Chirurgie orthopÈdique

La chirurgie orthopédique a pour objet le traitement des difformités congénitales ou acquises de l'appareil moteur. Le but qu'elle se propose est la restauration de la forme et le rétablissement de la fonction. Cette double restitution s'opère dans des conditions fort différentes suivant l'espèce à laquelle appartient la difformité à laquelle il s'agit de porter remède.

Quelques-unes de ces difformités, d'origine traumatique ou pathologique, peuvent être corrigées par un acte opératoire unique : telles les ankyloses consécutives aux tumeurs blanches ou aux traumatismes articulaires, les courbures rachitiques des membres, celles qui résultent de la consolidation vicieuse d'une fracture, certaines anomalies telles que la polydactylie, la syndactylie, etc. Même dans ces cas relativement simples, des soins prolongés sont le plus souvent nécessaires pour assurer et entretenir le résultat acquis et pour rendre aux agents du mouvement leurs propriétés anatomiques et physiologiques par une véritable rééducation musculaire.

Dans la grande majorité des cas on doit, au point de vue du traitement, envisager la malformation comme le résultat d'une évolution lente, progressive, à début éloigné, et contre laquelle il faut lutter par une siarveillance prolongée et des moyens méthodiquement choisis, associés et gradués suivant la phase de la déviation formatrice à laquelle ils s'appliquent ; c'est en effet dans l'enfance et l'adolescence que la chirurgie orthopédique trouve le plus souvent l'occasion de s'exercer ; les malformations congénitales, les déviations de l accroissement du tronc et des membres sont la partie la plus étendue peut-être de son champ d'action.

Quelle que soit l'idée qu'on se fasse de l'origine première des malformations congénitales, celles-ci sont presque toutes caractérisées dès le début par l'altération primitive ou presque primitive d'une des pièces du squelette ; ce défaut s'accentue par le développement ; l'ossification le fixe par les

BERGER LT BANZET. 1

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déviations qui surviennent dans 'la disposition de l'architecture et de la structure intime de l'os malformé ; les ligaments, les tendons et les muscles s'adaptent à la conformation vicieuse de la partie du squelette sur laquelle ils s'insèrent ou qu'ils entourent; le fonctionnement du membre, la marche, le poids du corps, ajoutent aux malformations primitives des déformations nouvelles ; des courbures de compensation se font sur les os voisins ; les glissements articulaires entrament des subluxations, des déformations des surfaces par lesquelles les os se correspondent, la diminution, l'exagération des saillies apophysaires, la rétraction ou l'élongatioa des muscles et des tendons relâchés ou soumis à des tractions excessives ; en un mot, avec le temps, un arrêt de développement, d'abord circonscrit à un point du squelette et déterminant une altération de la forme facile à corriger, s'est transformé en une difformité complexe et irrémédiable.

Les déformations si fréquentes qui s'observent à l'époque du plus grand accroissement du squelette, dans la seconde enfance, au commencement de l'adolescence, suivent une marche analogue : un grand nombre d'entre elles et des plus importantes sont dues aux attitudes vicieuses que prend l'enfant pour échapper aux fatigues qui résultent de l'éducation scolaire ou professionnelle. Dans ces attitudes fixes, le sujet cherche à substituer instinctivement la tension des ligaments à l'action des muscles, pour maintenir l'équilibi'e du corps dans la station ou dans la position assise ; certains points du squelette supportent constamment une pression excessive, tandis que les points opposés sont soumis aux tractions exercées par la tension des ligaments ; de ces différences de pression résultent une diminution dans un sens, une exagération dans l'autre, du processus de développement et d'accroissement osseux; les déviations et les courbures qui en proviennent se compliquent bientôt de déviations et de courbures de compensation sur les os voisins ; parallèlement aux déformations du squelette apparaissent des lésions secondaires de l'appareil musculaire, analogues à celles qui se produisent tardivement dans les malformations congénitales; c'est ainsi que l'attitude habituelle, transformée en déviation permanente par la croissance, aboutit à la perversion des conditions qui régissent l'équilibre et le mouvement d'une partie plus ou moins importante du corps.

Certaines lésions pathologiques de l'enfance, limitées dans leur origine à un groupe musculaire, telles les paralysies infantiles, le torticolis congénital, etc., entraînent des altérations secondaires analogues, dont les effets atteignent la forme et les fonctions d'une manière plus profonde, plus nuisible, et autrement étendue que la lésion initiale dont elles sont la conséquence.

Presque tous les étals auxquels cherche à remédier la chirurgie orthopédique sont donc des états complexes qui, par une évolution graduelle, procèdent d'une affection primitivement simple, mais à laquelle l'habitude.

