CHAPITRE XIV

Les tumeurs développées dans la fosse orbitaire sont désignées sous la dénomination générique ù'orbiiocè/es. Elles offrent des formes variées, dont le diagnostic est l'un des points les plus épineux de la pathologie ophlhalmique (1).

Ces affections, quelle que soit leur nature, ont pour caractère spécial et commun de propulser le globe hors de sa cavité naturelle (exophthalmie ou exorbitisme), en le refoulant vers le point opposé à celui qu'elles ont élu pour siège. L'extrusion est tantôt directe et tantôt oblique. Il est facile de prévoir les autres accidens que peuvent occasionner ces lésions. L'un des plus communs est famaurose, qui reconnaît ici généralement pour cause le tiraillement du nerf opiique. De nombreux faits démontrent que la cécité amaurotique peut cesser et la vision reprendre son énergie, dès qu'on est parvenu à ramener le bulbe à ses limites primi-

(i) Les caractères de ces tumeurs ne se dessinent avec quelque netteté que quand elles se développent de prime abord près l'ouverture antérieure du cône orbitaire, ou quand, nées plus profondément , elles deviennent, en grossissant, sous-palpébrales; mais, lorsqu'elles occupent le fond de l'orbite et que le déplacement du bulbe est le seul indice de leur existence, elles échappent à nos sens, quelque exercés qu'ils soient, et leur nature ne peut être, le plus souvent , que soupçonnée, d'après quelques circonstances concomitantes.

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tivcs pur la guérison de la tumeur; c'est ce qui a fait dire à Delpcch que quelque délicate que soit ou que paraisse être la structure d'un nerf, et notamment, celle du nerf optique, son tissu peut subir un certain degré, et même un assez haut degré d'allongement , qui produit une suspension passagère de ses fonctions, sans qu'il en résulte une altération définitive de sa substance. Dès l'instant où les voiles paîpébraux commencent à ne plus soustraire l'œil aux influences extérieures, l'on voit survenir des ophihalmics de toute espèce, le pannus, l'exophllialmie fongueuse, quelquefois même la dégénérescence cancéreuse de l'organe. Habituellement, les phénomènes morbides apparaissent avec lenteur, parce qu'ils sont liés à des affections presque toujours chroniques. Lorsque le bulbe est repoussé vers l'une des parois de la cavité qui le contient, une diplopie existe ordinairement dans le principe.

Les accidens dont nous venons d'esquisser le tableau peuvent surgir encore sous l'influence de lésions primitivement formées dans les cavités circonvoisines, mais qui, en se développant, ont fait irruption dans l'enceinte orbitaire, ou l'ont rétrécie, en en refoulant les parois vers le globe. Les annales de la science nous offrent, par exemple, quelques faits peu nombreux d'exorbitisme dépendant de fongus de la dure-mère. Chez une jeune fille de Chartres, dont Louis relate l'observation dans son Mémoire (1), une double exophthalmie était associée à une protubérance douloureuse siégeant à chaque région temporale; la plus considérable, qui était à gauche, avait le volume de la moitié d'un œuf. Celte dernière tumeur ayant été ponctionnée, dans l'idée, est-il dit dans le Mémoire, qu'un fluide quelconque, qu'on ne pouvait aisément distinguer à travers le muscle crotaphile,

(i) Louis, Mémoire sur les tumeurs jonguvuscs de la durc-min. (dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie, édit. cit., t . VI, ». /»<■>■',).

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communiquait avec l'orbite et donnaii lieu a la saillie du bulbe, l'enfant succomba. Philippe, chirurgien de Chartres,

