofi.

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des mutilations plus profondes] et amènent très fréquemment la mortification du derme, et- par suite l'ectropion ou la Iagophlhalniie, après que l'inflammation éliminatoire a séparé les eseharcs d'avec les tissus vivans. On a vu , chez de jeunes sujets, chez des gens affligés d'épilepsie, etc., des chutes suides charbons ardens déterminer la carbonisation de ces voiles (1).

La première indication est de couvrir la région brûlée de fomentations résolutives (eau de Goulard, etc.) et de prévenir, dans les cas de quelque gravité, les accidens cérébraux (2). La cicatrisation des plaies doit être surveillée avec une attention scrupuleuse. On s'efforcera, par l'extension permanente des parties, de rendre le raccourcissement aussi faible que possible ; si les bords libres sont ulcérés l'un et l'autre, on fera en sorte d'éviter Tanchyloblépharon. Flus lard, quelqu'une des opérations décrites aux chapitres Ectropion, Blepharoplaslie, etc., peut devenir urgente.

(i) Consultez, pour un fait intéressant de ce genre, Demours, t. II, observation 144.

(2) MM. Roche et Sanson (Pathologie médico-chirurgicale, t. IV) conseillent , dans toutes les brûlures d'une certaine étendue, et quel qu'en soit le siège, d'appliquer, immédiatement après l'accident, delà glace sur la tète. « Par ce moyen, disent-ils, on fait assez promptement cesser la douleur dans la partie brûlée, et le plus ordinairement, elle disparait sans retour. Il n'est pas besoin que cette application soit très prolongée; une heure ou deux suffisent communément, et l'on doit retirer la glace quelques instans après la cessation de la douleur , qui ne se fait, en général, pas long-temps attendre. La brûlure parcourt ensuite ses périodes comme une inflammation et une plaie ordinaires, sans être davantage accompagnée de ces douleurs intolérables, qui donnent souvent lieu à des accidens cérébraux de la plus grande gravité, ou qui tuent promptement par leur seule violence. C't^t à M. lombard , praticien de la capitale, que nous devons cette heureuse inspiration thérapeutique. L'efficacité de ce moyen est vraiment remarquable. »

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Les plaies par instrumens tranchans des régions sus et sous-orbitaires guérissent habituellement fort bien par le secours seul de bandelettes; il convient néanmoins, dans certains cas, de recourir à la suture entrecoupée, dont on multiplie les points, suivant que le besoin le réclame, notamment, quand une solution de continuité, longue et profonde , occupe transversalement la région du sourcil ; il sera souvent utile de raser celui-ci , partiellement ou en totalité. Jûngken fait observer (1) qu'il arrive quelquefois que le fond d'une plaie transversale de celte dernière région entre en suppuration, pendant que sa superficie se ferme, d'où il peut résulter que le pus fuse dans l'épaisseur de la paupière supérieure, au moment où l'on s'y attend le moins, et rend nécessaire l'établissement d'une conlre-ouverture.

Dans les cas où les régions qui avuisinent l'orbite ont eu à subir un choc violent, l'état des surfaces osseuses devra, entre autres complications, attirer l'attention du chirurgien. C'est ainsi que l'os de la pommette peut être brisé, souvent avec dépression des fragmens vers le bulbe oculaire et déformation de la base de l'orbite. Les fractures de l'arc orbilaire supérieur intéressent tantôt la région occupée par les sinus frontaux, circonstance dans laquelle il se manifeste très fréquemment un emphysème des paupières , tantôt l'apophyse orbilaire externe, comme Marc-Antoine Petit (2), Carron du Villards (3) et d'autres en relatent des observations; on a vu des fêlures s'étendre sur la voûte de l'orbite, de l'arc supérieur de cette cavité à la fente sphénoïdale. Un projectile lancé par la poudre à canon, un coup de pied de cheval , une chute sur la face, etc. , peuvent encore, en brisant et écrasant les os carrés du nez et l'apo-

(i) Jiïngken, loc.cit., p. ^85.

(2) Marc-Antoine Petit, loc. cit., p. a a 9.

(3) Carron du Villards, loc. cit., 1. 1, p. 46:.

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physe montante du maxillaire supérieur, produire des difformités choquantes et un dérangement dans l'excrétion des larmes, par l'effet de la déformation du canal osseux qu'elles sont destinées à parcourir.