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la croissance, la modification des conditions mécaniques dans lesquelles s'exerce la fonction de la partie lésée, impriment une gravité et une extension croissantes. Cette évolution se retrouve dans toutes ou presque toutes les affeclions chirurgicales qui nous occupent, qu'il s'agisse du pied bot ou de la scoliose, des paralysies infantiles ou des luxations congénitales de la hanche, du pied plat valgus ou des ankyloses consécutives à la tumeur blanche du genou ou à la coxalgie.

Ces considérations préliminaires font comprendre dès l'abord toute Timporlance du rôle que doit jouer la prophylaxie dans la chirurgie orthopédique. Avant même que la déviation ou la lésion initiale se soit constituée, il faut surprendre la prédisposition qui peut résulter d'une constitution défectueuse, d'une faiblesse native ou acquise, pour soustraire l'enfant aux causes habituelles qui peuvent provoquer leur apparition. En dehors même de tout état pathologique^ une sorte de préoccupation orthopédique doit dominer toute l'hygiène de l'enfance et diriger l'éducation entière, de manière à favoriser le développement régulier de l'appareil physique de sustentation et de locomotion.

Il résulte en outre de ce qui précède que, pour se faire dans de bonnes conditions, le traitement orthopédique doit être précoce : c'est ici le cas ou jamais d'appliquer le précepte antique de combattre l'affection dans ses débuts. Plus tôt on recourt au traitement, plus il a de chances d'être simple, efficace et rapide.

L'importance de son rôle prophylactique, la nécessité de son action précoce, tels sont donc les deux premiers principes qui doivent diriger le traitement orthopédique tout entier.

En présence d'une difformité déterminée, la chirurgie orthopédique doit se proposer :

1" D'en obtenir la correction ;

2° De maintenir celte correction en s'opposant aux causes qui tendent à reproduire la difformité ;

3° De rendre aux organes dont on a reconstitué la forme leur jeu normal en favorisant le retour de leurs fonctions.

A ces trois indications répondent trois ordres de moyens qui presque toujours s'associent et se succèdent dans leur emploi :

La correction de la difformité s'obtient par un acte opératoire ;

Le maintien de cette correction est assuré par l'application et le port d'appareils ;

Enfin, la restitution des fonctions est favorisée par la gymnastique orthopédique associée au massage et à divers moyens adjuvants, tels que l'hydrothérapie et l'électrisation.

Un seul de ces moyens peut, dans certains cas, répondre à toutes les indi-

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cations ou à la plupart d'enire elles ; c'est ainsi que la gymnastique orthopédique, associée au massage et aux manœuvres modelantes, suffit parfois à corriger une déviation, à l'empêcher de se reproduire et à rétablir le jeu normal des parties ; certains appareils remplissent également le double but de contenir un membre dans une bonne attitude et de lui rendre le mouvement, etc. Le plus souvent ces moyens se combinent et se succèdent régulièrement suivant les phases du traitement auxquelles ils correspondent :

I. Opération. — La correction de la difformité rend très souvent nécessaire une opération. Celle-ci peut consister en un acle manuel ou instrumental qui ne détermine pas de solution de continuité des téguments, qui ne s'accompagne pas de plaie ; c'est parfois une rupture, un redressement brusque pratiqués avec ou sans anesthésie : le résultat voulu est dans ce cas obtenu en une ou plusieurs séances ; une méthode de plus en plus suivie consiste ù procéder par étapes, en complétant par des séances successives le redressement, qu'on n'eût pu pratiquer en une fois qu'au moyen de violences excessives ; l'application d'un appareil maintient, d'une tentative h la suivante, le degré de correction que l'on a obtenu et, après chacune d'elles, empêche le résultat acquis de se perdre, jusqu'au moment où l'on tente un nouveau pas en avant.

L'opération sanglante, jadis fort redoutée et même proscrite en chirurgie orthopédique, a fait sa réapparition avec l ère de la chirurgie antiseptique et aseptique ; elle s'estde plus en plus substituée aux autres méthodes opératoires souvent aveugles et parfois même brutales. Les opérations sous-cutanées, inaugurées par Liltle et Stromeyer, auxquelles Jules Guérin donna une précision, une sécurité jusqu'alors inconnues, et qui sous son impulsion reçurent une extension imprévue et même tout à fait excessive, en furent les précurseurs, diminuant le danger de l'infection dont on ignorait encore la prophylaxie véritable, mais qu'elles savaient éviter. Enhardis par les garanties modernes, les chirurgiens n'ont pas craint depuis lors de s'attaquer à ciel ouvert aux os, aux articulations, aux gaines tendineuses, et ils ont de plus en plus négligé la méthode sous-cutanée : ils ont trop oublié, en cédant à cet entraînement, que la ténotomie sous-cutanée de Guérin, quand elle est applicable, présente et présentera toujours sur les opérations sanglantes proprement dites l'avantage immense de ne pas créer de cicatrice, considération de première ordre quand il s'agit avant tout d'obtenir une restauration de la forme. Aussi conseillerons-nous dans bien des cas le retour à cette chirurgie sous-cutanée, qui n'est ni plus inoffensive, ni plus simple, mais qui a tout au moins le mérite de ménager la peau.