envoya la pièce pathologique à l'Académie de chirurgie : « La dure-mère, dit Louis, était fongueuse et les os étaient altérés, non-seulement à l'endroit des tumeurs temporales, mais sur la fosse orbilaire, cl c'était par la végétation carniforme qui s'y prolongeait que les yeux étaient prolubérans. » Des affections des sinus frontaux peuvent encore engendrer l'exorbilisme. Tel était le cas de ce jeune homme dont parle Lcvrcl, cl qui portait à la racine du nez une bosse d'un grand volume; à l'ouverture de celle-ci, après la mort du malade, on trouva dans les sinus frontaux, dont la cloison manquait, deux énormes polypes, qui avaient la consistance et la coloration d'un morceau de lard rance. Il est plus fréquent de rencontrer le déplacement du globe, par suite de la présence de masses fongueuses, etc., dans l'antre d'IIygmore. Chez un malade, dont Paltison (de Baltimore) a publié l'histoire (l), c'était un anévrysme par anastomose du sinus maxillaire qui déterminait la saillie de l'œil; le sujet guérit, dit-on, par la ligature de la carotide, et deux ans et demi après l'opération, il n'y avait encore aucune trace de récidive. Les exemples d'exorbilisme occasionne par des polypes des fosses nasales, qui ont pris un grand accroissement, sont loin d'être rares (2). Quant aux opérations exiraorbilaires qui peuvent être nécessitées par quelques-unes des lésions ci-dessus énoncées (perforation des sinus frontaux ou du sinus maxillaire, pour l'évacuation de collections puru-

(i) l'oyez, pour les détails de cette observation, Samuel Cooper, loc. cit., t. II, p. 6i3 (au Supplément). — Une observation d'exophthulmie divergente, ayant pour point de départ un fongus du sinus maxillaire, est consignée dans la Gazette médicale, année 1 838, p. G02.

(2) L'observation 4 1 4 de l'ouvrage deDemours (t. III, p. >3i) mérite surtout d'être consultée.

lentes, l'extirpation de corps morbides, etc.), nous renverrons le lecteur aux traités généraux de chirurgie.

L'exlrusion du globe dépend-elle d'une inflammation aiguë du tissu cellulaire de l'orbite, il faut se hâter d'avoir recours aux émissions sanguines copieuses, aux mercuriaux à l'intérieur et à l'extérieur, aux purgatifs, etc. (1). Lorsque, la résolution du phlegmon n'ayant pu être obtenue, l'on reconnaît que la suppuration est établie , on doit lui fournir une issue, avec l'instrument tranchant, à l'endroit du grand pli conjonctival qui fait le plus de saillie; la paroi externe de l'une des paupières offre-t-elle une fluctuation qui dénote que la collection tend plutôt à s'évacuer par ce point, c'est là, et vers l'arc orbilaire correspondant, qu'on doit exécuter la perforation, en suivant la direction des fibres de l'orbiculaire. L'abcès vidé, on maintient, durant quelques jours, une

(i) « Un jeune homme de Saint-Germain-en-Laye , dit Saint-Yves (/oc. cit., p. no), vint à Paris, ayant le globe de l'œil enflammé, larmoyant et extrêmement poussé au-dehors. Les paupières, pressées par le globe contre les bords de l'orbite, étaient enflées, et même la supérieure commençait déjà à devenir livide , comme si la gangrène eût voulu s'y mettre. Ce jeune homme nous dit que son mal lui était venu d'un coup de so'eil, qui d'abord lui avait causé des douleurs au fond de l'œil, et qu'ensuite de ces douleurs, il était tombé dans le fàcbeux état où il se trouvait. » Saint-Yves pensa qu'un abcès pouvait exister dans l'orbite, mais avant d'en venir à l'emploi de la lancette, il jugea prudent de prescrire la médication suivante, dont le lecteur appréciera toute la sagacité. « Je lui conseillai, dit-il, de prendre, le soir, huit grains de mercure doux, et de se purger, le lendemain, avec une médecine composée de séné, de manne et de jalap. Le soir de la médecine, je fus le saigner de la gorge. Ayant remarqué que la purgaiion avait soulagé ce malade, je lui continuai, de deux jours l'un, le mercure et la même médecine, qui le guérirent, en peu de jours, d'un mal où il y avait également à appréhender la perte de la vue et la destruction entière de l'œil. »

petite pièce de linge tin ou une mèche de charpie dans l'orifice de la plaie, à moins que celle-ci ne s'ouvre au grand pli de la conjonctive, cas dans lequel une tente, placée à demeure entre le voile et le bulbe , ne pourrait être supportée (1). L'amaurose, le strabisme par adhérences, etc., peuvent cire les conséquences des désordres phlegmasiques dont il est ici question; on a vu la mort survenir par suite de la propagation de L'inflammation au cerveau ou du passage du pus dans la cavité crânienne. Il est bien entendu que si les accidens dépendent d'un corps étranger qui a pénétré dans l'orbite, la première indication sera d'en effectuer l'extraction.