Des cicatrices adhérentes, profondes, fréquemment accompagnées d'ectropion, sont une suite commune des plaies de la région péri-orbilaire compliquées de fractures des os. Dans quelques cas où l'os malaire avait été déprimé vers la cavité de l'orbite, on a réussi à le ramener à sa position naturelle, en agissant sur les bords de l'os ; dans d'autres où il y avait, en même temps, solution de continuité aux légumens, le bout du manche d'une spatule, un levier quelconque, inlro duilsà travers la plaie, ont utilement concouru à l'obtention de ce but. Lorsqu'une percussion directe a fait éprouver aux os propres du nez un écrasement vers les fosses nasales, on doit, suivant Richerand (1) et la plupart des chirurgiens, porter dans les narines, sitôt après l'accident, une sonde de femme ou tout autre corps approprié, avec lequel un refoule, d'arrière en avant, les pièces enfoncées, pendant que les doigts de l'opérateur contribuent extérieurement à la réduction ; si lesfragmens se déprimaient de nouveau, après celle manœuvre, il deviendrait nécessaire, suivant les mêmes auteurs, d'en soutenir la face postérieure avec des bouts de sonde de gomme élastique, que l'on engage à travers les narines, dans la direction de la voûte nasale. Dans toutes les fractures du nez avec enfoncement, M. Rognetta conseille (2) de conduire dans le canal nasal , par son orifice inférieur, la sonde de Gensoul , et de l'y maintenir , pendant quelque temps, en place.

On a dit qu'une amaurose pouvait succéder à la lésion du nerf frontal, après une blessure dans la région sourcilière.

(i) Richerand, Xosographie et thérapeutique chirurgicales , t. II. (î) Rognetta , loc. cit. p. 5o.

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Ce n'est pas la lésion de ce nerf, dénué de rapports anatomiques directs avec le nerf optique et la rétine, qui me paraît avoir perverti la vision, dans nn très grand nombre des exemples cités; l'altération visuelle provenait, à mon avis, de désordres que la commotion avait suscités dans le cerveau, quelquefois même de l'ébranlement de la rétine, avec ou sans déchirure de son tissu , par le fait de la commotion du bulbe. Dans d'autres cas, l'affaiblissement traumatique de la vue n'est que l'effet de l'éblouissement qui accompagne la mydriase, parla souffrance de la troisième ou de la cinquième paire, sans qu'il y ait paralysie de la rétine; faites regarder l'œil malade à travers un petit trou pratiqué dans une carte, de manière à lui fournir artificiellement une pupille munie de dimensions moyennes, au lieu de la prunelle agrandie outre mesure dont il est pourvu, et vous constaterez, à l'instant même, une amélioration dans le mode de perception des objets. Si les sternutatoires ont parfois triomphé du mydriasis, c'est qu'ils ont stimulé les contractions languissantes de l'iris, par l'intermédiaire du nerf nasal et de la branche de la cinquième paire qui aboutit au ganglion ophthalmique ; les observations anatomiques de Shlemm (voyez page 12) nous expliquent le mécanisme suivant lequel agit, dans les mêmes circonstances, la cautérisation de la cornée, procédé dont M. Serre (d'Uzès) a retiré de précieux effets (1).

Les plaies simples, par piqûre ou incision des parois du

(i) Dans la mydriase sans lésion de la rétine, M. Serre (d'Uzès) touche la cornée, près de son union à la sclérotique, avec un crayon pointu de nitrate d'argent , et réitère cette application quand l'irritation produite par la cautérisation précédente a disparu. « Il a reconnu, disait Demours, clans un rapport adressé à l'Académie de médecine, que ce moyen était un excitant plus puissant et plus utile que tous ceux qu'on a employés jusqu'ici; il rapporte quatre observations à l'appui de sa méthode de traitement; les commissaires de l'Académie en ont l'ait l'emploi; ils citent trois observations de guérison qui leur sont pro-

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tac, se ferment d'ordinaire avec facilité, sous l'influence d'un pansement adhésif (voyez fistule lacrymale); mais si ces parois ont été fortement contusionnées ou lacérées, elles peuvent devenir le siège de suppurations, qui entraînent la fistule de ce réservoir, l'exlroversion de la paupière inférieure, vers le grand angle, etc.