Tout excès amène une réaction : depuis quelques années les orthopédistes paraissent de plus en plus déserter les méthodes sanglantes pour revenir aux pratiques qui n'exigent pas l'effusion du sang; nous en verrons un exemple frappant à l'occasion du traitement de la luxation congénitale de la hanche ;

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quel enthousiasme n'ont pas suscité les premiers saccès obtenus dans cette aiîection par la réduction sanglante ! Et quelle est la place qu'occupe actuellement, dans la pratique, cette opération que l'on avait considérée comme le triomphe de la chirurgie moderne? On verra que ce revirement n'était que trop justifié parles faits : mais faut-il considérer comme aussi bien fondé le mouvement dans le môme sens qui s'observe dans le traitement du pied bot congénital, du genu valgum et d'autres atïections encore ? C'est une question que nous aurons à examiner par la suite en établissant les indications qui doivent régir la conduite du chirurgien en présence de chacune de ces affections.

Les développements que nous aurons à donner à l'étude des opérations, des méthodes à suivre, des procédés à conseiller, de leur technique détaillée à propos de chacune des affections que nous allons passer en revue, rendent inutiles les considérations d'ensemble que nous pourrions présenter sur ces différents points. Nous ne voulons mettre en lumière ici que les deux grands principes qui doivent en pareille matière être la règle du chirurgien et diriger sa conduite.

L'opération orthopédique a pour condition essentielle son innocuité : l'affection pour laquelle on a recours à elle ne compromettant point l'existence, celle-ci ne doit pas être mise en jeu parles moyens qu'on emploie pour y remédier. Toute opération qui expose à des dangers réels, toute intervention dont la mortalité peut se chiffrer par une procentation appréciable, doivent être rayées de la thérapeutique orthopédique ; dans les cas mêmes où la difformité atteint l'individu dans ses moyens d'existence et dans ses rapports sociaux, ce n'est que poussé par la nécessité qu'on pourra se résoudre à en proposer l'éventualité.

L'opération orthopédique doit être aseptique ou n'être pas, non seulement parce qu'une asepsie parfaite est la plus essentielle des garanties contre les accidents qui pourraient résulter de l'opération, mais parce que les résultats du plus grand nombre de ces opérations ne peuvent être complets et aboutir à une restitution fonctionnelle satisfaisante que si les suites de l'opération restent normales : toute infection locale, toute suppuration compromet et le plus souvent empêche de réaliser le but qu'on se proposait d'atteindre par l'acte opératoire ; les désunions, les adhérences inflammatoires, les rétractions cicatricielles qui en sont la conséquence ordinaire, s'opposent au retour à l'état anatomique parfait, qui est la condition essentielle d'un bon fonctionnement et l'on peut dire que la réunion par première intention est la condition sine qua non de l'intervention orthopédique.

II. Appareils. — Pour conserver le résultat obtenu par la correction de la difformité, pour empêcher celle-ci de se reproduire, l'emploi des appareils est presque toujours nécessaire. ,

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Ceux-ci tantôt ne doivent être portés que pour un temps relativement court pendant lequel ils assurent la bonne conformation, l'attitude irréprochable de la partie du corps dont on a effectué le redressement : c'est presque toujours aux appareils inamovibles qu'on recourt pour remplir cette indication, et parmi eux aucun, mieux que les appareils plâtrés, ne remplit les conditions qu'on en exige : facilité d'application, réalisation presque immédiate d'une fixation parfaite dans une rigiditéabsolue, adaptation à tous les usages, à toutes les parties du corps, bon marché de l'appareil. L'appareil plâtré se prête à un certain nombre de modes d'application que nous décrirons plus tard en détail, tant est importante la place que ces appareils occupent dans le traitement orthopédique. L'appareil plâtré inamovible peut être aisément transformé en appareil amovible, et en l'associant à quelques pièces métalliques très simples, arcs, lames et tuteurs en tôle d'acier, montants articulés, plaques supportées par des lacs ou des ressorts, béquillons, etc., quelqu'un qui sait bien manier le plâtre peut, avec cette matière, de l'ouate, de la mousseline et des bandes, suppléer presque tous les autres appareils, même les plus complexes.

Il est néanmoins nécessaire, quand il faut exercer une fixation longtemps prolongée qui s'associe avec quelque mobilité, d'avoir recours aux appareils construits par les fabricants. Or, cette conservation du mouvement, qui entretient la mobilité des surfaces articulaires et l'intégrité des agents musculaires, est une des conditions les plus essentielles du succès dans les traitements orthopédiques de quelque durée. Ces appareils, appartenant aux types les plus divers, sont presque toujours faits sur un moulage reproduisant la forme de la partie qu'ils doivent maintenir ; ils se composent d'une carapace en cuir durci, complètement rigide ou formée de plusieurs segments, carapace qui supporte une charpente en acier composée de pièces assemblées, réunies ou non par des articulations dont on limite et on règle le jeu suivant les indications, ou qu'on rend fixes au moyen de dispositifs divers que nous ferons connaître en leur endroit.