Demours parle (2) d'un abcès orbitaire qui se montra, comme phénomène critique, chez une femme âgée de 60 ans. «. Elle eut, dit-il, de deux jours l'un, une fièvre très forte qui diminua au troisième accès, lorsqu'un dépôt parut sous le tissu cutané qui recouvre le sac lacrymal. On aurait pu le prendre pour un abcès dans celte cavité, si le globe n'eût point été déplacé. Ce dépôt s'ouvrit, et il en sortit du pus et des matières très épaisses. » L'auteur ajoute que le globe se remit graduellement à sa place , et que la guérison ne tarda pas à être complète. Un corps étranger fut entretenu, pendant quelques jours, da s l'ouverture de la plaie.

(i) Lawrence (loc. cit., p. n 3) fut consulté par un homme qui avait tellement souffeit les trois nuits précédentes, qu'on crul qu'il avait perdu la raison. Ayant constaté de la fluctuation au niveau du bord supérieur de l'orbite, il y pratiqua une ouverture par laquelle s'écoula une énorme quantité de pus; un stylet, introduit dans la plaie, s'engagea jusqu'au fond de l'orbite. Chez un jeune sujet , la ponction fut faite entre la paupière inférieure et le globe, point où existait la fluctuation. Dans l'un et l'autre cas, l'œil, qui proéminait au dehors, reprit sa situation normale. L'adulte resta amaurotique; chez l'enfant la vision se rétablit.

(2) Demours, loc. cit., 1. 1, p. g3.

C'esi surtout chez les sujets qui se trouvent sous l'empire de quelque dialhèse, qu'il est assez fréquent de rencontrer des orbitocèles purulentes associées à une carie plus ou moins bornée de l'orbite, soit que le travail morbide ait débuté par l'os, soit qu'il ait primitivement envahi les parties molles. Tel était le cas de la jeune Blin, fdle cachectique et scrofuleuse, que je vis, en 1836, à la clinique de M. Sichel. Cet enfant avait fait, il y avait quatre mois environ, une chute dans laquelle la moitié externe de l'arc orbitaire supérieur du côté gauche fut se heurter contre l'un des angles d'une chaise; c'est là que se développa, peu de temps après, une tumeur qui, augmentant peu-à peu de volume, refoulait en haut la moitié externe du sourcil et déprimait le globe ocuiaire à deux ou trois lignes plus bas que son congénère Largement ouverte au mois d'avril par M. Sichel, immédiatement au-dessous du sourcil , elle fournit un pus sanieux et fétide, et le stylet démontra que la carie avait envahi la paroi supérieure de l'orbite à une grande profondeur. Tout alla bien pendant quelque temps : le bulbe était devenu moins saillant et moins déprimé ; ses mouvemens s'exécutaient avec plus de facilité; le foyer se détergeait; on continuait soigneusement l'emploi des mèches, quand un abcès par congestion , que le professeur Sanson attribua à une carie de l'os des îles, apparut à l'aine droite. Il fut ponctionné par M. Sichel, d'après l'avis de M. Sanson; la jeune blin succomba bientôt après dans le marasme. Un coup de pied de cheval, reçu à la face, parut être la cause déterminante d'un abcès de l'orbite gauche, avec carie de la voûte de cette cavité, chez K..., loueur de voitures ; il faut noter que, quelques années auparavant, cet homme avait contracté une syphilis pour laquelle il fut soigné par le docteur Cullericr, et qui avait été tellement tenace, que les maux de gorge, les douleurs ostéocopes, etc., ne disparurent qu'au bout de trois ans. La tumeur fluctuante, qui déjetait l'œil en bas,