Charrière a été l'initiateur de cette branche de la mécanique chirurgicale qui n'avait auparavant produit que des essais lourds, informes et grossiers. Ses successeurs et ses émules, qui furent presque tous élevés dans ses ateliers et à son école, ont en France et â l'étranger perfectionné et considérablement accru l'arsenal dans lequel nous puisons nos moyens d'action. Mais à côté de ces appareils passifs, nous devons signaler l'apparition plus récente d'appareils actifs destinés à communiquer parfois le mouvement, à le contrôler et à le régler toujours, et même à lui opposer une résistance calculée et en (|uel(iuc sorte dosée ; ces appareils destinés à réaliser non seulement la moijilisation des articulations, mais la rééducation musculaire des parties malades, multipliés et adaptés aux usages les plus divers parle génie inventif de Krukenberg et de Zander, ressortissent à une branche nouvelle de

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la gymnastique orthopédique à laquelle on donne le nom de mécanolhérapie ; ils répondent donc à la dernière des indications générales auxquelles doit satisfaire le traitement orthopédique, à la restitution de la fonction.

III. La restitution de la fonction est le but même de la chirurgie orthopédique ; quelquefois elle précède et facilite môme le rétablissement de la forme ; c'est ainsi que les exercices respiratoires sont un des plus puissants moyens de correction des attitudes vicieuses du tronc et des déviations coslo-vertébrales. Les moyens qui répondent à cette indication se tirent presque tous de l'hygiène et ont pour but la mise en jeu et l'utilisation rationnelle, scientifique, des forces du sujet dans un but thérapeutique : ils consistent essentiellement dans la gymnastique et le massage associés à l'emploi de l'électricité et de l'hydrothérapie.

La gymnastique ordinaire, malgré son incontestable utilité au point de vue de l'hygiène corporelle, ne saurait ici suffire: elle suppose, chez ceux qui la pratiquent, la conformation symétrique du corps, la liberté complète des mouvements; appliquée aux sujets déformés, elle serait souvent dangereuse et elle irait presque toujours à l'encontredu but qu'elle se propose. Le sujet atteint d'une difformité physique, non seulement présente des leviers osseux inégaux et souvent irrégulièrement disposés, des centres de mouvements qui ne sont point homologues pour les deux moitiés du corps, mais les agents musculaires qui font agir ces leviers et qui impriment le mouvement à ces articulations ne sont non plus normaux ni normalement répartis : autour des parties qui sont atteintes parla malformation, certains groupes musculaires sont favorisés et exercent une action prépondérante, d'autres sont défavorisés, d'autres font complètement défaut ; l'effet des exercices de la gymnastique ordinaire, en exerçant également tous ces groupes musculaires, serait d'avantager encore les muscles vigoureux, mais d'épuiser et par conséquent d'affaiblir ceux qui sont en souffrance. Pour employer la gymnastique dans un but de correction et de redressement, il est nécessaire que l'orthopédiste sache discerner les muscles qu'il faut fortifier et qu'il choisisse des exercices qui répondent à cette indication ; ce n'est pas tout encore : il faut que par l'action répétée que l'on imprime à certains muscles, il agisse sur les leviers osseux pour leur rendre le mouvement et même pour en modifier les courbures anormales.

Le but de la gymnastique rationnelle est de spécialiser les exercices et, en les faisant agir sur des groupes musculaires scientifiquement déterminés, de les adr.pter aux usages orthopédiques. Inaugurée par Ling, au commencement du dix-neuvième siècle, la méthode nouvelle, dont les noms du major Thure-Brandt, de Sàtherberg, de Hartelius, du professeur A. Wide, de Stockholm, sont inséparables, a reçu à juste titre le nom de gymnastique suédoise ; elle sert actuellement de base à la gymnastique orthopédique.

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Les exercices que Ton emploie consistent dans des attitudes fixes et dans des mouvements. Les attitudes fixes, attitudes stationnaires, maintiennent le corps dans une position de redressement commandée par la volonté, régie par la contraction des muscles dont on veut provoquer l'action tonique. Comme dans la gymnastique à deux, dont nous parlerons tout à l'heure, le maître peut opposer à cette attitude une résistance calculée, destinée à accroître l'action des muscles qui entrent enjeu pour la maintenir : nous verrons le parti que Kjôlstadts, Tidemand, Wide et d'autres ont tiré de ces attitudes stationnaires pour obtenir le redressement des déviations vertébrales par une sorte d'auto-suggestion.

Les mouvements sont actifs, passifs et à résistance.

Les mouvements actifs sont ceux que l'élève exécute au moyen de ses puissances musculaires mises en jeu par sa volonté ; on les fait soit sans aucun appareil, soit avec des agrès très simples, haltères, barres en bois, cordes, etc. ; ce sont ces exercices qui constituaient autrefois le fonds de la gymnastique pédagogique.

Les mouvements passifs sont ceux que le maître imprime aux parties que l'on veut soumettre au mouvement, sans participation de l'élève à la production de ce mouvement. Les mouvements passifs sont d'un emploi fréquent dans la thérapeutique orthopédique ; c'est à eux que l'on recourt pour la mobilisation des roideurs articulaires ou tendineuses, des contractures, des rétractions musculaires ; il ne faut les employer qu'avec une extrême prudence et beaucoup de modération, car si le mouvement passif doit être souvent poussé jusqu'à l'apparition de la douleur, il faut qu'il s'arrête à temps pour ne pas provoquer la contraction réflexe ou voulue des antagonistes qui combattent le mouvement communiqué, pour ne pas produire de lésions matérielles et devenir la cause de retours inflammatoires, capables de retarder le rétablissement de la mobilité.

Les mouvements avec résistance sont l'élément essentiel de la gymnastique suédoise ; « ces mouvements sont exécutés avec le concours d'un aide qui saisit la partie du corps que l'on veut exercer, qui la déplace dans la direction voulue, en opposant ou en provoquant une résistance calculée à ce mouvement ». Dans cette gymnastique manuelle, ainsi que l'a désignée le professeur Wide, gymnastique qu'on pourrait aussi nommer la gymnastique à deux, et oij interviennent constamment le maître et l'élève, deux forces agissent parallèlement mais en sens opposés ; tantôt l'élève exécute le mouvement, tandis que le maître lui fait une résistance mesurée suivant les forces du premier et le but à obtenir, tantôt le maître fait décrire à l'élève un mouvement pendant que celui-ci y oppose une résistance. De l'une et l'autre façon c'est le maître qui règle avec sa main la forme, l'étendue, le degré d'énergie de ces mouvements (Ferdinand Lagrange).

Nous insisterons en plusieurs endroits sur les modes d'application et sur

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les indications de celte méthode qui, scientifiquement dirigée, est féconde en résultats utiles ; mais nous ne pouvons séparer de ces notions sommaires sur la gymnastique orthopédique ce qui est relatif au massage.

Le massage est considéré par les Suédois comme faisant partie intégrante de la gymnastique ; il consiste, en effet, dans un mouvement communiqué au malade par le masseur, et, comme tel, il peut être classé parmi les exercices passifs ; quoi qu'il en soit, le massage se rattache d'une manière si naturelle et si intime aux exercices proprement dits, qu'on ne saurait les séparer dans leur étude non plus que dans leur application ; toute séance de mouvements passifs ou d'exercices avec résistance devrait commencer par un massage des parties qu'on veut soumettre au mouvement ; le massage superficiel (effleurage, frictions, trépidations, vibrations) anesthésie non seulement la surface légumentaire, mais les parties profondes ellesmêmes et les dispose à subir avec moins de douleur les déplacements qui leur seront imprimés ; les hachements, les tapotements, le pétrissage, le foulage, ont sur les muscles des effets de même ordre ; ils les relâchent, en en diminuant l'excitabilité et la sensibilité douloureuse et ils préviennent ainsi l'obstacle qu'ils opposent aux mouvements que l'on veut communiquer au membre.

Le massage a sur les tissus une action mécanique directe ; il les mobilise, les libère, fait céder les adhérences et facilite les glissements, il rend partout la souplesse et ramène peau, tissu cellulaire, aponévroses, gaines synoviales, bourses séreuses, tendons et muscles à leur consistance normale. II possède même une action vitale indéniable ; que ce soit par la stimulation du système vasculaire et la meilleure répartition de l'afflux sanguin, ou par la modification qu'il imprime à l'activité même des éléments anatomiques, il favorise la nutrition et la réparation des parties ; le retour à l'état normal des muscles dégénérés sous l'influence du massage en est la preuve la plus convaincante et le meilleur exemple.

Mais le massage, dans une de ses formes, se rattache plus directement encore à la thérapeutique et particulièrement à la gymnastique orthopédique ; nous voulons parler des manœuvres modelantes, des manipulations exercées par le praticien sur le malade dans un but de redressement. Ces manœuvres consistent soit en pressions rythmées ou continues qui portent sur la convexité des courbures qu'il s'agit de redresser, soit en tractions qui s'exercent sur leurs extrémités ; elles nécessitent la fixation préalable de la partie dont on veut modifier la forme, et se font presque toujours sur un soutien ; on les exerce tantôt avec les doigts, la main, l'avant-bras, le genou, le poing ; parfois au moyen d'un support tel que le rouleau, la barre horizontale rembourrée qu'on appelle la bôme en France, et le wolm en Allemagne.