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fut également ouverte, au niveau du bord supérieur de l'orbite, par M. Sichel, dont j'étais l'aide à celle époque : le malade guérit, sauf une cicatrice déprimée et adhérente à l'os. Lors de mon séjour à Vienne, Jœger ponctionna également une orbilocèle purulente, accompagnée d'une carie de la paroi supérieure de l'orbite , chez un militaire d'un teint blême, d'une constitution éminemment cachectique, et qui, quelque temps auparavant, avait eu la gale, puis un impétigo du cuir chevelu. Il importe, dans les cas de ce genre, que le chirurgien ail en vue que la cicatrice palpébralc peut, en se soudant à l'os altéré, avoir pour conséquence l'ectropion et même le lagophthalmos. La recommandation de Jungken, qui conseille de tenir la paupière malade refoulée vers la paupière saine, à l'aide de bandelettes agglulinativcs, ne doit point, à cet égard, être oubliée. Tanl que la plaie livre passage à des fragmens osseux, on y entretient des mèches simples ou imbibées de laudanum , de teinture de myrrhe, etc., et on y pratique de temps en temps des injections appropriées.

L'extirpation des tumeurs de l'orbite, enkystées, graisseuses, fibreuses, etc. (1), s'exécute en pratiquant sur la

(i) Le volume des kystes de l'orbite est variable; ils offrent habituellement, d'après Scarpa , celui d'un œuf de pigeon. Suivant le même ophtbalmologiste , leur siège le plus ordinaire est sous l'œil, qu'ils refoulent en haut; mais à mesure qu'ils acquièrent de l'accroissement, ils poussent la paupière inférieure en avant et en bas. Telle était la position d'une orbitocèle dont Saint-Yves, accompagné de Méry, fit l'extirpation chtz une jeune fille âgée de 12 ans: la tumeur extroversait le voile inférieur, et descendait sur la joue, dans l'étendue d'un pouce environ. Ou la trouva pourvue de trois compartimens: celui qui se rapprochait le plus de la peau contenait une matière puriforme; le second était rempli d'une substance plus épaisse et en partie plâtreuse ; le contenu du troisième ressemblait à du bLmc d'œuf. L'enveloppe des kystes orbitaîres et la matière lojéc dans !eur intérieur sont sujettes

4'fi.

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peau, le long du boni adhérent de la paupière, et parallèlement à l'arc osseux voisin, une incision à l'aide de laquelle on découvre la niasse morbide, que l'on accroche, avec des pinces ou une airignc, pour la disséquer avec le même bistouri, ou mieux, avec le couteau de Leber (PL II, n° 20), et l'amener au-dehors. La tumeur fait-elle saillie vers le grand pli conjonclival, on peut l'attaquer par cette voie. M. Velpeau pense que , dans l'ablation d'un grand nombre d'orbitocèles, on atteindrait mieux le but qu'on se propose, en prolongeant, par une incision, la commissure externe vers la tempe, de manière à pouvoir commodément renverser les voiles palpébraux. « Divers essais m'ont démontré, dit ce professeur (1), qu'en agissant ainsi, on met facilement à découvert les deux tiers externes de la circonférence orbitaire. » Si un kyste s'enfonce profondément dans l'orbite, on peut, pour ne point aggraver la vulnération , l'ouvrir, le vider et n'en exciser qu'une partie ; l'expérience prouve que le reste de la poche peut s'exfolier, passer à l'atrophie, devenir le siège d'adhérences entre les deux parois subsistantes(2). Une ponction même, ou des ponctions répétées, ont parfois suffi pour amener ces résultats; mais celle opération est généralement infidèle, et l'extirpation

à des modifications très nombreuses; on en a rencontré qui renfermaient des hydatides [voyez Lawrence, loc. cit. p. 287, et une observation extraite de la pratique de Dupuytren , dans le journal la Clinique, année 1827, nM du 9 et du 16 octobre). Il faut consulter encore, pour une observation très remarquable de kyste de l'orbite , la Chirurgie clinique de Montpellier, de Delpecb, t. II, p. 5o5.

Des faits rapportés par Lawrence , Travers, etc. , démontrent que la glande lacrymale peut devenir squirrheuse, luxer l'œil, d'où la nécessité de l'extirpation de la tumeur.

(1) Velpeau, loc. cit., 1. 111, p. 374.

(2) Consultez, pour une observation recueillie à la clinique de M. Lisfranc, Gazette des hôpitaux, année iS3g} p, 3i4et 401.

totale ou partielle doit lui être habituellement préférée (l).

Les fastes de la chirurgie nous fournissent quelques pares exemples de luxation cl de hernie du bulbe, par suite d'un anévrysme du tronc de l'ophthalniique ou d'un auévrysmc par anastomose. La ligature de la carotide a été pratiquée, dans des cas semblables, par plusieurs opérateurs, Travers et Dalrymple entre autres; on trouvera l'histoire des deux faits mémorables qu'ont publiés ces chirurgiens dans le Mémoire sur les fongus médullaire et hémalode de Mailnoir, pages 111 et 116; l'excellente traduction de J. Hodgson {Traité des maladies des artères et des veines, tom. Il, pages 16 et 293 et suivantes), par le professeur G. Brcschel, devra également être consultée. Nous renverrons encore le lecteur, pour des faits analogues, aux Archives générales de médecine (année 1839), à la Gazette médicale de Paris (même année, page 423), et pour une observation recueillie par le docteur Bouchacourt , à la clinique de M. Velpeau, au Manuel déjà cité de M. Jeanselme, page 485.

L'exophihalmie peut être produite par des épanchemens de sang dans l'orbite, à la suite de contusions, de l'introduction d'un corps étranger assez aigu pour s'insinuer enire le globe et les parois orbilaircs, comme un fleuret, une baguette de fusil , etc. Cet accident réclame les fomentations froides sur les parties affectées et les ressources d'une médication antiphlogislique énergique {voyez page 692) ; des débridemens vers le grand pli de la conjonctive ou du côté

(i) M. Canon du Villarda [Gazette des hôpitaux, année ïSTy) dit avoir guéri un homme qui portait un kyste intra-orhitaire, en ponctionnant ce dernier, le vidant, et promenant ensuite dans sa cavité un pinceau à miniature imbibé de teinture de cantbarides. On lit dans l'ouvrage de M. Velpeau (t. III, p. 37a) que Ware obtint le même résultat chez un malade, au moyen de soixante-trois ponctions.

de la face cutanée de la paupière sont souvent utiles dans des circonstances pareilles.

Un traitement antisyphilitique peut triompher, chez les sujets vénériens, d'un déplacement du globe lié à la présence d'une exostose de l'orbite. J'en ai rencontré des exemples; le fait suivant, relaté par le professeur Boyer, au tome VI de son Traité des maladies chirurgicales, est remarquable. Un homme était affecté, depuis plus de dix années, d'une exostose des parois du sinus maxillaire gauche; l'œil était repoussé en avant, le nez déjeté vers la droite, la narine bouchée, la voûte palatine un peu bombée; le mal était depuis long-temps stationnairc. Menacé de perdre son emploi à cause de sa difformité hideuse, il résolut de mettre tout en œuvre pour s'en délivrer. Après avoir obtenu d'un homme de l'art une prescription pour une forte quantité de liqueur de Van Swieten, il se servît huit fois, chez différons pharmaciens, de la même ordonnance, prit ainsi, sans être guidé par un médecin , et dans l'espace de moins de trois mois, 128 grains de sublimé corrosif, et eut le bonheur de guérir; la rentrée du bulbe dans ses limites naturelles, et la cessation de tous les phénomènes qui dépendaient de la tuméfaction osseuse, furent les résultais de la disparition de celte dernière.

Toutes les fois qu'un lipome, un squirrhe de l'orbite, etc., sont associés à une dégénérescence telle du globe, que la conservation de cet organe n'est plus possible, il faut en délivrer l'économie et vider entièrement la cavité orbilaire.