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C'est en associant les tractions aux pressions directes qu'on agit le plus eflicacement ; mais, surtout quand on veut remédier aux déviations du tronc et du rachis, le moyen le plus fructueux d'employer les manœuvres modelantes, c'est de les exercer pendant que le sujet est placé dans la suspension par la tête ou par les aisselles.

Par l'emploi de ces moyens on peut obtenir des résultats merveilleux, mais on voit que leur application exige du maître, que ce soit un médecin, un masseur, un professeur de gymnastique, une éducation professionnelle complète qui en fasse un orthopédiste : il faut qu'il connaisse les organes sur lesquels doit porter son intervention, la manière dont il peut agir sur eux ou les faire entrer en action, qu'il sache mesurer l'énergie, l'étendue, la direction de cette action elle-même ; il faut qu'il puisse, par son caractère et son autorité, faire accepter d'un malade des exercices dénués d'intérêt par euxmêmes et souvent fatigants ; il faut non seulement qu'il consacre à celte tâche toute l'attention, tout le soin dont il dispose, mais qu'il possède la force nécessaire pour exécuter lui-même ces mouvements et pour les faire exécuter à l'élève.

Aussi Gustaf Zander, frappé de l'impossibilité pour un seul maître de surveiller et de diriger les exercices d'un certain nombre d'élèves parla méthode suédoise et ayant constaté l'insuffisance de ses propres forces pour y suffire, eut-il l'idée d'inventer des appareils mécaniques forçant le malade à se servir de certains groupes musculaires pour les mettre en mouvement et de munir ces appareils de contre-poids pouvant être augmentés ou diminués à volonté suivant les lois d'après lesquelles s'exerce la force musculaire, de façon à en régler le développement d'une manière en quelque sorte mathématique. Tel fut le principe de la mécanothérapie, qui n'est pas une méthode à part, mais l'application à la gymnastique suédoise des appareils mécaniques. Ceux-ci remplacent l'action tantôt active, tantôt simplement résistante de la main du maître et permettent à l'orthopédiste de surveiller sans fatigue un grand nombre d'élèves soumis simultanément à des exercices difï'éi'enls. On trouvera plus loin, spécialement à l'occasion du traitement des déviations vertébrales, la description de types variés de ces machines et de leur mode d'emploi. Leur nombre s'est beaucoup accru et leur construction s'est notablement perfectionnée, mais leur principal inconvénient est de ne pouvoir être utilisés que dans des installations spéciales qui ne sont pas à la portée de tous les malades.

Ces notions générales sur le traitement orthopédique par la gymnastique et par ses dérivés ne seraient pas complètes si nous ne réservions quelques lignes à deux de ses moyens adjuvants les plus utiles et si nous ne mentionnions l'emploi de l'électricité et de l'hydrothérapie dans la chirurgie orthopédique.

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L'électrisation est le moyen le plus direct et le plus énergique d'agir sur a fonction et sur la nutrition du muscle ; c'est dire qu'elle doit intervenir dans le traitement de presque toutes les difîormités congénitales ou acquises dont les altérations musculaires primitives ou secondaires sont un des caractères principaux.

L'atrophie musculaire est une des conséquences les plus habituelles des affections du système osseux et articulaire ; lorsqu'elle ne dépend pas de l'affection proprement dite, elle résulte souvent du traitement lui-même et dans ce cas surtout on doit la prévoir, la prévenir et la combattre. Ces lésions musculaires, d'une apparition si fréquente en chirurgie orthopédique, peuvent au point de vue de leur mode de développement être assimilées aux atrophies musculaires abarticulaires de Vulpian et Charcot ; leur traitement électrique doit être institué d'après les mêmes règles. Le plus souvent on croit remplir l'indication en recourant aux .courants d'induction, en se servant d'une bobine quelconque, d'un courant qu'on emploie d'une intensité d'autant plus grande que la contraction de la fibre musculaire est plus difficile à obtenir; en ce faisant on s'expose à faire plus de mal que de bien. Sans envisager tous les cas d'application, qui sont innombrables, on peut dire qu'il faut avoir recours aux deux ordres de courants, galvanique et faradique; le premier surtout, qui agit sur la nutrition du muscle, doit être seul employé quand il s'agit de muscles atteints de dégénérescence avancée.

On fera tous les jours ou même deux fois par jour une séance de galvanisation, en employant un courant descendant, le pôle positif placé sur la région vertébrale, au niveau du centre médullaire correspondant aux muscles sur lesquels on veut agir, le négatif appliqué sur ce groupe musculaire ou dans un bain salé où sera placée l'extrémité du membre, si l'atrophie musculaire est très étendue ou généralisée à tous les groupes de ce membre. Le courant ne doit pas dépasser 8 à 12 milliampères; il sera contrôlé par le galvanomètre; chaque séance durera 5 à 10 minutes au maximum.

On la fera suivre d'une séance de faradisation très courte d'abord, plus longue à mesure que les muscles atteints récupéreront leur puissance contractile; on se servira pour cela d'une bobine à gros fil, donnant des intermittences très espacées ; l'action du courant faradique ne doit pas être douloureuse, elle ne doit pas fatiguer le muscle, ce qui ferait perdre tout le bénéfice acquis par l'exercice auquel on avait soumis ce dernier. On a parfois joint le massage à la faradisation en faisant passer le courant faradique par la main du masseur ou par le rouleau qui sert dans ce cas à pratiquer le massage; mais l'action du courant d'induction, quoique très atténuée parce moyen, risque d'être trop prolongée et par conséquent excessive.

C'est surtout quand il s'agit de restaurer les fonctions de muscles atteints par une paralysie spinale que l'électrisation doit être maniée avec prudence: il faut, comme le recommande M. le docteur Larat, distinguer ceux des

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muscles qui répondent encore à Texcilation faradique et galvanique, quoique plus faiblement qu'à l'état normal, de ceux chez lesquels la réaction de dégénérescence existe, mais partielle seulement, de ceux enfin chez qui cette réaction est totale et qui ne présentent plus trace de conlractilité électrique directement provoquée. Les muscles du premier, ceux du second groupe seront capables de reprendre, en grande partie du moins, leur intégrité, et l'électrisation aidera puissamment à atteindre ce résultat si elle est judicieusement employée. Ici surtout il faut éviter avec soin de faradiser les muscles qui ne répondent plus au courant induit ; c'est une faute que trop souvent l'on commet; non seulement l'excitation faradique est dans ce cas parfaitement inutile, mais elle est souvent nuisible ; ainsi que le dit M. Larat, toutes les fois qu'on faradise énergiquemcnt un muscle en voie d'atrophie et qui ne répond pas au courant, on augmente cette atrophie.

C'est donc au courant galvanique qu'il faut d'abord avoir recours ; ce courant sera disposé et appliqué comme nous venons de le dire ; on terminera chaque séance de galvanisation par une série d'interruptions faites avec le bouton interrupteur ; on pourra de même pratiquer quelques interversions polaires, de façon à provoquer un nombre très limité de contractions musculaires. Plus lard, quand la conlractilité faradique sera revenue, on pourra faire suivre la séance de galvanisation d'une courte application de la bobine à gros fil.

On hc méfiera toujours, sur ces membres dont la nutrition est mauvaise et qui sont souvent atteints de la dystrophie due à l'immobilisation et au séjour dans les appareils, de voir apparaître des lésions de la peau sous l'influence de l'action chimique de la pile ; pour les éviter on emploiera de larges électrodes, des plaques recouvertes d'agaric et de peau de chamois mouillée, et l'on variera les points de leur application en surveillant les éruptions cutanées qui pourraient se produire.

L'électrisalion, en chirurgie orthopédique, ne joue pas seulement un rôle thérapeutique important ; elle permet aussi d'établir quelles doivent être les limites do l'inlervention chirurgicale en faisant distinguer ceux des muscles donl on peut tirer quelque parti pour une transplantation tendineuse active, de ceux dont les tendons ne doivent plus être considérés que comme des agents inertes et passifs de mouvement ou même comme totalement inutiUsables ; c'est une application du diagnostic électrique au traitement sur laquelle nous aurons l'occasion de revenir par la suite ; pour plus de détails sur ce qui concerne les applications de l'électricité aux alTections de rai)pareil locomoteur, nous renverrons le lecteur aux ouvrages spéciaux et parliculièrement au Traité praliqiic d' élcclricilé médicale de IM. le docteur Larat.

L'emploi de l'hydrothérapie eu thérapeutique orthopédique est trop

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négligé aujourd'hui, parfois même tout à fait oublié ; croirait-on que, dans la pairie de Priessnitz, un orthopédiste tel que M. Hoffa ne la mentionne même pas dans son ouvrage ; et cependant, parmi les moyens de relever les forces déprimées de l'organisme, il en est peu d'aussi utiles ; encore son action générale est-elle moins efficace peut-être que son action locale sur les parties de l'appareil locomoteur qui sont privées de l'intégrité de leurs mouvements.

On se fait généralement une idée très fausse de l'hydrothérapie en l'identifiant à la douche froide. Certes l'application quotidienne de douches générales froides, énergiques et courtes, est le procédé de choix auquel il faut recourir pour traiter la faiblesse générale et particulièrement l'affaiblissement musculaire ; mais il est bien des personnes qui ne peuvent supporter l'eau froide, du moins au début du traitement ; la réaction excessive qu'elle amène épuise ou excite trop violemment le^ système nerveux; l'association de l'eau chaude à l'eau froide est le plus Souvent nécessaire, et suivant la pratique du docteur Beni-Barde, adoptée actuellement par le plus grand nombre des médecins hydropathes, la douche prolongée, modérément chaude ou progressivement réchauffée, à laquelle on fait succéder une douche froide légère, donne les mêmes effets toniques sans exposer aux mêmes inconvénients.

Pour favoriser la résolution des processus irritatifs et inflammatoires des muscles, pour faire disparaître les engorgements articulaires et péri-articulaires, les roideurs synoviales, la douche chaude locale est d'une incontestable efficacité ; on peut lui substituer les autres modes d'emploi de la chaleur humide : douches de vapeur, maillot humide et, d'une manière générale, tous les moyens qui provoquent les sudations locales ; de ces moyens, il n'en est pas de plus actif que la douche alternative, composée de douches froides et chaudes se succédant très rapidement, et à de très courts intervalles, un grand nombre de fois ; son emploi réclame beaucoup de dextérité et de doigté de celui qui l'administre. Quand l'inflammation locale est encore prononcée, rien ne réussit mieux que la douche massive et prolongée, versée sans pression, baveuse, administrée avec de l'eau modérément chaude ou tiède. C'est cette même forme d'application par laquelle on combat les spasmes, les contractures, l'hyperesthésie musculaire. Quant aux retours douloureux, aux complications momentanées qui interrompent le traitement orthopédique des affections articulaires, on les combattra souvent avec avantage par la douche très chaude, révulsive. On trouvera d'ailleurs dans le livre de M. le docteur Beni-Barde sur l'hydrothérapie dans les maladies chroniques et les maladies nerveuses, les indications techniques sur lesquelles nous ne pouvons entrer dans plus de détails ; il nous suffit de dire que l'hydrothérapie doit faire partie intégrante du traitement orthopédique dans un très grand nombre de cas, et qu'elle

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s'associe à la gymnastique médicale au même lilrc que le massage et que rélectricilé.

L'action de ces divers moyens devra souvent être complétée par une cure thermale ajipropriée; suivant les indications spéciales, les eaux salines, fortes ou légères, sulfureuses, les boues chaudes, ou la simple thermalité, Saliesde-Béarn, Aix, Barèges, Dax ou plus souvent encore Bourbonne-les-Bains, Bourbon-rArchambault, Bagnoles, répondront aux indications tirées de l'état général et de l'état local ; c'est un sujet que, malgré son importance réelle, nous ne pouvons que signaler à l'attention des médecins.

On le voit, le nombre des agents dont la chirurgie orthopédique dispose correspond à l'étendue de son champ d'activité. Il en est peu de plus vastes; il ne s'agit pas en elTet de redresser seulement des parties du corps plus ou moins déformées ou tordues, ni de faire de membres impotents des membres utiles, mais de rendre à la plastique humaine sa régularité, sa beauté, la dignité de sa forme, de rendre à l'existence normale et à la société des êtres disqualifiés en les alï'ranchissant de difformités qui étaient pour eux un sujet d'opprobre.

Ce but, la chirurgie orthopédique peut l'atteindre et l'atteint souvent sans faire couler de sang, toujours ou presque toujours sans compromettre les existences qui lui ont été confiées.

Nous diviserons cette étude en trois parties : dans la première nous étudierons le Irailement orthopédique des difformités de i appareil rachidien, du tronc et du cou ; dans la seconde et la troisième, celui des difj'oi-mités des membres supérieurs et inférieurs .

Dans chacune de ces trois parties nous n'envisagerons que le traitement des difformités constituées, sans aborder celui de la cause pathologique ou accidentelle qui les a produites : ainsi, tout en traitant à fond des moyens destinés à combattre les déformations consécutives à l'affection tuberculeuse des articulations, ne dirons-nous absolument rien du traitement de ces affections elles-mêmes ; nous décrirons le traitement des ankyloses de la hanche, du genou, du coude, etc., mais nous n'aborderons ni le traitement de la coxalgie encore à l'état d'évolution tuberculeuse par les appareils de marche, ni le redressement des gibbosilés pottiques, ni aucune des questions qui touchent au traitement de la tuberculose osseuse ; leur examen est réservé au prochain fascicule consacré au traitement des maladies des os et des articulations.

C'est également dans cette partie de cet ouvrage qu'on trouvera tout ce qui concerne les retards, absence ou vices de consolidation des fractures, le traitement des luxations irréductibles ou anciennes ; quoiqu'il s'agisse dans ces différents cas de lésions caractérisées par un état permanent et par

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conséquent de cli(formités véritables, leur étude est inséparable de celle du traitement des fractures et des luxations ordinaires.

Dans chacun des chapitres concernant le traitement d une des déformations que nous passerons en revue, nous aurons à envisager les divers modes de traitement, méthodes, procédés opératoires, pansements et appareils, le traitement consécutif aux opérations, les résultats comparés de celles-ci, pour arriver, en partant des indications à remplir, à formuler des conclusions thérapeutiques aussi précises que le permettent l'état actuel de nos connaissances et la perfection des moyens chirurgicaux que nous avons à notre disposition.